Trauma perut

Trauma abdomen tertutup terjadi akibat terpapar gelombang kejut, jatuh dari ketinggian, pukulan pada abdomen, kompresi batang tubuh oleh benda berat. Tingkat keparahan cedera bergantung pada tingkat tekanan berlebih dari gelombang kejut atau gaya tumbukan pada abdomen oleh benda yang bergerak.

Cedera ringan disertai kerusakan terisolasi pada dinding perut dan dimanifestasikan oleh lecet dan memar pada kulit, nyeri terbatas, pembengkakan, dan ketegangan pada otot perut.

Kode ICD-10

S30-S39 Cedera perut, punggung bawah, tulang belakang lumbar, dan panggul.

Epidemiologi trauma abdomen

Terdapat cedera perut tertutup dan terbuka, yang mencakup 6-7% dari kerugian sanitasi dalam konflik militer beberapa tahun terakhir. Dalam kondisi damai, cedera pada organ perut yang disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas (RTA) mendominasi. Perlu dicatat bahwa frekuensi cedera perut yang sebenarnya tidak diketahui, mungkin karena pusat medis khusus (untuk perawatan trauma) menerbitkan informasi tentang pasien yang mereka tangani, sementara rumah sakit medis lainnya (bukan traumatologi) tidak memberikan datanya.

Dengan demikian, menurut National Pediatric Trauma Registry oleh Cooper (AS), trauma abdomen menyumbang 8% dari semua cedera pada anak-anak (total 25 ribu), dengan 83% di antaranya mengalami cedera tertutup. Cedera abdomen yang terkait dengan kecelakaan mobil menyumbang 59% dari jenis cedera traumatis lainnya.

Tinjauan serupa terhadap basis data medis orang dewasa menunjukkan bahwa trauma tumpul abdomen merupakan penyebab utama cedera intra-abdomen, sedangkan kecelakaan lalu lintas dianggap sebagai mekanisme utama.

Trauma organ berongga paling sering dikaitkan dengan kerusakan organ parenkim, terutama pankreas. Sekitar 2/3 pasien dengan trauma organ berongga mengalaminya akibat kecelakaan lalu lintas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Data internasional

Data WHO menunjukkan bahwa kecelakaan lalu lintas jalan raya merupakan penyebab paling umum dari jenis cedera ini.

Data umum dari Asia Tenggara mendefinisikan trauma sebagai penyebab utama kematian pada kelompok usia 1-44 tahun. Kecelakaan lalu lintas, trauma benda tumpul, dan jatuh dari ketinggian dianggap sebagai penyebab etiologi utama trauma abdomen. Menurut data mereka, trauma tertutup mencakup 79% dari semua korban trauma abdomen.

Morbiditas dan mortalitas

Trauma abdomen tertutup terjadi pada 85% kasus akibat kecelakaan lalu lintas. Angka kematiannya adalah 6%.

Lantai

Menurut data internasional, rasio pria/wanita untuk trauma perut adalah 60/40.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Usia

Kebanyakan penelitian menunjukkan bahwa trauma perut terjadi pada orang berusia 14-30 tahun.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pengaruh mekanisme trauma abdomen

Informasi lengkap tentang mekanisme cedera membantu mendiagnosis dengan lebih tepat dan cepat. Jadi, jika terjadi cedera pada bagian bawah dada, diduga terjadi trauma tumpul abdomen di bagian atas dan sebaliknya. Jika terjadi kecelakaan, cedera sabuk pengaman mungkin terjadi (cedera "sabuk"), yang mana ada kemungkinan besar kerusakan pada limpa dan hati, yang harus diperhitungkan saat mendiagnosis penyebab kondisi kritis (syok, hipotensi).

Dalam kasus luka tembak, sifat luka bergantung pada kaliber dan kecepatan proyektil, serta lintasan pergerakannya di tubuh korban.

Pada cedera berat dan sangat berat pada organ perut dan ruang retroperitoneal, integritas hati, limpa, ginjal, dan usus paling sering rusak.

Sindrom kompartemen perut

Sindrom kompartemen abdomen (ACS) terjadi ketika organ-organ internal rongga abdomen tertekan di dalam rongga itu sendiri. Kondisi klinis yang menyebabkan perkembangan sindrom ini masih kontroversial dan tidak pasti. Disfungsi organ yang terkait dengan hipertensi intra-abdominal dikaitkan dengan perkembangan ACS. Disfungsi tersebut ditentukan sebelumnya oleh hipoksia sekunder akibat gangguan aliran darah dan penurunan produksi urin yang disebabkan oleh gangguan aliran darah ginjal. Sindrom ini pertama kali dijelaskan pada abad ke-19 (Mareu dan Bert). Pada awal abad ke-20, hubungan antara ACS dan hipertensi intra-abdominal pertama kali dijelaskan, ketika tekanan intra-abdominal dapat diukur.

Berikut ini dibedakan:

• ACS primer - dengan perkembangan patologi intra-abdominal yang secara langsung bertanggung jawab atas perkembangan hipertensi,
• sekunder - bila tidak ada kerusakan yang terlihat, tetapi terdapat penumpukan cairan akibat kerusakan organ ekstra pada perut,
• kronis - terjadi dengan sirosis hati dan asites pada stadium penyakit selanjutnya, tidak khas untuk cedera perut.

