Diagnosis perdarahan uterus disfungsional

Kriteria berikut untuk pendarahan rahim selama masa pubertas dibedakan:

• durasi perdarahan vagina kurang dari 2 hari atau lebih dari 7 hari dengan latar belakang pemendekan (kurang dari 21-24 hari) atau pemanjangan (lebih dari 35 hari) siklus menstruasi;
• kehilangan darah lebih dari 80 ml atau secara subjektif lebih jelas dibandingkan dengan menstruasi normal;
• adanya perdarahan intermenstruasi atau pasca koitus;
• tidak adanya patologi struktural endometrium;
• konfirmasi siklus menstruasi anovulasi selama periode perdarahan uterus (kadar progesteron dalam darah vena pada hari ke-21-25 siklus menstruasi kurang dari 9,5 nmol/l, suhu basal monofasik, tidak adanya folikel praovulasi menurut data ekografi).

Diagnosis perdarahan uterus pada masa pubertas merupakan diagnosis eksklusi:

• penghentian kehamilan secara spontan (pada gadis yang aktif secara seksual);
• patologi rahim (mioma, polip endometrium, endometritis, anastomosis arteriovenosa, endometriosis, adanya alat kontrasepsi dalam rahim, sangat jarang adenokarsinoma dan sarkoma rahim);
• patologi vagina dan serviks (trauma, benda asing, proses neoplastik, kondiloma eksofitik, polip, vaginitis);
• patologi ovarium (ovarium polikistik, kelelahan dini, tumor dan pembentukan seperti tumor);
• penyakit darah (penyakit von Willebrand dan kekurangan faktor hemostasis plasma lainnya, penyakit Werlhof - purpura trombositopenik idiopatik, trombostenia Glanzmann, Bernard-Soulier, Gaucher, leukemia, anemia aplastik, anemia defisiensi besi);
• penyakit endokrin (hipotiroidisme, hipertiroidisme, penyakit Addison atau penyakit Itsenko-Cushing, hiperprolaktinemia, bentuk pascapubertas hiperplasia korteks adrenal kongenital, tumor adrenal, sindrom sella kosong, varian mosaik sindrom Turner):
• penyakit sistemik (penyakit hati, gagal ginjal kronis, hipersplenisme);
• Penyebab iatrogenik (kesalahan dalam mengonsumsi obat yang mengandung hormon seks wanita dan glukokortikoid, penggunaan jangka panjang NSAID dosis tinggi, agen antiplatelet dan antikoagulan, obat psikotropika, antikonvulsan dan warfarin, kemoterapi).

Perlu dibedakan antara perdarahan uterus pada masa pubertas dan sindrom perdarahan uterus pada remaja. Sindrom perdarahan uterus dapat disertai dengan atribut klinis dan parametrik yang hampir sama dengan perdarahan uterus pada masa pubertas. Akan tetapi, sindrom perdarahan uterus tentu memiliki tanda-tanda khusus dari gangguan yang menyebabkannya dalam kandungan patofisiologis dan klinisnya, yang harus diperhitungkan pertama-tama ketika meresepkan pengobatan dan tindakan pencegahan.

Anamnesis

Riwayat keluarga perlu diketahui saat berbincang dengan kerabat pasien, sebaiknya dengan ibu. Mereka menilai karakteristik fungsi reproduksi ibu, perjalanan kehamilan dan persalinan, perjalanan periode neonatal, perkembangan psikomotorik dan tingkat pertumbuhan, mencari tahu kondisi kehidupan, karakteristik gizi, penyakit dan operasi masa lalu, data tentang stres fisik dan psikologis, stres emosional.

Pemeriksaan klinis

Pemeriksaan umum dilakukan, tinggi dan berat badan diukur, distribusi lemak subkutan ditentukan, dan tanda-tanda sindrom keturunan dicatat. Kepatuhan perkembangan individu pasien dengan standar usia ditentukan, termasuk perkembangan seksual menurut Tanner (dengan mempertimbangkan perkembangan kelenjar susu, bulu kemaluan).

