Depresi - Pengobatan

Algoritma Pengobatan Depresi

Ada beberapa pendekatan untuk menangani pasien yang mengalami depresi. Faktor-faktor berikut harus dipertimbangkan: ada atau tidaknya episode depresi berat dalam anamnesis, tingkat keparahan episode saat ini, tingkat dukungan keluarga dan teman-teman untuk pasien, gangguan mental atau somatik yang menyertai, adanya keinginan bunuh diri.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Memulai pengobatan untuk depresi

Kunci pengobatan yang efektif adalah diagnosis akurat dari episode depresi mayor, dengan mengesampingkan kondisi lain yang mungkin muncul dengan cara yang sama, khususnya gangguan bipolar. Berguna untuk mengukur kondisi awal menggunakan skala penilaian. Ini adalah Beck Depression Inventory, Carroll Depression Inventory, Zung Self-Rating Depression Scale, yang merupakan kuesioner yang diisi oleh pasien, serta skala penilaian klinis, yang digunakan oleh dokter untuk menilai kondisi pasien: Hamilton Depression Inventory, Montgomery-Asberg Depression Inventory. Penggunaan skala ini memungkinkan penilaian kuantitatif terhadap efektivitas terapi dan membantu menentukan keadaan eutimia lengkap, tujuan akhir pengobatan.

Baca juga: 8 Hal yang Perlu Anda Ketahui Tentang Antidepresan

Farmakoterapi merupakan metode utama untuk mengobati depresi, tetapi dapat dikombinasikan dengan psikoterapi. Antidepresan diindikasikan untuk depresi berat atau sedang. Saat ini, terdapat berbagai macam obat yang cukup aman dan mudah digunakan. Pengobatan dianjurkan untuk dimulai dengan obat generasi baru, sementara inhibitor MAO dan TCA digunakan sebagai cadangan - jika obat lini pertama tidak efektif.

Sebelum meresepkan obat tertentu, perlu untuk memastikan diagnosis, menyingkirkan kemungkinan penyebab somatik atau neurologis dari depresi, mendiskusikan diagnosis dan pilihan pengobatan dengan pasien, keluarganya atau orang-orang terdekat. Setiap pasien dengan gangguan afektif harus diperiksa untuk mengetahui adanya keinginan bunuh diri. Untuk ini, misalnya, pasien dapat ditanya: "Apakah keadaan Anda pernah begitu buruk sehingga Anda memiliki keinginan untuk bunuh diri atau menyakiti diri sendiri?" Frekuensi pemeriksaan ulang pasien bergantung pada tingkat keparahan episode depresi dan efektivitas pengobatan.

Faktor-faktor berikut memengaruhi pemilihan antidepresan.

1. Riwayat efektivitas terapi sebelumnya pada pasien atau kerabatnya. Jika ada obat atau golongan obat yang efektif, maka pengobatan harus dimulai dengan obat tersebut. Keputusan mengenai terapi pemeliharaan harus dibuat tergantung pada jumlah dan tingkat keparahan episode sebelumnya.
2. Keamanan obat. Meskipun antidepresan modern jauh lebih aman, termasuk dalam kasus overdosis, dibandingkan TCA dan inhibitor MAO, saat memilih antidepresan, seseorang harus mempertimbangkan kemungkinan interaksi obat, serta adanya penyakit penyerta yang dapat meningkatkan risiko efek samping.
3. Spektrum efek samping. Sebagian besar obat generasi baru memiliki rasio risiko/efikasi yang paling menguntungkan. Penting untuk memberi tahu pasien tentang kemungkinan efek samping dan pilihan terapi yang tersedia.
4. Kepatuhan. Hampir semua antidepresan generasi baru diminum tidak lebih dari dua kali sehari, dan sebagian besar - sekali sehari. Karena mudah digunakan dan dapat ditoleransi dengan baik, kepatuhan terhadap pengobatan dengan antidepresan modern jauh lebih tinggi daripada obat tradisional.
5. Biaya obat. Meskipun biaya terapi mungkin tampak tinggi (seringkali dari 60 hingga 90 dolar AS per bulan - tergantung pada dosisnya), biaya tersebut tetap lebih rendah daripada biaya yang tidak dapat dihindari jika tidak ada pengobatan atau jika kepatuhan pasien rendah saat menggunakan TCA generik, yang lebih murah tetapi lebih sering menimbulkan efek samping.
6. Kemungkinan dan perlunya pemantauan konsentrasi obat dalam darah. Ini hanya berlaku untuk beberapa TCA generasi lama, karena konsentrasi terapeutik obat dalam plasma untuk antidepresan generasi baru belum ditetapkan.
7. Mekanisme kerja. Efek farmakologis antidepresan penting untuk dipertimbangkan saat memilih obat pertama, dan juga obat berikutnya jika obat pertama tidak efektif.