Di unit perawatan intensif (dengan perkembangan asidosis metabolik selama pemeriksaan keseimbangan asam-basa), penurunan laju diuresis, tanda-tanda patologi jantung pada korban lanjut usia dapat didiagnosis. Dengan tidak adanya pengetahuan tentang jenis gangguan ini, kondisi yang berkembang dianggap sebagai kondisi patologis lainnya (misalnya, hipovolemia), dalam hal ini, kita akan membahas jenis komplikasi ini secara lebih rinci.

Patofisiologi berkaitan dengan disfungsi organ sebagai akibat paparan langsung hipertensi intra-abdominal. Masalah dimulai pada organ parenkim dalam bentuk trombosis atau edema dinding usus, yang menyebabkan translokasi produk bakteri dan toksin, akumulasi cairan tambahan, dan peningkatan hipertensi. Pada tingkat sel, pengiriman oksigen terganggu, yang mengakibatkan iskemia dan metabolisme anaerobik. Zat vasoaktif seperti histamin meningkatkan kehilangan endotel, yang menyebabkan "keringat" sel darah merah dan perkembangan iskemia. Terlepas dari kenyataan bahwa rongga perut lebih mudah mengembang daripada ekstremitas, dalam situasi akut proses patologis terlihat tidak kalah dramatis dan dianggap sebagai penyebab dekompensasi dalam kondisi kritis apa pun pada pasien yang terluka.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Frekuensi

Di Amerika Serikat, menurut data literatur, frekuensi di unit perawatan intensif berkisar antara 5 hingga 15% dan sekitar 1% di unit khusus. Data internasional tidak dipublikasikan.

Morbiditas dan mortalitas

Tingkat keparahan ACS dikaitkan dengan dampaknya terhadap organ dan sistem, itulah sebabnya mengapa angka kematiannya tinggi.

Angka kematiannya 25-75%. Tekanan intra-abdomen 25 mmHg ke atas dapat menyebabkan gangguan fungsi organ dalam.

Survei

Nyeri (mungkin mendahului perkembangan ACS) berhubungan langsung dengan trauma perut dan pankreatitis pascatrauma.

Pingsan atau kelemahan mungkin merupakan tanda hipovolemia. Pasien mungkin tidak merasakan nyeri. Anuria atau oliguria mungkin merupakan tanda pertama peningkatan kompresi intra-abdomen.

Gejala klinis objektif (tanpa adanya kontak produktif):

• peningkatan lingkar perut,
• ketidaknyamanan bernafas,
• oliguria,
• runtuh,
• melena,
• mual dan muntah,
• gambaran klinis pankreatitis, peritonitis.

Pemeriksaan fisik ACS biasanya menunjukkan peningkatan volume abdomen. Jika perubahan ini bersifat akut, abdomen akan membesar dan terasa nyeri. Namun, tanda ini sulit terlihat pada korban yang kelebihan berat badan. Mengi di paru-paru, sianosis, dan pucat juga terlihat.

Etiologi ACS terjadi ketika tekanan intra-abdomen terlalu tinggi, mirip dengan sindrom kompartemen pada cedera anggota tubuh. Ketika perut terpengaruh, ada dua jenis ACS, yang memiliki penyebab yang berbeda dan terkadang gabungan:

• Primer (akut).
• Cedera tembus.
• Perdarahan intra-abdomen.
• Pankreatitis.
• Kompresi organ perut akibat kompresi mekanis (sesuai mekanisme cedera).
• Fraktur panggul.
• Pecahnya aorta perut.
• Perforasi cacat ulkus.
• Sekunder dapat berkembang pada korban tanpa trauma perut, ketika cairan terakumulasi dalam volume yang cukup untuk menyebabkan hipertensi intra-abdomen.
• Terapi infus berlebihan pada hiponatremia.
• Sepsis.
• Obstruksi usus dinamis jangka panjang.

Diagnosis banding dilakukan pada semua cedera dan lesi organ perut: sindrom koroner akut, ARDS, gagal ginjal, ketoasidosis, termasuk alkoholik, anafilaksis, radang usus buntu, kolesistitis, konstipasi, bulimia, sindrom Cushing, cedera diafragma, cedera listrik, gastroenteritis, divertikulosis, gangren usus, sindrom vena cava inferior, retensi urin, peritonitis, purpura trombositopenik, dst.

[ 18 ]

Diagnostik laboratorium

• tes darah umum dengan perhitungan jumlah darah,
• waktu protrombin, APTT, PTI,
• amilase dan lipase,
• tes penanda kerusakan miokardium,
• analisis urin,
• kandungan laktat plasma,
• gas darah arteri

Diagnostik instrumental

• radiografi tidak informatif,
• CT (penentuan rasio ukuran anteroposterior dan transversal, penebalan dinding usus, perluasan cincin inguinal di kedua sisi),
• Ultrasonografi (sulit karena perut kembung),
• mengukur tekanan dalam kandung kemih dengan sistem khusus melalui kateter Foley.

Perlakuan

• Penyakit yang mendasarinya diobati. Berbagai teknik pembedahan digunakan untuk pencegahan, yang membantu mengurangi kemungkinan berkembangnya sindrom ACS. Terapi infus seimbang dilakukan, kristaloid tidak diberikan. Penting untuk diingat bahwa ACS yang tidak terdiagnosis dianggap fatal pada hampir 100% kasus karena perkembangan gagal ginjal akut, gagal hati akut, ARDS, dan nekrosis usus.
• Saat membuat diagnosis, pertama-tama perlu membebaskan perut dari perban dan pakaian yang menekan. Farmakoterapi diresepkan untuk mengurangi IAP. Furosemide dan diuretik lain digunakan, yang kurang efektif dibandingkan intervensi bedah.
• Drainase cairan perkutan (tusukan). Banyak data yang membuktikan keefektifannya dalam ACS. Laparotomi dekompresif dapat dilakukan.
• Dekompresi laparoskopi.

