Cedera terbuka dan trauma pada kandung kemih

Informasi tentang frekuensi luka terbuka (luka tembus) pada kandung kemih cukup kontradiktif. Menurut berbagai penulis, luka terbuka dan trauma pada kandung kemih terjadi pada 0,3-26% dari mereka yang terluka dan cedera. Selama Perang Patriotik Raya, luka terbuka (luka) pada kandung kemih terjadi pada 6,4% dari mereka yang terluka di daerah panggul, 24,1% di perut, dan 19,3% di antara prajurit dengan luka pada organ genitourinari.

Luka intraperitoneal mencakup 27,2% dari semua luka kandung kemih, yang hanya 13,8% yang terisolasi. Paling sering, luka intraperitoneal dikombinasikan dengan cedera usus. Luka ekstraperitoneal tercatat pada 72,8% kasus, yang 32,8% di antaranya terisolasi.

Tidak ada data pasti tentang jumlah gabungan luka tembak pada kandung kemih selama operasi tempur dalam konflik militer lokal modern karena fakta bahwa luka tersebut terutama diperhitungkan dalam laporan statistik dalam kelompok luka perut dan sering tidak terdiagnosis. Namun, menurut beberapa penulis, peningkatan indikator ini terlihat jelas seiring dengan berkembangnya peralatan militer, senjata, dan tingkat tindakan evakuasi medis. Luka kandung kemih diklasifikasikan sebagai cedera parah.

Faktor-faktor yang menentukan tingkat keparahan cedera kandung kemih gabungan:

• jenis cedera (peluru, pecahan peluru, luka akibat ledakan ranjau);
• keadaan fungsional organ genitourinari pada saat cedera (misalnya, tingkat pengisian kandung kemih dengan urin);
• sifat cedera (intraperitoneal atau ekstraperitoneal);
• urutan perjalanan proyektil yang melukai melalui jaringan dan organ;
• cedera dan penyakit terkait.

Secara alami, cedera kandung kemih gabungan dapat bersifat tunggal atau ganda.

Kelompok utama dengan berbagai jenis cedera pada organ genitourinari.

• prostat;
• uretra posterior;
• ureter;
• alat kelamin;
• cedera pada organ perut dan panggul lainnya (usus halus, rektum)
• organ daerah anatomi lainnya (kepala, tulang belakang, leher, dada, perut, anggota tubuh).

Luka tembak pada rektum dan kandung kemih dalam kaitannya dengan peritoneum dibagi menjadi cedera intra dan ekstraperitoneal atau kombinasi keduanya (campuran).

Jenis luka tembak pada kandung kemih berdasarkan tingkat keparahannya:

• sangat berat:
• berat;
• sedang;
• paru-paru.

Jenis kerusakan tergantung pada lokasi saluran luka:

• garis singgung;
• melalui;
• buta.

Lokalisasi cedera kandung kemih:

• dinding depan;
• dinding belakang
• dinding samping;
• verzhushka;
• dasar;
• leher kandung kemih;
• segitiga kandung kemih.

Dengan adanya komplikasi:

• Rumit:
  • terkejut;
  • kehilangan darah;
  • radang selaput perut;
  • infiltrasi urin;
  • phlegmon urin;
  • urosepsis.
• Tidak rumit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Apa penyebab cedera dan trauma kandung kemih terbuka?

Mekanisme cedera pada luka terbuka dan trauma kandung kemih

Di masa damai, luka tusuk dan sayatan lebih umum terjadi, termasuk yang diakibatkan oleh luka pada kandung kemih akibat pecahan tulang panggul, dan cedera yang tidak disengaja selama intervensi bedah (herniotomi, terutama dengan hernia geser yang berisi dinding kandung kemih, operasi kebidanan dan ginekologi, pengangkatan rektum). Di masa perang, cedera terbuka pada kandung kemih sebagian besar disebabkan oleh tembakan - peluru atau pecahan peluru.

Bila terluka oleh elemen luka modern berkecepatan tinggi dengan energi kinetik tinggi, selain dampak langsungnya, kerusakan tidak langsung mungkin terjadi akibat dampak lateral proyektil luka dan tekanan rongga berdenyut sementara.