Pada sebagian besar penderita pendarahan rahim di masa pubertas, terjadi percepatan yang nyata pada tinggi dan berat badan, tetapi menurut indeks Bray (kg/m2 ⁾, terjadi kekurangan berat badan yang relatif terhadap tinggi badannya (dengan pengecualian pada anak usia 11 dan 18 tahun).

Percepatan yang berlebihan dari tingkat pematangan biologis pada awal masa pubertas digantikan oleh perlambatan perkembangan pada kelompok usia yang lebih tua,

Selama pemeriksaan, gejala anemia akut atau kronis dapat dideteksi (kulit pucat dan selaput lendir terlihat).

Hirsutisme, galaktorea, dan pembesaran tiroid merupakan tanda-tanda patologi endokrin. Adanya penyimpangan yang signifikan pada sistem endokrin, serta pada status kekebalan tubuh pada pasien dengan perdarahan uterus selama masa pubertas, dapat mengindikasikan pelanggaran umum terhadap pengaturan diri homeostasis, tetapi dalam kasus gangguan fungsional pada sistem reproduksi remaja, tanda-tanda ini harus mengingatkan dokter dan menunjukkan perlunya diagnosis diferensial.

Evaluasi kalender menstruasi (menocyclogram)

Berdasarkan data grafik siklus menstruasi, kita dapat menilai perkembangan fungsi menstruasi, sifat siklus menstruasi sebelum perdarahan pertama, serta intensitas dan durasi perdarahan.

Debut penyakit dengan menarche lebih sering diamati pada kelompok usia yang lebih muda (hingga 10 tahun), pada kelompok usia 11-12 tahun setelah menarche sebelum perdarahan uterus, menstruasi tidak teratur lebih sering diamati, dan pada anak perempuan di atas 13 tahun, siklus menstruasi teratur paling sering diamati. Menarche dini meningkatkan kemungkinan perdarahan uterus pada masa pubertas. Gambaran klinis perdarahan uterus pada masa pubertas sangat khas dengan atresia dan persistensi folikel. Dengan persistensi folikel, keluarnya darah seperti menstruasi atau sedikit lebih banyak daripada menstruasi terjadi setelah penundaan menstruasi berikutnya selama 1-3 minggu, sedangkan dengan atresia folikel, penundaannya adalah dari 2 hingga 6 bulan, dan perdarahannya sedikit dan berkepanjangan. Pada saat yang sama, berbagai penyakit ginekologis dapat memanifestasikan dirinya dengan perdarahan dengan sifat yang identik dan jenis gangguan siklus menstruasi yang sama. Bercak darah dari saluran genital sesaat sebelum dan segera setelah menstruasi mungkin merupakan gejala endometriosis, polip endometrium, endometritis kronis, atau hiperplasia endometrium.

Klarifikasi karakteristik psikologis pasien

Karakteristik psikologis pasien diperjelas dengan bantuan tes psikologis dan konsultasi dengan psikoterapis. Telah terbukti bahwa dalam gambaran klinis bentuk-bentuk khas perdarahan uterus pada masa pubertas, peran penting dimainkan oleh tanda-tanda gangguan depresi dan disfungsi sosial, yang diperburuk oleh pengalaman subjektif, dan hubungan antara tekanan dan metabolisme hormonal pasien harus menimbulkan pertanyaan dalam setiap kasus spesifik tentang kemungkinan keutamaan gangguan dalam bidang neuropsikis.

Pemeriksaan ginekologi

Saat memeriksa genitalia eksterna, hal-hal berikut dinilai: garis pertumbuhan rambut kemaluan, bentuk dan ukuran klitoris, labia mayora dan minora, lubang uretra eksternal, ciri-ciri selaput dara, warna selaput lendir vestibulum vagina, dan sifat keputihan dari saluran genital. Vaginoskopi memungkinkan Anda menilai kondisi mukosa vagina, saturasi esgogenik, dan menyingkirkan keberadaan benda asing di vagina, kondiloma, liken planus, neoplasma vagina dan serviks.