Sepsis abdomen. Komplikasi infeksi

Trauma bedah abdomen sering kali disertai komplikasi infeksi. Penggunaan terapi antibakteri tanpa membersihkan fokus infeksi tidaklah efektif.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kegagalan enteral

Insufisiensi enteral (sindrom maldigesti, malabsorpsi, paresis usus, dll.) adalah kondisi yang menyertai pasien dengan kerusakan organ perut (usus, hati, kantong empedu, pankreas, dengan adanya hematoma retroperitoneal). Frekuensi sindrom ini mencapai 40% kasus. Dengan perkembangan patologi usus, nutrisi enteral menjadi tidak mungkin (dengan paresis usus persisten, proses penyerapan terganggu). Dalam hal ini, dengan latar belakang gangguan vaskularisasi mukosa, fenomena translokasi mikroorganisme telah ditentukan. Signifikansinya dalam pengembangan komplikasi infeksi terus dipelajari. Enterosorpsi dilakukan tanpa adanya kontraindikasi.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Klasifikasi cedera perut

Klasifikasi oleh BV Petrovsky (1972)

Berdasarkan sifat kerusakannya:

• membuka,
• tertutup.

Berdasarkan sifat kerusakan pada organ lain dan faktor perusaknya:

• terisolasi dan gabungan (dalam kombinasi dengan kerusakan pada organ lain),
• gabungan - ketika tubuh terpapar dua atau lebih faktor yang merusak.

Berdasarkan jenis senjata yang melukai:

• tusuk dan potong,
• suara tembakan.

Berdasarkan sifat saluran lukanya:

• melalui,
• garis singgung,
• buta.

Selain itu, luka perut dapat tembus atau tidak tembus, dengan atau tanpa kerusakan organ dalam, dengan atau tanpa pendarahan intraperitoneal.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Komplikasi trauma abdomen

Kompleks tindakan pengobatan dan diagnostik yang diberikan ditujukan tidak hanya untuk mendiagnosis penyakit yang mendasarinya, mengklarifikasi sifat kerusakannya, tetapi juga untuk mendeteksi komplikasi trauma abdomen secara tepat waktu. Yang paling spesifik adalah:

• kehilangan banyak darah dan syok hemoragik,
• Sindrom DIC dan MODS,
• pankreatitis pasca trauma,
• sindrom kompartemen perut (sindrom hipertensi perut),
• sepsis abdomen, syok septik,
• insufisiensi enteral.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Kehilangan banyak darah dan syok hemoragik

Kehilangan darah masif adalah kehilangan satu BCC dalam waktu 24 jam atau 0,5 volume BCC dalam waktu 3 jam. Pada trauma, kehilangan darah masif menyebabkan kematian sebesar 30-40%. Dalam uraian bagian ini, kami akan fokus pada faktor-faktor yang berkontribusi terhadap diagnosis dini dan metode koreksi anemia dan hipovolemia pada kategori korban ini, dengan menggunakan protokol Manajemen perdarahan setelah trauma mayor pedoman Eropa, 2007. Saat melakukan tindakan resusitasi pada korban dengan sumber perdarahan yang tidak terdeteksi, diagnosis sumber yang cepat diperlukan untuk menghilangkannya, memulihkan perfusi, dan mencapai stabilitas hemodinamik.

• Mengurangi waktu dari cedera hingga operasi meningkatkan prognosis (tingkat A).
• Korban dengan syok hemoragik dan sumber perdarahan yang teridentifikasi harus menjalani intervensi bedah segera untuk menghentikan perdarahan secara definitif (Level B).
• Pasien dengan syok hemoragik dan sumber perdarahan yang tidak terdeteksi menjalani pemeriksaan diagnostik lebih lanjut yang mendesak (tingkat B).
• Korban dengan akumulasi cairan yang signifikan di rongga perut bebas (menurut data USG) dan hemodinamik yang tidak stabil menjalani operasi darurat (level C).
• Pada pasien dengan hemodinamik stabil dengan pola cedera gabungan dan/atau pendarahan perut, diperlukan pemindaian CT (tingkat C).
• Penggunaan nilai hematokrit sebagai satu-satunya penanda laboratorium tingkat kehilangan darah tidak direkomendasikan (Level B).
• Penggunaan penentuan laktat plasma dinamis sebagai uji diagnostik dalam kasus kehilangan darah besar-besaran dan/atau syok hemoragik direkomendasikan (tingkat B).
• Tentukan tidak adanya alasan untuk diagnostik tambahan atas konsekuensi kehilangan banyak darah (tingkat C).
• Tingkat tekanan sistolik harus dipertahankan dalam 80-100 mm Hg (pada korban tanpa cedera otak) sampai pendarahan dihentikan secara bedah pada periode akut cedera (tingkat E).
• Disarankan penggunaan kristaloid untuk terapi infus pada korban dengan perdarahan berkelanjutan. Pemberian koloid dilakukan secara individual (tingkat E).
• Dianjurkan untuk menghangatkan pasien untuk mencapai normotermia (Level C).
• Kadar hemoglobin yang dibutuhkan adalah 70-90 g/l (tingkat C).
• Plasma beku segar diresepkan kepada pasien dengan kehilangan darah masif yang dipersulit oleh koagulopati (APTT lebih tinggi atau PTI 1,5 kali lebih rendah dari normal). Dosis plasma awal adalah 10-15 ml/kg, dengan kemungkinan koreksi selanjutnya (level C).
• Mempertahankan kadar trombosit di atas 50x109 ^/ l (tingkat C).
• Konsentrat fibrinogen atau kriopresipitat direkomendasikan jika kehilangan darah parah disertai dengan penurunan kadar fibrinogen serum di bawah 1 g/L. Dosis awal konsentrat fibrinogen adalah 3-4 g atau 50 mg/kg kriopresipitat, setara dengan 15-20 unit pada orang dewasa dengan berat 70 kg. Dosis ulang didasarkan pada data laboratorium (tingkat C).
• Pemberian obat antifibrinolitik diresepkan hanya sampai penghentian pendarahan bedah terakhir (tingkat E).
• Penggunaan faktor VII yang diaktifkan secara rekombinan direkomendasikan untuk terapi hemostatik yang efektif pada trauma tumpul (tingkat C).
• Antitrombin III tidak digunakan dalam perawatan intensif korban trauma (tingkat C).

