Depresi: Pengobatan

Algoritma untuk mengobati depresi

Ada beberapa pendekatan untuk mengobati pasien dengan depresi. Faktor-faktor berikut harus dipertimbangkan: ada tidaknya episode depresi berat pada anamnesis, tingkat keparahan episode ini, tingkat dukungan pasien dari keluarga dan orang yang dicintai, gangguan psikis atau somatik komorbid, adanya niat bunuh diri.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Awal pengobatan depresi

Kunci untuk pengobatan yang efektif adalah diagnosis yang akurat dari episode depresi berat dengan mengesampingkan kondisi lain yang mungkin terwujud dengan cara yang sama, terutama gangguan bipolar. Status awal berguna untuk mengukur menggunakan skala penilaian. Ini adalah skala depresi Bek, skala depresi Carroll, skala evaluasi diri terhadap depresi Tsung, yang merupakan kuesioner yang diisi oleh pasien, dan skala penilaian klinis dimana pasien sendiri menilai kondisi pasien: skala depresi Hamilton, skala depresi Montgomery-Asberg. Penggunaan skala ini memungkinkan mengukur efektivitas terapi dan membantu menentukan keadaan euthymy lengkap - tujuan akhir pengobatan.

Baca juga: 8 hal yang perlu diketahui tentang antidepresan

Farmakoterapi adalah metode utama untuk mengobati depresi, namun dapat dikombinasikan dengan psikoterapi. Antidepresan diindikasikan untuk depresi berat atau ringan. Saat ini, ada banyak pilihan obat yang cukup aman dan nyaman digunakan. Pengobatan dianjurkan dimulai dengan obat generasi baru, sementara penghambat MAO dan TCA dibiarkan dalam cadangan, jika terjadi inefisiensi obat lini pertama.

Sebelum Anda menentukan obat tertentu, Anda harus memastikan diagnosisnya, menyingkirkan kemungkinan penyebab somatik atau neurologis depresi, diskusikan pilihan diagnosis dan pengobatan dengan pasien, keluarga atau orang-orang yang dekat dengannya. Setiap pasien dengan gangguan afektif harus diperiksa untuk ide bunuh diri. Untuk ini, misalnya, pasien dapat ditanyai: "Apakah kadang-kadang terjadi bahwa bisnis Anda sangat buruk sehingga Anda memiliki keinginan untuk bunuh diri atau merusak diri sendiri?" Frekuensi pemeriksaan ulang pasien tergantung pada tingkat keparahan episode depresi dan efektivitas pengobatan.

Faktor berikut mempengaruhi pilihan antidepresan.

1. Anamnestic data tentang efektivitas terapi sebelumnya pada pasien atau kerabatnya. Jika ada obat atau golongan obat yang efektif, maka pengobatan harus dimulai dengan mereka. Keputusan tentang terapi perawatan harus dilakukan tergantung pada jumlah dan tingkat keparahan episode sebelumnya.
2. Keamanan persiapan. Meskipun antidepresan modern jauh lebih aman, termasuk dalam kasus overdosis daripada penghambat TCA dan MAO, pilihan antidepresan harus mempertimbangkan kemungkinan interaksi obat, serta adanya ko-morbiditas yang dapat meningkatkan risiko efek samping.
3. Spektrum efek samping. Sebagian besar obat generasi baru memiliki keseimbangan risiko dan efektivitas yang paling baik. Penting untuk memberi tahu pasien kemungkinan efek samping dan pilihan terapeutik yang ada.
4. Kepatuhan. Hampir semua antidepresan generasi baru tidak lebih sering dilakukan dua kali sehari, dan paling banyak - sekali sehari. Karena kemudahan penggunaan dan tolerabilitas yang baik, kepatuhan terhadap antidepresan modern secara signifikan lebih tinggi daripada obat tradisional.
5. Dengan biaya obat. Meskipun biaya terapi mungkin tampak tinggi (seringkali dari $ 60 sampai $ 90 per bulan - tergantung pada dosisnya), namun demikian harganya lebih rendah daripada biaya yang tidak dapat dihindari karena tidak ada perawatan atau dalam kasus kepatuhan pasien rendah dengan TCA generik, lebih murah, tapi lebih sering menimbulkan efek samping.
6. Kemungkinan dan kebutuhan untuk mengendalikan konsentrasi obat dalam darah. Ini hanya berlaku untuk beberapa TCA generasi yang lebih tua, karena antidepresan generasi baru memiliki konsentrasi obat terapeutik dalam plasma yang akan ditentukan.
7. Mekanisme kerja. Efek farmakologis antidepresan penting untuk dipertimbangkan saat memilih tidak hanya obat awal, tapi juga obat selanjutnya, jika yang pertama tidak efektif.