Anatomi patologis cedera terbuka dan trauma kandung kemih

Perubahan patologis bergantung pada kaliber, desain, massa, dan kecepatan proyektil yang melukai, sifat perpindahan energi (tindakan langsung dan tidak langsung), tingkat pengisian kandung kemih, jarak jaringan dari saluran luka, dan faktor-faktor lainnya. Saluran luka pada cedera modern jarang berbentuk bujursangkar karena lintasan proyektil yang melukai yang tidak stabil di jaringan: karena perpindahan jaringan, kompresi saluran oleh hematoma, edema, infiltrasi urin.

Perubahan nekrotik dan destruktif mendominasi di area saluran luka. Dalam beberapa jam setelah cedera, terjadi edema traumatik di jaringan sekitar, memperburuk mikrosirkulasi, yang berkontribusi, bersama dengan infiltrasi urin, pada perkembangan nekrosis sekunder dan komplikasi purulen.

Perubahan patologis pada luka terbuka (dibandingkan luka tertutup) bahkan lebih parah karena kerusakan yang luas pada tulang dan jaringan lunak, kombinasi luka pada kandung kemih dan rektum atau bagian lain dari usus, infeksi jaringan sejak saat cedera, termasuk flora anaerobik. Hal ini menyebabkan perkembangan awal peritonitis, phlegmon panggul, osteomielitis dengan kecenderungan lemah untuk membatasi proses inflamasi.

Penggunaan senjata api dengan proyektil berkecepatan tinggi telah menyebabkan beberapa keanehan cedera. Luka intraperitoneal dan campuran mencakup 50% dari semua luka kandung kemih. Frekuensi syok berat dan kehilangan banyak darah telah meningkat. Kerusakan organ panggul yang luas, kehilangan banyak darah pada lebih dari 85% korban luka menyebabkan syok traumatis.

Ciri-ciri cedera kandung kemih modern yang tercantum telah mempersulit diagnostik secara signifikan, meningkatkan volume dan intensitas tenaga kerja intervensi bedah, menjadikannya vital dan pada saat yang sama menunda kemungkinan melakukan operasi karena perlunya resusitasi dan tindakan anti-syok.

Gejala cedera terbuka dan trauma pada kandung kemih

Gejala utama cedera kandung kemih terbuka mirip dengan gejala cedera tertutup. Gejala yang paling dapat diandalkan yang menjadi ciri cedera terbuka pada semua saluran kemih adalah keluarnya urine dari luka. Hematuria ditemukan pada hampir 95% kasus.

Gejala cedera kandung kemih pada jam-jam pertama setelah cedera terdiri dari tanda-tanda umum, gejala kerusakan organ intra-abdomen, tulang panggul, dan kandung kemih. Tanda-tanda umum yang paling umum adalah kolaps dan syok. Hampir 40% dari korban cedera tiba pada tahap pertolongan yang memenuhi syarat dalam syok tingkat tiga atau kondisi terminal.

Gejala yang berhubungan dengan kerusakan organ perut meliputi nyeri di seluruh perut, ketegangan otot dinding perut anterior, nyeri tajam saat palpasi, tumpul di area miring perut saat perkusi, dan dinding anterior rektum yang menggantung saat pemeriksaan digital.

Saat gejala peritoneum berkembang, ketegangan pada dinding perut anterior digantikan oleh kembung, retensi feses dan gas, serta muntah. Peritonitis pada cedera usus gabungan terjadi lebih awal dan disertai dengan gejala yang jelas, itulah sebabnya gejala cedera kandung kemih sering terlewatkan dan cedera baru didiagnosis selama operasi. Cedera gabungan pada kandung kemih dan rektum ditandai dengan keluarnya gas dan feses bersama urin.

Gejala cedera kandung kemih meliputi retensi urin, keinginan buang air kecil yang sering dan menyakitkan dengan keluarnya sedikit atau beberapa tetes urin berdarah tanpa adanya kontur kandung kemih yang ditentukan oleh perkusi setelah jeda lama di antara buang air kecil: hematuria dengan buang air kecil terus-menerus dan kebocoran urin dari luka. Tanda-tanda klinis cedera kandung kemih yang tercantum pada beberapa korban luka tidak terdeteksi pada jam-jam pertama, atau dihaluskan oleh manifestasi syok dan kehilangan darah.