Pada banyak pasien, terutama mereka yang memiliki gangguan kecemasan dan pada orang tua, toleransi obat dapat ditingkatkan dengan memulai pengobatan dengan dosis yang lebih rendah daripada yang direkomendasikan dalam petunjuk penggunaan. Toleransi inhibitor reuptake serotonin pada awal pengobatan dapat ditingkatkan dengan mengonsumsi obat bersama makanan.

Untuk memulai pengobatan, akan lebih mudah menggunakan apa yang disebut paket "pemula", yang merupakan sampel dan diberikan secara gratis. Ini menyelamatkan pasien dari keharusan membeli obat yang mungkin tidak cocok karena efek samping yang tidak dapat ditoleransi. Jika obat hanya memiliki efek parsial, maka, tanpa adanya efek samping yang serius, dosisnya dapat ditingkatkan hingga batas atas kisaran terapeutik.

Sebagai aturan, dalam perawatan rawat jalan, pengobatan selama 4-6 minggu sudah cukup dalam kebanyakan kasus untuk mengevaluasi efektivitas obat. Respons pasien individu terhadap antidepresan sangat bervariasi, dan, sayangnya, tidak mungkin untuk menentukan terlebih dahulu apakah efeknya akan cepat atau lambat. Para ilmuwan melakukan meta-analisis terhadap hasil studi registrasi obat untuk pengobatan depresi mayor untuk menentukan: jika pasien tidak merespons pengobatan selama minggu pertama, maka berapakah kemungkinan perbaikan pada minggu ke-6 terapi (6 minggu adalah durasi pengobatan standar dalam uji klinis antidepresan). Dalam kelompok penelitian ini, ditunjukkan bahwa jika tidak ada perbaikan pada minggu ke-5, maka kemungkinan perbaikan pada minggu ke-6 tidak lebih tinggi daripada pada kelompok kontrol yang mengonsumsi plasebo.

Peneliti lain menemukan hasil serupa. Sebuah studi terbuka tentang fluoxetine pada depresi berat berusaha menentukan apakah respons pada minggu ke-2, ke-4, dan ke-6 pengobatan dapat memprediksi tingkat perbaikan setelah minggu ke-8 terapi.

Jika antidepresan tidak efektif dalam 6-8 minggu, taktik berikut lebih baik.

1. Cobalah antidepresan lain (bukan penghambat MAO) yang memiliki sifat farmakologis berbeda dari yang sebelumnya.
2. Tambahkan litium atau hormon tiroid ke antidepresan asli.
3. Tambahkan antidepresan kedua.

Pedoman lain memberikan rekomendasi serupa, yang juga mengasumsikan bahwa kurangnya efek memerlukan perubahan terapi. Menurut rekomendasi APA, jika pengobatan tidak berhasil, penggantian ke antidepresan lain dengan sifat farmakologis yang berbeda atau penambahan antidepresan kedua ke antidepresan asli harus dilakukan. Keputusan untuk mengintensifkan terapi atau mengubah obat bergantung pada karakteristik pasien, efektivitas terapi sebelumnya, dan pengalaman dokter.

[ 8 ]

Durasi pengobatan depresi

Setelah episode pertama depresi berat, pengobatan antidepresan umumnya harus dilanjutkan selama 6 hingga 12 bulan, setelah itu obat dihentikan secara perlahan selama 4 hingga 12 minggu atau lebih (tergantung pada jenis obat dan dosis yang digunakan). Selama fase lanjutan, dosis yang sama yang efektif pada awal pengobatan digunakan. Setelah tiga atau lebih episode depresi berat atau dua episode berat, terapi pemeliharaan jangka panjang diindikasikan, yang juga melibatkan pemberian dosis antidepresan yang efektif.

Jika tidak ada efek, langkah pertama adalah memastikan bahwa pengobatannya memadai. Diagnosis harus ditinjau ulang, dengan perhatian khusus pada kemungkinan gangguan komorbid (gangguan kecemasan, penyalahgunaan zat), gangguan bipolar yang tidak dikenali, atau penyakit umum (somatik atau neurologis). Pada pasien lanjut usia dengan episode pertama depresi mayor, sangat penting untuk secara hati-hati menyingkirkan penyakit somatik atau kondisi iatrogenik (misalnya, komplikasi terapi obat), yang mungkin merupakan penyebab mendasar dari gejala afektif. Ketidakefektifan terapi juga dapat dijelaskan oleh kepatuhan pasien yang buruk, kegagalan mengikuti rejimen pengobatan yang ditentukan, atau penggunaan obat yang tidak tepat (dosis rendah atau durasi pengobatan terlalu pendek).