Pada banyak pasien, terutama yang memiliki gangguan kecemasan bersamaan, dan juga pada orang tua, tolerabilitas obat dapat ditingkatkan jika memulai pengobatan dengan dosis lebih rendah daripada yang dianjurkan dalam petunjuk penggunaannya. Toleransi penyerapan reuptake serotonin pada awal pengobatan dapat ditingkatkan dengan mengkonsumsi obat tersebut dengan makanan.

Untuk memulai perawatan, lebih mudah menggunakan apa yang disebut paket "mulai", yang merupakan sampel dan diberikan secara gratis. Ini mengurangi pasien dari kebutuhan untuk membeli obat yang mungkin tidak sesuai karena efek samping yang tidak dapat ditolerir. Jika obat hanya memiliki efek parsial, maka, jika tidak ada efek samping yang serius, dosisnya dapat dibawa ke batas atas kisaran terapeutik.

Biasanya, dalam perawatan rawat jalan, dalam kebanyakan kasus, 4-6 minggu pengobatan sudah cukup untuk mengevaluasi keefektifan obat tersebut. Respon individu pasien terhadap antidepresan sangat bervariasi, dan sayangnya, tidak mungkin untuk menentukan terlebih dahulu apakah efeknya akan cepat atau lambat. Para ilmuwan melakukan meta-analisis terhadap hasil studi registrasi obat untuk pengobatan depresi berat untuk menentukan: jika pasien tidak menanggapi pengobatan selama minggu pertama, lalu apa kemungkinan perbaikan pada minggu ke 6 terapi (6 minggu - durasi pengobatan standar pada uji klinis antidepresan). Pada kelompok penelitian ini, terlihat bahwa jika perbaikan tidak terjadi pada minggu ke 5, maka kemungkinan perbaikan pada minggu ke 6 tidak lebih tinggi daripada kelompok kontrol yang menggunakan plasebo.

Peneliti lain telah mendapatkan hasil yang serupa. Dalam percobaan terbuka tentang kemanjuran fluoxetine dalam depresi berat, upaya dilakukan untuk menentukan apakah efek pada minggu ke 2, 4 dan 6 pengobatan dapat memprediksi tingkat perbaikan setelah minggu ke 8 terapi.

Jika antidepresan tidak efektif selama 6-8 minggu, taktik berikut lebih baik.

1. Coba antidepresan lain (bukan inhibitor MAO), berbeda dengan sifat farmakologis sebelumnya.
2. Tambahkan ke obat antidepresan asli lithium atau hormon tiroid.
3. Tambahkan antidepresan kedua.

Pedoman lain memberikan rekomendasi serupa, yang juga mengasumsikan bahwa kurangnya efek memerlukan perubahan terapi. Menurut rekomendasi APA, jika pengobatannya tidak berhasil, Anda harus beralih ke antidepresan lain dengan sifat farmakologis lainnya atau menambah antidepresan kedua yang kedua. Keputusan untuk meningkatkan terapi saat ini atau mengganti obat diambil tergantung karakteristik pasien, keefektifan terapi sebelumnya dan pengalaman dokter.

[8]

Durasi pengobatan untuk depresi

Setelah episode pertama depresi berat, pengobatan dengan antidepresan biasanya harus dilanjutkan selama 6-12 bulan, setelah obat tersebut ditarik perlahan-lahan selama 4-12 minggu atau lebih (tergantung pada jenis obat dan dosis yang digunakan). Pada tahap terapi lanjutan, dosis yang sama digunakan, yang efektif pada awal pengobatan. Setelah tiga atau lebih episode depresi berat atau dua episode parah, terapi perawatan berkepanjangan diindikasikan, yang juga mengatur pemberian dosis antidepresan yang efektif.

Dengan tidak adanya efek, pertama-tama, Anda harus memastikan bahwa perawatannya memadai. Hal ini diperlukan untuk kembali ke diagnosis lagi, memberikan perhatian khusus pada kemungkinan gangguan komorbid (kecemasan, ketergantungan pada zat psikotropika), kelainan bipolar yang tidak diketahui atau penyakit umum (somatik atau neurologis). Pada pasien lansia dengan episode pertama depresi berat, perlu dengan hati-hati mengecualikan penyakit somatik atau kondisi iatrogenik (misalnya komplikasi terapi obat), yang mungkin merupakan penyebab utama gejala afektif. Ketidakefektifan terapi mungkin juga disebabkan oleh rendahnya kepatuhan pasien yang tidak mengikuti rejimen pengobatan yang ditentukan, atau penggunaan obat yang tidak tepat (dosis rendah atau durasi pengobatan yang terlalu singkat).

