Diagnosis fibrosis kistik

Saat ini, diagnosis fibrosis kistik didasarkan pada kriteria berikut yang diusulkan oleh di Sanl'Agnese.

• proses bronkopulmonalis kronis;
• sindrom usus khas;
• peningkatan kandungan elektrolit dalam keringat;
• riwayat keluarga (memiliki saudara laki-laki dan perempuan dengan fibrosis kistik).

Kombinasi dari 2 tanda saja sudah cukup. Kriteria baru untuk diagnosis fibrosis kistik telah dikembangkan dan diusulkan untuk diterapkan, termasuk 2 blok:

• salah satu gejala klinis yang khas, atau kasus fibrosis kistik dalam keluarga, atau hasil positif skrining neonatal untuk tripsin imunoreaktif;
• peningkatan konsentrasi klorida keringat (>60 mmol/L), atau 2 mutasi yang teridentifikasi, atau nilai perbedaan potensial hidung dalam kisaran -40 hingga -90 mV.

Diagnosis dianggap terkonfirmasi jika setidaknya satu kriteria dari setiap blok terpenuhi.

Sejumlah metode digunakan untuk mendiagnosis fibrosis kistik, yang berbeda dalam kandungan informasi dan intensitas kerja. Metode-metode tersebut meliputi penentuan konsentrasi natrium dan klorin dalam keringat, pemeriksaan koprologi, diagnostik DNA, pengukuran beda potensial hidung, penentuan aktivitas elastase-1 dalam tinja.

Dasar diagnosis fibrosis kistik, sebagai aturan, adalah manifestasi klinis khas penyakit ini dikombinasikan dengan kandungan natrium klorida yang tinggi dalam sekresi kelenjar keringat.

Anamnesis

Riwayat keluarga sangat penting untuk diagnosis fibrosis kistik, yang selama pengumpulannya perlu diklarifikasi adanya:

• diagnosis atau gejala fibrosis kistik yang sudah ditetapkan pada saudara kandung;
• manifestasi klinis serupa pada kerabat dekat;
• kematian anak pada tahun pertama kehidupan.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan menyeluruh pada pasien dapat menunjukkan pernapasan cepat, peningkatan ukuran anteroposterior dada, dan retraksi ringan namun terus-menerus pada otot interkostal bawah. Auskultasi dapat menunjukkan suara ronki kering dan basah yang halus dan menggelembung. Sering kali, perubahan patologis tidak dapat dideteksi selama auskultasi paru-paru.

Penelitian laboratorium

Tes keringat

Tes keringat merupakan tes diagnostik yang paling spesifik untuk fibrosis kistik. Menurut metode standar, sampel keringat diambil setelah iontophoresis awal dengan pilocarpine pada area kulit yang akan diperiksa. Konsentrasi natrium klorida dalam sekresi kelenjar keringat biasanya tidak melebihi 40 mmol/l. Hasil tes keringat dianggap positif jika konsentrasi natrium klorida dalam sampel melebihi 60 mmol/l. Tes keringat harus diulang jika tes keringat pertama:

• positif;
• meragukan;
• negatif, tetapi manifestasi klinis memungkinkan kita untuk mengasumsikan dengan tingkat probabilitas yang tinggi adanya fibrosis kistik.

Untuk membuat diagnosis akhir, perlu untuk mendapatkan hasil positif dari 2-3 tes keringat. Hasil tes keringat negatif palsu paling sering dikaitkan dengan:

• melakukan tes keringat pada bayi baru lahir;
• kesalahan teknis yang dilakukan oleh petugas medis selama pengujian - kecerobohan dalam mengumpulkan dan mengangkut keringat, membersihkan kulit, menimbang dan menentukan konsentrasi elektrolit (paling sering, kesalahan seperti itu terjadi di laboratorium yang jarang melakukan analisis uji keringat);
• mengambil sampel keringat dari pasien dengan edema hipoproteinemia atau hipoproteinemia (pada pasien dengan fibrosis kistik, tes keringat menjadi positif setelah edema teratasi);
• melakukan pengujian saat pasien sedang dirawat dengan kloksasilin.

Pemeriksaan koprologi

Ketidakcukupan fungsi eksokrin pankreas, yang diekspresikan dalam aktivitas yang sangat rendah atau tidak adanya enzim pankreas (lipase, amilase, dan tripsin) di duodenum, merupakan karakteristik sebagian besar pasien dengan fibrosis kistik. Dalam kasus ini, selama pemeriksaan koprologi sederhana, steatorea yang nyata dapat dideteksi (hingga terdeteksinya tetesan lemak netral dalam tinja).

"Standar emas" untuk menentukan derajat insufisiensi pankreas eksokrin pada fibrosis kistik, terlepas dari terapi penggantian dengan enzim pankreas, dianggap sebagai penentuan konsentrasi elastase-1 dalam feses. Biasanya, kandungan enzim ini melebihi 500 μg/g sampel. Spesifisitas metode ini adalah 100%, sensitivitas untuk menentukan derajat insufisiensi pankreas eksokrin pada pasien dengan fibrosis kistik adalah 93%, dan untuk mendiagnosis fibrosis kistik - 87%. Penurunan konsentrasi elastase-1 berfungsi sebagai indikasi untuk penunjukan terapi enzim pengganti pada pasien dengan fibrosis kistik dan dapat membantu dalam memilih dosis enzim.