Koagulopati dan sindrom DIC

Deskripsi dan perkembangan sindrom DIC dijelaskan secara lebih rinci dalam bab-bab lain dari buku panduan ini. Tidak ada bukti bahwa tingkat kehilangan darah atau tingkat tekanan darah sistolik menentukan perkembangan gangguan koagulopati selanjutnya. Perawatan intensif yang memadai, difokuskan pada status volume yang dibutuhkan, terapi infus yang seimbang mengurangi risiko berkembangnya sindrom DIC. Prognosis korban dengan koagulopati lebih buruk daripada korban dengan patologi yang sama, tetapi tanpa koagulopati.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Pankreatitis pascatrauma

Dalam struktur pankreatitis akut, pankreatitis pascatrauma menyumbang 5-10%. Keunikan perjalanannya adalah frekuensi perkembangan nekrosis yang tinggi (lebih dari 30%) (pada pankreatitis akut genesis lain - tidak lebih dari 15%) dan frekuensi infeksi yang tinggi (hingga 80%). Masalah gambaran klinis, terapi komplikasi dijelaskan dalam bab-bab yang relevan dari manual ini. Perkembangan pankreatitis memperburuk prognosis perjalanan penyakit traumatis pada cedera perut. Dalam 15-20% kasus, hal itu dianggap sebagai penyebab langsung kematian.

Rekomendasi untuk diagnosis korban trauma perut

• Cedera perut harus disingkirkan pada setiap pasien yang mengalami cedera akibat lalu lintas, industri, atau olahraga. Bahkan trauma ringan dapat disertai dengan kerusakan parah pada organ perut.
• Diagnosis cedera perut tertutup sulit dilakukan. Gejala terkadang tidak langsung muncul, dan bila beberapa organ atau sistem rusak, beberapa tanda mungkin tertutupi oleh tanda lainnya.
• Gambaran klinis sering kali terganggu oleh kerusakan yang terjadi bersamaan pada area anatomi lainnya. Gangguan kesadaran dan cedera sumsum tulang belakang membuat pemeriksaan menjadi sangat sulit.
• Jika tidak ada kerusakan perut yang terdeteksi selama pemeriksaan awal, pemeriksaan ulang diperlukan setelah jangka waktu tertentu.
• Pecahnya organ berongga biasanya disertai gejala iritasi peritoneum dan tidak adanya bunyi usus. Tanda-tanda ini mungkin tidak ada selama pemeriksaan awal. Jadi, dengan kerusakan pada usus halus dan kandung kemih, gejala awal terkadang tidak terlalu parah, sehingga diperlukan pemeriksaan lanjutan yang sering.
• Bila organ parenkim (hati, limpa, ginjal) rusak, biasanya terjadi pendarahan. Bila terjadi syok dengan etiologi yang tidak jelas yang terjadi setelah trauma, kerusakan pada organ perut terutama diasumsikan. Hal ini terutama disebabkan oleh fitur anatomi organ parenkim, yaitu vaskularisasinya yang menonjol.
• Jika terjadi trauma perut, kandung kemih yang terlalu penuh dan rahim yang hamil sangat sensitif terhadap kerusakan.

Diagnosis trauma abdomen

Dalam beberapa kasus, diagnosis "trauma abdomen" tidak diragukan lagi (saluran luka pada proyeksi abdomen, hematoma, eventration organ abdomen). Untuk menyingkirkan kerusakan pada organ internal, pemeriksaan objektif (fisik), instrumental, dan laboratorium dilakukan.

Pemeriksaan dan/atau penilaian awal tingkat keparahan korban harus dilakukan bersamaan dengan tindakan perawatan intensif segera. Kondisi tidak dinilai secara rinci sampai semua gangguan yang mengancam jiwa telah diidentifikasi. Data anamnesis dari petugas atau saksi yang menyertai, serta hasil intubasi lambung dan kateterisasi kandung kemih sangat berguna.

