Delirium - Ikhtisar Informasi

Delirium adalah gangguan perhatian, persepsi, dan tingkat kesadaran yang akut, sementara, biasanya reversibel, dan berfluktuasi. Delirium dapat disebabkan oleh hampir semua penyakit, keracunan, atau efek farmakologis. Diagnosis dibuat secara klinis, menggunakan studi klinis, laboratorium, dan pencitraan untuk menentukan penyebab delirium. Perawatan melibatkan perbaikan penyebab delirium dan terapi suportif.

Delirium dapat terjadi pada usia berapa pun, tetapi lebih umum terjadi pada orang tua. Setidaknya 10% pasien tua yang dirawat di rumah sakit mengalami delirium; 15% hingga 50% pernah mengalami delirium selama rawat inap sebelumnya. Delirium juga umum terjadi pada pasien yang dirawat di rumah oleh staf medis. Jika delirium terjadi pada orang yang lebih muda, biasanya hal itu merupakan akibat dari penggunaan obat-obatan atau manifestasi dari beberapa kondisi sistemik yang mengancam jiwa.

DSM-IV mendefinisikan delirium sebagai "gangguan kesadaran dan perubahan dalam proses kognitif yang berkembang dalam waktu singkat" (American Psychiatric Association, DSM-IV). Delirium ditandai dengan pasien yang mudah teralihkan perhatiannya, gangguan konsentrasi, gangguan memori, disorientasi, dan gangguan bicara. Gangguan kognitif ini sulit dinilai karena pasien tidak dapat berkonsentrasi dan gejalanya berfluktuasi dengan cepat. Gejala terkait meliputi gangguan afektif, agitasi atau retardasi psikomotor, dan gangguan persepsi seperti ilusi dan halusinasi. Gangguan afektif selama delirium sangat bervariasi dan dapat direpresentasikan oleh kecemasan, ketakutan, apatis, kemarahan, euforia, disforia, mudah tersinggung, yang sering kali saling menggantikan dalam waktu singkat. Gangguan persepsi terutama sering direpresentasikan oleh halusinasi visual dan ilusi, lebih jarang bersifat pendengaran, sentuhan, atau penciuman. Ilusi dan halusinasi sering kali membuat pasien tertekan dan biasanya digambarkan sebagai gambaran yang terputus-putus, samar, seperti mimpi, atau seperti mimpi buruk. Kebingungan dapat disertai dengan manifestasi perilaku seperti mencabut selang infus dan kateter.

Delirium diklasifikasikan berdasarkan tingkat kewaspadaan dan aktivitas psikomotorik. Tipe hiperaktif ditandai dengan aktivitas psikomotorik yang jelas, kecemasan, kewaspadaan, rangsangan cepat, bicara keras dan terus-menerus. Tipe hipoaktif ditandai dengan kelambatan psikomotorik, ketenangan, keterpisahan, melemahnya reaktivitas dan produksi bicara. Pada pasien "keras" yang menarik perhatian orang lain, delirium lebih mudah didiagnosis daripada pada pasien "tenang" yang tidak mengganggu pasien lain atau tenaga medis. Karena delirium membawa peningkatan risiko komplikasi serius dan kematian, sulit untuk melebih-lebihkan pentingnya pengenalan tepat waktu dan pengobatan yang memadai untuk delirium "tenang". Di sisi lain, pada pasien yang keras, pengobatan mungkin terbatas pada penekanan kegembiraan menggunakan agen farmakologis atau fiksasi mekanis pasien, sementara pemeriksaan yang tepat tidak dilakukan yang dapat menentukan penyebab delirium.

Penyebab delirium tidak dapat ditentukan dengan pasti berdasarkan tingkat aktivitas. Tingkat aktivitas pasien selama satu episode dapat bervariasi atau mungkin tidak termasuk dalam salah satu kategori di atas. Namun, hiperaktivitas lebih sering diamati pada keracunan dengan obat antikolinergik, sindrom putus alkohol, tirotoksikosis, sedangkan hipoaktivitas lebih khas pada ensefalopati hepatik. Jenis-jenis ini dibedakan berdasarkan fenomenologi dan tidak sesuai dengan perubahan spesifik apa pun pada EEG, aliran darah otak, atau tingkat kesadaran. Delirium selanjutnya dibagi menjadi akut dan kronis, kortikal dan subkortikal, kortikal anterior dan posterior, kortikal kanan dan kiri, psikotik dan non-psikotik. DSM-IV mengklasifikasikan delirium berdasarkan etiologi.

