Diagnosis glomerulonefritis kronis

Diagnosis klinis didasarkan pada gambaran klinis yang khas (sindrom nefrotik, proteinuria, hematuria, hipertensi arteri), data uji laboratorium yang memungkinkan untuk menetapkan aktivitas glomerulonefritis dan menilai keadaan fungsional ginjal. Hanya pemeriksaan histologis jaringan ginjal yang memungkinkan untuk menetapkan varian morfologi glomerulonefritis. Dalam hal ini, perlu untuk menilai adanya indikasi untuk biopsi ginjal, yang hasilnya dapat menentukan pilihan taktik perawatan lebih lanjut dan prognosis penyakit.

Indikasi biopsi ginjal pada anak dengan glomerulonefritis kronis

Sindrom klinis atau penyakit		Indikasi biopsi ginjal
Sindrom nefrotik		SRS NS pada tahun pertama kehidupan NS Sekunder
Proteinuria		Proteinuria persisten >1 g per hari Penurunan fungsi ginjal Dugaan patologi sistemik atau familial
Sindrom nefritik akut		Perkembangan penyakit 6-8 minggu setelah manifestasi (peningkatan proteinuria, hipertensi arteri persisten, penurunan fungsi ginjal)
Gagal ginjal kronis		Untuk memperjelas sifat kerusakan ginjal dalam rangka memperjelas prognosis penyakit setelah terapi penggantian (pada tahap awal gagal ginjal kronis dan tanpa adanya penurunan ukuran kedua ginjal)
BPGN		Dalam semua kasus
Penyakit sistemik: vaskulitis, nefritis lupus		Untuk memperjelas diagnosis Penurunan fungsi ginjal
Hematuria		Dugaan penyakit ginjal turunan Hematuria glomerulus yang berkepanjangan Proteinuria >1 g per hari

Substrat morfologis perubahan minimal adalah gangguan struktur dan fungsi podosit, yang terungkap oleh EM dari nefrobiopsi, yang menyebabkan hilangnya selektivitas muatan GBM dan perkembangan proteinuria. Tidak ada endapan imunoglobulin di glomerulus. Pada beberapa pasien dengan NSMI, proses ini diubah menjadi FSGS.

Ciri morfologi FSGS:

• perubahan fokal - sklerosis glomeruli individu;
• sklerosis segmental - sklerosis beberapa lobus glomerulus;
• sklerosis global - kerusakan lengkap pada glomerulus.

EM dari nefrobiopsi menunjukkan hilangnya proses podosit "kecil" secara difus. Imunofluoresensi menunjukkan luminesensi IgM segmental pada glomerulus yang terkena pada 40% kasus. Saat ini, terdapat 5 varian morfologi FSGS (tergantung pada tingkat kerusakan glomerulus topikal): tipikal (non-spesifik), vaskular (di area pedikel vaskular), seluler, tubular (sisi tubular glomerulus), kolaps.

Ciri khas nefropati membranosa adalah penebalan dinding kapiler glomerulus yang menyebar, yang terungkap selama pemeriksaan morfologi spesimen nefrobiopsi, yang dikaitkan dengan pengendapan subepitel kompleks imun, pemisahan dan penggandaan GBM.

MPGN merupakan glomerulopati imun yang ditandai dengan proliferasi sel mesangial dan ekspansi mesangial, penebalan dan pemisahan (kontur ganda) dinding kapiler akibat interposisi mesangial. Pemeriksaan histologis menggunakan EM mengidentifikasi 3 tipe morfologi MPGN, meskipun interpretasi fitur morfologi MPGN masih menjadi bahan perdebatan hingga saat ini.

• MPGN tipe I dicirikan oleh lamina densa normal di GBM dan dominannya endapan subendotel kompleks imun.
• MPGN tipe II (penyakit endapan “padat”) diwakili oleh endapan homogen padat di GB.
• Pada MPGN tipe III (dengan pewarnaan perak pada bagian yang sangat tipis), ruptur lamina densa di GBM dan akumulasi zat seperti membran baru yang terletak di lapisan-lapisan ditentukan. Endapan campuran yang terletak di subendotel, subepitel, dan di mesangium lebih umum terjadi.

MsPGN ditandai dengan proliferasi sel mesangial, perluasan mesangium, pengendapan kompleks imun di mesangium dan subendotelium. Diagnosis nefropati IgA didasarkan pada gambaran klinis (mikrohematuria atau makrohematuria, lebih sering selama atau setelah infeksi virus pernapasan akut), data riwayat keluarga dan, terutama, pemeriksaan morfologi jaringan ginjal. Sifat dan tingkat keparahan manifestasi klinis dan laboratorium penyakit hanya memiliki kepentingan relatif untuk diagnosis nefropati IgA.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Penelitian laboratorium

Kadar IgA dalam darah tidak memiliki nilai diagnostik yang tinggi, karena meningkat pada 30-50% pasien dewasa dan hanya pada 8-16% anak-anak. Titer ASLO dalam darah meningkat hanya pada sejumlah kecil pasien. Konsentrasi fraksi _komplemen C3 dalam darah tidak berkurang. Biopsi kulit tidak memiliki spesifisitas dan sensitivitas yang tinggi untuk diagnosis nefropati IgA.

