Diagnosis tuberkulosis kelenjar getah bening intratoraks

Diagnostik diferensial

Tuberkulosis pada kelenjar getah bening intratoraks harus dibedakan dari perubahan patologis pada mediastinum dan akar paru-paru yang bukan disebabkan oleh tuberkulosis. Lebih dari 30 penyakit di area ini yang terdeteksi melalui pemeriksaan sinar-X telah dijelaskan. Secara umum, penyakit-penyakit tersebut dapat dibagi menjadi tiga kelompok utama:

• lesi seperti tumor pada organ mediastinum;
• adenopati non-spesifik;
• anomali dalam perkembangan pembuluh darah organ dada.

Saat melakukan diagnosis diferensial, struktur anatomi mediastinum berdasarkan sinar-X harus diperhitungkan. Sebagai bagian dari rongga toraks, mediastinum dibatasi di bagian depan oleh dinding posterior sternum dan tulang rawan kosta, di bagian belakang oleh tulang belakang, di bagian samping oleh lapisan pleura medial, di bagian bawah oleh diafragma, dan di bagian atas oleh bukaan toraks.

Anak-anak dengan penyakit mediastinum anterior dan posterior dirujuk untuk pemeriksaan ke lembaga tuberkulosis karena adanya dugaan proses spesifik pada kelenjar getah bening intratoraks. Biasanya, mereka adalah anak-anak yang pernah kontak dengan pasien dengan tuberkulosis aktif atau dengan perubahan sensitivitas terhadap tuberkulin. Virage, reaksi tuberkulin hiperergik, peningkatan ukuran papula lebih dari 6 mm menurut uji Mantoux dengan 2 TE mengindikasikan adanya infeksi. Dalam kasus seperti itu, perluasan bayangan mediastinum yang terdokumentasi secara radiologis ditafsirkan dengan jelas - dugaan tuberkulosis pada kelenjar getah bening intratoraks. Lokalisasi pembentukan di mediastinum anterior atau posterior memungkinkan kita untuk menyingkirkan proses spesifik pada kelenjar getah bening intratoraks, yang biasanya terletak di mediastinum sentral.

Berikut ini dapat dikaitkan dengan formasi volumetrik yang mempengaruhi organ-organ mediastinum dan menyebabkan kesulitan dalam diagnosis diferensial dengan bronkitis tuberkulosis pada anak-anak: hiperplasia kelenjar timus, timoma, kista dermoid dan teratoma, formasi neurogenik, limfogranulomatosis, leukemia limfositik, sarkoma dan sarkoidosis. Paling sering, perlu untuk membedakan tuberkulosis kelenjar getah bening intratoraks dari bentuk mediastinum lesi sistemik, limfoma jinak dan ganas (sarkoidosis toraks, limfogranulomatosis, leukemia limfositik, limfosarkoma), adenopati inflamasi nonspesifik (reaktif dan virus).

Hiperplasia timus, timoma. Hiperplasia timus terjadi pada masa bayi dan anak usia dini. Istilah "timoma" mencakup semua jenis tumor dan kista kelenjar timus. Dalam sejumlah besar kasus, lesi timus tidak bergejala. Saat proses tumor berkembang, manifestasi klinis muncul - gejala tekanan pada organ yang berdekatan, serta gejala aktivitas hormonal. Secara radiografi, timoma ditampilkan sebagai perluasan mediastinum pada satu atau kedua sisi. Lebih sering, letaknya asimetris. Lokalisasi yang disukai adalah bagian atas dan tengah mediastinum anterior. Pada radiografi, timoma, sebagai aturan, dapat dilacak dari tingkat klavikula, mengisi ruang retrosternal dan, menyempit ke bawah, tergantung pada ukurannya, dapat meluas ke diafragma. Bayangannya seragam, memiliki kontur yang tajam, sedikit cembung ke arah jaringan paru-paru. Ketika lobus yang membesar dipindahkan ke satu sisi, mediastinum yang melebar memiliki karakter bisiklik. Ukuran dan bentuk lobus kelenjar timus yang mengalami transformasi tumor sangat bervariasi. Literatur menunjukkan kemungkinan kontur yang bergelombang dan bentuknya seperti buah pir, serta adanya inklusi garam kalsium. Hal ini menciptakan kemiripan dengan hiperplasia kelenjar getah bening intratoraks. Diagnostik topikal sangat penting dalam diferensiasi.

Kista dermoid dan teratoma juga terlokalisasi di mediastinum anterior. Kista dermoid adalah cacat perkembangan embrio - turunan ektoderm. Dengan demikian, elemen-elemen seperti kulit, rambut, keringat, dan kelenjar sebasea ditemukan di dalamnya. Elemen-elemen dari ketiga lapisan germinal - ekto-, meso- dan endoderm (kulit dengan pelengkapnya, otot, jaringan saraf dan tulang dan bahkan elemen organ individu - gigi, rahang, dll.) ditemukan di teratoma. Kista dermoid dan teratoma, sebagai suatu peraturan, tidak menampakkan diri secara klinis, mereka biasanya diidentifikasi dengan pemeriksaan sinar-X. Lokalisasi teratoma yang khas adalah bagian tengah mediastinum anterior. Kista dermoid ditandai dengan pertumbuhan yang sangat lambat. Faktor penentu dalam diagnostik adalah tampilan inklusi jaringan tulang (misalnya, gigi, fragmen rahang, falang). Dengan tidak adanya inklusi yang terdokumentasi, gambar sinar-X sesuai dengan tumor jinak.

