Cedera tulang belakang leher

Cedera tulang belakang leher, terutama pada orang dewasa, merupakan salah satu jenis cedera yang paling parah. Cedera tersebut ditandai dengan:

• risiko tinggi terkena komplikasi neurologis yang serius, termasuk tetraplegia;
• frekuensi cedera fatal yang tinggi, dengan kematian sering terjadi pada tahap pra-rumah sakit;
• sifat kerusakan tulang yang bervariasi, disebabkan oleh struktur anatomi tulang belakang leher yang unik.

Tingkat keparahan cedera tulang belakang leher sering kali diperburuk oleh perawatan medis yang tidak memadai. Hal ini disebabkan oleh beberapa faktor, baik yang objektif maupun subjektif:

• dokter, termasuk ahli traumatologi dan ahli bedah saraf, praktis tidak memiliki informasi mengenai karakteristik cedera tulang belakang leher dan metode penanganannya;
• Saat ini, “pasar” orthosis serviks tidak cukup terisi, yang perannya pada tahap pengobatan cedera tulang belakang leher sulit ditaksir terlalu tinggi;
• Jelas terlihat bahwa masih terdapat kekurangan instrumen domestik modern untuk operasi dengan trauma rendah pada tulang belakang leher, termasuk alat untuk fiksasi instrumental internalnya. Hal ini tidak memungkinkan volume intervensi bedah lengkap yang memadai pada semua bagian tulang belakang leher dan di zona kraniovertebral.

Semua hal di atas mengharuskan perlunya mengenalkan pembaca dengan jenis-jenis cedera paling umum pada sendi atlantoaksial dan vertebra serviks, beberapa mekanisme umum terjadinya, serta prinsip dasar penanganannya.

Dislokasi anterior Q, disertai dengan ruptur ligamen transversal dan penyempitan tajam jarak retrodental (SAC, lihat singkatan), dalam banyak kasus merupakan cedera yang mematikan akibat kompresi medula oblongata distal dan sumsum tulang belakang kranial oleh gigi C2. Jenis cedera ini memerlukan fiksasi tulang belakang leher dan kepala dalam posisi ekstensi kepala. Metode konservatif, sebagai suatu peraturan, gagal mencapai stabilitas yang memadai dari segmen Q-C2, yang mengarah pada perkembangan ketidakstabilan atlantoaksial kronis, yang dalam kasus ini berpotensi mematikan dan memerlukan fiksasi bedah dini atau tertunda.

Subluksasi anterior C1 dengan fraktur pangkal gigi C2 merupakan cedera yang lebih baik dalam hal komplikasi neurologis dibandingkan dengan dislokasi anterior C1. Pada anak-anak, analog dari fraktur gigi C2 adalah ruptur sinkondrosis korporodental atau epifisiolisis gigi C1. Penanganan cedera ini terdiri dari traksi pada lengkung Glisson atau pada apparatus Halo pada posisi ekstensi kepala. Setelah subluksasi teratasi, dikonfirmasi dengan pemeriksaan radiografi, fiksasi plester atau ortotik dilakukan selama 12-16 minggu pada orang dewasa atau 6-8 minggu pada anak-anak dengan perban kranioservikal kaku seperti fiksasi perangkat keras Minerva atau Halo-cast. Jika tidak terjadi penyembuhan fraktur dalam jangka panjang, dikonfirmasi dengan radiografi fungsional pada posisi fleksi/ekstensi, stabilisasi bedah zona kraniovertebral direkomendasikan.

Dislokasi transdental posterior C1 merupakan ciri khas trauma yang disertai ekstensi kepala yang tajam, sering kali ditandai dengan pukulan ke zona submandibular (pada orang dewasa). Pada bayi baru lahir, cedera ini terjadi dengan ekstensi kepala yang berlebihan saat melahirkan, terutama saat menggunakan berbagai teknik obstetrik untuk melahirkan. Reduksi (reduksi) dislokasi dicapai dengan traksi aksial sedang pada kepala dengan gerakan ekstensi-fleksi kepala berikutnya. Ligamen transversal tidak rusak pada jenis cedera ini, jadi imobilisasi dalam korset seperti Minerva atau Halo-cast selama 6-8 minggu biasanya sudah cukup. Stabilisasi bedah dilakukan jika ada mobilitas patologis segmen dalam jangka panjang atau jika ada sindrom nyeri persisten.