Pentingnya Masalah Delirium

Delirium merupakan masalah kesehatan yang mendesak karena sindrom yang sangat umum ini dapat menyebabkan komplikasi serius dan kematian. Pasien dengan delirium dirawat di rumah sakit lebih lama dan lebih sering dipindahkan ke fasilitas kesehatan mental. Gangguan perilaku dapat mengganggu pengobatan. Dalam kondisi ini, pasien sering menolak berkonsultasi dengan psikiater.

Delirium dan psikiatri forensik

Ini adalah kondisi kesadaran yang terganggu, dengan kebingungan, disorientasi, mungkin dengan delirium, halusinasi atau delusi yang jelas. Mungkin ada banyak penyebab organik. Namun, pembelaan medis didasarkan pada keadaan pikiran, bukan pada apa yang menyebabkannya. Sangat jarang bagi seseorang untuk melakukan kejahatan saat dalam keadaan delirium organik. Keputusan pengadilan untuk mengirim pelanggar tersebut ke layanan yang tepat akan bergantung pada kebutuhan klinis orang tersebut. Pilihan pembelaan juga akan bergantung pada situasi individu. Mungkin tepat untuk mengaku tidak bersalah dengan alasan kurangnya niat, atau untuk mencari perintah untuk rawat inap (atau beberapa bentuk perawatan lain) atas dasar penyakit mental, atau (dalam kasus yang sangat parah) untuk mengaku gila berdasarkan Aturan McNaughten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi delirium

Di antara pasien yang dirawat di rumah sakit, kejadian delirium adalah 4-10% pasien per tahun, dan prevalensinya berkisar antara 11 hingga 16%.

Menurut sebuah penelitian, delirium pascaoperasi paling sering terjadi pada pasien dengan patah tulang pinggul (28-44%), lebih jarang pada pasien yang telah menjalani operasi penggantian pinggul (26%) dan revaskularisasi miokardium (6,8%). Prevalensi delirium sangat bergantung pada karakteristik pasien dan rumah sakit. Misalnya, delirium lebih sering terjadi di rumah sakit tempat dilakukannya intervensi bedah yang rumit atau di pusat-pusat khusus tempat pasien yang sangat parah dirujuk. Di wilayah dengan prevalensi infeksi HIV yang lebih tinggi, delirium yang disebabkan oleh komplikasi infeksi HIV atau pengobatannya lebih umum terjadi. Prevalensi penyalahgunaan zat, penyebab umum delirium lainnya, sangat bervariasi di berbagai komunitas, yang, bersama dengan sifat-sifat zat itu sendiri dan usia pasien, secara signifikan memengaruhi frekuensi delirium. Delirium ditemukan pada 38,5% pasien berusia di atas 65 tahun yang dirawat di rumah sakit jiwa. Pada saat yang sama, delirium terdeteksi pada 1,1% orang berusia di atas 55 tahun yang terdaftar di East Baltimore Mental Health Service.

Delirium lebih umum terjadi pada pasien yang dirawat di rumah sakit jiwa dari panti jompo (64,9%) dibandingkan pada pasien yang tinggal di masyarakat umum sebelum dirawat (24,2%). Hal ini tidak mengherankan, karena pasien yang dirawat di panti jompo biasanya lebih tua dan memiliki penyakit yang lebih serius. Perubahan terkait usia dalam farmakokinetik dan farmakodinamik obat mungkin sebagian menjelaskan tingginya insiden delirium pada orang tua.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Apa yang menyebabkan delirium?

Berbagai kondisi dan obat-obatan (terutama antikolinergik, psikotropika, dan opioid) dapat menyebabkan delirium. Pada 10-20% pasien, penyebab delirium tidak dapat ditentukan.

Mekanisme perkembangan delirium belum sepenuhnya dijelaskan, tetapi dapat disertai dengan gangguan reversibel pada metabolisme redoks serebral, berbagai perubahan dalam pertukaran neurotransmiter, dan produksi sitokin. Stres dan keadaan apa pun yang menyebabkan aktivasi sistem saraf simpatik, penurunan pengaruh parasimpatis, dan pelanggaran fungsi kolinergik berkontribusi pada perkembangan delirium. Pada orang lanjut usia, yang sangat sensitif terhadap penurunan transmisi kolinergik, risiko mengembangkan delirium meningkat. Tentu saja, tidak mungkin untuk tidak memperhitungkan pelanggaran aktivitas fungsional hemisfer serebral dan talamus serta penurunan pengaruh batang otak yang mengaktifkan formasi retikuler.

