Diagnosis asma bronkial pada anak-anak

Untuk keluhan pasien yang khas, digunakan algoritma khusus untuk mendiagnosis asma bronkial.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sejarah dan pemeriksaan fisik

Kemungkinan asma bronkial meningkat jika riwayat medis meliputi:

• dermatitis atopik;
• rinokonjungtivitis alergi;
• riwayat keluarga yang menderita asma bronkial atau penyakit atopik lainnya.

Diagnosis asma bronkial sering dapat diasumsikan jika pasien memiliki gejala-gejala berikut:

• episode sesak napas;
• mengi;
• batuk yang semakin parah terutama di malam hari atau dini hari;
• kemacetan dada.

Munculnya atau meningkatnya gejala asma bronkial:

• setelah episode kontak dengan alergen (kontak dengan hewan, tungau debu rumah, alergen serbuk sari);
• pada malam hari dan dini hari;
• setelah kontak dengan pemicu (aerosol kimia, asap tembakau, bau yang kuat);
• ketika suhu sekitar berubah;
• untuk penyakit infeksi akut pada saluran pernafasan;
• di bawah tekanan emosional yang kuat;
• selama aktivitas fisik (pasien merasakan gejala khas asma bronkial atau terkadang batuk berkepanjangan, biasanya terjadi 5-10 menit setelah menghentikan aktivitas fisik, jarang terjadi selama aktivitas fisik, yang hilang dengan sendirinya dalam waktu 30-45 menit).

Saat pemeriksaan, perlu diperhatikan tanda-tanda berikut yang menjadi ciri asma bronkial:

• dispnea;
• bentuk emfisematosa pada dada;
• pose yang dipaksakan;
• mengi yang terdengar dari kejauhan.

Pada perkusi, bunyi perkusi seperti kotak mungkin terjadi.

Selama auskultasi, terdeteksi adanya pernafasan yang berkepanjangan atau mengi, yang mungkin tidak ada selama pernafasan normal dan hanya terdeteksi selama pernafasan paksa.

Perlu diperhatikan bahwa karena asma bersifat variatif, manifestasi penyakit mungkin tidak ada, yang tidak menyingkirkan asma bronkial. Pada anak di bawah usia 5 tahun, diagnosis asma bronkial terutama didasarkan pada data anamnesis dan hasil pemeriksaan klinis (tetapi tidak fungsional) (sebagian besar klinik pediatrik tidak memiliki peralatan yang tepat tersebut). Pada bayi yang mengalami tiga atau lebih episode mengi yang terkait dengan aksi pemicu, dengan adanya dermatitis atopik dan / atau rinitis alergi, eosinofilia dalam darah, asma bronkial harus dicurigai, pemeriksaan dan diagnosis banding harus dilakukan.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostik laboratorium dan instrumental asma bronkial

Spirometri

Pada anak-anak di atas usia 5 tahun, perlu dilakukan evaluasi fungsi pernapasan eksternal. Spirometri memungkinkan untuk mengevaluasi tingkat obstruksi, reversibilitas dan variabilitasnya, serta tingkat keparahan penyakit. Namun, spirometri memungkinkan untuk mengevaluasi kondisi anak hanya pada saat pemeriksaan. Saat mengevaluasi FEV1 _dan kapasitas vital paksa (FVC), penting untuk fokus pada indikator yang tepat yang diperoleh selama studi populasi yang mempertimbangkan karakteristik etnis, jenis kelamin, usia, tinggi badan.

Oleh karena itu, indikator yang dinilai adalah sebagai berikut:

• DARI V;
• FVC;
• rasio FEV/FVC;
• reversibilitas obstruksi bronkial - peningkatan FEV1 setidaknya 12% (atau 200 ml) setelah menghirup salbutamol atau sebagai respons terhadap uji coba glukokortikosteroid.

Flowmetri puncak

Flowmetri puncak (penentuan PEF) merupakan metode penting untuk mendiagnosis dan selanjutnya memantau pengobatan asma bronkial. Model terbaru peak flow meter relatif murah, portabel, terbuat dari plastik dan ideal untuk digunakan oleh pasien berusia di atas 5 tahun di rumah untuk tujuan penilaian harian perjalanan asma bronkial. Saat menganalisis indikator PEF pada anak-anak, nomogram khusus digunakan, tetapi pemantauan PEF harian selama 2-3 minggu lebih informatif untuk menentukan indikator terbaik individu. PEF diukur di pagi hari (biasanya indikator terendah) sebelum menghirup bronkodilator, jika anak menerimanya, dan di malam hari sebelum tidur (biasanya indikator tertinggi). Mengisi buku harian pemantauan diri oleh pasien dengan pendaftaran gejala dan hasil PEF harian memainkan peran penting dalam strategi pengobatan asma bronkial. Pemantauan PEF dapat informatif untuk menentukan gejala awal eksaserbasi penyakit. Variasi harian nilai PEF lebih dari 20% dianggap sebagai tanda diagnostik asma bronkial, dan besarnya penyimpangan berbanding lurus dengan tingkat keparahan penyakit. Hasil flowmetri puncak mendukung diagnosis asma bronkial jika PEF meningkat setidaknya 15% setelah menghirup bronkodilator atau dengan pemberian glukokortikoid percobaan.

