Diagnosis penyakit ginekologi bernanah

Indeks darah tepi mencerminkan tahap akutnya proses inflamasi dan kedalaman keracunan. Jadi, jika pada tahap peradangan akut perubahan karakteristiknya adalah leukositosis (terutama karena bentuk pita dan neutrofil muda) dan peningkatan ESR, maka selama remisi proses inflamasi hal pertama yang menarik perhatian adalah penurunan jumlah eritrosit dan hemoglobin, limfopenia dengan indeks formula neutrofil normal dan peningkatan ESR.

Kriteria laboratorium objektif untuk tingkat keparahan keracunan dianggap sebagai kombinasi indikator laboratorium seperti leukositosis, LED, jumlah protein dalam darah, dan tingkat molekul medium.

Keracunan ringan lazim terjadi pada pasien dengan proses jangka pendek dan bentuk yang tidak rumit, sedangkan keracunan berat dan sedang lazim terjadi pada pasien dengan apa yang disebut tumor konglomerat yang mempunyai perjalanan penyakit yang remisi dan memerlukan pengobatan konservatif jangka panjang.

Perjalanan klinis proses purulen sangat ditentukan oleh keadaan sistem imun.

Hampir semua peneliti percaya bahwa penyakit radang akut pada pelengkap rahim disertai dengan stres pada sistem kekebalan pasien.

Reaksi imun merupakan mata rantai terpenting dalam patogenesis peradangan bernanah, yang sebagian besar menentukan karakteristik individu dari perjalanan dan hasil penyakit. Para penulis percaya bahwa peradangan bernanah disertai dengan restrukturisasi kompleks homeostasis imun, yang memengaruhi hampir semua tahap diferensiasi dan proliferasi sel imunokompeten, dan 69,2% pasien mengalami limfopenia absolut dan relatif.

Perubahan dalam pembentukan antibodi bergantung pada tingkat keparahan peradangan, durasinya, dan etiologinya.

Dinyatakan bahwa selama peradangan primer akut, perubahan paling menonjol dalam kandungan Ig M diamati, dan selama eksaserbasi proses kronis - Ig G. Peningkatan kadar Ig A diamati pada hampir semua pasien.

Perlu diketahui, perubahan kandungan imunoglobulin juga bergantung pada etiologi prosesnya: pada proses septik, terjadi peningkatan jumlah ketiga jenis imunoglobulin, sedangkan pada proses gonore, kadar hanya Ig A dan Ig G yang menurun.

Hanya pada bentuk infeksi purulen-septik yang parah pada genitalia interna terjadi penurunan konsentrasi Ig G dan peningkatan kadar Ig M, terlebih lagi kadar Ig G berubah secara signifikan selama perjalanan penyakit: selama periode eksaserbasi peradangan, kadarnya menurun, dan selama periode pemulihan, kadarnya meningkat.

Terjadi defisiensi seluruh sistem imun, yang dimanifestasikan oleh penyimpangan dari norma sebagian besar faktor, khususnya penurunan kadar Ig A dan Ig G. Dalam kasus ini, sebagian besar indikator imunitas tidak mencapai norma bahkan setelah pengobatan.

Dalam proses purulen jangka panjang yang disertai dengan keracunan parah, kami mencatat adanya imunodepresi, sementara penurunan Ig G merupakan faktor yang tidak menguntungkan secara prognostik yang dapat diandalkan yang mengindikasikan perkembangan komplikasi.

Faktor perlindungan non-spesifik meliputi:

• fagositosis;
• sistem komplemen;
• sistem bakterisida lisozim;
• protein bereaksi C;
• sistem interferon.

Pada penyakit radang akut, apa pun jenis patogennya, terjadi penekanan tajam aktivitas fagositosis neutrofil darah.

Tingkat penekanannya bergantung pada durasi penyakit dan aktivitas proses inflamasi.

Pada peradangan purulen pada apendiks uterus, jumlah leukosit polimorfonuklear dan monosit dalam darah tepi meningkat, tetapi aktivitas fagositosisnya berkurang secara signifikan.

Telah dikemukakan bahwa proses purulen mengubah diferensiasi sel imunokompeten, sehingga menyebabkan munculnya banyak populasi yang cacat secara fungsional dan tidak memiliki aktivitas fagositosis dalam darah yang bersirkulasi.

