Delirium - Diagnosis

Diagnosis delirium didasarkan pada data pemeriksaan pasien selama periode waktu tertentu, yang cukup untuk mendeteksi perubahan tingkat kesadaran dan gangguan kognitif. Untuk penilaian cepat fungsi kognitif langsung di samping tempat tidur pasien, Tes Orientasi-Memori-Konsentrasi Pendek untuk Gangguan Kognitif digunakan. Untuk menilai orientasi, pasien diminta untuk menyebutkan nama, lokasi, tanggal, waktu. Untuk menilai memori jangka pendek, pasien diminta untuk mengingat nama dan alamat, yang diulang sampai pasien dapat menyebutkannya. Konsentrasi diperiksa dengan memeriksa hitungan mundur dari 20 hingga 1, dan kemudian mencantumkan bulan dalam setahun dalam urutan terbalik. Akhirnya, pasien diminta untuk mengulangi nama dan alamat yang diingatnya. Penilaian didasarkan pada jumlah kesalahan. Tes dapat diulang secara keseluruhan atau sebagian beberapa kali sehari atau selama beberapa hari untuk mendeteksi fluktuasi dalam kinerjanya. Pemeriksaan Status Mental Mini (MMSE) juga dapat digunakan untuk menilai orientasi, konsentrasi, memori dan ingatan, praksis, penamaan, pengulangan, dan pelaksanaan perintah. Berbagai tes skrining untuk delirium telah diusulkan, tetapi tes tersebut kurang reliabel, valid, dan mudah digunakan. Banyak yang berfokus pada fungsi kognitif, mengabaikan manifestasi non-kognitif dari delirium.

Karena pasien yang mengalami delirium tidak dapat memberikan informasi yang dapat diandalkan kepada dokter, dokter harus berusaha memperoleh informasi tentang kondisi pramorbid dan gejala sebelumnya dari keluarga dan teman pasien, serta dari petugas medis. Catatan petugas medis dapat berisi informasi yang berguna tentang durasi dan kualitas tidur, adanya kebingungan, dan gangguan persepsi.

Gangguan tidur, terutama gangguan siklus tidur-bangun, umum terjadi pada pasien dengan delirium. Pasien sering ketakutan saat bangun dan sering melaporkan mimpi yang jelas dan mimpi buruk. Sundowing, peningkatan gangguan perilaku di malam hari, merupakan manifestasi umum lain dari delirium. Meskipun prevalensi sundowing pada pasien yang dirawat di rumah sakit belum diteliti, dilaporkan terjadi pada satu dari delapan pasien yang dirawat di fasilitas perawatan.

Gangguan persepsi dapat dinilai dengan mengajukan pertanyaan terbuka, seperti bagaimana pasien telah dirawat di masa lalu dan apakah ada kejadian yang tidak biasa telah terjadi. Ini dapat diikuti dengan pertanyaan yang lebih terarah tentang adanya halusinasi, seperti: "Kadang-kadang dengan gangguan ini terjadi keadaan kesadaran khusus di mana seseorang mendengar suara-suara (atau melihat benda-benda) yang biasanya tidak ia dengar (atau lihat). Apakah ini pernah terjadi pada Anda?" Pasien dengan halusinasi atau delusi mungkin bersembunyi di bawah selimut atau menarik seprai menutupi tubuh mereka. Kadang-kadang mereka berbicara kepada diri mereka sendiri atau menoleh atau melihat ke samping di bawah pengaruh beberapa rangsangan internal.

Gangguan afektif, khususnya depresi, dapat dinilai menggunakan Hamilton Depression Rating Scale atau Geriatric Depression Rating Scale. Hamilton Depression Rating Scale didasarkan pada penilaian gejala depresi oleh dokter. Geriatric Depression Rating Scale mengharuskan pasien untuk menilai sendiri gejala-gejalanya. Akan tetapi, skala ini tidak menilai gejala-gejala yang mungkin terkait tidak hanya dengan depresi tetapi juga dengan gangguan somatik atau neurologis, seperti gangguan tidur atau nafsu makan. Jung Mania Rating Scale dapat digunakan untuk menilai gejala-gejala manik. Penggunaan skala-skala standar selama pemeriksaan pasien memberikan data yang lebih andal dan valid daripada pemeriksaan klinis rutin. Selain itu, skala-skala ini memberikan penilaian kuantitatif yang lebih objektif terhadap gangguan-gangguan yang ada. Sebagai tambahan untuk pemeriksaan klinis, skala-skala ini dapat digunakan secara dinamis untuk menilai efektivitas pengobatan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kriteria diagnostik untuk delirium

