Diagnosis limfohistiositosis

Dari karakteristik laboratorium limfohistiositosis, yang paling penting adalah: perubahan pola darah tepi, beberapa parameter biokimia dan pleositosis moderat dari cairan limfosit-monositik. Anemia dan trombositopenia yang paling sering terdeteksi. Anemia biasanya normositik, dengan retikulositosis yang tidak adekuat, akibat kerusakan intramedulla sel darah merah dan efek penghambatan TNF. Trombositopenia adalah elemen yang lebih signifikan secara diagnostik, memungkinkan untuk mengevaluasi tingkat aktivitas sindrom dan aktivitas pengobatan. Jumlah leukosit dapat berbeda, tetapi leukopenia dengan tingkat neutrofil kurang dari 1 ribu per μL lebih sering ditemukan. Limfosit atipikal dengan sitoplasma hiperbasofilik sering ditemukan dalam formula leukosit.

Sitopenia darah perifer biasanya tidak berhubungan dengan hiposelularitas atau displasia sumsum tulang. Sebaliknya, sumsum tulang kaya akan elemen sel, tidak termasuk tahap akhir penyakit. Menurut G.Janka, 2/3 dari 65 pasien tidak menunjukkan perubahan pada sumsum tulang atau ada perubahan spesifik tanpa gangguan pematangan dan kemunafikan. Fenomena hemofagositosis tidak terdeteksi pada semua pasien, dan seringkali hanya penelitian berulang tentang sumsum tulang dan organ lain yang terkena dapat mendeteksi sel hemofagositosis.

Perubahan komposisi biokimia darah lebih beragam. Yang dominan di antara mereka adalah indikator yang menandai gangguan metabolisme lemak dan fungsi hati. Dengan demikian, metabolisme lipid yang terdeteksi pada 90-100% pasien dibuktikan dengan hiperlipidemia akibat peningkatan kadar trigliserida, peningkatan fraksi prelipoprotein dengan kepadatan tipe IV atau V yang sangat rendah dan penurunan lipoprotein densitas tinggi mungkin disebabkan oleh penindasan sintesis lipoprotein lipase TM yang diperlukan penerapan hidrolisis lipid trigliserida. Kadar trigliserida yang meningkat adalah ukuran aktivitas penyakit yang dapat diandalkan.

Frekuensi hiperransaminasemia (5-10 kali lipat dari norma) dan hiperbilirubinemia (hingga 20 norma), meningkat saat penyakit berkembang, terdeteksi pada 30-90% anak-anak. Seringkali ada perubahan umum seperti karakteristik berbagai proses inflamasi, seperti peningkatan kadar feritin, laktat dehidrogenase (LDH), hiponagremia dan hipoproteinemia / hipoalbuminemia.

Dari indikator sistem hemostasis, penurunan tingkat fibrinogen yang terdeteksi pada tahap awal penyakit pada 74-83% anak-anak adalah signifikan secara diagnostik. Agaknya hipofibrinogenemia dikaitkan dengan peningkatan produksi aktivator plaminogen oleh makrofag. Pada saat yang sama, pelanggaran dalam parameter koagulogram, yang memungkinkan tersangka DIC, atau kekurangan faktor kompleks protrombin, biasanya tidak terdeteksi. Sindrom hemoragik pada limfohistiositosis hemofagositosis disebabkan oleh trombositopenia dan hipofibrinogenemia.

Gangguan imunologis diwakili oleh penurunan aktivitas sitotoksisitas seluler, terutama karena penurunan aktivitas sel NK. Selama remisi, fungsinya dapat sebagian dinormalisasi, tetapi sepenuhnya pulih hanya setelah TKM. Pada fase aktif penyakit, peningkatan jumlah limfosit teraktivasi (CD25 + HLA-DR +) dan sitokin (IFNy, TNF, reseptor IL-2 terlarut, 1L-J, C-6) ditentukan.