Pada luka intraperitoneal gabungan pada kandung kemih dan usus, nyeri menyebar ke seluruh perut dan gejala iritasi peritoneum hanya terdeteksi pada 65% korban luka. Gejala peritoneum terdeteksi dengan frekuensi yang sama pada luka ekstraperitoneal yang dikombinasikan dengan kerusakan pada tulang panggul, itulah sebabnya diagnosis diferensial luka ekstra dan intraperitoneal secara praktis tidak mungkin dilakukan tanpa metode penelitian khusus.

Hematuria, disfungsi urin, dan kebocoran urin dari luka ditemukan secara terpisah atau dalam berbagai kombinasi pada 75% yang terluka, termasuk hampir semua dengan luka ekstraperitoneal atau campuran, 60% dengan luka intraperitoneal, dan 50% dengan memar kandung kemih.

Pada cedera gabungan yang parah, gambaran klinis didominasi oleh tanda-tanda syok traumatik atau hemoragik, gejala pendarahan dalam, dan kerusakan organ perut, tulang panggul, dan organ lainnya, sehingga menutupi manifestasi klinis kerusakan kandung kemih.

Komplikasi cedera terbuka dan trauma pada kandung kemih

Setelah penanganan yang tepat, komplikasi jarang terjadi. Komplikasi ini meliputi infeksi saluran kemih, abses, peritonitis. Jika terjadi cedera pada leher kandung kemih, inkontinensia urin dapat terjadi.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnosis cedera terbuka dan trauma kandung kemih

Diagnosis untuk luka tusuk dan sayatan pada kandung kemih pada dasarnya tidak berbeda dengan diagnosis untuk luka tertutup. Untuk luka tembak, penggunaan metode diagnostik instrumental dan radiologis dibatasi oleh kondisi pemberian perawatan bedah di medan perang, tingkat keparahan kondisi, dan kebutuhan untuk melakukan pembedahan cukup sering untuk indikasi vital (perdarahan dalam, dll.).

Dalam hal ini, metode diagnostik utama selama Perang Patriotik Hebat adalah kateterisasi kandung kemih, yang dilakukan pada 30,5% korban luka dengan luka kandung kemih intraperitoneal dan 43,9% - luka kandung kemih ekstraperitoneal. Metode ini agak lebih sering digunakan (pada 55% korban) dalam perang lokal modern. Kateterisasi memberikan informasi dalam 75% pengamatan penggunaannya.

Bila urin tidak dapat diperoleh melalui kateter (bila ujung kateter menembus rongga perut), jangan lakukan upaya apa pun untuk membilas kateter dan kandung kemih: cairan pembilasan akan meningkatkan kontaminasi rongga perut yang dikombinasikan dengan kerusakan usus, tanpa memberikan kejelasan berarti pada diagnosis.

Lokasi luka, arah saluran luka, sifat keluarnya cairan dari luka, dan makrohematuria memungkinkan kita untuk mencurigai adanya kerusakan pada kandung kemih selama pemeriksaan awal. Pemberian indigo carmine intravena, yang mewarnai urin menjadi biru, memungkinkan kita untuk memastikan keluarnya urin dari luka.

Metode diagnostik yang digunakan untuk cedera kandung kemih terbuka pada dasarnya tidak berbeda dari metode yang digunakan untuk mendiagnosis cedera kandung kemih tertutup.

Peran utama dimiliki oleh metode diagnostik radiasi, yang memungkinkan untuk memverifikasi kerusakan kandung kemih dan menentukan sifatnya. Metode utama yang memungkinkan untuk memastikan kerusakan kandung kemih adalah sistografi asendens (retrograde). Indikasi untuk penerapannya dan teknik penerapannya dijelaskan di bagian yang ditujukan untuk cedera kandung kemih tertutup.

Metode lain yang mudah diakses dan sangat andal untuk mendiagnosis cedera organ perut, termasuk luka kandung kemih intraperitoneal, adalah USG dan laparosentesis dengan pemeriksaan cairan yang dikeluarkan untuk mengetahui adanya darah, urine, empedu, dan isi usus. Diagnosis cedera kandung kemih difasilitasi dengan memasukkan larutan metilen biru atau indigo karmin ke dalam rongga kandung kemih dan mewarnai cairan yang dikeluarkan selama laparosentesis dengannya.