Diagnosis diferensial delirium dan demensia

Tanda	Igauan	Demensia
Perkembangan	Tiba-tiba, dengan kemampuan untuk menentukan waktu timbulnya gejala	Bertahap dan bertahap, dengan waktu timbulnya gejala yang tidak pasti
Lamanya	Berhari-hari atau berminggu-minggu, tetapi bisa lebih lama.	Biasanya konstan
Menyebabkan	Biasanya, selalu mungkin untuk mengidentifikasi hubungan sebab akibat (termasuk infeksi, dehidrasi, penggunaan atau penghentian pengobatan)	Biasanya terdapat penyakit otak kronis (penyakit Alzheimer, demensia dengan badan Lewy, demensia vaskular)
Mengalir	Biasanya reversibel	Progresif perlahan
Tingkat keparahan gejala pada malam hari	Hampir selalu lebih jelas	Seringkali lebih jelas
Fungsi perhatian	Sangat terganggu	Tidak berubah sampai demensia menjadi parah
Tingkat keparahan gangguan pada tingkat kesadaran	Bervariasi dari lambat hingga normal	Tidak berubah sampai demensia menjadi parah
Orientasi waktu dan tempat	Itu bisa berbeda	Dilanggar
Pidato	Lambat, sering terputus dan tidak sesuai dengan situasi	Terkadang ada kesulitan dalam memilih kata
Ingatan	Ragu-ragu	Dilanggar, terutama mengingat kejadian baru-baru ini
Kebutuhan akan perawatan medis	Segera	Diperlukan, tapi kurang mendesak

Perbedaannya biasanya signifikan dan membantu menegakkan diagnosis, tetapi ada pengecualian. Misalnya, cedera otak traumatis terjadi secara tiba-tiba tetapi dapat menyebabkan demensia parah yang tidak dapat disembuhkan; hipotiroidisme dapat menyebabkan demensia progresif lambat yang sepenuhnya dapat disembuhkan dengan pengobatan.

Penyebab delirium

Kategori	Contoh
Obat	Alkohol, antikolinergik, antihistamin (termasuk difenhidramin), antihipertensi, obat antiparkinson (levodopa), antipsikotik, antispasmodik, benzodiazepin, simetidin, glukokortikoid, digoksin, obat hipnogenik, relaksan otot, opioid, obat penenang, antidepresan trisiklik, tonik umum
Gangguan endokrin	Hiperparatiroidisme, hipertiroidisme, hipotiroidisme
Infeksi	Pilek, ensefalitis, meningitis, pneumonia, sepsis, infeksi sistemik, infeksi saluran kemih (ISK)
Gangguan Metabolisme	Ketidakseimbangan asam-basa, perubahan keseimbangan air-elektrolit, ensefalopati hepatik atau uremik, hipertermia, hipoglikemia, hipoksia, ensefalopati Wernicke
Penyakit neurologis	Sindrom pasca gegar otak, kondisi setelah kejang epilepsi, iskemia sementara
Penyakit organik pada sistem saraf	Abses otak, pendarahan otak, infark otak, tumor otak primer atau metastasis, pendarahan subaraknoid, hematoma subdural, oklusi vaskular
Gangguan vaskular/peredaran darah (gangguan peredaran darah)	Anemia, aritmia jantung, gagal jantung, volemia, syok
Kekurangan vitamin	Tiamin, vitamin B12
Sindrom penarikan	Alkohol, barbiturat, benzodiazepin, opioid
Alasan lainnya	Perubahan lingkungan, konstipasi berkepanjangan, tinggal lama di unit perawatan intensif (ICU), kondisi pasca operasi, deprivasi sensorik, kurang tidur, retensi urin

Faktor predisposisi meliputi penyakit sistem saraf pusat (misalnya, demensia, stroke, penyakit Parkinson), usia lanjut, penurunan persepsi lingkungan, dan berbagai penyakit penyerta. Faktor presipitasi meliputi penggunaan ≥3 obat baru, infeksi, dehidrasi, imobilitas, malnutrisi, dan penggunaan kateter urin. Penggunaan anestesi baru-baru ini juga meningkatkan risiko, terutama jika anestesi diperpanjang dan antikolinergik digunakan selama operasi. Stimulasi sensorik yang menurun di malam hari dapat menjadi pemicu delirium pada pasien yang berisiko. Pasien lanjut usia di unit perawatan intensif memiliki risiko delirium yang sangat tinggi (psikosis ICU).