Perubahan patologis

Substrat morfologis limfohistiositosis adalah infiltrasi limfohistiositik difus dengan hemofagositosis, terutama di sumsum tulang, limpa, kelenjar getah bening, SSP, hati, timus.

Histiosit membawa tanda-tanda makrofag biasa dewasa dan tidak memiliki tanda-tanda sitologis keganasan dan peningkatan aktivitas mitosis. Hemofagositosis adalah gejala morfologis patologis utama, tetapi tidak spesifik dari limfohistiositosis hemofagositosis. Penilaian histopatologis sulit pada 30-50% pasien karena tidak adanya hemofagositosis pada tahap awal penyakit atau menghilangnya di bawah pengaruh terapi. Beberapa penulis mengaitkan tingkat infiltrasi limfohistiositik dan keberadaan hemofagositosis dengan pertumbuhan pasien dan lamanya penyakit.

Sebagai aturan, mengingat adanya sitopenia dan splenomegali, yang merupakan tanda wajib limfohistiositosis hemofagositik, sumsum tulang diperiksa tepat waktu. Selama pemeriksaan awal sumsum tulang, hemofagositosis hanya ditemukan pada 30-50% pasien. Melakukan biopsi trephine dengan hasil negatif dari tusukan sumsum tulang adalah wajib, tetapi kemampuan diagnostiknya juga terbatas. Pada tahap "lanjut" penyakit, seluleritas sumsum tulang sangat berkurang, yang dapat secara keliru ditafsirkan mendukung penyakit darah regeneratif atau diambil sebagai efek samping dari kemoterapi.

Hemofagositosis jarang ditemukan pada kelenjar getah bening, kecuali pada stadium lanjut penyakit. Kemampuan diagnostik studi morfologis hati agak terbatas: hemofagositosis jarang terdeteksi, proliferasi sel Kupffer moderat, tetapi gambaran histologis keseluruhan yang menyerupai hepatitis persisten kronis, dengan manifestasi lain dari penyakit ini, dapat menjadi kriteria tambahan penting untuk limfohistiositosis hemofagositosis. Aktivitas hemofagosit hampir selalu terdeteksi pada limpa, tetapi karena kesulitan teknis, biopsi limpa dilakukan sangat jarang.

Dengan gejala neurologis yang cukup cerah dan sering, dasar morfologisnya biasanya diwakili oleh infiltrasi limfohistiositik dari meninge dan substansi otak. Dengan sendirinya, itu tanpa tanda-tanda khusus. Hemofagositosis tidak selalu diucapkan, pada kasus yang parah, beberapa fokus nekrosis zat otak ditemukan tanpa oklusi vaskular yang jelas.

Pada organ lain, gambaran hemofagositosis jarang terdeteksi.

[1], [2], [3], [4]

Diagnostik

Seperti yang ditunjukkan di atas, sangat sulit untuk merealisasikan dugaan diagnosis limfohistiositosis hemofagosit. Kesulitan diagnosis dikaitkan dengan defisit gejala klinis dan laboratorium tertentu. Menegakkan diagnosis membutuhkan penilaian yang teliti, komprehensif dari semua data anamnestik, klinis, laboratorium, dan morfologis.

Mengingat tidak adanya tanda-tanda patognomonik dari penyakit, Masyarakat Internasional untuk Studi Penyakit Histiocytic mengusulkan kriteria diagnostik berikut (1991).

Kriteria diagnostik untuk limfohistiositosis hemofagosit, 1991.

Kriteria klinis:

1. Demam lebih dari 7 hari lebih dari> 38,5 derajat.
2. Splenomegali 3 dan lebih banyak lagi, lihat dari tepi lengkungan kosta.

Kriteria laboratorium:

1. 1. Sitopenia darah tepi dengan lesi setidaknya 2 kecambah tanpa adanya hiposeluler atau perubahan myelodysplastik di sumsum tulang: (hemoglobin kurang dari 90 g / l, trombosit kurang dari 100 x 10 ⁹ / l, neutrofil kurang dari 1,0 x 10 ⁹ / l).
2. 2. Hipertriglebiriaemia dan / atau hipofibrinogenemia (trigliseridemia> 2,0 mmol / l; fibrinogen <1,5 g / l).