Oleh karena itu, penting untuk mengevaluasi:

• variabilitas harian PSV (selisih antara nilai maksimum dan minimum sepanjang hari, dinyatakan sebagai persentase dari rata-rata PSV harian dan dirata-ratakan selama 1-2 minggu);
• nilai minimum PSV selama 1 minggu (diukur pada pagi hari sebelum meminum bronkodilator) sebagai persentase dari nilai terbaik untuk periode yang sama (Min/Maks).

Deteksi hiperreaktivitas saluran napas

Pada pasien dengan gejala khas asma tetapi dengan tes fungsi paru-paru normal, pengujian latihan saluran napas dapat membantu dalam membuat diagnosis asma.

Pada beberapa anak, gejala asma hanya dipicu oleh aktivitas fisik. Pada kelompok ini, pengujian latihan (protokol lari 6 menit) berguna. Penggunaan metode pengujian ini bersama dengan penentuan FEV atau PSV dapat berguna untuk membuat diagnosis asma yang akurat.

Untuk mendeteksi hiperreaktivitas bronkial, tes dengan metakolin atau histamin dapat digunakan. Dalam pediatri, tes ini sangat jarang diresepkan (terutama pada remaja), dengan sangat hati-hati, sesuai dengan indikasi khusus. Dalam mendiagnosis asma bronkial, tes ini memiliki sensitivitas tinggi, tetapi spesifisitas rendah.

Diagnostik alergologi spesifik dilakukan oleh dokter spesialis alergi/imunologi di lembaga khusus (departemen/kantor).

Pemeriksaan alergologi wajib dilakukan pada semua pasien asma bronkial, meliputi: pengumpulan anamnesis alergologi, uji kulit, penentuan kadar IgE total (dan IgE spesifik pada kasus yang tidak memungkinkan dilakukan uji kulit).

Tes kulit dengan alergen dan penentuan kadar IgE spesifik serum membantu mengidentifikasi sifat alergi penyakit, mengidentifikasi alergen penyebab, yang menjadi dasar pengendalian faktor lingkungan yang tepat (rejimen eliminasi) direkomendasikan dan rejimen imunoterapi spesifik dikembangkan.

Penentuan penanda peradangan saluran napas non-invasif (metode diagnostik tambahan):

• pemeriksaan dahak, yang diproduksi secara spontan atau diinduksi dengan menghirup larutan natrium klorida hipertonik, untuk sel inflamasi (eosinofil atau neutrofil);
• penentuan tingkat oksida nitrat (NO) dan karbon monoksida (FeCO) di udara yang dihembuskan.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Menentukan tingkat keparahan eksaserbasi asma bronkial dan indikasi rawat inap saat eksaserbasi

Menentukan tingkat keparahan eksaserbasi asma bronkial

Indikator	Eksaserbasi ringan	Eksaserbasi sedang hingga berat	Eksaserbasi parah	Henti napas tidak dapat dihindari
Dispnea	Saat berjalan; bisa berbaring	Saat berbicara; tangisan lebih pelan dan pendek, kesulitan makan; lebih suka duduk	Saat istirahat; berhenti makan; duduk mencondongkan tubuh ke depan
Pidato	Penawaran	Frase individu	Kata tunggal
Tingkat kewaspadaan	Mungkin bersemangat	Biasanya bersemangat	Biasanya bersemangat	Dalam keadaan lesu atau bingung
Nilai buku bersih (NPV)	Ditingkatkan	Ditingkatkan	Tinggi (>30 per menit)	Pernapasan paradoks
Suara mengi	Sedang	Keras	Biasanya berisik	Tidak ada
Denyut jantung	<100/menit	100-120 per menit	>120 per menit	Bradikardia
PSV	>80%	60-80%	<60%
PaCO2	Biasanya tidak perlu mengukur	>60 mmHg	<60 mmHg
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	>45 mmHg
SaO2	>95%	91-95%	<90%
Denyut nadi paradoks	Tidak ada, <10 mmHg	Mungkin, 10-25 mm Hg.	Seringkali, 20-40 mmHg.	Ketidakhadiran menunjukkan kelelahan otot-otot pernafasan
Partisipasi otot-otot aksesori dalam tindakan bernafas, retraksi fossa supraklavikula	Biasanya tidak	Biasanya ada	Biasanya ada	Gerakan paradoks pada dada dan dinding perut

Laju pernapasan normal pada anak:

• lebih dari 2 bulan - <60 per menit;
• 2-12 bulan - <50 per menit;
• 1-5 tahun - <40 per menit;
• 6-8 tahun - <30 per menit.