Seperti yang disarankan di atas, jika metode pengobatan yang awalnya dipilih tidak efektif, maka diganti dengan metode pengobatan baru, atau diperkuat dengan menambahkan dana tambahan. Dalam kasus pertama, alih-alih satu antidepresan, yang lain ditugaskan, termasuk kelas yang sama atau ke kelas yang lain, atau ECT dilakukan. Memperkuat efek obat yang diresepkan awalnya melibatkan melampirkan obat tersebut dengan mekanisme tindakan lainnya.

[9]

Mengubah Terapi Depresi

Saat mengganti antidepresan, pertama Anda harus memutuskan apakah Anda harus memilih obat dari kelas atau keluarga yang sama atau tidak. Penggantian satu TCA oleh yang lain berhasil pada 10-30% kasus. Saat beralih dari TCA ke antidepresan heterosiklik (lebih sering dosis trazodone atau buspirone tinggi), peningkatan dicapai pada 20-50% kasus. Penunjukan inhibitor MAO setelah penanganan TCA yang tidak berhasil menyebabkan peningkatan pada 65% pasien. Saat mengganti inhibitor MAO dengan inhibitor reuptake serotonin (atau sebaliknya), diperlukan periode pencucian yang memadai, yang durasinya tergantung pada waktu persiapan setengah dari persiapan. Konduksi ECT pada pasien yang resisten terhadap TCA, atau penggantian SSRI dengan TCAs, menyebabkan peningkatan 50-70% kasus. Studi terkontrol plasebo tentang efektivitas penggantian satu SSRI tidak dilakukan oleh orang lain, namun pada uji coba terbuka, efeknya diperoleh pada 26-88% kasus.

Dengan penghentian inhibitor reuptake serotonin, semacam "sindrom penarikan serotonin" dapat terjadi. Ini memanifestasikan dirinya sebagai kelesuan, gangguan gastrointestinal, kegelisahan, mudah tersinggung, dan terkadang perasaan arus listrik melewati lengan dan tungkai. Sindrom ini bisa berkembang dengan penghentian tiba-tiba obat atau miss (dengan kurangnya perhatian) dari satu atau lebih dosis. Kemungkinan pengembangan sindrom berbanding terbalik dengan periode separuh eliminasi. Jadi, obat ini sering terjadi dengan obat-obatan dengan periode separuh elemasi pendek (misalnya paroxetine atau venlafaxine) dibandingkan obat dengan periode separuh elemasi yang lama (misalnya fluoxetine). Penggantian satu SSRI oleh yang lain biasanya dilakukan dalam waktu 3-4 hari, namun dengan munculnya tanda-tanda "serotonin withdrawal syndrome" itu diproduksi lebih lambat. Saat mengganti SSRI dengan obat dengan mekanisme aksi yang berbeda, transisi harus selalu bertahap, karena obat baru tersebut tidak mencegah pengembangan "sindrom penarikan serotonin".

[10], [11], [12]

Aids untuk pengobatan depresi

Dengan ketahanan terhadap pengobatan atau efek yang tidak lengkap, terapi dapat diperkuat dengan berbagai cara. Untuk meningkatkan efek antidepresan, Anda bisa menambahkan obat lithium, hormon tiroid (T3), buspirone, stimulan, pindolol. Bila efek SSRI tidak memadai, TCA ditambahkan ke dalamnya. Dua alat bantu yang paling banyak dipelajari - obat-obatan lithium dan T3.

Penambahan obat lithium ke TCA berhasil 40-60% kasus. Perbaikan bisa terjadi dalam 2-42 hari, namun pada kebanyakan pasien, efektivitas terapi dapat dinilai setelah 3-4 minggu. Dalam penelitian double blind baru-baru ini, terkontrol plasebo, kemanjuran suplementasi lithium dievaluasi pada 62 pasien yang menjalani skor depresi Hamilton setelah menjalani perawatan 6 minggu dengan fluoxetine (20 mg / hari) atau lofepramine (70-210 mg / hari) %. Pasien diberi resep obat lithium dalam dosis yang mempertahankan konsentrasi lithium dalam plasma pada tingkat 0,6-1,0 meq / l. Setelah 10 minggu, perbaikan dicatat pada 15 dari 29 (52%) pasien yang memakai lithium dan antidepresan, dan hanya 8 dari 32 (25%) pasien yang menggunakan plasebo dan antidepresan.

Pada pasien yang lebih tua, lithium tampaknya kurang efektif sebagai terapi ajuvan daripada pada pasien muda. Zimmer dkk. (1991) mengevaluasi kemanjuran lithium sebagai adjuvant pada 15 pasien berusia 59 sampai 89 tahun yang memiliki terapi 4 minggu dengan nortriptyline atau tidak efektif (n = 14) atau hanya memiliki efek parsial (n = 2). Dalam perjalanan penelitian, pemulihan euthymia dicatat pada 20% pasien, perbaikan parsial pada 47% kasus.