Pada pasien dengan bentuk peradangan purulen yang parah, indeks fagositosis pada 67,5% memiliki nilai tinggi (dari 75 hingga 100%), yang menunjukkan mobilisasi maksimum pertahanan tubuh dan penipisan ekstrem kemampuan cadangan, sedangkan jumlah fagositosis meningkat dan berfluktuasi dari 11 hingga 43%, yang mencerminkan ketidaklengkapan fagositosis. Pada 32,5% pasien, aktivitas fagositosis monosit sangat ditekan (indeks fagositosis berkurang dari 46 menjadi 28%).

Tingkat kompleks imun yang bersirkulasi (CIC) meningkat pada hampir semua pasien (93,6%) - dari 100 menjadi 420 unit dengan norma hingga 100, dan peningkatan terjadi karena CIC berukuran sedang dan kecil, yaitu yang paling patogenik dan menunjukkan kerusakan seluler yang progresif.

Namun, penurunan tajam kadar CIC merupakan faktor prognostik yang tidak menguntungkan yang secara andal mengindikasikan perkembangan komplikasi berbahaya, khususnya pembentukan fistula genital.

Komplemen adalah sistem multikomponen kompleks protein serum darah, yang juga merupakan salah satu faktor utama perlindungan non-spesifik. Tingkat komplemen pada orang dewasa yang sehat adalah nilai yang konstan, dan perubahannya bergantung pada tingkat keparahan proses inflamasi.

Dalam kondisi seluruh organisme, aktivasi komplemen terjadi bersamaan dengan peningkatan kadar enzim antimikroba dalam fokus peradangan. Pada salpingitis infeksi akut, pada puncak proses eksudatif, sistem komplementer diaktifkan. Aktivasi ini juga dicatat dalam kasus eksaserbasi proses inflamasi pada formasi tubo-ovarium purulen, meskipun dalam kasus ini fluktuasi signifikan dalam titer komplemen kadang-kadang diamati pada berbagai tahap peradangan.

Tingkat komplemen secara langsung bergantung pada durasi proses: misalnya, pada pasien dengan proses inflamasi akut dengan durasi penyakit 1 hingga 3 bulan, komplemen dan komponennya, terutama C-3, meningkat secara signifikan (dari 100 menjadi 150 unit). Pada pasien dengan proses purulen yang berlangsung 3 hingga 6 bulan, indikator komplemen berada dalam kisaran normal (kompensasi relatif dari proses atau transisi dari aktivitas sistem komplemen ke depresinya).

Pada pasien dengan proses purulen yang berlangsung 6 bulan sampai 5 tahun, terjadi penurunan signifikan aktivitas komplementer serum darah (dari 40 sampai 20 unit ke bawah) dengan norma 78 unit, dan indikatornya semakin rendah seiring lamanya perjalanan penyakit.

Proses adhesif kronis yang paling parah, terutama dengan keterlibatan organ-organ di sekitarnya dalam proses peradangan, serta proses purulen yang berulang dan jangka panjang, ditandai dengan insufisiensi seluruh sistem imun, yang dimanifestasikan, khususnya, dalam penurunan titer komplemen. Peneliti percaya bahwa koreksi perubahan faktor reaktivitas nonspesifik pada pasien ini selalu sulit.

Di antara indikator kekebalan non-spesifik, lisozim memiliki sensitivitas lebih tinggi, yang memiliki nilai diagnostik penting. Salpingo-ooforitis akut disertai dengan penurunan aktivitas lisozim dalam serum darah.

Protein C-reaktif (CRP) tidak ada dalam serum darah individu sehat dan terdeteksi pada pasien dengan proses inflamasi akut disertai dengan perubahan destruktif pada jaringan,

Ditemukan bahwa 96,1% pasien dengan penyakit radang akut pada organ panggul memiliki kadar protein C-reaktif yang meningkat.

Menurut data penelitian, reaksi terhadap CRP selalu positif pada abses tubo-ovarium dan dapat digunakan untuk diagnosis banding penyakit radang pelengkap rahim, dan akurasi metode ini melebihi 98%.

Menurut data kami, semua pasien dengan penyakit radang bernanah pada organ panggul memiliki reaksi positif terhadap protein C-reaktif, dan pada pasien dengan bentuk tanpa komplikasi, konsentrasi protein tidak melebihi ++, dan ketika abses terbentuk pada tahap akut, itu adalah ++, dan lebih sering +++.

Dipercayai bahwa konsentrasi protein C-reaktif berkorelasi positif dengan volume lesi inflamasi yang ditentukan oleh ultrasonografi. Para penulis menganggap penting untuk menentukan konsentrasi protein C-reaktif, terutama saat melakukan diagnosis banding dengan penyakit non-inflamasi, dan merekomendasikan untuk mengulang penelitian setidaknya 3 bulan setelah pengobatan.

