Diagnosis tuberkulin pada anak-anak

Diagnostik tuberkulin adalah serangkaian uji diagnostik untuk menentukan sensitisasi spesifik tubuh terhadap MBT menggunakan tuberkulin. Sejak diciptakannya tuberkulin hingga hari ini, diagnostik tuberkulin tidak kehilangan signifikansinya dan tetap menjadi metode penting untuk memeriksa anak-anak, remaja, dan kaum muda. Ketika menemukan mikobakteri (infeksi atau vaksinasi BCG), tubuh merespons dengan reaksi imunologis tertentu dan menjadi sensitif terhadap pengenalan antigen berikutnya dari mikobakteri, yaitu menjadi peka terhadapnya. Sensitivitas ini, yang sifatnya tertunda (yaitu, reaksi spesifik memanifestasikan dirinya setelah waktu tertentu - 24-72 jam), disebut hipersensitivitas tipe tertunda. Tuberkulin memiliki spesifisitas tinggi, bekerja bahkan dalam pengenceran yang sangat besar. Pemberian tuberkulin intradermal kepada seseorang yang tubuhnya sebelumnya telah menjadi peka baik oleh infeksi spontan atau sebagai akibat dari vaksinasi BCG menyebabkan respons spesifik yang memiliki nilai diagnostik.

Tuberkulin merupakan preparat yang diperoleh dari filtrat kultur atau badan mikroba MBT. Tuberkulin merupakan antigen-hapten yang tidak lengkap, yaitu bila diberikan tidak membuat tubuh manusia peka, tetapi hanya menimbulkan respons hipersensitivitas tipe lambat yang spesifik. Preparat Tuberkulin PPD-L diberikan ke tubuh manusia secara kutan, intradermal, dan subkutan. Rute pemberian tergantung pada jenis uji tuberkulin. Jika tubuh manusia telah peka terhadap MBT (oleh infeksi spontan atau sebagai akibat vaksinasi BCG), maka reaksi respons spesifik berkembang sebagai respons terhadap pemberian tuberkulin. Ini mulai berkembang 6-8 jam setelah pemberian tuberkulin dalam bentuk infiltrat inflamasi dengan berbagai tingkat keparahan, yang dasar selulernya adalah limfosit, monosit, makrofag, epiteloid, dan sel raksasa. Mekanisme pemicu reaksi hipersensitivitas tipe tertunda adalah interaksi antigen (tuberkulin) dengan reseptor pada permukaan limfosit efektor, yang mengakibatkan pelepasan mediator imunitas seluler, yang melibatkan makrofag dalam proses penghancuran antigen. Beberapa sel mati, melepaskan enzim proteolitik yang memiliki efek merusak pada jaringan. Sel-sel lain berkumpul di sekitar fokus kerusakan spesifik. Reaksi inflamasi terjadi tidak hanya di tempat aplikasi tuberkulin, tetapi juga di sekitar fokus tuberkulosis. Ketika sel yang tersensitisasi dihancurkan, zat aktif dengan sifat pirogenik dilepaskan. Waktu perkembangan dan morfologi reaksi dengan metode aplikasi tuberkulin apa pun tidak berbeda secara mendasar dari yang diberikan secara intradermal. Puncak reaksi hipersensitivitas tipe tertunda terjadi pada 48-72 jam, ketika komponen nonspesifiknya berkurang hingga minimum, dan spesifik mencapai maksimum.

Indikasi untuk prosedur

Diagnostik tuberkulin dibagi menjadi massa dan individu.

Diagnostik tuberkulin massal digunakan untuk skrining massal populasi untuk tuberkulosis. Untuk diagnostik tuberkulin massal, hanya satu uji tuberkulin yang digunakan - uji Mantoux dengan 2 unit tuberkulin.

Tes Mantoux dengan 2 TE dilakukan untuk semua anak dan remaja yang telah divaksinasi BCG, terlepas dari hasil sebelumnya, setahun sekali. Anak harus menerima tes Mantoux pertama pada usia 12 bulan. Untuk anak-anak yang belum divaksinasi BCG, tes Mantoux dilakukan sejak usia 6 bulan setiap enam bulan sekali hingga anak menerima vaksinasi BCG, kemudian sesuai dengan metode yang berlaku umum setahun sekali.

Diagnostik tuberkulin individual digunakan untuk melakukan pemeriksaan secara individual. Tujuan diagnostik tuberkulin individual adalah sebagai berikut:

• diagnosis banding alergi pasca vaksinasi dan alergi infeksi (hipersensitivitas tertunda);
• diagnostik dan diagnostik diferensial tuberkulosis dan penyakit lainnya;
• penentuan ambang sensitivitas individu terhadap tuberkulin;
• penentuan aktivitas proses tuberkulosis;
• evaluasi efektivitas pengobatan.