• A. Gangguan kesadaran (misalnya, kesadaran tidak lengkap terhadap lingkungan sekitar) dengan kemampuan terbatas untuk memfokuskan, mempertahankan, dan mengalihkan perhatian.
• B. Gangguan fungsi kognitif (hilangnya memori, disorientasi, gangguan bicara) atau gangguan persepsi yang tidak dapat dijelaskan dengan adanya demensia sebelumnya, yang sudah ada, atau yang sedang berkembang.
• B. Gangguan berkembang dalam jangka waktu pendek (biasanya beberapa jam atau hari) dan cenderung berfluktuasi sepanjang hari.
• G. Data dari anamnesis, pemeriksaan fiskal atau metode penelitian tambahan mengkonfirmasi bahwa gangguan tersebut merupakan konsekuensi fisiologis langsung dari penyakit umum.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kriteria diagnostik untuk delirium intoksikasi

• A. Gangguan kesadaran (misalnya, kesadaran tidak lengkap terhadap lingkungan sekitar) dengan keterbatasan kemampuan untuk memfokuskan, mempertahankan, dan mengalihkan perhatian.
• B. Gangguan fungsi kognitif (hilangnya memori, disorientasi, gangguan bicara) atau gangguan persepsi yang tidak dapat dijelaskan dengan adanya demensia sebelumnya, yang sudah ada, atau yang sedang berkembang.
• B. Gangguan berkembang dalam jangka waktu pendek (biasanya beberapa jam atau hari) dan cenderung berfluktuasi sepanjang hari.
• D. Riwayat, pemeriksaan fisik, atau pemeriksaan tambahan mengkonfirmasi (1) atau (2):
  • gejala yang ditunjukkan pada kriteria A dan B berkembang selama periode keracunan
  • Gangguan ini secara etiologi berhubungan dengan penggunaan obat-obatan

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kriteria diagnostik untuk delirium penarikan

• A. Gangguan kesadaran (misalnya, kesadaran tidak lengkap terhadap lingkungan sekitar) dengan keterbatasan kemampuan untuk memfokuskan, mempertahankan, dan mengalihkan perhatian.
• B. Gangguan fungsi kognitif (hilangnya memori, disorientasi, gangguan bicara) atau gangguan persepsi yang tidak dapat dijelaskan dengan adanya demensia sebelumnya, yang sudah ada, atau yang sedang berkembang.
• B. Gangguan berkembang dalam jangka waktu pendek (biasanya beberapa jam atau hari) dan cenderung berfluktuasi sepanjang hari.
• D. Riwayat, pemeriksaan fisik, atau pengujian tambahan mengonfirmasi bahwa gejala yang diidentifikasi dalam kriteria A dan B berkembang selama atau segera setelah penarikan.

[ 15 ], [ 16 ]

Kriteria diagnostik untuk delirium dengan berbagai etiologi

• A. Gangguan kesadaran (misalnya, kesadaran tidak lengkap terhadap lingkungan sekitar) dengan keterbatasan kemampuan untuk memfokuskan, mempertahankan, dan mengalihkan perhatian.
• B. Gangguan fungsi kognitif (hilangnya memori, disorientasi, gangguan bicara) atau gangguan persepsi yang tidak dapat dijelaskan dengan adanya demensia sebelumnya, yang sudah ada, atau yang sedang berkembang.
• B. Gangguan berkembang dalam jangka waktu pendek (biasanya beberapa jam atau hari) dan cenderung berfluktuasi sepanjang hari.
• D. Riwayat, pemeriksaan fisik, atau pemeriksaan penunjang lainnya memastikan bahwa delirium disebabkan oleh lebih dari satu penyebab (misalnya gabungan beberapa penyakit yang umum atau gabungan salah satu penyakit dengan kerja zat toksik atau efek samping obat)