Denyut nadi normal pada anak-anak:

• 2-12 bulan - <160 per menit;
• 1-2 tahun - <120 per menit:
• 2-8 tahun - <110 per menit.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnosis banding asma bronkial

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Anak-anak muda

Diagnosis asma bronkial pada anak kecil sulit dilakukan karena adanya batasan usia dalam penggunaan serangkaian tindakan diagnostik. Diagnosis terutama didasarkan pada tanda-tanda klinis, penilaian gejala, dan data pemeriksaan fisik.

Terdapat tiga jenis mengi dalam anamnesis anak kecil:

• Mengi dini yang bersifat sementara terjadi dalam 3 tahun pertama kehidupan dan dikaitkan dengan prematuritas dan orang tua yang merokok (walaupun ada beberapa bukti bahwa displasia bronkopulmonalis pada prematuritas merupakan prediktor asma pada anak; Eliezer Seguerra dkk., 2006).
• Mengi terus-menerus dengan permulaan yang dini dikaitkan dengan infeksi virus pernapasan akut (pada anak di bawah usia 2 tahun - infeksi virus sinsitial pernapasan) tanpa adanya tanda-tanda atopi pada anak-anak.
• Mengi pada asma yang terjadi pada usia lanjut terjadi sepanjang masa kanak-kanak dan berlanjut hingga dewasa pada pasien yang memiliki riwayat atopi.

Kriteria klinis untuk diagnosis diferensial asma bronkial dan gejala obstruktif terhadap latar belakang infeksi saluran pernapasan akut pada anak kecil

Tanda-tanda	Asma bronkial	Gejala Obstruksi pada ISPA
Usia	Berusia lebih dari 1,5 tahun	Di bawah 1 tahun
Munculnya sindrom bronko-obstruktif	Saat kontak dengan alergen dan/atau pada hari pertama ISPA	Tidak ada hubungan dengan kontak dengan alergen, gejala timbul pada hari ke 3 ISPA dan seterusnya
Durasi episode sindrom bronko-obstruktif dengan latar belakang ISPA	1-2 hari	3-4 hari atau lebih
Kekambuhan sindrom bronko-obstruktif	2 kali atau lebih	Untuk pertama kalinya
Beban keturunan penyakit alergi	Makan	TIDAK
Termasuk asma bronkial pada pihak ibu	Makan	TIDAK
Riwayat reaksi alergi langsung terhadap makanan, obat-obatan, atau vaksinasi	Makan	TIDAK
Beban antigen rumah tangga yang berlebihan, adanya kelembaban, jamur di tempat tinggal	Makan	TIDAK

Jika episode mengi terjadi berulang kali, penyakit berikut harus disingkirkan:

• aspirasi benda asing;
• fibrosis kistik;
• displasia bronkopulmonalis;
• cacat perkembangan yang menyebabkan penyempitan saluran napas intrathoraks;
• sindrom diskinesia silia primer;
• kelainan jantung bawaan;
• refluks gastroesofageal;
• rinosinusitis kronis;
• tuberkulosis;
• defisiensi imun.

Anak-anak yang lebih tua

Pada pasien usia lanjut, diagnosis banding asma bronkial dengan penyakit berikut diperlukan:

• obstruksi saluran pernapasan atas (papilomatosis pernapasan);
• aspirasi benda asing;
• tuberkulosis;
• sindrom hiperventilasi dan serangan panik;
• penyakit paru obstruktif lainnya;
• disfungsi pita suara;
• penyakit paru non-obstruktif (misalnya, lesi difus pada parenkim paru);
• deformasi dada yang parah dengan kompresi bronkus;
• cacat jantung kongestif;
• trakeo- atau bronkomalasia.

Jika timbul gejala-gejala berikut, perlu dicurigai adanya penyakit lain selain asma bronkial.

• Data anamnesis:
  • disfungsi neurologis pada periode neonatal;
  • kurangnya efek dari penggunaan bronkodilator;
  • mengi yang berhubungan dengan makan atau muntah;
  • kesulitan menelan dan/atau muntah berulang;
  • diare;
  • penambahan berat badan yang buruk;
  • persistensi kebutuhan terapi oksigen selama lebih dari 1 minggu setelah eksaserbasi penyakit.
• Data fisik:
  • deformasi jari dalam bentuk "stik drum";
  • murmur jantung;
  • suara berderak:
  • perubahan fokus di paru-paru:
  • krepitasi pada auskultasi:
  • sianosis.
• Hasil penelitian laboratorium dan instrumental:
  • perubahan fokal atau infiltratif pada rontgen dada:
  • anemia:
  • penyumbatan saluran napas ireversibel;
  • hipoksemia.