Seperti yang direkomendasikan di atas, jika metode pengobatan yang dipilih pada awalnya tidak efektif, metode pengobatan tersebut diganti dengan metode pengobatan baru atau ditingkatkan dengan menambahkan agen tambahan. Dalam kasus pertama, alih-alih satu antidepresan, antidepresan lain diresepkan, yang termasuk dalam kelas yang sama atau berbeda, atau dilakukan ECT. Memperkuat efek agen yang awalnya diresepkan melibatkan penambahan obat dengan mekanisme kerja yang berbeda.

[ 9 ]

Mengubah Terapi Depresi

Ketika mengganti antidepresan, keputusan pertama yang harus dibuat adalah apakah akan memilih obat dari kelas atau keluarga yang sama atau tidak. Penggantian satu TCA dengan yang lain berhasil dalam 10-30% kasus. Ketika beralih dari TCA ke antidepresan heterosiklik (biasanya dosis tinggi trazodone atau buspirone), perbaikan dicapai dalam 20-50% kasus. Meresepkan inhibitor MAO setelah pengobatan yang tidak berhasil dengan TCA menyebabkan perbaikan pada 65% pasien. Ketika mengganti inhibitor MAO dengan inhibitor reuptake serotonin (atau sebaliknya), periode washout yang memadai diperlukan, yang durasinya bergantung pada waktu paruh obat. ECT pada pasien yang resistan terhadap TCA atau penggantian SSRI untuk TCA menyebabkan perbaikan dalam 50-70% kasus. Studi terkontrol plasebo tentang efektivitas penggantian satu SSRI dengan yang lain belum dilakukan, tetapi dalam studi terbuka, efeknya diperoleh dalam 26-88% kasus.

Ketika berhenti mengonsumsi inhibitor reuptake serotonin, "sindrom putus serotonin" tertentu dapat berkembang. Sindrom ini memanifestasikan dirinya sebagai malaise, gangguan gastrointestinal, kecemasan, mudah tersinggung, dan terkadang sensasi arus listrik mengalir melalui lengan dan kaki. Sindrom ini dapat berkembang ketika mengonsumsi obat secara tiba-tiba atau ketika satu atau lebih dosis terlewat (karena kurangnya perhatian). Kemungkinan berkembangnya sindrom ini berbanding terbalik dengan periode setengah eliminasi. Dengan demikian, sindrom ini lebih sering terjadi ketika diobati dengan obat dengan periode setengah eliminasi pendek (misalnya, paroxetine atau venlafaxine) daripada dengan obat dengan periode setengah eliminasi panjang (misalnya, fluoxetine). Penggantian satu SSRI dengan yang lain biasanya dilakukan dalam waktu 3-4 hari, tetapi jika tanda-tanda "sindrom putus serotonin" muncul, hal itu dilakukan lebih lambat. Ketika mengganti SSRI dengan obat dengan mekanisme kerja yang berbeda, transisi harus selalu bertahap, karena obat baru tidak mencegah perkembangan "sindrom putus serotonin".

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Adjuvan untuk pengobatan depresi

Jika terjadi resistensi terhadap pengobatan atau efeknya tidak lengkap, terapi dapat ditingkatkan dengan berbagai cara. Untuk meningkatkan efek antidepresan, preparat litium, hormon tiroid (T3), buspiron, psikostimulan, pindolol dapat ditambahkan ke dalamnya. Jika efek SSRI tidak mencukupi, TCA ditambahkan ke dalamnya. Dua cara tambahan yang paling banyak dipelajari adalah preparat litium dan T3.

Penambahan litium ke TCA berhasil pada 40% hingga 60% kasus. Perbaikan dapat terlihat dalam 2 hingga 42 hari, tetapi sebagian besar pasien menunjukkan kemanjuran dalam 3 hingga 4 minggu. Sebuah studi double-blind, terkontrol plasebo baru-baru ini mengevaluasi kemanjuran penambahan litium pada 62 pasien yang skor Hamilton Depression Rating Scale-nya menurun kurang dari 50% setelah 6 minggu pengobatan dengan fluoxetine (20 mg/hari) atau lofepramine (70 hingga 210 mg/hari). Pasien diberikan litium dengan dosis yang mempertahankan kadar litium plasma pada 0,6 hingga 1,0 mEq/L. Setelah 10 minggu, perbaikan terlihat pada 15 dari 29 (52%) pasien yang mengonsumsi litium dan antidepresan, dibandingkan dengan 8 dari 32 (25%) pasien yang mengonsumsi plasebo dan antidepresan.

Pada pasien lanjut usia, litium tampaknya kurang efektif sebagai terapi adjuvan dibandingkan pada pasien yang lebih muda. Zimmer dkk. (1991) mengevaluasi kemanjuran litium sebagai adjuvan pada 15 pasien berusia 59 hingga 89 tahun yang gagal (n = 14) atau hanya mengalami efek parsial (n = 2) pada terapi nortriptilin selama 4 minggu. Dalam penelitian tersebut, pemulihan eutimia diamati pada 20% pasien, dan perbaikan parsial terlihat pada 47%.