Banyak penulis menyarankan penggunaan CRP untuk menilai efektivitas terapi antibiotik untuk penyakit inflamasi pada organ genital.

Berdasarkan data penelitian, dengan pengobatan yang berhasil, konsentrasi CRP menurun secara signifikan pada hari ke-3-4 pada pasien tanpa abses tubo-ovarium dan pada hari ke-6-8 pada pasien dengan abses tubo-ovarium dan mencapai nilai normal pada kedua kelompok pada hari ke-18-21. Perubahan kondisi klinis sesuai dengan perubahan kadar CRP. Berdasarkan hal ini, disimpulkan bahwa penentuan kadar CRP lebih dapat diandalkan secara diagnostik daripada pemantauan suhu tubuh dan penentuan kadar leukosit dan LED.

Dipercayai bahwa kadar protein C-reaktif pada pasien dengan proses inflamasi akut dengan terapi antibakteri yang memadai mulai menurun pada hari ketiga pengobatan dan menurun secara signifikan pada hari keenam, yang mencerminkan respons klinis terhadap terapi lebih cepat daripada metode lain, yang dapat berguna untuk memperoleh prognosis jangka pendek untuk pengobatan. Persistensi patogen dan kronisitas proses ditandai dengan penurunan awal kadar CRP kurang dari 20% per hari dengan stabilisasi indikator CRP kuantitatif berikutnya.

Peningkatan progresif pada kadar CRP menunjukkan generalisasi infeksi dan kemungkinan nyata terjadinya sepsis.

Interferon adalah protein yang muncul di jaringan beberapa jam setelah terinfeksi virus dan mencegah reproduksinya. Efek interferonogenik dari beberapa bakteri juga telah diketahui.

Status interferon pada pasien yang menderita penyakit inflamasi ditandai dengan penekanan tajam aktivitas fungsional limfosit T, yang dalam beberapa kasus menyebabkan hilangnya kemampuan limfosit T untuk memproduksi interferon gamma dan penekanan sebagian ikatan alfa pada sistem interferon.

Dipercayai bahwa flora bakteri berperan utama dalam perkembangan defisiensi sistem interferon. Pada saat yang sama, keberadaan virus dalam hubungan bakteri dan klamidia diduga merangsang respons imun tubuh pada tahap awal, dan paparan jangka panjang terhadap infeksi bakteri (tanpa virus) menyebabkan penurunan kadar interferon yang lebih nyata.

Tingkat penekanan produksi interferon alfa dan gamma menunjukkan tingkat keparahan penyakit dan perlunya terapi intensif.

Terdapat data yang saling bertentangan dalam literatur tentang perubahan kadar penanda Ca-125 pada penyakit radang panggul. Dengan demikian, ditemukan bahwa pada pasien dengan salpingitis akut, kadar Ca-125 melebihi 7,5 unit, dan pasien dengan kadar lebih dari 16 unit mengalami salpingitis purulen.

Peningkatan konsentrasi penanda ini ditemukan, yang berkorelasi dengan tingkat keparahan peradangan pada pelengkap uterus, dan penurunannya selama pengobatan. Yang lain tidak menemukan perubahan yang dapat diandalkan pada Ca-125 pada pasien dengan penyakit radang panggul kecil.

Proses purulen yang berlangsung lama selalu disertai dengan disfungsi hampir semua organ, yaitu kegagalan beberapa organ. Hal ini terutama menyangkut organ parenkim.

Paling sering, fungsi pembentuk protein di hati terganggu, dan muncullah “sindrom urin terisolasi”, yang diekspresikan dalam bentuk proteinuria, leukosituria, dan silinderuria, dan merupakan “...awal dari kerusakan ginjal yang parah.”

Kegagalan banyak organ menyertai perjalanan semua bentuk infeksi umum dan hasil dari proses ini bergantung pada derajat keparahannya.

Dengan demikian, penyakit radang bernanah pada organ panggul merupakan penyakit polietiologi yang menimbulkan gangguan berat pada sistem homeostasis dan organ parenkim dan memerlukan, di samping intervensi bedah, terapi patogenetik yang tepat.

Metode diagnostik utama yang digunakan pada semua pasien dengan peradangan purulen pada organ panggul adalah ekografi.

Metode ini paling efektif (kandungan informasi hingga 90%) dalam proses yang jelas, ketika terdapat formasi yang cukup besar, namun, bahkan spesialis yang berpengalaman pun membiarkan terjadinya underdiagnosis, dan jumlah hasil positif palsu mencapai 34%.