Tanda-tanda hiperestrogenemia: lipatan mukosa vagina yang jelas, selaput dara yang berair, leher rahim yang silindris, gejala "pupil" positif, banyaknya garis-garis lendir pada cairan berdarah.

Tanda-tanda hipoestrogenemia: mukosa vagina berwarna merah muda pucat, lipatan-lipatannya lemah, selaput dara tipis, serviks berbentuk subkonikal atau kerucut, keluarnya cairan berdarah tanpa lendir.

Diagnostik laboratorium

• Hitung darah lengkap untuk menentukan kadar hemoglobin, jumlah trombosit, dan retikulosit dilakukan pada semua pasien dengan pendarahan uterus selama masa pubertas.
• Hemostasis (waktu tromboplastin parsial teraktivasi, indeks protrombin, waktu rekalsitrasi teraktivasi) dan penilaian waktu perdarahan akan membantu menyingkirkan patologi besar pada sistem pembekuan darah.
• Penentuan subunit beta human chorionic gonadotropin dalam serum darah gadis yang aktif secara seksual.
• Mikroskopi apusan (pewarnaan Gram), pemeriksaan bakteriologis dan diagnostik PCR klamidia, gonore, mikoplasmosis, ureaplasmosis pada kerokan dinding vagina.
• Tes darah biokimia (konsentrasi glukosa, protein, bilirubin, kolesterol, kreatinin, urea, zat besi serum, transferin, kalsium, kalium, magnesium, aktivitas alkali fosfatase, alanin dan aspartat aminotransferase).
• Tes toleransi karbohidrat untuk sindrom ovarium polikistik dan kelebihan berat badan (BMI 25 ke atas).
• Penentuan kadar hormon tiroid (TSH, tiroksin bebas, antibodi terhadap TPO) untuk memperjelas fungsi kelenjar tiroid; estradiol, testosteron, dehidroepiandrosteron sulfat, LH, FSH, insulin, C-peptida untuk menyingkirkan sindrom ovarium polikistik; 17-hidroksiprogesteron, testosteron, dehidroepiandrosteron sulfat. Irama harian kortisol untuk menyingkirkan hiperplasia adrenal kongenital; prolaktin (setidaknya 3 kali) untuk menyingkirkan hiperprolaktinemia; progesteron dalam serum darah pada hari ke-21 siklus (dengan siklus menstruasi 28 hari) atau pada hari ke-25 (dengan siklus menstruasi 32 hari) untuk memastikan sifat anovulasi dari perdarahan uterus.

Pada tahap pertama penyakit (MCPP), pada masa pubertas dini, aktivasi sistem hipotalamus-hipofisis menyebabkan pelepasan LH (utamanya) dan FSH secara berkala, yang konsentrasinya dalam plasma darah melebihi kadar normal. Pada masa pubertas lanjut, terutama dengan kambuhnya perdarahan uterus, sekresi gonadotropin menurun. Prediktor utama perdarahan uterus pada masa pubertas adalah LH, estradiol, dan kortisol.

Metode instrumental

Sinar-X tangan dan pergelangan tangan kiri untuk menentukan usia tulang dan prognosis pertumbuhan.

Sebagian besar pasien dengan perdarahan uterus selama masa pubertas memiliki peningkatan usia biologis dibandingkan dengan usia kronologis, terutama pada kelompok usia yang lebih muda. Usia biologis merupakan indikator laju perkembangan yang mendasar dan multifaset, yang mencerminkan tingkat keadaan morfofungsional tubuh terhadap latar belakang standar populasi, karakteristik utama perkembangan ontogenetik dan, yang terpenting, heterokronisitas pertumbuhan, pematangan, dan penuaan pada berbagai tahap organisasi.

