Diagnosis anemia megaloblastik

Saat mengumpulkan anamnesis pasien, perhatian diberikan pada:

• penggunaan antibiotik dan antikonvulsan jangka panjang;
• jenis diet/nutrisi;
• keberadaan dan durasi diare;
• intervensi bedah pada saluran pencernaan.

Hitung darah lengkap menunjukkan:

• anemia;
• peningkatan indeks eritrosit (MCV - bisa mencapai 110-140 fl, RDW);
• makrositosis eritrosit;
• banyak makroovalosit;
• anisopoikilositosis eritrosit yang nyata;
• adanya benda-benda Jolly dan cincin Cabot;
• leukopenia (sampai 1,5x109 ^/ l);
• hipersegmentasi inti neutrofil (5 atau lebih segmen);
• trombositopenia (hingga 50x109 ^/ l).

Pada pemeriksaan sumsum tulang ditemukan tanda-tanda hematopoiesis megaloblastik:

• selnya besar;
• inti selnya bergranular dan bergaris-garis;
• sitoplasma sel lebih matang dibandingkan dengan nukleus;
• disosiasi nukleus dan sitoplasma lebih jelas terlihat pada sel yang lebih matang;
• ditemukan sel yang mengandung inti dengan kromatin yang terkondensasi lemah;
• beberapa mitosis, kadang-kadang patologis;
• sisa-sisa nuklir, tubuh Jolly;
• sel yang mengandung 2 atau 3 inti;
• gangguan kualitatif eritropoiesis;
• metamielosit besar (raksasa) dengan inti berbentuk tapal kuda;
• hipersegmentasi neutrofil;
• megakariosit berinti banyak.

Hasil analisis urin menunjukkan proteinuria persisten (tanda gangguan spesifik penyerapan vitamin B12 _di ileum). Tentukan:

• _{Kadar vitamin B 12} dalam serum darah: nilai normal - 200-300 pg/ml;
• kadar folat serum: nilai normal - lebih dari 5-6 ng/ml (rendah - kurang dari 3 ng/ml, batas - 3-5 ng/ml);
• tingkat folat dalam eritrosit: nilai normal - 74-640 ng/ml;
• tingkat ekskresi asam orotik untuk diagnosis oroturia.

Uji deoksiuridin dilakukan untuk membedakan antara kekurangan vitamin B12 _dan folat.

Tes Schilling dilakukan untuk menentukan aktivitas IF dan penyerapan vitamin B12 _dalam usus.

Uji Schilling menggunakan IF komersial dilakukan jika terjadi gangguan pada uji Schilling sederhana untuk membedakan antara patologi IF dan malabsorpsi spesifik vitamin B12 _di ileum (sindrom Imerslund-Gräsbeck) atau defisiensi transkobalamin II. Jika terjadi infeksi bakteri yang tumpang tindih, uji harus diulang setelah terapi antibakteri (setelah pengobatan dengan tetrasiklin, uji biasanya kembali normal).

Dilakukan penelitian terhadap keasaman lambung (awal dan setelah stimulasi dengan histamin), kandungan IF dalam cairan lambung (termasuk setelah penambahan asam klorida untuk mendeteksi antibodi terhadap IF dalam cairan lambung), dan biopsi mukosa lambung.

Antibodi terhadap IF dan sel parietal ditentukan dalam serum darah.

Selain itu, tingkat holotranscobalamin II dalam serum darah ditentukan: dalam kasus kekurangan vitamin B12 _, konsentrasi holotranscobalamin II (kobalamin yang terkait dengan transcobalamin II) secara signifikan lebih rendah dari nilai normal, yang mendahului penurunan tingkat total kobalamin dalam serum darah.

Konsentrasi asam metilmalonat dan homosistein ditentukan dalam serum darah dan urin: dalam kasus kekurangan folat, kandungan asam metilmalonat berada dalam kisaran normal, sementara homosistein meningkat.

Untuk mendiagnosis asiduria metilmalonat kongenital, adalah mungkin untuk menentukan metilmalonat dalam cairan ketuban atau dalam urin wanita hamil.

Tes malabsorpsi dilakukan.