Penelitian instrumental

Rontgen Dada

Saat menganalisis rontgen dada, dapat dideteksi adanya pemadatan dinding bronkial, serta berbagai tingkat pemadatan atau peningkatan udara pada jaringan paru-paru. Selain itu, dapat dideteksi adanya tanda-tanda atelektasis pada segmen dan lobus paru-paru, dan kerusakan pada lobus kanan atas merupakan salah satu kriteria penting untuk mendiagnosis fibrosis kistik.

Studi fungsi pernapasan eksternal

FVD merupakan salah satu kriteria utama untuk menilai tingkat keparahan kerusakan sistem pernapasan. Pada pasien dengan fibrosis kistik, kriteria ini juga digunakan sebagai kriteria objektif awal untuk menilai efektivitas pengobatan. Pada anak-anak berusia di atas 5-8 tahun, pengujian FVD memiliki nilai diagnostik yang jauh lebih besar. Pengujian FVD memungkinkan kita untuk menentukan respons bronkus terhadap bronkodilator dan mengidentifikasi pasien yang tepat untuk diberikan obat-obatan ini.

Anak-anak dengan fibrosis kistik terkadang mengalami hiperreaktivitas bronkial. Seiring dengan perkembangan proses infeksi dan inflamasi kronis pada sistem bronkopulmonalis, volume ekspirasi paksa dalam 1 detik, kapasitas vital paru-paru, dan kapasitas vital paksa paru-paru menurun. Kerusakan parenkim paru-paru dan peningkatan gangguan restriktif menyebabkan penurunan tajam pada indikator-indikator ini pada tahap akhir penyakit.

Mengukur perbedaan potensial hidung

Ini adalah metode informatif untuk diagnostik tambahan fibrosis kistik pada anak-anak berusia di atas 6-7 tahun dan orang dewasa. Metode ini bertujuan untuk mengidentifikasi cacat utama yang menyebabkan perkembangan fibrosis kistik. Inti dari metode ini adalah untuk mengukur perbedaan potensial bioelektrik mukosa hidung dan kulit lengan bawah. Indikator perbedaan potensial pada orang sehat bervariasi dari -5 hingga -40 mV, pada pasien dengan fibrosis kistik - dari -40 hingga -90 mV.

Analisis genetik

Melakukan tes genetik untuk semua mutasi yang diketahui (lebih dari 1.000 mutasi yang menyebabkan fibrosis kistik telah ditemukan) tidaklah praktis karena setiap tes terlalu mahal. Selain itu, dengan mengecualikan 10 mutasi yang paling umum di wilayah tertentu, kemungkinan fibrosis kistik pada pasien tertentu berkurang secara signifikan.

Diagnosa prenatal

Kemungkinan memiliki anak dengan fibrosis kistik lagi cukup tinggi - 25%. Diagnostik DNA memungkinkan untuk mendeteksi penyakit ini bahkan pada tahap intrauterin. Keputusan untuk melanjutkan atau mengakhiri kehamilan dibuat oleh keluarga, namun, sebelum kehamilan, diagnostik DNA harus dilakukan untuk semua anggotanya (anak dengan fibrosis kistik, serta kedua orang tuanya) dan konsultasi dengan ahli genetika harus dilakukan. Dengan setiap kehamilan baru, keluarga harus menghubungi pusat diagnostik prenatal selambat-lambatnya minggu kedelapan kehamilan. Untuk mendiagnosis fibrosis kistik pada janin, studi genetik (pada kehamilan 8-12 minggu) atau biokimia (pada kehamilan 18-20 minggu) dapat dilakukan. Hasil tes negatif memungkinkan dalam 96-100% kasus untuk menjamin kelahiran anak yang sehat.

Diagnostik neonatal

Periode neonatal pada pasien dengan fibrosis kistik sering kali berlangsung tanpa gejala (bahkan jika kemudian berkembang parah) atau gambaran klinisnya sangat kabur sehingga tidak memungkinkan dokter untuk mencurigai penyakit ini.

Pada tahun 1970-an, para ilmuwan menemukan bahwa konsentrasi tripsin imunoreaktif dalam plasma darah pasien dengan fibrosis kistik meningkat. Penemuan ini memungkinkan pengembangan dan penerapan program skrining massal pada bayi baru lahir untuk fibrosis kistik.

Pada tahap pertama penyaringan, konsentrasi tripsin imunoreaktif dalam setetes darah kering bayi baru lahir ditentukan. Tes yang dilakukan selama minggu pertama kehidupan subjek sangat sensitif (85-90%), tetapi tidak spesifik. Oleh karena itu, tes ulang, yang memungkinkan untuk menyingkirkan hasil positif palsu dari yang pertama, dilakukan pada minggu ke-3-4 kehidupan subjek. "Standar emas" diagnostik fibrosis kistik seumur hidup - tes keringat digunakan sebagai tahap utama penyaringan neonatal dalam sebagian besar protokol.