Sinar-X pada tengkorak merupakan metode yang informatif untuk mendiagnosis tumor pada daerah hipotalamus-hipofisis yang merusak sella tursika, perubahan pada dinamika cairan serebrospinal, hemodinamik intrakranial, kelainan osteosintesis akibat ketidakseimbangan hormon, dan proses inflamasi intrakranial sebelumnya.

Ultrasonografi organ panggul memungkinkan untuk menentukan ukuran rahim dan endometrium guna menyingkirkan kehamilan, malformasi rahim (rahim bikornuata, rahim pelana), patologi badan rahim dan endometrium (adenomiosis, mioma uterus, polip atau hiperplasia, adenomatosis dan kanker endometrium, endometritis, perlengketan intrauterin), untuk menilai ukuran, struktur, dan volume ovarium, untuk menyingkirkan kista fungsional dan formasi volumetrik pada pelengkap rahim.

Histeroskopi diagnostik dan kuretase rongga rahim pada remaja jarang digunakan (untuk memperjelas kondisi endometrium ketika tanda-tanda ultrasonografi polip endometrium atau saluran serviks terdeteksi).

Ultrasonografi kelenjar tiroid dan organ dalam (sesuai indikasi) pada pasien dengan penyakit kronis dan patologi sistem endokrin.

Diagnostik diferensial

Tujuan utama diagnosis banding perdarahan uterus pada masa pubertas adalah untuk mengklarifikasi faktor etiologi utama yang memicu perkembangan perdarahan uterus pada masa pubertas. Diagnosis banding harus dilakukan dengan kondisi dan penyakit yang tercantum di bawah ini.

Komplikasi kehamilan pada remaja yang aktif secara seksual. Keluhan dan data anamnesis yang memungkinkan untuk menyingkirkan kehamilan yang terganggu atau perdarahan setelah aborsi, termasuk pada anak perempuan yang menolak melakukan hubungan seksual, ditentukan terlebih dahulu. Perdarahan terjadi lebih sering setelah penundaan singkat selama lebih dari 35 hari, lebih jarang - ketika siklus menstruasi dipersingkat menjadi kurang dari 21 hari atau terkadang mendekati menstruasi yang diharapkan. Anamnesis, sebagai aturan, menunjukkan kontak seksual pada siklus menstruasi sebelumnya. Pasien mencatat keluhan pembengkakan kelenjar susu, mual. Keluarnya darah, sebagai aturan, banyak dengan gumpalan, potongan jaringan, seringkali menyakitkan. Tes kehamilan positif (penentuan subunit beta human chorionic gonadotropin dalam serum darah pasien).

Kelainan sistem pembekuan darah. Untuk menyingkirkan kelainan sistem pembekuan darah, data riwayat keluarga (kecenderungan pendarahan pada orang tua) dan riwayat hidup (mimisan, waktu pendarahan yang lama selama prosedur pembedahan, seringnya dan tanpa sebab terjadinya petekie dan hematoma) diklarifikasi. Perdarahan uterus yang berkembang dengan latar belakang penyakit sistem hemostasis, biasanya, memiliki karakter menoragia dengan menarche.

Data pemeriksaan (kulit pucat, memar, petekie, menguningnya telapak tangan dan langit-langit atas, hirsutisme, striae, jerawat, vitiligo, banyak tanda lahir, dll.) dan metode penelitian laboratorium (hemostasis, tes darah umum, tromboelastogram, penentuan faktor koagulasi utama) memungkinkan kami untuk mengonfirmasi adanya patologi sistem hemostasis.

Polip serviks dan badan rahim. Perdarahan rahim biasanya asiklik dengan interval cahaya pendek, keluarnya cairan sedang, sering kali disertai untaian lendir. Selama pemeriksaan ekografi, hiperplasia endometrium sering ditentukan (ketebalan endometrium dengan latar belakang perdarahan adalah 10-15 mm), dengan formasi hiperekoik dengan berbagai ukuran. Diagnosis dikonfirmasi dengan histeroskopi dan pemeriksaan histologis selanjutnya dari formasi endometrium yang diangkat.