Metode ini kurang sensitif pada endometritis (25%), serta dalam menentukan sejumlah kecil cairan purulen (kurang dari 20 ml) di ruang rektouterin (33,3%).

Pada pasien dengan penyakit radang organ panggul, ekografi transvaginal memiliki kelebihan dibandingkan ekografi transabdominal. Data ekografi transvaginal (penentuan volume pyosalpinx/pyovars dan jumlah cairan bebas dalam kantung rekto-uterus) berkorelasi positif dengan konsentrasi protein C-reaktif dan nilai LED. Para peneliti merekomendasikan penggunaan metode ini secara wajib 3 bulan setelah episode akut pada semua pasien.

Sensitivitas USG pada pasien dengan penyakit radang akut pada organ panggul sangat tinggi - 94,4%. Menurut para peneliti, temuan yang paling umum adalah pelebaran tuba fallopi - 72,2%. Tanda-tanda endosalpingitis ditemukan pada 50% pasien, cairan di kantong Douglas - pada 47,2%. Para ilmuwan percaya bahwa pemeriksaan USG yang cermat akan meningkatkan diagnosis penyakit radang bernanah pada pasien dengan tanda-tanda klinis infeksi.

Hasil penggunaan ekokardiografi Doppler berwarna dijelaskan. Penurunan indeks pulsasi (PI) arteri uterus dicatat, yang berkorelasi positif dengan konsentrasi protein C-reaktif. Nilai PI kembali normal saat infeksi dihentikan. Dalam kasus infeksi kronis, PI tetap rendah dan tidak meningkat, meskipun remisi klinis.

Perlu dicatat bahwa diagnosis banding dari formasi mirip tumor inflamasi dan tumor sejati pada apendiks uterus sering kali sulit, dan keakuratan dalam menentukan afiliasi nosologis penyakit tidak memadai bahkan ketika menggunakan USG Doppler berwarna.

Sejumlah peneliti melaporkan kesamaan dalam perubahan parameter USG Doppler berwarna pada pasien dengan penyakit radang panggul dan tumor pelengkap rahim.

USG Doppler diyakini merupakan metode yang akurat untuk menyingkirkan tumor ganas, tetapi dalam kasus membedakannya dari tumor inflamasi, beberapa kesalahan dapat terjadi.

Saat ini, belum ada metode penelitian dalam bidang obstetri dan ginekologi yang sepenting ekografi. Bagi pasien dengan bentuk peradangan yang rumit, ekografi merupakan metode penelitian yang paling mudah diakses, sangat informatif, dan noninvasif. Untuk menentukan tingkat penyebaran proses purulen dan kedalaman kerusakan jaringan, disarankan untuk menggabungkan teknik transabdominal dan transvaginal serta menggunakan modifikasi (kontras rektum).

Pada pasien dengan bentuk peradangan purulen yang rumit, pemeriksaan ultrasonografi sebaiknya, jika memungkinkan, dilakukan pada perangkat yang menggunakan sensor sektor dan transvaginal dalam mode visualisasi dua dimensi dan dengan pemetaan Doppler berwarna, karena sensitivitas dan akurasi diagnosis meningkat secara signifikan.

Menurut data penelitian, jika kondisi di atas terpenuhi, akurasi metode ekografi dalam menilai penyakit radang purulen pada organ genital internal adalah 92%, kondisi pra-perforasi - 78%, fistula purulen - 74%.

Metode diagnostik modern lainnya - computed tomography, MRI atau MRI (magnetic resonance imaging) memungkinkan dengan akurasi tinggi (90-100%) untuk membedakan tumor dan pembentukan mirip tumor ovarium, tetapi, sayangnya, metode ini tidak selalu tersedia.

MRI dianggap sebagai teknik non-invasif baru yang menjanjikan. Akurasi diagnostik MRI pada pasien dengan penyakit radang bernanah pada organ genital internal adalah 96,4%, sensitivitas - 98,8%, spesifisitas - 100%. Menurut penulis, informasi yang diperoleh dari MRI sesuai dengan hasil ultrasonografi dan studi patomorfologi. Penggunaan parameter kuantitatif intensitas sinyal relatif (IS), waktu relaksasi (T 2) dan kerapatan proton (PP) membantu untuk menentukan sifat penyakit.