Laparosentesis dalam sejumlah besar kasus memungkinkan menghindari laparotomi yang salah, yang dalam 12% kasus menyebabkan hasil yang fatal dalam kondisi medan militer selama Perang Patriotik Raya. Sistografi retrograde, jika dilakukan dengan benar, memungkinkan dalam banyak kasus untuk mengidentifikasi cedera kandung kemih, menilai lokasi dan ukurannya, menentukan hubungan luka dengan rongga perut dan arah kebocoran urin. Pada saat yang sama, sistografi untuk cedera kandung kemih hanya digunakan pada 10-16% korban. Urografi ekskretoris digunakan lebih jarang karena kandungan informasinya yang rendah dalam syok. Metode ini, seperti sistoskopi, digunakan terutama pada tahap perawatan urologi khusus untuk diagnosis komplikasi, sedangkan pada tahap perawatan bedah yang memenuhi syarat lebih dari 50% cedera kandung kemih didiagnosis selama laparotomi.

Pengenalan tepat waktu terhadap infiltrasi urin pada jaringan panggul menghadirkan kesulitan yang signifikan karena fakta bahwa reaksi lokal tidak selalu dapat dideteksi, dan reaksi umum tidak ada atau diekspresikan dengan lemah.

Sangat sulit untuk mendiagnosis kebocoran urin pada korban yang mengalami syok dan kehilangan darah, itulah sebabnya mengapa phlegmon panggul berkembang lebih sering dan lebih parah.

Gejala khas syok: suhu tubuh menurun, denyut nadi cepat, tekanan darah rendah, ketidakpedulian terhadap kondisi diri sendiri dan orang di sekitar - dikombinasikan dengan gejala infiltrasi urin. Pasien gelisah, terkadang euforia, mengeluh nyeri dan perasaan berat di kedalaman panggul, haus. Kondisi yang memburuk lebih lanjut, terjadi 3-5 hari setelah cedera, dimanifestasikan oleh tanda-tanda kondisi septik dan disebabkan oleh perkembangan phlegmon urin - komplikasi utama kerusakan ekstraperitoneal pada kandung kemih. Kulit pucat, pucat atau ikterus; nafsu makan tidak ada; lidah kering, dilapisi dengan lapisan cokelat, dengan retakan.

Pastositas jaringan muncul di daerah selangkangan, perineum, di paha bagian dalam; kulit di daerah ini kemudian memperoleh warna biru-ungu atau kekuningan. Pemeriksaan yang ditargetkan mengungkapkan infiltrat atau garis-garis purulen. Tepi luka kering, granulasi lembek, bagian bawah luka ditutupi dengan lapisan abu-abu. Denyut nadi sering, lemah. Suhu tubuh tinggi, dengan menggigil dan berkeringat banyak, kemudian menurun ke normal saat sepsis berkembang karena tubuh tidak responsif. Terjadinya komplikasi purulen disertai dengan leukositosis neutrofilik tinggi dengan pergeseran ke kiri dan granularitas toksik, LED tinggi, peningkatan anemia hipokromik dan hipoproteinemia.

Abses panggul dan osteomielitis tulang panggul ditandai dengan kemunduran kondisi umum secara bertahap, kelemahan, peningkatan suhu secara berkala, tanda-tanda keracunan, penurunan berat badan progresif dan atrofi otot rangka serta perubahan distrofik pada organ dalam.

Diagnosis cedera kandung kemih terbuka sering kali diselesaikan selama revisi intraoperatif.

[ 6 ], [ 7 ]

Pengobatan cedera terbuka dan trauma pada kandung kemih

Penanganan cedera kandung kemih adalah pembedahan. Jumlah perawatan bergantung pada jenis dan lokasi cedera, komplikasi, dan kemampuan tahap perawatan medis.

Pendekatan standar untuk penanganan cedera kandung kemih terbuka adalah operasi darurat - revisi dan pemulihan integritas kandung kemih. Sistostomi, drainase jaringan perivesikal dan ruang jaringan panggul. Indikasi dan kontraindikasi untuk pembedahan, prinsip dasarnya tidak berbeda dengan cedera kandung kemih tembus tertutup.