Adenomiosis. Perdarahan uterus selama masa pubertas dengan latar belakang adenomiosis ditandai dengan dismenorea berat. Keluarnya bercak darah jangka panjang dengan warna cokelat khas sebelum dan sesudah menstruasi. Diagnosis dipastikan dengan data ekografi pada fase ke-1 dan ke-2 siklus menstruasi dan histeroskopi (pada pasien dengan sindrom nyeri berat dan tanpa adanya efek terapi obat).

Penyakit radang pada organ panggul. Sebagai aturan, perdarahan uterus bersifat asiklik, terjadi setelah hipotermia, hubungan seksual tanpa kondom, terutama hubungan seksual kasual atau promiscuous (promiscuity) pada remaja yang aktif secara seksual, dengan latar belakang eksaserbasi nyeri panggul kronis, keputihan. Ada nyeri di perut bagian bawah, disuria, hipertermia, keputihan patologis yang banyak di luar menstruasi, memperoleh bau tidak sedap yang tajam dengan latar belakang perdarahan. Selama pemeriksaan rektoabdominal, rahim yang membesar dan melunak teraba, pastositas jaringan di area pelengkap uterus terungkap, pemeriksaan biasanya menyakitkan. Data dari mikroskopi apusan menurut Gram, diagnostik PCR keputihan untuk mengetahui adanya infeksi menular seksual, kultur bakteriologis dari forniks vagina posterior membantu memperjelas diagnosis.

Trauma pada alat kelamin luar atau benda asing di dalam vagina. Untuk diagnosis, perlu dilakukan anamnesis dan vulvovaginoskopi.

Sindrom ovarium polikistik. Pada anak perempuan dengan sindrom ovarium polikistik, perdarahan uterus selama masa pubertas, disertai keluhan menstruasi tertunda, pertumbuhan rambut berlebihan, jerawat sederhana di wajah, dada, bahu, punggung, bokong, dan paha, ada indikasi menarche terlambat dengan gangguan siklus menstruasi progresif seperti oligomenore.

Pembentukan hormon. Perdarahan uterus selama masa pubertas mungkin merupakan gejala pertama tumor penghasil estrogen atau pembentukan mirip tumor pada ovarium. Diagnosis yang lebih tepat dapat dilakukan setelah pemeriksaan ultrasonografi pada alat kelamin dengan penilaian volume dan struktur ovarium serta penentuan kadar estrogen dalam darah vena.

Disfungsi tiroid. Perdarahan uterus selama masa pubertas biasanya terjadi pada pasien dengan hipotiroidisme subklinis atau klinis. Pasien dengan perdarahan uterus selama masa pubertas dengan latar belakang hipotiroidisme biasanya mengeluh menggigil, edema, penambahan berat badan, kehilangan ingatan, kantuk, dan depresi. Pada hipotiroidisme, palpasi dan USG dengan penentuan volume dan fitur struktural kelenjar tiroid memungkinkan untuk mendeteksi pembesarannya, dan pemeriksaan pasien - adanya kulit subikterik kering, pastositas jaringan, bengkak pada wajah, glosomegali, bradikardia, dan peningkatan waktu relaksasi refleks tendon dalam. Penentuan konsentrasi TSH dan tiroksin bebas dalam darah vena memungkinkan untuk memperjelas keadaan fungsional kelenjar tiroid.

Hiperprolaktinemia. Untuk menyingkirkan hiperprolaktinemia fungsional atau tumor (sebagai penyebab perdarahan uterus selama masa pubertas), pemeriksaan dan palpasi kelenjar susu dengan klarifikasi sifat keluarnya cairan dari puting susu, penentuan kandungan prolaktin dalam darah vena, rontgen tulang tengkorak dengan studi terarah tentang ukuran dan konfigurasi sella tursika atau MRI otak diindikasikan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]