Tumor neurogenik merupakan tumor dan kista mediastinum yang paling umum. Tumor ini terjadi pada semua usia, termasuk bayi baru lahir. Tumor ini paling sering berupa neurinoma - tumor jinak yang berkembang dari sel Schwann. Neuronoma ganas jarang berkembang. Gejala klinis neurinoma tidak khas, perjalanan penyakitnya panjang, dan asimtomatik. Tumor ini paling sering terdeteksi selama pemeriksaan sinar-X preventif. Sinar-X:

• Pada radiografi langsung, tumor terdeteksi di paravertebral di sudut kostovertebral, yang biasanya berbentuk setengah oval memanjang, dengan dasar lebar yang berdekatan dengan tulang belakang:
• Pada gambar lateral, bayangan tumor juga memiliki dasar lebar berdekatan dengan tulang belakang, dan cembungnya menghadap ke depan.

Laju pertumbuhan neurinoma juga dapat bervariasi. Struktur bayangannya seragam, konturnya jelas, terkadang agak bergelombang. Neurinoma tidak berdenyut dan tidak bergerak saat posisi tubuh orang yang diperiksa berubah.

Sarkoidosis. Tuberkulosis kelenjar getah bening intratoraks dibedakan dari sarkoidosis stadium I. Menurut konsep modern, sarkoidosis adalah penyakit kronis dengan etiologi yang tidak jelas, ditandai dengan kerusakan pada sistem limfatik, organ dalam, dan kulit dengan pembentukan granuloma spesifik yang dikelilingi oleh lapisan hialinosis. Kelenjar getah bening intratoraks terpengaruh pada 100% kasus, sementara organ lain lebih jarang terpengaruh. Sarkoidosis terjadi pada anak-anak yang lebih tua dan remaja. Manifestasi klinis sarkoidosis bervariasi. Dalam kebanyakan kasus, penyakit ini tidak bergejala dan terdeteksi secara kebetulan - selama pemeriksaan fluorografi. Dalam 20% kasus, onset akut mungkin terjadi, disertai dengan sindrom Löfgren (peningkatan suhu tubuh hingga 38-39 ° C, eritema nodosum, nyeri sendi, dan adenopati intratoraks). Beberapa pasien mengalami onset subakut dengan peningkatan suhu tubuh ke tingkat subfebris, batuk kering, kelemahan umum, dan nyeri sendi. Sejumlah tanda membedakan tuberkulosis kelenjar getah bening intratoraks dari sarkoidosis. Sarkoidosis ditandai dengan anergi tuberkulin - pada 85-90% kasus, reaksi tuberkulin negatif, sedangkan pada bronkoadenitis tuberkulosis positif. Pada lebih dari separuh kasus, sarkoidosis laten, tanpa manifestasi klinis yang jelas. Dalam hemogram sarkoidosis, leukopenia dan limfopenia, monositosis, eosinofilia dengan LED normal atau sedikit meningkat kadang-kadang dicatat. Dalam serum darah - peningkatan kandungan gamma globulin, dan konsentrasi kalsium dalam darah dan urin juga meningkat. Gambaran radiografi sarkoidosis kelenjar getah bening intratoraks ditandai, dengan pengecualian yang jarang, oleh pembesaran simetris bilateral dan delimitasi yang tajam. Tingkat pembesarannya signifikan, seperti adenomegali. Kelainan struktural memiliki sifat yang sama, dan tidak ada perubahan pada pola paru di sekitar akar. Jika terdapat kesulitan diagnostik yang signifikan, biopsi diindikasikan, jika memungkinkan, pada kelenjar getah bening perifer; jika tidak ada, mediastinoskopi dengan biopsi dilakukan. Pemeriksaan histologis granuloma sarkoid ditandai dengan monomorfisme, yaitu memiliki ukuran, bentuk, dan struktur yang sama. Granuloma terdiri dari sel epiteloid. Tidak seperti tuberkulosis, bagian tengah granuloma tidak mengalami nekrosis. Dalam kasus yang jarang terjadi, sel raksasa dari tipe sel Pirogov-Langhans dapat ditemukan. Granuloma dibatasi dari jaringan di sekitarnya oleh batas serat retikuler dan hialin. Batang leukosit yang khas pada tuberkulosis tidak ada.

