Diagnosis stroke iskemik

Saat mengumpulkan anamnesis penyakit, perlu diketahui kapan tepatnya kecelakaan serebrovaskular dimulai, serta kecepatan dan urutan terjadinya gejala tertentu. Yang paling penting adalah dinamika gejala serebral umum (gangguan tingkat kesadaran, muntah, kejang umum) dan fokal (gangguan motorik, bicara, sensorik). Biasanya, stroke ditandai dengan timbulnya gejala neurologis secara tiba-tiba; gejala fokal dapat menjadi penentu diagnosis kecelakaan serebrovaskular akut.

Saat mengumpulkan riwayat medis pasien, perlu untuk mengidentifikasi kemungkinan faktor risiko stroke - hipertensi arteri, diabetes melitus, fibrilasi atrium dan gangguan irama jantung lainnya, aterosklerosis, penyakit pembuluh darah sebelumnya (misalnya, infark miokard, kecelakaan serebrovaskular akut), hiperkolesterolemia, merokok, dll. Penting juga untuk mengetahui riwayat medis keturunan patologi vaskular pada kerabat pasien.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik pasien dengan kecelakaan serebrovaskular akut dilakukan sesuai dengan aturan yang berlaku umum untuk sistem organ (pernapasan, kardiovaskular, pencernaan, saluran kemih, dll.). Saat menilai status neurologis, keberadaan dan tingkat keparahan gejala serebral umum (gangguan tingkat kesadaran, sakit kepala, mual, muntah, kejang umum), gejala meningeal, dan gejala neurologis fokal dicatat. Untuk mengidentifikasi yang terakhir, penilaian yang konsisten terhadap fungsi saraf kranial, sistem motorik, bidang sensorik dan koordinasi, sistem vegetatif, dan fungsi mental yang lebih tinggi diperlukan.

Penilaian kuantitatif terhadap tingkat keparahan defisit neurologis pada pasien stroke dapat dilakukan dengan menggunakan skala penilaian khusus, seperti Skala Stroke NIH, skala Skandinavia, dsb. Derajat pemulihan fungsional pasien stroke dinilai dengan menggunakan indeks Barthel, skala Rankin yang dimodifikasi, dan skala hasil Glasgow.

Diagnostik laboratorium stroke iskemik

Pasien stroke harus menjalani tes darah klinis (termasuk jumlah trombosit), analisis biokimia (glukosa, kreatinin, urea, bilirubin, protein total, elektrolit, CPK), koagulogram (kandungan fibrinogen, waktu tromboplastin parsial teraktivasi, rasio normalisasi internasional), dan analisis urin umum.

Diagnostik instrumental

Dasar diagnostik instrumental pada stroke adalah metode neuroimaging, khususnya CT dan MRI. Metode ini digunakan untuk diagnosis diferensial antara stroke dan bentuk patologi intrakranial lainnya, untuk memperjelas sifat stroke (iskemik atau hemoragik) dan untuk memantau sifat perubahan jaringan di area yang terkena selama perawatan stroke.

Pada periode akut infark serebral, jenis perubahan jaringan yang dominan di zona kerusakan iskemik adalah edema sitotoksik, biasanya disertai dengan edema vasogenik saat pembuluh darah mikro terpengaruh. Pada gambar CT, zona infark serebral selama minggu pertama penyakit tampak seperti area hipodense yang seragam, yang biasanya memiliki efek volumetrik sedang pada struktur otak di sekitarnya. Dalam kebanyakan kasus, area ini sesuai dengan kumpulan pembuluh darah tertentu dan memiliki bentuk baji dengan pangkal menghadap ke luar. Zona infark serebral biasanya mulai terlihat pada gambar CT 10-14 jam setelah timbulnya penyakit.

Tanda awal kerusakan iskemik pada sistem arteri serebral tengah pada CT adalah tidak adanya visualisasi nukleus lentikular atau korteks insular akibat perkembangan edema serebral sitotoksik di area yang terkena. Pada infark serebral hemisferik besar, selama jam-jam pertama stroke, bahkan sebelum munculnya perubahan hipodense pada materi otak, efek volumetrik lokal dapat dideteksi berupa penyempitan alur kortikal di area yang terkena dan tidak adanya kontras antara materi abu-abu dan putih.