Pemeriksaan fisik tidak dianggap sebagai diagnostik minimum untuk trauma abdomen. Pemeriksaan lavage peritoneal diagnostik, CT scan dan/atau USG direkomendasikan. Algoritma diagnostik telah ditetapkan yang memungkinkan penggunaan masing-masing metode secara paling tepat. Pilihannya dipengaruhi oleh:

• jenis rumah sakit (khusus perawatan trauma atau tidak),
• peralatan teknis,
• pengalaman dokter yang melakukan perawatan dalam kasus tertentu.

Penting untuk diingat bahwa setiap taktik diagnostik harus fleksibel dan dinamis.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Sejarah dan pemeriksaan fisik

Tujuan utama pemeriksaan awal adalah untuk segera mengidentifikasi kondisi yang mengancam jiwa. Pengecualiannya adalah korban yang hemodinamiknya tidak stabil. Signifikansi utama dalam memeriksa kategori korban ini adalah menentukan tingkat gangguan fungsi vital dan, sebagai akibatnya, volume perawatan intensif.

Saat mengumpulkan anamnesis, perlu diperhitungkan alergi, operasi sebelumnya, patologi kronis, waktu makan terakhir, dan keadaan cedera.

Hal-hal berikut ini:

• lokasi anatomi luka dan jenis proyektil, waktu dampak (data tambahan mengenai lintasan, posisi tubuh),
• jarak dari mana pukulan dilakukan (ketinggian jatuh, dll.). Dalam kasus luka tembak, perlu diingat bahwa tembakan jarak dekat mentransfer sejumlah besar energi kinetik,
• penilaian pra-rumah sakit terhadap jumlah kehilangan darah oleh petugas pendamping,
• tingkat kesadaran awal (menurut Skala Koma Glasgow). Selama transportasi dari tahap pra-rumah sakit, perlu untuk menentukan ruang lingkup bantuan dan respons korban terhadap terapi yang diberikan.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Pemantauan berkelanjutan tambahan

• Tingkat tekanan darah dan detak jantung dalam dinamika.
• Suhu tubuh, suhu rektal.
• Oksimetri nadi (S _p O ₂ ).
• Penilaian tingkat kesadaran.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Diagnostik tambahan

• Rontgen dada dan perut, jika memungkinkan berdiri.
• Ultrasonografi rongga perut dan rongga panggul.
• Analisis gas darah arteri dan vena (pO2, SaO2, PvO2, SvO2, pO2/FiO2), indikator keseimbangan asam-basa.
• Kandungan laktat plasma, defisit basa sebagai kriteria hipoperfusi jaringan.
• Koagulogram (APTT, PTI).
• Tingkat glikemik.
• Kandungan kreatinin dan nitrogen residu.
• Penentuan golongan darah.
• Kalsium dan magnesium dalam serum darah.

Intervensi dan studi tambahan (dilakukan ketika korban dalam kondisi hemodinamik stabil)

• laparosentesis (bilas peritoneum diagnostik),
• laparotomi

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Pemeriksaan terperinci

Pemeriksaan yang lebih rinci dan pengujian laboratorium lengkap yang ditujukan untuk mengidentifikasi semua cedera dan merencanakan diagnostik dan tindakan perawatan lebih lanjut, dalam beberapa situasi, dilakukan bersamaan dengan tindakan resusitasi.

[ 61 ]

Pemeriksaan fisik

• Pemeriksaan fisik merupakan alat utama untuk mendiagnosis trauma abdomen. Dengan pengaturan pemeriksaan yang tepat dan keterampilan tertentu, pemeriksaan fisik memerlukan waktu sekitar 5 menit. Untuk mengoptimalkan biaya waktu, dari sudut pandang kepentingan kondisi klinis korban, disarankan untuk melakukan pemeriksaan secara berurutan.
• Saluran pernapasan. Menentukan patensi, mempertahankan refleks pelindung, tidak adanya benda asing di rongga mulut, sekresi, kerusakan saluran pernapasan.
• Pernapasan. Ada atau tidaknya pernapasan spontan. Tentukan laju pernapasan, penilaian subjektif terhadap kedalaman dan upaya menghirup.
• Sirkulasi. Pemeriksaan sirkulasi dimulai dengan penilaian kulit, status mental korban, suhu kulit, dan kepenuhan vena di ekstremitas. Pada korban yang mengalami syok hemoragik, perubahan status mental dari cemas menjadi koma mungkin terjadi. Indikator tradisional tekanan darah, denyut jantung, dan laju pernapasan sangat penting, tetapi tidak dianggap sangat sensitif untuk menentukan derajat syok hemoragik (diperlukan data tentang transportasi oksigen, keseimbangan asam-basa, dan laktat plasma darah).
• Status neurologis (defisit neurologis). Derajat defisit neurologis perlu dinilai secara objektif (sedini mungkin sebelum pemberian obat penenang atau analgesik).
• Kulit (selaput lendir yang terlihat). Sangat penting untuk memeriksa semuanya - dari bagian belakang kepala hingga ujung kaki, karena luka dapat bersifat sekunder dan tersier dan menentukan perjalanan penyakit selanjutnya serta prognosis cedera traumatis.