Pemeriksaan histologis jaringan ginjal pasien dengan nefropati IgA menunjukkan fiksasi dominan endapan IgA granular di mesangium glomerulus (sering kali dikombinasikan dengan endapan IgM dan (y), ekspansi mesangium sering terlihat karena hiperproliferasi sel. Dengan EM, perubahan GBM dalam bentuk endapan subendotel dapat dideteksi pada 40-50% anak-anak dan 15-40% orang dewasa, yang keberadaannya menunjukkan prognosis yang tidak baik untuk penyakit ini.

Pada pemeriksaan imunofluoresensi jaringan ginjal, dibedakan 5 jenis RPGN:

• I - pendaran cahaya linier imunoglobulin, tidak ada ANCA;
• II - pendaran granular imunoglobulin, tidak ada anti-GBM dan ANCA;
• III - tidak ada pendaran imunoglobulin, ANCA+;
• IV - pendaran cahaya linier anti-GBM, ANCA+;
• V - tidak ada anti-GBM dan ANCA.

Diagnostik diferensial

Diagnosis banding antara bentuk glomerulonefritis akut dan kronis seringkali sulit. Penting untuk memperjelas periode dari timbulnya penyakit menular hingga munculnya manifestasi klinis glomerulonefritis. Pada glomerulonefritis akut, periode ini adalah 2-4 minggu, dan pada glomerulonefritis kronis bisa hanya beberapa hari atau lebih sering tidak ada hubungannya dengan penyakit sebelumnya. Sindrom urin dapat sama jelasnya, tetapi penurunan terus-menerus dalam kepadatan relatif urin di bawah 1015 dan penurunan fungsi filtrasi ginjal lebih merupakan karakteristik dari proses kronis. Selain itu, glomerulonefritis pascastreptokokus akut ditandai dengan konsentrasi rendah _fraksi C3 komplemen dalam darah dengan kandungan _C4 normal.

Paling sering, ada kebutuhan untuk melakukan diagnostik diferensial antara berbagai varian morfologi glomerulonefritis kronis.

Perjalanan MPGN dalam beberapa kasus dapat menyerupai manifestasi nefropati IgA, tetapi biasanya disertai dengan proteinuria dan hipertensi arteri yang lebih jelas, penurunan konsentrasi fraksi komplemen C3 dalam darah merupakan karakteristik _, sering kali dikombinasikan dengan penurunan konsentrasi C4 _. Diagnosis hanya dikonfirmasi dengan nefrobiopsi.

Diagnosis banding dengan nefropati IgA hanya mungkin dilakukan berdasarkan pemeriksaan biopsi ginjal dengan uji imunofluoresensi dan identifikasi deposit IgA yang dominan granular di mesangium.

Selain itu, diagnostik diferensial dilakukan dengan penyakit yang terjadi dengan hematuria torpid.

• Nefritis herediter (sindrom Alport) dimanifestasikan oleh hematuria persisten dengan tingkat keparahan yang bervariasi, sering kali dikombinasikan dengan proteinuria. Patologi ginjal ditandai dengan sifat kekeluargaan, gagal ginjal kronis pada kerabat, dan gangguan pendengaran sensorineural sering dicatat. Jenis pewarisan yang paling umum adalah dominan terkait kromosom X, resesif autosom dan dominan autosom jarang terjadi.
• Penyakit membran dasar tipis. Bersamaan dengan hematuria torpid, yang sering kali bersifat familial, EM jaringan ginjal menunjukkan penipisan GBM yang seragam dan difus (<200-250 nm pada lebih dari 50% kapiler glomerulus). Tidak ada endapan IgA di mesangium dan perluasan matriks mesangial merupakan karakteristik nefropati IgA.
• Nefritis pada vaskulitis hemoragik (penyakit Schonlein-Henoch), tidak seperti nefropati IgA, disertai dengan manifestasi klinis ekstrarenal berupa ruam hemoragik simetris terutama pada tulang kering, sering dikombinasikan dengan sindrom perut dan artikular. Perubahan histopatologis pada spesimen nefrobiopsi dalam bentuk endapan IgA tetap di mesangium glomerulus identik dengan yang terjadi pada nefropati IgA. Seringkali perlu untuk menyingkirkan kerusakan ginjal pada penyakit jaringan ikat sistemik: SLE, periarteritis nodular, poliangiitis mikroskopis, sindrom Wegener, dll. Untuk memperjelas diagnosis, perlu untuk menentukan penanda patologi sistemik dalam darah: ANF, antibodi terhadap DNA, ANCA (perinuklear dan sitoplasma), faktor rheumatoid, konsentrasi fraksi komplemen, sel LE, kriopresipitin dalam darah. Studi antibodi terhadap GBM dan ANCA dilakukan untuk memperjelas sifat RPGN dan membenarkan terapi.

Manifestasi nefritis lupus dalam gambaran klinisnya mungkin mirip dengan nefropati IgA, namun, sebagai aturan, manifestasi klinis ekstrarenal sistemik ditambahkan kemudian, peningkatan titer antibodi terhadap DNA dan penurunan konsentrasi komponen sistem komplemen dalam darah dicatat, antikoagulan lupus, antibodi terhadap kardiolipin M dan G terdeteksi, dan sel LE lebih jarang terdeteksi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]