Faktor-faktor yang dapat memprediksi efektivitas terapi adjuvan dengan litium meliputi gangguan bipolar, depresi yang tidak terlalu parah, usia pasien yang lebih muda, dan perbaikan yang cepat setelah pemberian litium. Pasien yang merespons pengobatan litium cenderung tidak mengalami episode depresi berulang dibandingkan pasien yang resistan terhadap litium.

Terapi litium biasanya dimulai dengan dosis 300-600 mg/hari, kemudian dititrasi untuk mempertahankan kadar litium plasma pada 0,6-1,0 mEq/L. Sediaan litium lepas lambat cenderung tidak menimbulkan efek samping. Pengujian laboratorium diperlukan sebelum litium diresepkan, seperti yang dibahas kemudian dalam pembahasan tentang gangguan bipolar.

Potensi hormon tiroid telah dipelajari dengan sangat baik ketika ditambahkan ke TCA. Namun, ada laporan bahwa mereka juga dapat meningkatkan efek SSRI dan inhibitor MAO. Efektivitas T3 sebagai terapi tambahan telah terbukti dalam studi terkontrol terbuka dan double-blind. Menambahkan T3 ke TCA membawa perbaikan dalam 50-60% kasus. Perlu ditekankan bahwa T3, bukan T4, digunakan sebagai terapi tambahan untuk depresi mayor, karena T3 jauh lebih efektif. Mengonsumsi T4 untuk hipotiroidisme tidak mengganggu penggunaan T3 untuk pengobatan depresi. Dalam sebuah penelitian, lima dari tujuh pasien dengan depresi yang tidak menanggapi pengobatan antidepresan selama 5 minggu mengalami penurunan skor Hamilton Depression Rating Scale lebih dari 50% setelah menambahkan T3 pada dosis 15-50 mcg/hari. Terapi tambahan dengan T3 umumnya ditoleransi dengan baik. Pengobatan dengan T3 biasanya dimulai dengan dosis 12,5-25 mcg/hari, dengan kecemasan berat dosis awal harus lebih rendah. Dosis terapeutik berkisar antara 25 hingga 50 mcg/hari. Selama pengobatan, perlu untuk memantau fungsi tiroid, dosis T3 harus dipilih agar tidak menekan sekresi hormon perangsang tiroid.

Sejumlah obat lain juga digunakan sebagai terapi adjuvan pada pasien yang resistan terhadap pengobatan. Sebagian besar obat ini hanya diuji dalam studi skala kecil dan terbuka.

Buspirone, agonis reseptor 5-HT1D parsial, digunakan dalam gangguan kecemasan umum. Dalam sebuah penelitian, buspirone digunakan sebagai agen tambahan pada 25 pasien dengan depresi berat yang gagal merespons terapi SSRI (fluvoxamine atau fluoxetine) selama 5 minggu dan dua atau lebih pengobatan antidepresan sebelumnya. Penambahan buspirone dengan dosis 20-50 mg/hari ke dalam rejimen pengobatan menghasilkan pemulihan lengkap atau sebagian (menurut skala Clinical Global Impression) pada masing-masing 32% dan 36% pasien.

Pindolol adalah antagonis reseptor beta-adrenergik yang digunakan untuk mengobati hipertensi. Obat ini juga efektif memblokir reseptor 5-HT1A. Peneliti memberikan pindolol 2,5 mg tiga kali sehari kepada delapan pasien yang tidak merespons pengobatan antidepresan selama 6 minggu. Lima dari delapan pasien menunjukkan perbaikan cepat dalam waktu 1 minggu, dengan skor Hamilton Depression Rating Scale mereka turun di bawah 7. Namun, perlu dicatat bahwa obat-obatan dari perusahaan yang berbeda mungkin memiliki potensi yang berbeda, karena rasio rasemat dalam campurannya berbeda.

Obat lain yang digunakan sebagai pengobatan adjuvant meliputi psikostimulan (seperti metilfenidat, amfetamin, deksedrin), yang digunakan dalam kombinasi dengan SSRI, TCA, dan inhibitor MAO. Akan tetapi, kehati-hatian harus dilakukan saat menambahkan psikostimulan ke inhibitor MAO karena risiko peningkatan tekanan darah. Saat menambahkan TCA ke SSRI, kemungkinan interaksi antara TCA, di satu sisi, dan paroxetine, sertraline, atau fluoxetine, di sisi lain, harus diperhitungkan. Dengan kombinasi seperti itu, peningkatan signifikan dalam konsentrasi TCA dalam darah dimungkinkan. Ada juga data tentang penggunaan bupropion untuk meningkatkan efek SSRI. Pada gangguan afektif bipolar tipe II (BAD II), penambahan agen normotimik efektif selama episode depresi mayor.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]