Dalam beberapa kasus stroke iskemik, perubahan awal menunjukkan hiperdensitas bagian tengah, dan lebih jarang, arteri serebral posterior di sisi yang terkena, yang menunjukkan adanya trombosis atau emboli pembuluh darah ini. CT juga dapat mengungkapkan berbagai perubahan vaskular yang berpotensi menyebabkan kerusakan otak iskemik: kalsifikasi pada plak aterosklerotik di dinding arteri, tortuositas dan pelebaran pembuluh darah, khususnya dolichoectasia pada sistem vertebrobasilar, malformasi vaskular serebral.

Dimulai dari akhir minggu pertama, materi abu-abu di zona kerusakan iskemik menunjukkan peningkatan kepadatan menjadi isodense, dan terkadang menjadi keadaan agak hiperdense, yang dikaitkan dengan perkembangan neovasogenesis dan pemulihan aliran darah. Fenomena ini menghasilkan "efek pengabutan," yang menyulitkan identifikasi batas sebenarnya dari zona kerusakan iskemik pada periode subakut infark serebral. Namun, karena perkembangan neovasogenesis selama periode ini, akumulasi zat kontras dicatat dalam materi abu-abu zona lesi (yang disebut peningkatan kontras tipe giral), yang memungkinkan penentuan batas infark serebral secara tepat. Selama minggu ke-2 infark serebral, efek positif paparan volumetrik biasanya menurun, dan kemudian efek hilangnya materi otak mulai muncul. Setelah 1,5-2 bulan, perubahan hipodense yang sesuai dengan kista pascainfark yang berkembang terdeteksi pada gambar CT.

Pemindaian CT dengan jelas menunjukkan transformasi hemoragik di area cedera iskemik akut, seperti perendaman darah pada jaringan otak atau pembentukan hematoma. Dengan demikian, perubahan hiperdens yang diekspresikan sedang atau diekspresikan diamati di area transformasi hemoragik.

Perubahan MRI pada infark serebral terjadi lebih awal daripada perubahan CT. Pada gambar T2-weighted, peningkatan sinyal pada infark serebral umumnya diamati beberapa jam lebih awal daripada perubahan hipodense pada gambar CT, yang disebabkan oleh sensitivitas tinggi gambar T2-weighted terhadap peningkatan kadar air dalam substansi otak. Pada gambar T1-weighted, penurunan sinyal di zona infark serebral bersifat sedang dan sedikit informasi untuk diagnosis. Namun, untuk transformasi hemoragik, peningkatan sinyal pada gambar T1-weighted yang terkait dengan munculnya methemoglobin di ruang ekstraseluler merupakan kriteria diagnostik utama. Tanda ini mulai terdeteksi 5-7 hari setelah perkembangan transformasi hemoragik dan bertahan selama beberapa minggu, ketika tanda-tanda CT dari komplikasi infark serebral ini telah mengalami kemunduran.

Seiring dengan perubahan intensitas sinyal pada gambar MRI, efek volumetrik muncul dan meningkat pada infark serebral, yang dimanifestasikan oleh penghalusan pola alur dan konvolusi otak, kompresi ruang cairan serebrospinal eksternal dan internal. Perubahan ini terdeteksi lebih akurat dalam MRI dibandingkan dengan CT karena kemungkinan memperoleh gambar dalam berbagai proyeksi.

Selama proses infark serebral, dua jenis utama perubahan jaringan diamati di area yang terkena - pembentukan rongga kistik yang diisi dengan cairan serebrospinal (transformasi kistik) dan proliferasi glia (transformasi gliotik). Diferensiasi jenis perubahan jaringan ini sulit dilakukan baik pada gambar CT maupun pada gambar konvensional berbobot T2 dan Tl, karena di area transformasi gliotik, total kandungan air juga meningkat, meskipun pada tingkat yang lebih rendah dibandingkan pada kista pasca-infark.

Pada gambar yang diperoleh menggunakan mode Fluid Attenuated Inversion Recovery (FLAIR), area transformasi glia memiliki sinyal tinggi, karena air dalam sel glia terikat; sebaliknya, kista pascainfark akan menjadi hipointens, karena sebagian besar mengandung air bebas. Dengan menggunakan mode ini, kita dapat menentukan rasio 2 jenis perubahan jaringan tertentu di zona infark serebral kronis dan, karenanya, mempelajari pengaruh berbagai faktor terhadapnya, termasuk efek terapeutik.