Delirium - Penyebab dan Patogenesis

Diagnosis delirium

Diagnosis bersifat klinis. Semua pasien dengan gangguan kognitif apa pun memerlukan penilaian status mental formal. Perhatian harus dinilai terlebih dahulu. Tes sederhana meliputi mengulang nama 3 objek, rentang digit (kemampuan mengulang 7 digit maju dan 5 digit mundur), dan menyebutkan hari dalam seminggu maju dan mundur. Kurangnya perhatian (pasien tidak memahami perintah atau informasi lain) harus dibedakan dari gangguan memori jangka pendek (yaitu, ketika pasien memahami informasi tetapi cepat melupakannya). Pengujian kognitif lebih lanjut tidak berguna pada pasien yang tidak mengingat informasi.

Setelah penilaian awal, kriteria diagnostik standar digunakan, seperti Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental (DSM) atau Metode Penilaian Kebingungan (CAM). Kriteria diagnostiknya adalah gangguan pikiran yang berkembang secara akut dengan fluktuasi siang dan malam, gangguan perhatian (gangguan fokus dan stabilitas perhatian), ditambah fitur tambahan: menurut DSM - gangguan kesadaran; menurut CAM - perubahan tingkat kesadaran (misalnya, agitasi, kantuk, pingsan, koma), atau pikiran tidak teratur (misalnya, melompat dari satu pikiran ke pikiran lain, percakapan yang tidak relevan, aliran pikiran yang tidak logis).

Mewawancarai anggota keluarga, pengasuh, dan teman dapat menentukan apakah perubahan status mental terjadi baru-baru ini atau telah terjadi sebelumnya. Anamnesis membantu membedakan gangguan kejiwaan dari delirium. Gangguan kejiwaan, tidak seperti delirium, hampir tidak pernah menyebabkan kurangnya perhatian atau fluktuasi kesadaran, dan onsetnya biasanya subakut. Anamnesis juga harus mencakup informasi tentang penggunaan alkohol dan obat terlarang, penggunaan OTC, obat resep, perhatian khusus pada obat yang memengaruhi sistem saraf pusat, interaksi obat, penghentian obat, dan perubahan dosis, termasuk overdosis.

Pemeriksaan fisik harus waspada terhadap tanda-tanda cedera atau infeksi sistem saraf pusat (termasuk demam, meningismus, tanda-tanda Kernig dan Brudzinski). Tremor dan mioklonus menunjukkan uremia, gagal hati, atau keracunan obat. Oftalmoplegia dan ataksia menunjukkan sindrom Wernicke-Korsakoff. Gejala neurologis fokal (termasuk kelumpuhan saraf kranial, defisit motorik atau sensorik) atau papiledema menunjukkan kerusakan sistem saraf pusat organik (struktural).

Pemeriksaan harus mencakup pengukuran glukosa darah, penilaian fungsi tiroid, pemeriksaan toksikologi, penilaian elektrolit plasma, urinalisis, kultur mikroba (terutama urin), dan pemeriksaan kardiovaskular dan paru (EKG, oksimetri nadi, rontgen dada).

CT atau MRI harus dilakukan jika pemeriksaan klinis menunjukkan adanya lesi SSP atau jika evaluasi awal tidak menunjukkan penyebab delirium, terutama pada pasien berusia di atas 65 tahun, karena mereka lebih mungkin mengalami lesi SSP primer. Pungsi lumbal mungkin diindikasikan untuk menyingkirkan meningitis, ensefalitis, atau SAH. Jika diduga adanya status epileptikus nonkonvulsif, yang jarang terjadi (berdasarkan riwayat, kedutan motorik halus, automatisme, atau kantuk dan kebingungan yang terus-menerus tetapi tidak terlalu intens), EEG harus dilakukan.

Delirium - Diagnosis

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pengobatan delirium

Penanganannya meliputi menghilangkan penyebab dan menghilangkan faktor pemicu (yaitu menghentikan pengobatan, menghilangkan komplikasi infeksi), memberikan dukungan kepada pasien oleh anggota keluarga, dan mengoreksi kecemasan untuk memastikan keselamatan pasien. Cairan dan nutrisi yang cukup harus diberikan, dan jika terjadi kekurangan nutrisi, kekurangan vitamin harus dikoreksi (termasuk tiamin dan vitamin B12 ₎.

Lingkungan harus stabil, tenang, ramah, dan menyertakan petunjuk visual (kalender, jam, foto keluarga). Orientasi pasien secara teratur dan kepastian pasien dari staf perawatan kesehatan atau anggota keluarga juga dapat membantu. Defisit sensorik pada pasien harus diminimalkan (termasuk penggantian baterai alat bantu dengar secara teratur, kepastian bagi pasien yang memerlukan kacamata dan alat bantu dengar dalam menggunakannya).