Temuan pemeriksaan fisik klasik

Setelah pemeriksaan awal, pemeriksaan fisik dilakukan sebagai bagian integral dari pemeriksaan terperinci, termasuk metode laboratorium dan instrumental. Pemeriksaan terperinci dapat ditunda hingga periode intervensi bedah, yang dilakukan untuk menghilangkan kerusakan yang mengancam jiwa.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Penelitian laboratorium

Mengukur hemoglobin dan hematokrit untuk menilai kondisi korban dan volume kehilangan darah segera saat diterima pasien tidak banyak memberikan informasi, tetapi jika pendarahan berlanjut, data yang diperoleh sangat penting untuk pemantauan dinamis.

Leukositosis (lebih dari 20x109 ^/ l) tanpa adanya tanda-tanda infeksi menunjukkan kehilangan darah yang signifikan atau pecahnya limpa (tanda awal).

Peningkatan aktivitas amilase serum (tes spesifik - amilase pankreas) merupakan tanda kerusakan pankreas atau pecahnya usus, peningkatan aktivitas aminotransferase serum merupakan ciri kerusakan hati.

Penelitian instrumental

• Radiografi survei. Bersamaan dengan terapi infus, radiografi survei rongga perut dan dada dilakukan. Tanda-tanda berikut dicatat: gas bebas di rongga perut dan ruang retroperitoneal (terutama di dekat duodenum), posisi kubah diafragma yang tinggi, tidak adanya bayangan otot lumbar, perpindahan gelembung gas lambung, perubahan lokasi lengkung usus, benda asing. Jika terjadi fraktur tulang rusuk bagian bawah, kerusakan pada hati, limpa, dan ginjal mungkin terjadi.
• CT. Penggunaan zat radiopak (intravena atau oral) memperluas kemampuan metode dan memungkinkan visualisasi organ parenkim dan organ berongga rongga perut secara bersamaan. Masih belum ada konsensus mengenai keuntungan CT dibandingkan lavage peritoneal: CT mendeteksi organ yang rusak (sumber perdarahan yang mungkin), sedangkan lavage peritoneal mendeteksi darah di rongga perut.
• Pemeriksaan kontras sinar-X pada saluran kemih. Uretroragia, posisi abnormal prostat atau mobilitasnya selama pemeriksaan colok dubur, hematuria merupakan tanda-tanda kerusakan pada saluran kemih atau alat kelamin. Uretrografi digunakan untuk mendiagnosis kerusakan pada uretra. Ruptur kandung kemih intraperitoneal dan ekstraperitoneal dapat dideteksi menggunakan sistografi, zat radiopak dimasukkan melalui kateter Foley. Kerusakan ginjal dan hematoma retroperitoneal didiagnosis menggunakan CT abdomen, yang dilakukan pada setiap pasien dengan hematuria dan hemodinamik stabil. Dalam kasus luka tembus perut, urografi ekskretoris diresepkan, yang digunakan untuk menilai kondisi ginjal dan ureter. Jika diduga TBI bersamaan, urografi ekskretoris harus ditunda sampai CT kepala dilakukan.
• Angiografi. Dilakukan pada korban yang hemodinamiknya stabil untuk mendiagnosis cedera tambahan (misalnya, cedera pada aorta toraks dan abdomen).

Studi lainnya

Bilas peritoneum diagnostik dengan pemeriksaan laboratorium aspirasi Darah dalam aspirasi merupakan tanda perdarahan intraabdomen, yang dapat menjadi penyebab hipotensi arteri. Kandungan eritrosit dalam air bilas, sama dengan 100.000 dalam 1 ml, setara dengan 20 ml darah per 1 liter cairan dan menunjukkan perdarahan intraabdomen.

Ultrasonografi merupakan metode yang lebih informatif untuk mendiagnosis perdarahan intraabdomen dibandingkan dengan lavage peritoneum.

Jika darah keluar dari anus atau tertinggal pada sarung tangan selama pemeriksaan rektal digital, rektoskopi dilakukan untuk mendiagnosis kerusakan pada rektum.

Semua pasien yang diduga mengalami trauma abdomen harus dipasangi selang nasogastrik dan kateter urin (jika terjadi trauma gabungan dengan fraktur tengkorak basal, selang dimasukkan melalui mulut). Darah dalam cairan yang dihasilkan merupakan tanda kerusakan pada saluran pencernaan bagian atas atau saluran urin.

Menurut protokol untuk diagnosis dan pengobatan trauma tumpul abdomen (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001),

Tingkat I Bahasa Inggris

• Laparotomi diagnostik dilakukan pada semua korban dengan lavage peritoneal positif.
• CT direkomendasikan untuk evaluasi pasien yang hemodinamiknya stabil dengan temuan pemeriksaan fisik yang meragukan, terutama dalam kasus cedera gabungan dan trauma SSP. Dalam keadaan ini, pasien dengan temuan CT negatif harus ditindaklanjuti.
• CT merupakan alat diagnostik pilihan bagi pasien dengan trauma organ dalam terisolasi yang menerima terapi konservatif.
• Pada pasien yang hemodinamiknya stabil, lavage peritoneal diagnostik dan CT merupakan metode diagnostik tambahan.