Penggunaan angiografi CT atau MR memungkinkan kita mengidentifikasi oklusi dan stenosis pembuluh darah serebral dan ekstraserebral pada stroke iskemik, serta mengevaluasi varian struktur lingkaran Willis dan struktur pembuluh darah lainnya.

Dalam beberapa tahun terakhir, metode untuk menilai aliran darah otak berdasarkan tidak hanya teknologi CT tetapi juga MR telah diperkenalkan ke dalam praktik klinis. Kedua metode tersebut didasarkan pada pemberian bolus zat kontras yang tepat dan memungkinkan perolehan gambar perfusi CT dan MRI yang dibobot oleh berbagai parameter perfusi otak (aliran darah otak regional relatif, waktu transit darah, volume darah di otak). Metode ini memungkinkan identifikasi area hipoperfusi otak, yang sangat penting dalam kecelakaan serebrovaskular akut.

Modus baru dan efektif untuk lesi otak vaskular adalah modus pemeriksaan MRI, yang memungkinkan diperolehnya gambar berbobot difusi. Perkembangan edema sitotoksik pada kerusakan otak iskemik akut disertai dengan transisi molekul air dari ruang ekstraseluler ke ruang intraseluler, yang menyebabkan penurunan laju difusinya. Hal ini terwujud dalam gambar MRI berbobot difusi sebagai peningkatan sinyal. Perubahan hiperintensif seperti itu biasanya menunjukkan perkembangan kerusakan struktural ireversibel pada substansi otak dan terwujud di zona infark pada menit-menit pertama perkembangannya.

Penggunaan gambar MRI dengan pembobotan difusi dan perfusi memungkinkan penyelesaian masalah diagnostik yang tidak dapat diselesaikan menggunakan metode CT dan MRI lainnya. Gambar MRI perfusi mengungkap area hipoperfusi otak. Perbandingan prevalensi perubahan ini dengan ukuran area hiperintensif pada gambar dengan pembobotan difusi memungkinkan pembedaan zona kerusakan iskemik ireversibel pada substansi otak dari penumbra - zona hipoperfusi dengan perubahan jaringan yang berpotensi reversibel.

Tingkat perkembangan metode diagnostik CT dan MRI saat ini memungkinkan penyelesaian sebagian besar masalah diagnostik pada kecelakaan serebrovaskular akut. Penggunaan beberapa metode tersebut secara dinamis memungkinkan pemantauan jalannya perubahan jaringan di zona cedera iskemik, yang membuka peluang baru untuk memilih metode intervensi terapeutik yang paling tepat dan memantau efektivitas metode baru untuk mengobati kecelakaan serebrovaskular akut.

MRI merupakan metode yang paling informatif untuk diagnostik intravital infark serebral; visualisasi iskemia serebral fokal akut dapat dilakukan dalam beberapa menit setelah onset (menggunakan urutan pembobotan difusi dan perfusi). Keterbatasan MRI meliputi waktu yang lebih lama dan biaya pemeriksaan yang lebih tinggi, serta ketidakmungkinanan memeriksa pasien dengan benda logam di rongga tengkorak dan alat pacu jantung. Saat ini, standar yang diterima secara umum untuk memeriksa pasien dengan patologi neurologis vaskular akut adalah penggunaan CT yang lebih disukai pada hari pertama penyakit untuk tujuan diagnostik diferensial antara kerusakan iskemik dan stroke hemoragik, karena saat ini deteksi perdarahan dengan CT lebih tinggi daripada dengan MRI, dengan pengecualian kasus penggunaan mode pemeriksaan khusus pada pemindai MRI medan tinggi.

Diagnosis diferensial stroke iskemik

Stroke iskemik harus dibedakan terutama dari perdarahan intraserebral. Studi neuroimaging - CT atau MRI - memainkan peran yang menentukan. Terkadang ada juga kebutuhan untuk diagnosis diferensial dengan kondisi dan penyakit berikut:

• trauma kranioserebral;
• ensefalopati metabolik atau toksik (hipoglikemia atau hiperglikemia, ensefalopati hepatik, keracunan alkohol);
• kejang epilepsi (kelumpuhan Todd atau kejang non-konvulsif);
• ensefalopati hipertensi akut;
• tumor otak;
• lesi infeksius pada otak (ensefalitis, abses);
• sklerosis multipel, dll.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]