Alizerin red digunakan untuk diagnosis diferensial antara defisiensi vitamin B12 _dan defisiensi asam folat. Saat pewarnaan apusan sumsum tulang, megaloblas yang terbentuk karena defisiensi vitamin B12 _yang diwarnai, bukan defisiensi asam folat.

Penyerapan vitamin B12 _dinilai dengan uji Schilling, yang menggunakan vitamin radioaktif. Pasien menelan sejumlah kecil vitamin B12 _yang diberi label ^57Co; di dalam tubuh, vitamin ini bergabung dengan faktor intrinsik sekresi lambung dan memasuki ileum terminal, tempat vitamin ini diserap. Karena vitamin yang diserap terikat pada protein dalam darah dan jaringan, vitamin ini biasanya tidak diekskresikan dalam urin. Dosis besar (1000 μg intramuskular) vitamin non-radioaktif kemudian diberikan secara parenteral untuk menjenuhkan protein pengikat kobalamin yang bersirkulasi (transkobalamin I dan II) dan memastikan ekskresi maksimum vitamin radioaktif yang diserap dari usus dalam urin. Biasanya, 10-35% dari vitamin yang diserap sebelumnya muncul dalam porsi urin harian; pada pasien dengan defisiensi kobalamin, kurang dari 3% dari dosis yang diberikan diekskresikan. Hubungan antara malabsorpsi vitamin dengan tidak adanya faktor intrinsik dapat dikonfirmasi dengan uji Schilling yang dimodifikasi: vitamin radioaktif diberikan bersama dengan 30 mg faktor intrinsik. Jika malabsorpsi vitamin B12 _disebabkan oleh tidak adanya faktor intrinsik, vitamin radioaktif diserap dalam jumlah yang cukup dan dikeluarkan melalui urin. Di sisi lain, jika malabsorpsi vitamin disebabkan oleh kelainan zona reseptor di ileum atau penyebab lain yang terkait dengan usus, proses penyerapan vitamin tidak menjadi normal setelah pemberian faktor intrinsik. Jika gangguan penyerapan tidak terkompensasi, uji dapat diulang setelah pemberian antibiotik spektrum luas (menekan pertumbuhan bakteri yang berlebihan) dan penggunaan enzim pankreas berikutnya (koreksi insufisiensi pankreas). Uji Schilling hanya bersifat indikatif dengan pengumpulan urin yang cermat. Tes Schilling untuk mendeteksi malabsorpsi vitamin B12 _tidak digunakan pada anak-anak, karena melibatkan pengenalan obat radioaktif ke dalam tubuh.

Untuk menyingkirkan malabsorpsi folat, dilakukan uji berikut: pasien menerima 5 mg asam pteroilglutamat secara oral, yang menyebabkan peningkatan kadar folat hingga 100 ng/ml dalam waktu satu jam. Jika kadar folat dalam serum darah tidak meningkat, malabsorpsi folat dianggap terbukti.

Rencana pemeriksaan pada pasien anemia megaloblastik

1. Tes yang mengonfirmasi adanya anemia megaloblastik.
   1. Tes darah klinis dengan penentuan jumlah retikulosit dan karakteristik morfologi eritrosit.
   2. Tes darah biokimia, termasuk penentuan bilirubin dan fraksinya, zat besi serum.
   3. Mielogram.
2. Tes untuk mengklarifikasi varian anemia megaloblastik.
   1. Pemeriksaan morfologi apusan sumsum tulang yang diwarnai dengan aliserin merah.
   2. Metode khusus:
      1. penentuan konsentrasi vitamin B12 _dalam serum darah;
      2. penentuan konsentrasi asam folat dalam serum darah dan eritrosit;
      3. tingkat ekskresi asam metilmalonat dalam urin;
      4. tingkat ekskresi asam formi-glutamat dalam urin.
3. Pemeriksaan klinis umum untuk memperjelas penyebab anemia: tes urine dan tinja, pemeriksaan endoskopi, penentuan sekresi cairan lambung, pemeriksaan rontgen dan morfologi (sesuai indikasi) saluran pencernaan, pemeriksaan spesialis, semua pemeriksaan sesuai indikasi individu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]