Di Tingkat II

• Ultrasonografi diresepkan sebagai alat diagnostik awal untuk menyingkirkan hemoperitoneum. Jika hasil ultrasonografi negatif atau tidak meyakinkan, lavage peritoneal diagnostik dan CT diresepkan sebagai metode tambahan.
• Bila lavage peritoneal diagnostik digunakan, keputusan klinis harus didasarkan pada keberadaan darah (10 mL) atau pemeriksaan mikroskopis dari aspirasi.
• Pada pasien yang hemodinamiknya stabil dengan diagnostik lavage peritoneal yang positif, langkah selanjutnya adalah CT, terutama jika ada fraktur panggul atau dugaan cedera pada organ genitourinari, diafragma, atau pankreas.
• Laparotomi diagnostik diresepkan untuk korban dengan hemodinamik yang tidak stabil; USG digunakan pada pasien yang stabil. Pasien dengan hemodinamik stabil dengan respons USG positif menjalani CT, yang membantu dalam memilih taktik lebih lanjut.
• Investigasi (lavase peritoneal diagnostik, CT, USG ulang) pada pasien yang hemodinamiknya stabil bergantung pada hasil USG awal.

Tingkat C III

• Studi diagnostik objektif (USG, lavage peritoneal diagnostik, CT) dilakukan pada korban dengan ensefalopati, data yang meragukan diperoleh selama pemeriksaan fisik, trauma gabungan atau hematuria.
• Korban dengan cedera "sabuk" memerlukan observasi diagnostik dan pemeriksaan fisik menyeluruh. Jika cairan intraperitoneal terdeteksi (dengan USG atau CT), taktik lebih lanjut ditentukan - baik lavage peritoneal diagnostik atau laparotomi.
• CT dilakukan pada semua korban dengan dugaan kerusakan ginjal.
• Jika pemeriksaan USG negatif, pemindaian CT harus dilakukan untuk pasien dengan risiko tinggi cedera intra-abdomen (misalnya, trauma ekstremitas kompleks, trauma dada parah, dan tanda-tanda neurologis negatif).
• Angiografi organ dalam dilakukan untuk mendiagnosis cedera tambahan (trauma pada aorta toraks dan/atau abdomen).

Indikasi untuk rawat inap

Semua cedera perut, termasuk yang dangkal, memerlukan perhatian medis. Penanganan yang terlambat menyebabkan peningkatan kecacatan.

Indikasi untuk konsultasi dengan spesialis lain

Agar taktik perawatan dan diagnostik berhasil, diperlukan kerja sama tim dari bagian perawatan intensif, bedah toraks, dan abdomen, serta unit diagnostik (ruang USG, CT, angiosurgery, endoskopi).

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Penanganan Trauma Abdomen

Trauma abdomen yang menembus (peluru, pisau, peluru senapan, dll.) merupakan indikasi untuk laparotomi dan revisi rongga abdomen. Laparotomi diagnostik segera dimulai jika terjadi syok atau distensi abdomen. Dalam kasus lain, disarankan untuk melakukan pemeriksaan yang tercantum di atas terlebih dahulu.

Terapi konservatif ekspetatif hanya mungkin dilakukan untuk luka kecil pada dinding perut anterior, bila kerusakan pada peritoneum tidak mungkin terjadi. Bila muncul gejala iritasi peritoneum (nyeri saat palpasi, ketegangan otot dinding perut anterior) dan suara usus menghilang, pembedahan diperlukan. Taktik penanganan yang paling aman adalah revisi luka dengan anestesi lokal; bila luka tembus terdeteksi, laparotomi diagnostik dilakukan dengan anestesi umum. Namun, pada sebagian besar kasus, bila tidak ada gejala iritasi peritoneum, bahkan dengan luka tusuk pada dinding perut anterior, observasi mungkin cukup.

Taktik penanganan trauma tumpul abdomen bergantung pada gambaran klinis dan hasil uji diagnostik. Jika gejalanya ringan dan dugaan kerusakan serius pada organ abdomen dipastikan, pasien dirawat di rumah sakit, dipantau, dan menjalani rontgen abdomen berulang. Pemeriksaan lanjutan yang sering harus dilakukan oleh dokter yang sama.

Indikasi laparotomi diagnostik pada kasus trauma abdomen tertutup:

• ketegangan terus-menerus pada otot dinding perut anterior atau nyeri saat palpasi,
• gejala apa pun yang tidak dapat dijelaskan yang didiagnosis pada setiap pemeriksaan perut,
• tanda-tanda syok dan kehilangan darah,
• perubahan patologis pada rontgen perut dan data laboratorium.

Pada fraktur panggul dengan perdarahan hebat, terapi infus sering kali tidak efektif. Dalam kasus ini, pakaian anti-shock pneumatik digunakan. Jika pasien dengan dugaan trauma abdomen dirawat dengan pakaian anti-shock, udara harus dikeluarkan dari ruang yang terletak di abdomen untuk melakukan lavage peritoneal atau USG.

Perawatan Obat

Komponen utama terapi untuk korban trauma perut:

• analgesik (morfin, fentanil). Untuk analgesia yang adekuat (jika tidak ada kontraindikasi), analgesia epidural direkomendasikan,
• ansiolitik (benzodiazepin, haloperidol),
• obat antibakteri,
• terapi infus dan transfusi.

[ 70 ]

Rekomendasi untuk terapi antibakteri pada korban dengan luka tembus perut (Kelompok Kerja Pedoman Manajemen Praktik EAST)

Tingkat I Bahasa Inggris

Berdasarkan bukti yang tersedia (data kelas I dan II), profilaksis pra operasi dengan agen antibakteri spektrum luas (melawan aerob dan anaerob) direkomendasikan sebagai standar untuk pasien dengan cedera tembus.

Jika tidak terjadi kerusakan pada organ dalam, pemberian obat selanjutnya dihentikan.