Selain itu, terdapat kelompok anak-anak dan remaja yang menjalani tes Mantoux dengan 2 TE 2 kali setahun di jaringan layanan kesehatan umum:

• penderita diabetes melitus, tukak lambung dan tukak duodenum, penyakit darah, penyakit sistemik, penderita HIV yang sedang mendapat terapi hormonal jangka panjang (lebih dari 1 bulan);
• pasien dengan penyakit kronis non-spesifik (pneumonia, bronkitis, tonsilitis), suhu subfebrile dengan etiologi yang tidak diketahui;
• tidak divaksinasi terhadap tuberkulosis, berapa pun usia anak tersebut;
• Anak-anak dan remaja dari kelompok risiko sosial yang berada di lembaga khusus (tempat penampungan, pusat, pusat penerimaan dan distribusi), yang tidak memiliki dokumentasi medis, diperiksa menggunakan tes Mantoux dengan 2 TE saat masuk ke lembaga, kemudian 2 kali setahun selama 2 tahun.

Kontraindikasi tes Mantoux dengan 2 TE

• penyakit kulit, penyakit menular dan somatik akut dan kronis (termasuk epilepsi) selama eksaserbasi;
• kondisi alergi, rematik pada fase akut dan subakut, asma bronkial, idiosinkrasi dengan manifestasi kulit yang jelas selama eksaserbasi;
• Tidak diperkenankan melakukan uji tuberkulin pada kelompok anak yang telah ditetapkan status karantina terhadap infeksi anak;
• Tes Mantoux tidak dilakukan dalam jangka waktu 1 bulan setelah vaksinasi pencegahan lainnya (DPT, vaksinasi campak, dan lain-lain).

Tes Mantoux dilakukan 1 bulan setelah hilangnya gejala klinis atau segera setelah karantina dicabut.

Untuk mengidentifikasi kontraindikasi, dokter (perawat) melakukan studi dokumentasi medis, survei, dan pemeriksaan terhadap orang yang menjalani tes sebelum melakukan tes.

Hasil diagnostik tuberkulin massal dalam dinamika memungkinkan kita mengidentifikasi kelompok berikut di antara anak-anak dan remaja:

• anak-anak dan remaja yang tidak terinfeksi MBT - anak-anak dan remaja yang memiliki tes Mantoux tahunan negatif dengan 2 TE, anak-anak dan remaja yang memiliki PVA;
• anak-anak dan remaja yang terinfeksi MBT.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diagnostik tuberkulin individu

Saat melakukan diagnostik tuberkulin individual, berbagai uji tuberkulin digunakan dengan pemberian tuberkulin secara kutan, intradermal, dan subkutan. Untuk berbagai uji tuberkulin, alergen bakteri digunakan: tuberkulin murni dalam pengenceran standar (alergen tuberkulosis murni untuk penggunaan kutan, subkutan, dan intradermal dalam pengenceran standar) dan tuberkulin kering murni (alergen tuberkulosis murni untuk penggunaan kutan, subkutan, dan intradermal kering). Tuberkulin murni dalam pengenceran standar dapat digunakan di lembaga antituberkulosis, klinik anak, rumah sakit penyakit somatik dan infeksi. Tuberkulin kering murni hanya boleh digunakan di lembaga antituberkulosis (apotek antituberkulosis, rumah sakit tuberkulosis, dan sanatorium).

Evaluasi reaksi tuberkulin

Intensitas reaksi tuberkulin bergantung pada banyak faktor (sensitisasi spesifik organisme, reaktivitasnya, dll.). Pada anak-anak yang sehat yang terinfeksi MBT, reaksi tuberkulin biasanya kurang jelas dibandingkan pada pasien dengan bentuk tuberkulosis aktif. Pada anak-anak dengan tuberkulosis, sensitivitas terhadap tuberkulin lebih tinggi daripada pada orang dewasa dengan tuberkulosis. Pada bentuk tuberkulosis yang parah (meningitis, tuberkulosis milier, pneumonia kaseosa), sensitivitas rendah terhadap tuberkulin sering dicatat karena penekanan reaktivitas organisme yang nyata. Beberapa bentuk tuberkulosis (tuberkulosis mata dan kulit), sebaliknya, sering disertai dengan sensitivitas tinggi terhadap tuberkulin.

Sebagai respon terhadap pengenalan tuberkulin, reaksi lokal, umum dan/atau fokal berkembang dalam tubuh orang yang sebelumnya telah tersensitisasi.