Limfogranulomatosis. Manifestasi klinis dan radiologis tuberkulosis pada kelenjar getah bening intratoraks mirip dengan limfogranulomatosis. Gejala seperti penurunan berat badan, kelemahan, peningkatan suhu tubuh hingga angka subfebris dan demam, pembesaran kelenjar getah bening intratoraks yang ditentukan secara radiografis, ditemukan pada kedua penyakit tersebut. Pada limfogranulomatosis, karena perkembangan sindrom defisiensi imunologis, reaksi tuberkulin negatif bahkan dalam kasus di mana penyakit tersebut didahului oleh sensitivitas positif terhadap tuberkulin. Kelenjar getah bening perifer pada limfogranulomatosis terpengaruh pada 90-95% kasus dan ditentukan terutama di daerah serviks dan supraklavikula. Tidak seperti tuberkulosis, mereka dapat mencapai ukuran yang signifikan, memiliki kepadatan kayu, tidak menyatu dengan jaringan di sekitarnya, dan biasanya tidak mengalami peleburan purulen. Limfogranulomatosis ditandai dengan anemia, leukositosis dengan neutrofilia dan limfopenia progresif, eosinofilia. Tuberkulosis tidak ditandai dengan perubahan darah merah, leukositosis kurang jelas, limfositosis mungkin terjadi. Pemeriksaan sinar-X pada limfogranulomatosis menunjukkan hiperplasia kelenjar getah bening seperti tumor, tingkat peningkatannya signifikan. Prosesnya, sebagai aturan, memiliki distribusi simetris. Struktur kelenjar getah bening yang berubah menjadi tumor seragam. Mediastinum atas tampak melebar, dengan garis polisiklik yang jelas.

Pemeriksaan bronkologis biasanya menunjukkan tanda-tanda tidak langsung berupa pembesaran kelenjar getah bening intratoraks, sementara bronkoadenitis tuberkulosis dapat menunjukkan patologi spesifik pada bronkus dan endobronkitis katarak terbatas. Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan komposisi seluler polimorfik yang mendukung limfogranulomatosis: neutrofil, limfosit, sel plasma dan retikuloendotelial, dan persentase eosinofil yang cukup tinggi ditentukan. Kehadiran sel Berezovsky-Sternberg memverifikasi diagnosis.

Leukemia limfositik. Sarkoma. Pembesaran kelenjar getah bening intratoraks pada leukemia limfositik dan sarkoma juga dapat menyerupai gambaran bronkoadenitis tuberkulosis. Tidak seperti tuberkulosis, reaksi tuberkulin negatif. Leukogram sangat penting. Leukemia ditandai dengan peningkatan tajam jumlah limfosit; selain limfosit normal, bentuk muda dan patologisnya, sel-sel blast ditentukan dalam apusan. Diagnosis diklarifikasi dengan tusukan sternum dan pemeriksaan sumsum tulang yang diperoleh dengan trepanobiopsi. Kelenjar getah bening membesar sesuai dengan jenis tumor. Perkembangan leukemia limfositik pada masa kanak-kanak dan remaja menyebabkan, sebagai suatu peraturan, keterlibatan semua kelompok kelenjar getah bening intratoraks dalam proses tersebut, membentuk konglomerat simetris besar dari struktur homogen dengan kontur polisiklik yang jelas. Perkembangan penyakit yang cepat dapat menyebabkan sindrom kompresi dengan gangguan patensi bronkial dan kompresi vena cava superior. Pemeriksaan hematologi - mielogram, trepanobiopsi - sangat penting dalam diagnostik. Pengenalan khas sarkoma dari tuberkulosis dibantu oleh tanda kerusakan simetris, peningkatan signifikan pada kelenjar getah bening intratoraks dengan struktur seragam dan pertumbuhan cepat, yang terutama merupakan karakteristik anak-anak dan remaja.

Adenopati non-spesifik. Dalam beberapa kasus, tuberkulosis kelenjar getah bening intratoraks harus dibedakan dari penyakit non-spesifik yang disertai dengan sindrom adenopati intratoraks: campak, batuk rejan, infeksi virus. Kebutuhan akan diagnostik diferensial paling sering muncul pada anak yang terinfeksi MBT. Anak-anak dengan adenopati non-spesifik dalam anamnesis biasanya sering mengalami infeksi virus pernapasan akut, penyakit pada organ THT. Dalam status klinis anak, perubahan reaktivitas dicatat, terjadi sebagai sindrom alergi atau diatesis. Pemeriksaan sinar-X menetapkan tingkat pembesaran kelenjar intratoraks lebih besar daripada yang khas untuk tuberkulosis. Struktur kelenjar getah bening homogen. Pada periode akut, peningkatan difus pada pola paru dicatat, yang disebabkan oleh hiperemia, edema interstisial. Pengamatan dinamis menunjukkan involusi proses dalam waktu yang relatif singkat. Trakeobronkoskopi diagnostik pada pasien dengan adenopati intratoraks non-spesifik biasanya mengungkapkan gambaran bronkologis endobronkitis non-spesifik difus. Adenopati spesifik dipersulit oleh proses terbatas di bronkus - tuberkulosis pada berbagai tahap perkembangannya atau endobronkitis katarak. Sebagai aturan, anak-anak tersebut sering berkonsultasi dengan dokter dengan keluhan yang identik dengan keracunan tuberkulosis (kondisi subfebris jangka panjang), infeksi saluran pernapasan akut yang sering, batuk kering, nafsu makan buruk, kantuk, dll.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]