Pendekatan perawatan harus multidisiplin (melibatkan dokter, terapis okupasi, perawat, dan pekerja sosial) dan harus mencakup strategi untuk meningkatkan mobilitas dan rentang gerak, mengobati nyeri dan ketidaknyamanan, mencegah kerusakan kulit, meringankan masalah inkontinensia urin, dan meminimalkan risiko aspirasi.

Agitasi pasien dapat membahayakan pasien, pengasuh, dan staf. Menyederhanakan rejimen pengobatan dan menghindari penggunaan obat intravena, kateter Foley, dan pembatasan aktivitas (terutama selama perawatan jangka panjang di rumah sakit) dapat mencegah agitasi pasien dan mengurangi risiko cedera. Namun, dalam beberapa keadaan, pembatasan aktivitas dapat mencegah cedera pada pasien dan orang-orang di sekitar pasien. Pembatasan aktivitas harus digunakan hanya di bawah pengawasan staf terlatih, yang harus diganti setidaknya setiap 2 jam untuk mencegah cedera dan menghilangkannya secepat mungkin. Menggunakan staf rumah sakit (perawat) sebagai pengamat konstan dapat membantu menghindari perlunya pembatasan aktivitas.

Obat-obatan, biasanya haloperidol dosis rendah (0,5 hingga 1,0 mg secara oral atau intramuskular), mengurangi kecemasan dan gejala psikotik tetapi tidak memperbaiki penyebab yang mendasarinya dan dapat memperpanjang atau memperburuk delirium. Antipsikotik atipikal generasi kedua (termasuk risperidone 0,5 hingga 3,0 mg secara oral setiap 12 jam, olanzipine 2,5 hingga 15 mg secara oral sekali sehari) dapat digunakan sebagai gantinya; obat-obatan ini memiliki lebih sedikit efek samping ekstrapiramidal tetapi meningkatkan risiko stroke jika digunakan dalam jangka panjang pada orang dewasa yang lebih tua.

Obat-obatan ini biasanya tidak diberikan secara intravena atau intramuskular. Benzodiazepin (termasuk lorazepam dengan dosis 0,5-1,0 mg) memiliki onset kerja yang lebih cepat (5 menit setelah pemberian parenteral) daripada antipsikotik, tetapi biasanya menyebabkan disorientasi dan sedasi yang semakin parah pada pasien dengan delirium.

Secara umum, baik antipsikotik maupun benzodiazepin sama-sama efektif dalam mengobati kecemasan pada pasien dengan delirium, tetapi antipsikotik memiliki efek samping yang lebih sedikit. Benzodiazepin lebih disukai pada pasien dengan delirium untuk mengobati penghentian obat penenang dan pada pasien yang tidak mentoleransi antipsikotik dengan baik (termasuk mereka yang menderita penyakit Parkinson, demensia dengan badan Lewy). Dosis obat-obatan ini harus dikurangi sesegera mungkin.

Delirium - Pengobatan

Prognosis Delirium

Morbiditas dan mortalitas lebih tinggi pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan delirium dan pada mereka yang mengalami delirium selama dirawat di rumah sakit.

Beberapa penyebab delirium (misalnya hipoglikemia, keracunan, infeksi, faktor iatrogenik, keracunan obat, ketidakseimbangan elektrolit) sembuh cukup cepat selama perawatan. Namun, pemulihan mungkin tertunda (berhari-hari dan bahkan berminggu-minggu atau berbulan-bulan), terutama pada orang tua, sebagai akibat dari rawat inap yang berkepanjangan, karena meningkatnya komplikasi, meningkatnya biaya perawatan, dan maladaptasi yang berkelanjutan. Beberapa pasien tidak sepenuhnya pulih dari kondisi mereka setelah mengalami delirium. Selama 2 tahun berikutnya, risiko gangguan kognitif dan fungsional meningkat, mengubahnya menjadi perubahan organik, dan risiko kematian meningkat.

Perjalanan dan hasil delirium

Jika delirium terjadi di rumah sakit, maka pada sekitar setengah dari kasus, hal ini terjadi pada hari ketiga rawat inap, dan pada saat keluar dari rumah sakit, gejalanya mungkin masih ada. Rata-rata, setiap pasien keenam memiliki gejala delirium selama 6 bulan setelah keluar dari rumah sakit. Selama pengamatan dua tahun berikutnya, pasien tersebut memiliki risiko kematian yang lebih tinggi dan kehilangan kemandirian dalam kehidupan sehari-hari lebih cepat.