Di Tingkat II

Berdasarkan bukti yang tersedia (data kelas I dan II), pemberian obat antibakteri profilaksis untuk berbagai cedera organ dalam direkomendasikan selama 24 jam.

Tingkat C III

Studi klinis belum memadai untuk mengembangkan pedoman guna mengurangi risiko infeksi pada pasien syok hemoragik. Vasospasme mengubah distribusi normal antibiotik, sehingga mengurangi penetrasinya ke dalam jaringan. Untuk mengatasi masalah ini, disarankan untuk meningkatkan dosis antibiotik sebanyak 2-3 kali hingga perdarahan berhenti. Ketika stabilitas hemodinamik tercapai, agen antibakteri dengan aktivitas tinggi terhadap bakteri anaerob fakultatif diresepkan untuk jangka waktu tertentu, yang bergantung pada tingkat kontaminasi luka. Untuk tujuan ini, aminoglikosida digunakan, yang telah menunjukkan aktivitas suboptimal pada korban dengan trauma berat, yang dikaitkan dengan perubahan farmakokinetik.

Relaksan otot digunakan dalam situasi di mana relaksasi dibutuhkan selama terapi sedatif untuk memastikan ventilasi yang memadai (relaksan otot non-depolarisasi direkomendasikan di antara obat-obatan tersebut).

Imunoprofilaksis. Selain serum, pada kasus luka tembus abdomen, penggunaan imunoglobulin polivalen dianjurkan untuk meningkatkan hasil pengobatan jangka panjang.

Kelompok obat lain digunakan untuk terapi simtomatik. Perlu dicatat bahwa penggunaan banyak obat tradisional tidak membuktikan efektivitasnya dalam penelitian.

[ 71 ], [ 72 ]

Dukungan anestesi

Anestesi dilakukan sesuai dengan semua aturan anestesiologi, dengan memastikan kriteria keselamatan dan efisiensi. Perlu diperhatikan bahwa sebaiknya hindari pemberian nitrous oxide intraoperatif karena dapat menyebabkan distensi usus.

Disarankan untuk memasang kateter epidural pada tingkat yang diperlukan (tergantung pada tingkat kerusakan) untuk analgesia yang adekuat selanjutnya pada periode pascaoperasi.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Perawatan bedah trauma perut

Laparotomi diagnostik darurat

Selain tindakan yang diperlukan saat mempersiapkan pasien untuk operasi yang direncanakan, berikut ini dilakukan sebelum laparotomi diagnostik:

• pemasangan selang nasogastrik dan kateter urin permanen,
• pemberian antibiotik parenteral (bila ada dugaan cedera lambung atau usus, syok berat, kerusakan luas),
• drainase rongga pleura (pada kasus luka tembus dan trauma dada tertutup dengan tanda-tanda pneumotoraks atau hemotoraks),
• memastikan akses vaskular yang andal, termasuk untuk memantau hemodinamik secara invasif.

Pendekatan pembedahan adalah laparotomi garis tengah. Sayatan harus panjang, sehingga memungkinkan pemeriksaan cepat ke seluruh rongga perut.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Metodologi

• Pemeriksaan cepat rongga perut untuk mendeteksi sumber pendarahan.
• Penghentian pendarahan sementara: tamponade - jika terjadi kerusakan pada organ parenkim, pemasangan klem - jika terjadi kerusakan pada arteri utama, tekanan jari - jika terjadi kerusakan pada vena besar.
• Pengisian kembali BCC dimulai setelah pendarahan berhenti sementara. Tanpa ini, operasi tidak dapat dilanjutkan, yang dapat menyebabkan kehilangan darah lebih lanjut.
• Lingkaran usus yang rusak dibungkus dengan serbet dan dibawa keluar ke dinding perut untuk mencegah infeksi lebih lanjut pada rongga perut dengan isi usus. Hematoma retroperitoneal yang besar atau membesar harus dibuka, sumbernya harus diketahui dan pendarahan harus dihentikan.
• Penghentian perdarahan terakhir: pemasangan jahitan vaskular, ligasi pembuluh darah, penjahitan luka, reseksi hati, reseksi atau pengangkatan ginjal, limpa. Dalam kasus ekstrem, sumber perdarahan ditampon dan dilakukan relaparotomi.
• Menjahit luka atau reseksi lambung dan usus.
• Mencuci rongga perut dengan sejumlah besar larutan natrium klorida isotonik jika terkontaminasi dengan isi usus.
• Pemeriksaan rongga perut, termasuk pembukaan bursa omentum dan pemeriksaan pankreas. Jika ditemukan perdarahan atau edema, dilakukan mobilisasi dan pemeriksaan pankreas secara menyeluruh. Untuk memeriksa dinding posterior duodenum, dilakukan mobilisasi menurut Kocher.
• Pemeriksaan ulang semua organ yang rusak, jahitan, dsb., toilet rongga perut, pemasangan drain (bila perlu), penjahitan luka dinding perut lapis demi lapis.
• Jika rongga perut telah terkontaminasi dengan isi usus, kulit dan jaringan subkutan tidak dijahit.

[ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Prognosis trauma abdomen

Menurut data global, tingkat prognosis dianggap sebagai skor pada skala TRISS. Dalam kasus ini, prognosis untuk cedera tembus dan tertutup diperhitungkan secara terpisah.

[ 89 ], [ 90 ]