Prediktor efektivitas terapi adjunctive dengan persiapan lithium adalah gangguan bipolar, depresi kurang parah, usia muda pasien, peningkatan pesat setelah penunjukan lithium. Pada pasien yang menanggapi pengobatan lithium, kemungkinan episode ulang depresi lebih rendah daripada pasien yang telah resisten terhadap lithium.

Pengobatan dengan lithium biasanya dimulai pada dosis 300-600 mg / hari, kemudian dikoreksi sehingga konsentrasi lithium dalam plasma dipertahankan pada tingkat 0,6-1,0 meq / l. Persiapan litium dengan pelepasan lambat zat aktif kurang sering menimbulkan efek samping. Sebelum pengangkatan obat lithium, diperlukan tes laboratorium, seperti yang akan dibahas kemudian dalam pembahasan gangguan bipolar.

Terutama juga kemungkinan hormon tiroid dipelajari saat ditambahkan ke TCA. Tapi ada laporan bahwa mereka juga dapat meningkatkan efek penghambat SSRI dan MAO. Khasiat T3 sebagai terapi adjuvant telah terbukti dalam penelitian terbuka dan double blind. Menambahkan T3 ke TCA membawa perbaikan pada 50-60% kasus. Harus ditekankan bahwa T3, bukan T4, digunakan sebagai terapi tambahan untuk depresi berat, karena T3 jauh lebih efektif. Penerimaan T4 untuk hipotiroidisme tidak mencegah penggunaan T3 untuk pengobatan depresi. Dalam sebuah penelitian terhadap lima dari tujuh pasien dengan depresi yang tidak merespon selama 5 minggu terhadap pengobatan antidepresan, setelah dosis T3 15-50 μg / hari, skor Rating Depresi Hamilton menurun lebih dari 50%. Terapi bantu T3, sebagai aturan, dapat ditoleransi dengan baik. Pengobatan T3 biasanya dimulai dengan dosis 12,5-25 μg / hari, dengan kecemasan parah dosis awal harus lebih rendah. Dosis terapeutik berkisar antara 25 sampai 50 mcg / hari. Dengan latar belakang pengobatan, penting untuk memantau fungsi kelenjar tiroid, dosis T3 harus dipilih sedemikian rupa sehingga sekresi hormon perangsang tiroid tidak ditekan .

Sebagai terapi suportif, sejumlah obat lain juga digunakan pada pasien yang resistan terhadap obat. Kebanyakan dari mereka hanya diuji dalam studi terbuka kecil.

Buspirone, agonis parsial reseptor 5-HT1D, digunakan pada gangguan kecemasan umum. Dalam penelitian tersebut, buspirone digunakan sebagai adjuvant pada 25 pasien dengan depresi berat yang tidak menanggapi terapi 5 minggu dengan SSRI (fluvoxamine atau fluoxetine), dan pada dua atau lebih rejimen pengobatan antidepresan sebelumnya. Penambahan buspirone dalam dosis 20-50 mg / hari menyebabkan pemulihan secara keseluruhan atau parsial (sesuai dengan skala keseluruhan kesan klinis) pada 32% dan 36% pasien.

Pindolol - antagonis beta-adrenoreseptor, digunakan untuk mengobati hipertensi. Selain itu, secara efektif menghambat reseptor 5-HT1A. Para peneliti menugaskan pindolol 2,5 mg tiga kali sehari untuk delapan pasien yang tidak menanggapi pengobatan antidepresan selama 6 minggu. Lima dari delapan pasien mengalami peningkatan pesat dalam waktu 1 minggu dengan penurunan skor Depresi Hamilton di bawah 7. Tetapi harus diperhitungkan bahwa persiapan dari berbagai perusahaan mungkin memiliki aktivitas yang berbeda, karena perbedaannya dalam rasio rasemat dalam campuran.

Dari obat-obatan lain yang digunakan sebagai bahan pembantu, perlu dicatat psikostimulan (seperti methylphenidate, amfetamin, dexedrin), yang digunakan dalam kombinasi dengan penghambat SSRI, TCA dan MAO. Namun, saat menambahkan psikostimulan pada inhibitor MAO, perawatan harus dilakukan mengingat bahaya kenaikan tekanan darah. Saat menambahkan TCA ke SSRI, orang harus mempertimbangkan kemungkinan interaksi antara TCA, di satu sisi, dan paroxetine, sertraline atau fluoxetine, di sisi lain. Dengan kombinasi semacam itu, peningkatan konsentrasi TCA yang signifikan dalam darah adalah mungkin. Ada juga data tentang penggunaan bupropion untuk meningkatkan efek SSRI. Dalam gangguan afektif bipolar II tina (BPAR II) selama episode depresi berat, penambahan agen normotimik efektif.

[13], [14], [15], [16], [17]