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Metode penelitian tambahan

Data laboratorium membantu dalam menentukan etiologi delirium. Setelah riwayat dan pemeriksaan fisik menyeluruh, tes serum dilakukan, termasuk hitung darah lengkap, elektrolit (termasuk kalsium dan magnesium), glukosa, folat, vitamin B12, tes fungsi ginjal, tes fungsi hati, tes fungsi tiroid, tes serologis untuk sifilis dan infeksi HIV, dan LED. Dianjurkan untuk menyertakan urinalisis lengkap, tes toksisitas urin, tes gas darah, serta rontgen dada dan EKG. Selain itu, EEG, pungsi lumbal, kultur cairan tubuh, dan neuroimaging mungkin diperlukan dalam beberapa kasus. Tidak ada serangkaian tes standar yang secara rutin digunakan untuk menetapkan etiologi delirium. Semakin luas tesnya, semakin banyak informasi yang diberikannya, tetapi semakin mahal biayanya. Dokter umum dapat melibatkan konsultan untuk membantu menentukan cakupan tes yang diperlukan dan perawatan yang optimal.

• Tes darah klinis dengan penentuan rumus dan ESR
• Elektrolit
• Fungsi ginjal
• Fungsi hati
• Glukosa
• Fungsi tiroid
• Tes serologis untuk sifilis
• Tes HIV
• Kalsium
• Magnesium
• Asam folat
• Analisis urin umum
• Tes toksikologi urin
• Gas darah arteri
• Rontgen Dada
• EKG
• Elektroensefalografi (EEG)
• Tusukan lumbal
• Neurovisualisasi

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Metode instrumental untuk mendiagnosis delirium

Elektroensefalografi. EEG dapat berguna dalam diagnosis delirium. Sekitar 50 tahun yang lalu, Romano menemukan korelasi antara penurunan kewaspadaan, frekuensi latar belakang, dan disorganisasi EEG. Mereka kemudian menciptakan istilah "insufisiensi serebral akut" untuk menggambarkan kondisi yang sekarang kita sebut delirium. EEG kuantitatif dapat berguna dalam diagnosis diferensial delirium dan demensia pada pasien lanjut usia dengan diagnosis yang tidak jelas. Peningkatan aktivitas theta dikaitkan dengan diagnosis delirium yang benar pada 89% kasus dan diagnosis demensia negatif palsu hanya pada 6%.

Pencitraan saraf

Pada pasien yang mengonsumsi antidepresan, yang memiliki risiko lebih tinggi mengalami delirium, MRI mengungkap perubahan struktural pada ganglia basal. Kerusakan sedang atau berat pada materi putih meningkatkan kemungkinan terjadinya delirium selama terapi elektrokonvulsif. Pada pasien dengan delirium, CT lebih sering mengungkap perubahan fokal pada area asosiasi hemisfer kanan, atrofi kortikal, dan pembesaran ventrikel daripada pada kelompok kontrol.

Diagnosis diferensial delirium

DSM-IV mengidentifikasi varian delirium tergantung pada etiologinya. Diagnosis banding delirium bertepatan dengan diagnosis banding gangguan psikotik. Delirium dapat disebabkan oleh demensia, skizofrenia, gangguan afektif dengan manifestasi psikotik, penyakit umum, intoksikasi, dan sindrom putus zat. Seringkali, perkembangan delirium disebabkan oleh beberapa alasan.

Gangguan memori umum terjadi pada demensia dan delirium. Namun, pasien dengan demensia dini biasanya mempertahankan kesadaran yang jernih tanpa fluktuasi tingkat kewaspadaan. Karena pasien dengan demensia cenderung mengalami delirium, perlu diperhatikan bahwa memburuknya defisit perhatian dan gangguan kognitif lainnya mungkin terkait tidak hanya dengan penyakit itu sendiri yang menyebabkan demensia. Dalam kasus ini, kondisi pasien dengan demensia harus dianalisis untuk kemungkinan perkembangan delirium. Seringkali, pasien ini tidak dapat melaporkan ketidaknyamanan akut yang mungkin timbul karena eksaserbasi penyakit somatik kronis atau penambahan infeksi. Pada pasien dengan demensia, penyebab gangguan perilaku mungkin adalah delirium. Jika delirium berkembang, pasien harus menjalani pemeriksaan fisik, perlu dilakukan tes serum darah dan urin, rontgen dada, EKG, karena penyebabnya mungkin penyakit penyerta yang parah. Selain itu, riwayat obat yang cermat harus dibuat, karena obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk mengobati penyakit penyerta atau gangguan perilaku yang terkait dengan demensia dapat menjadi penyebab delirium.