Jika perforasi kandung kemih diduga terjadi selama operasi, sistografi intraoperatif dilakukan. Kebocoran kecil media kontras tidak terlalu signifikan secara klinis: pasien hanya dapat disembuhkan dengan memasukkan kateter ke dalam kandung kemih melalui uretra. Perforasi ekstraperitoneal yang signifikan mungkin memerlukan drainase. Perforasi intraperitoneal lebih mudah diobati dan integritas kandung kemih dapat dipulihkan, terutama jika perforasinya signifikan.

Kekhasan taktik penanganan untuk sebagian besar cedera terbuka pada kandung kemih adalah bahwa cedera ini jarang terjadi secara terpisah. Dalam hal ini, jika ada dugaan kerusakan gabungan pada organ perut, pendekatan bedah utama adalah laparotomi garis tengah bawah.

Setelah revisi organ perut dan selesainya tahap operasi abdomen, revisi kandung kemih dimulai. Kandung kemih dibuka melalui sayatan garis tengah dinding perut anterior, kondisi dindingnya dan ureter distal dinilai. Evaluasi integritas ureter distal merupakan bagian penting dari operasi pada trauma tembus kandung kemih. Untuk tujuan ini, pemberian indigo carmine atau metilen biru intravena, kateterisasi retrograde ureter atau pielografi retrograde intraoperatif dapat digunakan.

Selanjutnya, dilakukan penanganan lembut pada dinding otot yang tidak dapat hidup di lokasi cedera dan penjahitan berlapis-lapis menggunakan benang yang dapat diserap. Jika lubang ureter atau bagian intramural ureter terkena, kemungkinan penanaman kembali dipertimbangkan.

Pada cedera gabungan yang parah, konsep traumatologi umum, yang disebut pengendalian kerusakan, dapat diterapkan yang memungkinkan penundaan operasi rekonstruksi untuk cedera yang tidak membahayakan nyawa pasien yang kondisinya tidak stabil.

Tujuan utama operasi awal adalah menghentikan pendarahan, membuang urin, dan mencegah komplikasi infeksi dan peradangan.

Pada kasus yang parah, tamponade panggul sementara dilakukan untuk menghentikan pendarahan dan dilakukan episistostomi. Setelah fungsi vital pulih, operasi rekonstruksi akhir dilakukan pada kandung kemih.

Metode endoskopi modern memberikan kemungkinan pemulihan integritas kandung kemih secara laparoskopik segera pada cedera iatrogenik.

Prinsip dasar perawatan bedah bagi yang terluka dalam kategori ini, yang dikembangkan selama Perang Patriotik Raya, belum kehilangan signifikansinya bahkan hingga hari ini.

Prinsip dasar perawatan bedah cedera terbuka dan trauma pada kandung kemih.

• Pembedahan saluran luka untuk menciptakan aliran keluar yang baik dari isi luka, urin dan nanah; eksisi jaringan mati, pembuangan benda asing dan fragmen tulang. Benda asing yang terletak di dekat kandung kemih harus dikeluarkan karena benda asing tersebut mendukung peradangan kronisnya dan sering kali bermigrasi ke dalam kandung kemih dengan pembentukan batu.
• Akses ke kandung kemih berada di garis tengah bawah, terlepas dari lokasi saluran luka. Revisi rongga kandung kemih dan pembuangan proyektil yang melukai, fragmen tulang, dan benda asing lainnya adalah wajib.
• Luka intraperitoneal dijahit dengan catgut atau bahan lain yang dapat diserap dalam dua baris dari sisi rongga perut, yang dikeringkan dan dijahit dengan rapat, menyisakan tabung polivinil klorida tipis untuk memasukkan antibiotik. Jika terjadi perubahan besar pada peritoneum, tabung polivinil klorida dengan sejumlah besar lubang dengan diameter 1-2 mm juga dimasukkan ke dalam rongga panggul untuk dialisis fraksional dalam pengobatan peritonitis. Jika terjadi cedera gabungan pada organ perut, intervensi yang tepat dilakukan pada organ tersebut pertama-tama sesuai dengan prinsip yang sama seperti jika tidak ada kerusakan pada kandung kemih.
• Luka ekstraperitoneal yang dapat diakses pada kandung kemih dijahit dari luar dengan jahitan dua baris menggunakan benang yang dapat diserap. Luka yang terletak di area fundus, segitiga kandung kemih atau leher kandung kemih dijahit dari sisi selaput lendir menggunakan bahan yang dapat diserap. Jika tidak mungkin untuk menjahit luka dengan lokasi seperti itu, tepinya disatukan dan drainase diberikan dari luar.
• Urine dikeluarkan dari kandung kemih melalui episistostomi, yang ditempatkan di dekat apeks dan dijahit ke otot dan aponeurosis dengan benang catgut. Jika terjadi luka besar dan sulit dijahit, episistostomi dilengkapi dengan aspirasi urine aktif.
• Drainase jaringan panggul, mengingat infeksinya sejak saat cedera dan tingginya frekuensi cedera usus gabungan, dilakukan dalam banyak kasus menggunakan saluran luka, akses suprapubik, metode Buyalsky-McWhorter atau Kupriyanov. Dalam kasus cedera gabungan pada rektum, cara paling efektif untuk mencegah uroflegmon panggul adalah dengan memasang anus buatan pada kolon sigmoid.
• Pada luka tembak gabungan pada kandung kemih, urutan pelaksanaan intervensi bedah tertentu (menghentikan pendarahan, intervensi bedah pada organ perut, sanitasi rongga panggul, perawatan bedah dan penjahitan luka kandung kemih, sistostomi) sangat penting. Kegagalan untuk mematuhi prinsip ini mempersulit perawatan bedah dan merupakan salah satu faktor risiko serius untuk perkembangan komplikasi infeksi luka.