Subluksasi rotasional Q merupakan jenis kerusakan sendi atlantoaksial yang paling umum, manifestasi klinis tipikalnya adalah keterbatasan mobilitas tulang belakang leher, disertai sindrom nyeri. Mekanisme terjadinya berbeda, paling sering dikaitkan dengan putaran kepala yang tajam. Dengan anomali Kimerly yang bersamaan (lihat istilah), cedera dapat disertai dengan kecelakaan serebrovaskular akut. Perawatan terdiri dari menghilangkan subluksasi dengan traksi fungsional pada lengkung Glisson, diikuti dengan imobilisasi pada kerah Shantz selama 7-10 hari.

Perlu diperhatikan bahwa setiap penyimpangan kepala dari bidang frontal disertai pada radiografi anteroposterior zona atlantoaksial oleh asimetri proyeksi ruang paradental, sendi atlantoaksial lateral, massa lateral atlas. Hal ini memungkinkan kita untuk mempertimbangkan bahwa untuk konfirmasi radiologis diagnosis subluksasi rotasional vertebra C1, computed tomography lebih objektif daripada pemeriksaan radiologis tradisional zona ini melalui mulut terbuka, yang disertai dengan hiperdiagnosis patologi yang ditentukan.

Kekhasan struktur anatomi vertebra C2 memerlukan perhatian pada cedera spesifik seperti fraktur prosesus odontoidnya. Ada tiga varian khas kerusakan tersebut: fraktur avulsi transversal atau oblik pada apeks odontoid setinggi ligamen alar (fraktur tipe I), fraktur transversal pada dasar odontoid (fraktur tipe II), dan fraktur yang melewati satu atau kedua prosesus artikular atas (fraktur tipe III). Jenis kerusakan ini ditandai dengan berbagai tingkat ketidakstabilan segmen atlantoaksial. Fraktur avulsi apeks odontoid C2 jarang disertai dengan perpindahan fragmen dan ketidakstabilan segmen d-C2, sedangkan untuk jenis fraktur lainnya, ketidakstabilan atlantoaksial mekanis dan komplikasi neurologis merupakan hal yang umum.

Sebelumnya kami sebutkan kekhasan pembentukan sinostosis korporo-dental, yang dapat disalahartikan sebagai cedera traumatis. Kami akan menambahkan bahwa pada anak-anak, varian perkembangan anatomis, yang disebut sebagai tulang odontoid (lihat istilah), serta zona pertumbuhan apofisis dari nukleus osifikasinya, dapat disalahartikan sebagai fraktur vertebra C2.

Subluksasi dan dislokasi vertebra serviks dapat diamati baik sebagai cedera independen maupun dalam kombinasi dengan fraktur vertebra serviks yang dipersulit oleh ruptur aparatus ligamen segmen motorik vertebra. Bergantung pada tingkat perpindahan pada sendi intervertebralis vertebra serviks, subluksasi sederhana dan superior dibedakan, serta dislokasi vertebra terkait.

Tanda-tanda radiologis dislokasi (subluksasi) vertebra serviks, yang terlihat pada sinar X dalam proyeksi anteroposterior, adalah:

• penyimpangan seperti langkah dari garis proses spinosus, sedangkan:
• dengan perpindahan anterior unilateral pada sendi facet, proses spinosus menyimpang ke arah sisi yang terkena;
• Bahasa Indonesia:dengan perpindahan posterior unilateral, proses spinosus menyimpang ke arah sisi yang sehat (harus diingat bahwa tidak adanya deformasi proses spinosus tidak mengecualikan kemungkinan pelanggaran hubungan pada persendian, yang menurut VP Selivanov dan MN Nikitin (1971), dapat dijelaskan oleh variabilitas perkembangan proses spinosus;
• ukuran yang berbeda dari prosesus transversus vertebra yang terkilir di sebelah kanan dan kiri: prosesus transversus lebih menonjol pada sisi yang diputar ke belakang, dan lebih sedikit pada sisi yang diputar ke depan;
• peningkatan lebih dari 1,5 kali lipat jarak antara puncak prosesus spinosus pada tingkat segmen yang rusak;

Tanda-tanda dislokasi dan subluksasi vertebra serviks, yang terungkap dalam proyeksi lateral, adalah ukuran sudut yang dibentuk oleh garis-garis yang ditarik sepanjang tepi bawah vertebra yang berdekatan, lebih dari 1G dan penyempitan lokal kanal tulang belakang.

Berdasarkan sifat dislokasi vertebra, terdapat pergeseran "terbalik" vertebra serviks pada sudut tertentu dan pergeseran "geser" pada bidang horizontal. Dislokasi geser sering kali disertai dengan gangguan tulang belakang, yang dikaitkan dengan penyempitan kanal tulang belakang yang terjadi akibat cedera ini.

Beberapa jenis cedera tulang belakang leher, yaitu fraktur vertebra leher, telah menerima nama khusus yang ditetapkan dalam literatur vertebrologi.