Dalam beberapa kasus, delirium bertindak sebagai semacam prekursor demensia atau menarik perhatian pada perkembangan gangguan kognitif yang sebelumnya tidak diperhatikan. Periode singkat di mana delirium berkembang membedakannya dari demensia.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Skizofrenia

Anamnesis yang terkumpul dengan baik sering kali membantu dalam diagnosis banding delirium dengan skizofrenia atau psikosis skizofreniform. Misalnya, gangguan kemampuan berkonsentrasi dan mengalihkan perhatian membedakan delirium dari skizofrenia. Selain itu, skizofrenia tidak ditandai dengan gangguan memori dan orientasi. Terkadang demensia berkembang pada pasien dengan skizofrenia. Dalam diagnosis situasi seperti itu, poin-poin yang disebutkan sebelumnya diperhitungkan. Dalam diagnosis banding antara delirium dan skizofrenia, penting untuk mempertimbangkan hubungan delirium dengan penggunaan obat-obatan tertentu, penyakit penyerta, intoksikasi, atau sindrom putus zat. Delirium pada delirium biasanya tidak memiliki sifat yang aneh dan sistematis seperti pada skizofrenia. Selain itu, skizofrenia dan delirium tidak saling eksklusif, karena pasien dengan skizofrenia dapat mengalami delirium.

Neuroleptik yang digunakan untuk mengobati skizofrenia dapat menyebabkan delirium. Efek samping neuroleptik yang terkait dengan delirium meliputi sindrom neuroleptik maligna, keadaan darurat medis, dan akatisia, perasaan gelisah subjektif yang biasanya disertai dengan agitasi psikomotorik. Tanda-tanda sindrom neuroleptik maligna meliputi demam, kekakuan, hiperaktivitas otonom, peningkatan CPK, dan leukositosis. Selain itu, banyak neuroleptik memiliki aktivitas antikolinergik, yang dapat berkontribusi terhadap perkembangan delirium.

Gangguan afektif dengan manifestasi psikotik

Gangguan afektif seperti depresi atau mania yang disertai manifestasi psikotik (psikosis afektif) dapat disalahartikan sebagai delirium, dan sebaliknya. Penting untuk membedakan kondisi ini dengan benar, karena prognosis dan pengobatannya sangat berbeda. Depresi yang tidak dikenali dan tidak diobati dikaitkan dengan peningkatan morbiditas, kecacatan, peningkatan biaya perawatan kesehatan, dan peningkatan mortalitas. Mania juga dikaitkan dengan kecacatan dan peningkatan morbiditas. Perubahan suasana hati pada delirium tidak begitu menonjol seperti pada gangguan afektif, meskipun pasien dengan delirium mungkin memiliki disforia, suasana hati ekspansif, atau labilitas afektif. Pasien dengan riwayat gangguan afektif lebih mungkin mengalami perubahan suasana hati. Isi gangguan psikotik pada pasien dengan gangguan afektif sering kali bersifat depresif atau manik, termasuk delusi menyalahkan diri sendiri, ide bunuh diri dan merendahkan pada depresi, atau delusi keagungan pada mania. Pada saat yang sama, delirium pada delirium memiliki sifat yang lebih terfragmentasi. Perubahan suasana hati yang terus-menerus lebih khas untuk gangguan afektif daripada delirium. Deteksi defisit perhatian dan fungsi kognitif lainnya selama pemeriksaan neuropsikologis juga membantu dalam diagnosis banding delirium dan gangguan afektif dengan manifestasi psikotik. Depresi dengan gangguan psikotik biasanya diobati dengan baik dengan antidepresan dan neuroleptik atau terapi elektrokonvulsif. Pada pasien dengan gangguan bipolar, fase manik dengan manifestasi psikotik dapat diobati dengan obat normotimik, neuroleptik atau terapi elektrokonvulsif. Pada saat yang sama, delirium, yang secara keliru didiagnosis sebagai psikosis afektif, akan memburuk dengan penggunaan obat-obatan ini - karena fakta bahwa obat-obatan tersebut dapat meningkatkan kebingungan, dan penyebab delirium, yang masih belum dikenali, tidak dikoreksi sebagaimana mestinya.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]