Sayangnya, meskipun ada kemajuan signifikan dalam perawatan dan diagnosis fibrosis kistik, ketika gambaran klinis penyakit berkembang pada tahun pertama kehidupan, hanya sepertiga dari semua pasien yang menerima diagnosis tepat waktu.

Protokol pemeriksaan fibrosis kistik mencakup empat langkah, dan hanya tiga langkah pertama yang wajib dilakukan:

• penentuan pertama konsentrasi tripsin imunoreaktif;
• penentuan ulang konsentrasi tripsin imunoreaktif;
• melakukan tes keringat;
• Diagnostik DNA.

Dua sistem yang mengukur konduktivitas listrik keringat berhasil digunakan untuk melakukan uji keringat. Sistem pengumpulan dan analisis keringat Macrodact yang dikombinasikan dengan alat analisis keringat Sweat-Chek dari Vescor (AS) memungkinkan uji keringat dilakukan di luar laboratorium; waktu pengumpulan keringat adalah 30 menit; alat ini berhasil digunakan pada anak-anak sejak bulan-bulan pertama kehidupan. Perangkat Nanodact dikembangkan oleh Vescor khusus untuk memeriksa bayi baru lahir. Karena jumlah cairan keringat yang dibutuhkan untuk pengujian sangat sedikit, hanya 3-6 µl, perangkat ini sangat diperlukan saat memeriksa bayi baru lahir sebagai bagian dari skrining massal.

Jika hasil tes keringat positif (kurang dari 40 mmol/l menggunakan metode Gibson-Cook klasik dan/atau 60 mmol/l saat menggunakan alat analisis keringat), anak tersebut diobservasi di tempat tinggal selama tahun pertama kehidupan dengan diagnosis hipertripsinogenemia neonatal untuk menyingkirkan kasus underdiagnosis. Jika hasil tes keringat berada di garis batas (40-60 mmol/l menggunakan metode Gibson-Cook dan 60-80 mmol/l saat menggunakan alat analisis keringat), tes keringat harus diulang 2-3 kali. Selain itu, untuk memastikan diagnosis dalam kasus seperti itu, disarankan untuk melakukan diagnostik DNA. Jika hasil tes keringat positif, serta jika mutasi pada gen pengatur konduktansi transmembran fibrosis kistik terdeteksi (dengan hasil tes keringat garis batas), anak tersebut didiagnosis dengan fibrosis kistik. Pada kasus yang meragukan, metode pemeriksaan tambahan harus digunakan (analisis tinja untuk elastase pankreas-1, pemeriksaan koprologi mikroskopis, CT atau rontgen dada, kultur apusan tenggorokan).

Untuk pemantauan yang tepat terhadap kondisi pasien dengan fibrosis kistik, termasuk mereka yang tidak memiliki gejala penyakit, pengamatan rutin oleh spesialis Pusat Fibrosis Kistik diperlukan. Bayi baru lahir di bawah usia 3 bulan harus diperiksa setiap 2 minggu, hingga anak mencapai usia 6 bulan - sebulan sekali, hingga akhir masa bayi - 2 bulan sekali, pada usia yang lebih tua - setiap tiga bulan. Pemeriksaan rutin memungkinkan penilaian dinamis terhadap pertambahan berat badan dan pemantauan laju perkembangan fisik, dengan frekuensi pemeriksaan laboratorium yang diperlukan:

• koprologi - setidaknya sebulan sekali selama tahun pertama kehidupan anak;
• penentuan konsentrasi elastase pankreas-1 dalam tinja - 1 kali setiap 6 bulan dengan hasil awal normal;
• pemeriksaan mikroskopis apusan orofaring - 1 kali dalam 3 bulan;
• tes darah klinis - sekali setiap 3 bulan.

Jika proses infeksi dan inflamasi kronis berkembang di paru-paru, diperlukan pemeriksaan yang lebih mendalam (rontgen dada atau CT scan, lipidogram tinja, tes darah biokimia, proteinogram, dll.).

Diagnosis diferensial fibrosis kistik

Fibrosis kistik harus dibedakan dari penyakit lain di mana tes keringat mungkin positif:

• pseudohipoaldosteronisme;
• disfungsi kongenital korteks adrenal;
• insufisiensi adrenal;
• hipotiroidisme;
• hipoparatiroidisme;
• diabetes insipidus nefrogenik;
• sindrom Mauriac;
• cachexia;
• anoreksia syaraf;
• glikogenosis tipe II;
• defisiensi glukosa-6-fosfatase;
• dermatitis atopik;
• displasia ektodermal;
• AIDS;
• sindrom Down;
• sindrom Klinefelter;
• sindrom kolestatik familial;
• fukosidosis;
• mukopolisakaridosis;
• pankreatitis kronis;
• hipogamaglobulinemia;
• penyakit celiac.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]