Fraktur Jefferson adalah fraktur lengkung dan/atau massa lateral atlas C1. Mekanisme cedera yang umum adalah beban vertikal aksial pada kepala. Ciri khasnya adalah adanya hematoma pre- dan paravertebral yang luas, nyeri leher. Jenis cedera berikut dibedakan:

• fraktur Jefferson yang khas - fraktur multi-fragmenter ("pecah") atau fraktur Jefferson "sejati", dengan kerusakan pada setengah lengkung anterior dan posterior atlas. Adanya fraktur berpasangan (dua di depan dan dua di belakang) merupakan hal yang umum. Ligamen longitudinal anterior dan posterior biasanya tetap utuh, sumsum tulang belakang tidak rusak. Cedera dapat terjadi tanpa ruptur ligamen transversal (cedera stabil) dan dengan ruptur ligamen transversal (cedera yang berpotensi tidak stabil);
• Fraktur Jefferson atipikal - fraktur massa lateral atlas, biasanya bilateral, tetapi bisa juga unilateral. Frakturnya stabil.

Fraktur-dislokasi algojo (hangman's fault) adalah spondilolistesis traumatik pada C2. Mekanisme cedera yang umum adalah
ekstensi tajam kepala dengan beban aksial. Istilah "fraktur algojo" yang sudah ada sejak lama dikaitkan dengan fakta bahwa cedera pada vertebra serviks ini umum terjadi pada mereka yang dieksekusi dengan cara digantung.

Cedera tulang belakang leher juga dapat terjadi pada kecelakaan mobil (benturan kepala langsung ke kaca depan). Bergantung pada tingkat keparahan listhesis, ada 3 jenis cedera yang dapat dibedakan:

• I - perpindahan anterior kurang dari 3 mm, tanpa ruptur ligamen longitudinal anterior dan posterior; cederanya stabil;
• II - perpindahan anterior lebih dari 3 mm tanpa ruptur ligamen longitudinal anterior dan posterior, cederanya stabil secara kondisional;
• III - kerusakan dengan rupturnya ligamen longitudinal anterior dan posterior serta diskus intervertebralis: disertai ketidakstabilan nyata pada segmen motorik tulang belakang dan diperumit oleh cedera sumsum tulang belakang, hingga dan termasuk rupturnya.

Fraktur penggali adalah fraktur avulsi dari prosesus spinosus C7, C6, T (vertebra diklasifikasikan berdasarkan frekuensi cedera pada cedera ini). Mekanisme cedera yang umum adalah pembengkokan tajam kepala dan vertebra serviks bagian atas dengan otot leher yang tegang. Nama tersebut dikaitkan dengan cedera yang dialami oleh seseorang di dalam lubang ("penggali"), yang kepalanya, miring ke depan, tertimpa beban (tanah yang runtuh). Cedera tersebut secara klinis disertai dengan nyeri lokal yang hanya terkait dengan cedera pada kolom posterior tulang belakang. Cedera tersebut stabil secara mekanis dan neurologis.

Cedera saat menyelam adalah fraktur akibat ledakan pada vertebra serviks di bawah C2, disertai dengan ruptur ligamen longitudinal anterior dan posterior, ligamen interoseus posterior, dan diskus intervertebralis. Mekanisme cedera yang umum adalah pembebanan aksial, dengan fleksi tiba-tiba pada kepala dan leher. Cedera ini tidak stabil secara mekanis dan neurologis.

Cedera pada tulang belakang leher vertebra C3-C7, disertai peregangan kompleks pendukung anterior dan posterior, diklasifikasikan sebagai tipe "C" (yang paling parah) dalam klasifikasi AO/ASIF karena prognosis terburuk dan perlunya perawatan bedah yang lebih aktif.

Ketidakstabilan tulang belakang leher. Istilah ketidakstabilan telah digunakan secara luas dalam beberapa tahun terakhir dalam kaitannya dengan tulang belakang leher, yang dikaitkan dengan meningkatnya perhatian terhadap patologinya. Diagnosis paling sering dibuat berdasarkan data sinar-X, sementara tidak hanya karakteristik tulang belakang leher yang berkaitan dengan usia yang tidak diperhitungkan (mobilitas fisiologis segmen motorik tulang belakang leher pada anak-anak secara signifikan lebih tinggi daripada pada orang dewasa), tetapi juga fitur konstitusional yang menjadi ciri khas beberapa displasia sistemik, terutama seperti hipermobilitas segmen motorik tulang belakang.