Menurut penelitian, nilai diagnostik MRI dalam menilai struktur adneksa adalah 87,5%. Penulis menganggap metode diagnostik ini sebagai alat pilihan kedua yang menggantikan CT.

Data serupa disediakan oleh MD'Erme et al. (1996), yang percaya bahwa akurasi diagnostik MRI pada pasien dengan formasi tubo-ovarium adalah 86,9%.

Efektivitas resonansi magnetik pada pasien dengan penyakit radang akut pada organ panggul: sensitivitas - 95%, spesifisitas - 89%, akurasi lengkap - 93%. Nilai diagnostik ekografi transvaginal masing-masing adalah 81,78 dan 80%. Para penulis menyimpulkan bahwa pencitraan MRI memberikan diagnostik diferensial yang lebih akurat daripada USG transvaginal, dan, oleh karena itu, metode ini mengurangi kebutuhan laparoskopi diagnostik.

Computed tomography (CT) merupakan metode yang sangat efektif, tetapi karena ketersediaannya terbatas, metode ini hanya dapat digunakan pada sejumlah kecil pasien yang paling parah atau jika diagnosis tidak jelas setelah pemeriksaan ultrasonografi.

Dipercayai bahwa wanita yang sedang melahirkan dengan proses inflamasi yang tidak merespons terapi antibakteri harus diperiksa menggunakan CT. Jadi, pada pasien dengan sepsis pascapersalinan, menggunakan CT, penulis mengidentifikasi abses tubo-ovarium pada 50% kasus, trombosis vena panggul pada 16,7%, dan panmetritis pada 33,3%.

Efektivitas CT dalam mendeteksi fistula purulen adalah 95,2%, dan saat melakukan fistulografi, kandungan informasinya meningkat hingga 100%.

Beberapa penulis menunjukkan perlunya pencarian metode baru untuk diagnosis diferensial pembentukan tubo-ovarium inflamasi.

Dalam beberapa tahun terakhir, metode diagnostik endoskopi telah banyak digunakan dalam ginekologi.

JPGeorge (1994) mencatat bahwa hingga pertengahan tahun 80-an, laparoskopi terutama merupakan prosedur diagnostik; saat ini, metode ini memungkinkan berbagai intervensi bedah dalam ginekologi, termasuk histerektomi.

Pemeriksaan laparoskopi memungkinkan untuk mengonfirmasi atau menolak diagnosis penyakit inflamasi, untuk mengidentifikasi patologi genitalia interna yang menyertai. Ada laporan dalam literatur tentang keberhasilan pengobatan pasien dengan peradangan purulen akut.

Akan tetapi, laparoskopi memiliki sejumlah kontraindikasi, terutama pada kasus perlengketan yang luas dan laparotomi berulang. Dengan demikian, JPGeorge (1994) menjelaskan dua kasus perawatan laparoskopi pada pasien dengan piosalping dan abses tubo-ovarium. Pada periode pascaoperasi, kedua pasien mengalami obstruksi usus parsial.

Ketersediaan metode diagnostik yang sangat informatif seperti USG, CT, dan MRI saat ini membuat laparoskopi diagnostik menjadi tidak tepat dan bahkan berisiko. Kami menggunakan metode pemeriksaan ini sebagai komponen perawatan bedah setelah memeriksa pasien dalam kasus peradangan purulen akut dengan riwayat proses tidak lebih dari 3 minggu, yaitu dengan perlengketan longgar di panggul kecil.

Laparoskopi dikontraindikasikan pada pasien dengan bentuk peradangan purulen yang rumit, karena pemeriksaan dalam konteks proses infiltratif purulen tidak memberikan informasi tambahan apa pun, dan upaya untuk memisahkan perlengketan dapat menyebabkan komplikasi intraoperatif yang parah (cedera pada usus, kandung kemih), memerlukan laparotomi darurat dan memperburuk kondisi pasien yang sudah parah.

Singkatnya, kita dapat mengambil kesimpulan bahwa saat ini tidak ada satu pun metode penelitian yang dapat memastikan dengan pasti sifat peradangan pada lesi panggul, dan hanya penelitian komprehensif yang dapat memastikan bukan hanya fakta adanya peradangan bernanah, tetapi juga menentukan tingkat keparahan dan luas kerusakan pada jaringan genital dan organ di sekitarnya, serta memilih taktik terbaik dalam menangani pasien tertentu.

Pelaksanaan rencana bedah intraoperatif setelah pemeriksaan komprehensif pasien menggunakan metode non-invasif modern dimungkinkan pada 92,4% wanita dengan bentuk peradangan purulen yang rumit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]