• Reaksi lokal terbentuk di tempat pemberian tuberkulin dan dapat bermanifestasi sebagai hiperemia, papula (infiltrat), vesikel, bula, limfangitis, dan nekrosis. Reaksi lokal memiliki nilai diagnostik dalam kasus pemberian tuberkulin melalui kulit dan intradermal.
• Reaksi umum ditandai dengan perubahan umum dalam tubuh manusia dan dapat bermanifestasi dalam bentuk penurunan kesehatan, peningkatan suhu tubuh, sakit kepala, artralgia, perubahan dalam tes darah (monositopenia, disproteinemia, sedikit percepatan laju endap darah, dll.). Reaksi umum paling sering berkembang dengan pemberian tuberkulin subkutan.
• Reaksi fokal berkembang pada pasien dalam fokus lesi tertentu - dalam fokus tuberkulosis berbagai lokasi. Reaksi fokal dimanifestasikan secara klinis (pada tuberkulosis paru, hemoptisis, batuk meningkat, peningkatan jumlah dahak, nyeri dada, peningkatan fenomena katarak dapat muncul; pada tuberkulosis ekstra paru - peningkatan perubahan inflamasi di zona lesi tuberkulosis) dan secara radiologis (peningkatan inflamasi perifokal di sekitar fokus tuberkulosis). Reaksi fokal lebih jelas dengan pemberian tuberkulin subkutan.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Evaluasi hasil diagnostik tuberkulin

Hasil pengujian dapat dinilai sebagai berikut:

• reaksi negatif - tidak adanya infiltrat (papula) dan hiperemia, adanya reaksi tusukan 0-1 mm dapat diterima;
• reaksi yang dipertanyakan - infiltrat (papula) berukuran 2-4 mm atau adanya hiperemia berukuran apa pun tanpa infiltrat;
• Reaksi positif adalah infiltrat (papula) berukuran 5 mm atau lebih, ini termasuk adanya vesikel, limfangitis, dan penyemaian (beberapa papul lagi dengan ukuran apa pun terbentuk di sekitar papula di tempat suntikan tuberkulin).

Di antara reaksi positif, berikut ini yang disorot:

• positif lemah - ukuran papula 5-9 mm;
• intensitas sedang - ukuran papula 10-14 mm;
• diucapkan - ukuran papula 15-16 mm;
• hiperergik - pada anak-anak dan remaja ukuran papula adalah 17 mm ke atas, pada orang dewasa - 21 mm ke atas, reaksi hiperergik juga mencakup reaksi vesikular-nekrotik, adanya limfangitis, dan kista, terlepas dari ukuran papula.

Hasil positif tes Mantoux dengan 2 TE dianggap sebagai alergi pasca vaksinasi pada kasus berikut:

• ditemukan hubungan antara reaksi positif dan reaksi yang dipertanyakan terhadap 2 TE dengan vaksinasi BCG atau vaksinasi ulang sebelumnya (yaitu reaksi positif atau dipertanyakan muncul dalam 2 tahun pertama setelah vaksinasi BCG atau vaksinasi ulang);
• terdapat korelasi antara ukuran reaksi (papula) terhadap tuberkulin dan ukuran tanda BCG pasca vaksinasi (bekas luka): papula hingga 7 mm sesuai dengan bekas luka akibat BCG hingga 9 mm, dan hingga 11 mm - sesuai dengan bekas luka lebih dari 9 mm;
• Reaksi terbesar terhadap tes Mantoux terdeteksi dalam dua tahun pertama setelah vaksinasi atau vaksinasi ulang dengan BCG; dalam 5-7 tahun berikutnya, sensitivitas pasca-vaksinasi terhadap tuberkulin memudar.

Reaksi terhadap 2 TE PPD-L dianggap sebagai akibat dari alergi infeksius (hipersensitivitas tipe tertunda) pada kasus berikut:

• transisi reaksi negatif terhadap 2 TE tuberkulin menjadi positif, tidak terkait dengan vaksinasi atau vaksinasi ulang dengan BCG; peningkatan ukuran papula sebesar 6 mm atau lebih setelah alergi pasca vaksinasi sebelumnya - periode awal infeksi tuberkulosis primer, yaitu perubahan;
• peningkatan tajam dalam sensitivitas terhadap tuberkulin (sebesar 6 mm atau lebih) dalam 1 tahun (pada anak-anak dan remaja yang positif tuberkulin setelah alergi infeksi sebelumnya);
• peningkatan sensitivitas terhadap tuberkulin secara bertahap selama beberapa tahun dengan terbentuknya reaksi terhadap 2 TE dengan intensitas sedang atau reaksi berat;
• 5-7 tahun setelah vaksinasi atau revaksinasi dengan BCG, sensitivitas persisten (selama 3 tahun atau lebih) terhadap tuberkulin pada tingkat yang sama tanpa kecenderungan memudar - sensitivitas monoton terhadap tuberkulin,
• memudarnya kepekaan terhadap tuberkulin setelah alergi infeksi sebelumnya (biasanya pada anak-anak dan remaja yang sebelumnya diobservasi oleh dokter spesialis penyakit dalam dan telah menerima pengobatan pencegahan lengkap).