Klasifikasi Cedera Vertebra Serviks NoAO/ASIF

Tingkat kerusakan	Jenis fraktur
	A	DI DALAM	DENGAN
Fraktur Atlas (C1)	Fraktur hanya pada satu lengkung tulang	Fraktur pecah (fraktur Jefferson)	Dislokasi sendi atlantoaksial
Fraktur C2	Fraktur transistmal (fraktur lengkung tulang belakang atau fraktur hangman)	Fraktur prosesus odontoid	Fraktur transistal dikombinasikan dengan fraktur gigi
Fraktur (kerusakan)	Fraktur kompresi	Cedera pada kompleks pendukung anterior dan posterior dengan atau tanpa rotasi	Kerusakan apa pun pada kompleks pendukung anterior dan posterior dengan peregangan

Untuk menilai tingkat keparahan manifestasi klinis mielopati servikal dari berbagai etiologi (disebabkan oleh cacat bawaan pada kanal tulang belakang servikal, cedera traumatis, spondilosis, dan penyakit degeneratif lainnya), Asosiasi Ortopedi Jepang (JOA, 1994) mengusulkan skala penilaian 17 poin. Skala tersebut terlihat agak eksotis (karena beberapa karakteristik nasional), tetapi hal ini tidak mengurangi signifikansinya dan, dengan modifikasi yang tepat, dapat digunakan di negara lain mana pun. Kami menggunakan prinsip-prinsip yang ditetapkan dalam skala JOA saat membuat skala kami sendiri untuk menilai status adaptasi pasien dengan patologi tulang belakang.

Jika parameter yang dinilai tidak dapat ditentukan secara tepat (nilai antara), maka nilai tersebut akan diberi skor terendah. Jika terdapat asimetri pada skor yang dinilai di sisi kanan dan kiri, fitur tersebut juga akan diberi nilai terendah.

Skala JOA untuk menilai tingkat keparahan manifestasi klinis mielopati serviks

Indikator yang dievaluasi	Kriteria evaluasi	Poin
Fungsi motorik anggota tubuh bagian atas	Sabar...
	Tidak dapat makan makanan secara mandiri menggunakan alat makan (sendok, garpu, sumpit) dan/atau tidak dapat mengancingkan kancing dalam ukuran apa pun;	Angka 0
	Mampu makan secara mandiri menggunakan sendok dan garpu, tetapi tidak bisa menggunakan sumpit;	1
	Bisa, tapi jarang menggunakan sumpit, bisa menulis dengan pena atau bisa mengancingkan borgol;	2
	Bisa dan memang menggunakan sumpit untuk makan, menulis dengan pena, dan mengancingkan mansetnya;	3
	Tidak memiliki keterbatasan pada fungsi anggota tubuh bagian atas.	4
Fungsi motorik tungkai bawah	Sabar...
	Tidak dapat berdiri dan berjalan;	Angka 0
	Tidak dapat berdiri atau berjalan tanpa tongkat atau alat bantu eksternal lainnya di tanah;	1
	Dapat berjalan mandiri di permukaan horizontal, tetapi membutuhkan bantuan untuk menaiki tangga;	2
	Mungkin berjalan cepat, tetapi canggung.	3
	Tidak memiliki keterbatasan pada fungsi anggota tubuh bagian atas.	4
Kepekaan
A. Anggota tubuh bagian atas	Gangguan sensorik yang jelas	Angka 0
	Gangguan sensorik minimal	1
	Norma	2
B. Anggota tubuh bagian bawah	Gangguan sensorik yang jelas	Angka 0
	Gangguan sensorik minimal	1
	Norma	2
Tubuh S	Gangguan sensorik yang jelas	Angka 0
	Gangguan sensorik minimal	1
	Norma	2
Buang air kecil	Retensi urin dan/atau inkontinensia	Angka 0
	Perasaan tertunda dan/atau peningkatan frekuensi dan/atau pengosongan yang tidak tuntas dan/atau penipisan aliran	1
	Pelanggaran frekuensi kencing	2
	Norma	3
Jumlah poin maksimum		17

Tingkat radiodiagnostik berbagai kondisi patologis tulang belakang leher, yang telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir, telah mengarah pada situasi di mana perubahan yang terdeteksi secara apriori diterima sebagai penyebab keluhan, yang paling sering bersifat serebral umum. Baik ciri klinis gejala maupun tidak adanya tanda patologis yang diungkapkan oleh metode penelitian objektif lainnya tidak diperhitungkan - yaitu, segala sesuatu yang memungkinkan seseorang mempertanyakan sifat vertebrogenik dari keluhan yang disajikan. Diagnosis "cedera tulang belakang leher" harus ditetapkan hanya berdasarkan kombinasi gejala klinis, data dari metode diagnostik radiologis (terutama sinar-X dan/atau MRI) dan studi fungsional aliran darah pembuluh utama kepala di daerah leher.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]