Penanganan korban luka kandung kemih di medan perang dan selama evakuasi medis diatur sebagai berikut. Pertolongan pertama:

• penerapan pembalut aseptik pada luka;
• imobilisasi jika terjadi fraktur tulang panggul dan kerusakan luas pada jaringan lunak;
• pemberian obat penghilang rasa sakit melalui tabung suntik;
• penggunaan antibiotik spektrum luas;
• Evakuasi primer dalam posisi tengkurap.

Pertolongan pertama:

• kontrol dan koreksi balutan;
• penghentian sementara pendarahan dengan cara mengencangkan tamponade luka atau dengan aplikasi
• penjepitan pembuluh darah yang berdarah; o pemberian antibiotik ke dalam jaringan sekitar luka dan secara intramuskular;
• pemberian serum antitetanus dan toksoid tetanus;
• melakukan terapi anti syok dan infus-transfusi untuk mempersiapkan evakuasi.

Dalam konflik militer modern, semua yang terluka dengan cedera gabungan pada kandung kemih dan tulang panggul diharuskan menjalani blokade novocaine intrapelvis menurut Shkolnikov dan Selivanov.

Perawatan bedah yang memenuhi syarat meliputi perawatan bedah pada luka, penghentian pendarahan akhir, pembedahan pada kandung kemih dan organ lainnya, dengan mempertimbangkan prinsip-prinsip yang tercantum di atas.

Anestesi umum multikomponen modern memungkinkan dilakukannya operasi untuk indikasi vital (perdarahan berkelanjutan, kerusakan organ dalam, termasuk cedera kandung kemih, dll.) pada pasien yang terluka dalam keadaan syok sambil secara bersamaan memberikan terapi anti-syok.

Korban luka dirawat di ruang perawatan khusus untuk penanganan lebih lanjut dan perbaikan komplikasi: fistula yang tak kunjung sembuh, kebocoran urin, phlegmon akut dan kronik pada jaringan panggul, serta osteomielitis tulang panggul.

Penanganan komplikasi cedera kandung kemih memerlukan pilihan akses individual untuk penanganan bedah luka bernanah dan drainase abses: pengangkatan jaringan parut secara hati-hati dan mobilisasi dinding kandung kemih, dalam sejumlah kasus - penggunaan flap otot pada pedikel vaskular untuk menutup fistula yang tidak kunjung sembuh.

Dalam pengobatan komplikasi purulen-septik, antibiotik, imunostimulan, transfusi larutan protein, komponen darah, dan berbagai metode fisioterapi digunakan secara luas.

Hasil dari cedera kandung kemih ditentukan oleh ketepatan waktu intervensi bedah. Pembuangan urin lebih awal, drainase kebocoran, perawatan jaringan tulang dan luka rektum yang tepat dan tepat waktu dapat secara signifikan mengurangi angka kematian pada kategori luka parah ini.