Sebuah studi tentang hasil diagnostik tuberkulin yang dilakukan pada anak-anak dan remaja menunjukkan ketergantungan intensitas respons terhadap 2 TE PPD-L pada banyak faktor, yang juga harus diperhitungkan saat memeriksa pasien.

Diketahui bahwa intensitas reaksi terhadap 2 TE bergantung pada frekuensi dan banyaknya revaksinasi terhadap tuberkulosis. Setiap revaksinasi berikutnya memerlukan peningkatan sensitivitas terhadap tuberkulin. Pada gilirannya, penurunan frekuensi revaksinasi BCG menyebabkan penurunan jumlah hasil positif untuk tes Mantoux sebanyak 2 kali, hiperergik - sebanyak 7 kali. Dengan demikian, pembatalan revaksinasi membantu mengidentifikasi tingkat infeksi sebenarnya pada anak-anak dan remaja dengan MBT, yang pada gilirannya memungkinkan cakupan penuh remaja dengan revaksinasi BCG dalam jangka waktu yang diperlukan. Ada kemungkinan bahwa disarankan untuk melakukan hanya satu revaksinasi dalam kondisi epidemiologis yang menguntungkan - pada usia 14 tahun, dan dua dalam kondisi epidemiologis yang tidak menguntungkan - pada usia 7 dan 14 tahun. Telah ditunjukkan bahwa ukuran papula rata-rata untuk 2 TE dengan belokan adalah 12,3 ± 2,6 mm. Menurut EB Mewe (1982) ditemukan bahwa pada anak sehat yang tidak divaksinasi ukuran papula per 2 TE PPD-L tidak melebihi 10 mm.

Intensitas reaksi hipersensitivitas tipe tertunda terhadap 2 TE dipengaruhi oleh sejumlah faktor. Banyak penulis telah mengonfirmasi ketergantungan intensitas reaksi Mantoux pada ukuran tanda BCG pasca-vaksinasi. Semakin besar bekas luka pasca-vaksinasi, semakin tinggi sensitivitas terhadap tuberkulin. Frekuensi reaksi positif meningkat seiring bertambahnya usia. Anak-anak yang lahir dengan berat badan 4 kg atau lebih memiliki sensitivitas yang lebih tinggi terhadap tuberkulin, menyusui selama lebih dari 11 bulan juga memerlukan reaksi tinggi terhadap 2 TE (mungkin karena kandungan zat besi yang rendah dalam susu). Invasi cacing, alergi makanan, dan penyakit pernapasan akut meningkatkan sensitivitas terhadap tuberkulin. Dengan sensitivitas tinggi terhadap tuberkulin, golongan darah II (A) lebih sering terdeteksi, yang berkorelasi dengan kecenderungan reaksi morfologi tipe eksudatif pada pasien dengan tuberkulosis paru dengan golongan darah yang sama.

Dalam kondisi superinfeksi eksogen, hipertiroidisme, alergi, hepatitis virus, flu, obesitas, penyakit infeksi penyerta, fokus infeksi kronis, dengan latar belakang pengenalan sediaan protein tertentu, penggunaan tiroidin, reaksi tuberkulin ditingkatkan.

Sebuah studi tentang sensitivitas tuberkulin pada anak-anak usia dini dan prasekolah menunjukkan penurunan frekuensi reaksi negatif pada anak-anak berusia 3 dan 7 tahun. Periode ini bertepatan dengan vaksinasi terhadap infeksi anak-anak (vaksin DPT, DPT-M, ADS-M, campak, gondongan). Peningkatan sensitivitas terhadap tuberkulin dicatat ketika tes Mantoux diberikan dengan 2 TE dalam 1 hari hingga 10 bulan setelah vaksinasi di atas. Reaksi negatif sebelumnya menjadi meragukan dan positif, dan setelah 1-2 tahun menjadi negatif lagi. Oleh karena itu, diagnostik tuberkulin direncanakan sebelum vaksinasi pencegahan terhadap infeksi anak-anak, atau tidak lebih awal dari 1 bulan setelah vaksinasi. Ketika tes Mantoux diberikan sebelum vaksinasi pencegahan terhadap infeksi anak-anak, tes tersebut dapat diberikan pada hari pencatatan reaksi terhadap tes Mantoux, jika ukuran respons tuberkulin tidak memerlukan intervensi spesialis.

[ 9 ], [ 10 ]