Kriteria histopatologis:

1. Hemofagositosis di sumsum tulang, limpa atau kelenjar getah bening.
2. Tidak ada tanda-tanda keganasan.

Catatan: Diagnosis limfohistiositosis hemofagositosis familial hanya ditegakkan dengan riwayat keluarga atau dengan pernikahan terkait.

Komentar: adanya pleositosis karakter mononuklear dalam cairan serebrospinal, gambaran histologis dalam hati dengan jenis hepatitis persisten kronis dan berkurangnya aktivitas pembunuh alami dapat digunakan sebagai kriteria tambahan. Klinis dan laboratorium tanda-tanda lainnya, yang bersama-sama dengan sisa gejala mungkin menunjukkan diagnosis lymphohistiocytosis berikut hemophagocytic: gejala neurologis jenis meningoencephalitis, limfadenopati, ikterus, ruam, peningkatan enzim hati, giperferritinemiya, hypoproteinemia, hiponatremia. Jika manifestasi hemofagositosis tidak ditemukan, perlu untuk melanjutkan pencarian konfirmasi morfologis. Pengalaman yang terakumulasi menunjukkan bahwa jika tusukan sumsum tulang dan / atau trepanobiolisis tidak diagnostik, perlu untuk melakukan biopsi tusukan organ lain (limpa atau kelenjar getah bening), dan tes berulang dari sumsum tulang dibenarkan untuk mengkonfirmasi diagnosis.

Menurut kriteria diagnostik ini, perlu memiliki 5 kriteria untuk membuat diagnosis limfohistiositosis hemofagositosis primer: demam, sitopenia (dalam 2 dari 3 baris), splenomegali, hipertrigliseridemia, dan / atau hipofibrinogenemia, dan hemofagositosis. Untuk mengkonfirmasi bentuk keluarga dari penyakit, diperlukan riwayat keluarga positif atau pernikahan terkait.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Diagnosis banding

Kisaran penyakit yang dibedakan dengan limfohistiositosis hemofagositosis cukup besar. Ini adalah infeksi virus, infeksi bakteri, leishmaniasis; penyakit darah - anemia hemolitik dan aplastik, sindrom mielodisplastik, defisiensi imun gabungan. Limfohistiositosis hemofagositosis juga dapat terjadi dengan kedok lesi SSP parah.

Ketika melakukan diagnosis banding dengan histiositosis bagian lain, histiositosis dari sel Langerhans, yang terjadi dengan lesi multisistem, patut mendapat perhatian paling besar. Baik pada limfohistiositosis hemofagosit, dan dalam varian multisistem limfohistiositosis hemofagosit, bayi dan anak usia dini sakit, tetapi pada limfohistiositosis hemofagositosis, selalu tidak ada riwayat keluarga. Dari perbedaan klinis, yang paling khas adalah lesi tulang pada limfohistiositosis hemofagositosis, yang tidak pernah terjadi pada limfohistiositosis hemofagositosis dan ruam khas (mirip dengan seborrhea), yang juga tidak terjadi pada limfohistiositosis. Kerusakan sistem saraf pusat, yang ditemukan pada 80% kasus limfohistiositosis hemofagositosis, sangat jarang terjadi pada limfohistiositosis hemofagositosis. Salah satu perbedaan paling signifikan dalam PGLG dan GCR adalah karakteristik morfologis dan imunohistokimia. Pada infiltrasi limfohistositosit hemofagositik terdapat proliferasi monoklonal CL, tidak ada pencampuran limfosit dan histiosit, serta tanda-tanda atrofi limfoid dan hemofagositosis. Sel mengandung antigen CDla, protein S-100, butiran Bnrbek.

[14], [15],