Dialisis peritoneal

Dialisis peritoneal merupakan metode terapi penggantian ginjal yang aman dan relatif murah. Upaya pertama untuk mengganti fungsi ginjal dengan metode ini pada pasien gagal ginjal akut dilakukan oleh Ganter pada tahun 1923. Rongga perut diciptakan oleh alam itu sendiri sebagai organ cadangan detoksifikasi. Peritoneum di sini berfungsi sebagai membran dialisis semipermeabel, yang luasnya sesuai dengan luas permukaan tubuh pasien, dan aliran darah - ke aliran darah ginjal (1200 ml / menit). Klirens zat molekul rendah dalam dialisis peritoneal secara signifikan lebih rendah daripada hemodialisis. Sementara itu, prosedur dialisis peritoneal bersifat kontinyu (sepanjang waktu), dan oleh karena itu klirens total dapat lebih tinggi daripada hemodialisis intermiten.

Karakteristik umum

Proses dialisis peritoneal berlangsung sesuai dengan prinsip yang sama seperti dialisis melalui membran semipermeabel buatan menggunakan alat "ginjal buatan"; dalam hal ini, peritoneum bertindak sebagai membran alami. Pada saat yang sama, fitur anatomi dan fisiologis peritoneum menentukan sejumlah perbedaan mendasar dalam kemampuan dialisis peritoneal dari hemodialisis:

• Kehadiran pembuluh mesenterika di peritoneum, yang mengalirkan darah dari usus ke sistem portal hati, meningkatkan efektivitas dialisis dalam kasus keracunan oral dengan obat hepatotropik.
• Kehadiran sejumlah besar jaringan lemak dalam rongga perut menciptakan kondisi untuk dialisis yang efektif terhadap racun lipotropik yang cepat terkonsentrasi di depot lemak (hidrokarbon terklorinasi, dll.) karena pencucian langsung dengan cairan dialisis.
• Kehadiran apa yang disebut lubang di tempat-tempat tertentu di peritoneum memberikan kemungkinan dialisis tidak hanya kristaloid, tetapi juga protein molekul besar, sehingga menciptakan kondisi untuk dialisis efektif racun yang mengikat protein plasma dengan cepat dan kuat.

Penurunan tekanan darah dan asidosis yang menyertainya menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding kapiler, yang dalam kondisi ini memungkinkan untuk mempertahankan proses dialisis pada tingkat yang memadai.

Perubahan yang terarah pada sifat fisikokimia larutan dialisis, sebagai tambahan, memungkinkan untuk meningkatkan efisiensi dialisis peritoneal dengan mempertimbangkan fitur-fitur racun yang serupa. Larutan dialisis alkali paling efektif dalam kasus keracunan dengan obat-obatan yang bersifat asam lemah (barbiturat, salisilat, dll.), asam - dalam kasus keracunan dengan racun dengan sifat basa lemah (klorpromazin, dll.), sebagai akibatnya ionisasi zat beracun terjadi, mencegah penyerapannya kembali dari larutan dialisis ke dalam darah, larutan dialisis netral paling cocok untuk menghilangkan racun dengan sifat netral (FOI, dll.). Kemungkinan penggunaan dialisis peritoneal lipid dalam kasus keracunan dengan obat yang larut dalam lemak (dikloroetana) sedang dipertimbangkan, dan penambahan protein (albumin) ke dalam cairan dialisat dapat meningkatkan ekskresi obat yang memiliki kemampuan nyata untuk mengikat protein (barbiturat kerja pendek, dll.), yang bergantung pada penyerapan zat beracun pada permukaan albumin, yang memungkinkan mempertahankan gradien konsentrasi zat yang signifikan antara plasma darah dan larutan dialisat hingga permukaan adsorben sepenuhnya jenuh.

Pada keracunan eksogen akut, metode fraksional dialisis peritoneal direkomendasikan, yang memungkinkan pembuangan zat beracun dengan intensitas tinggi dan sekaligus memastikan kontrol konstan atas volume cairan dialisis yang dimasukkan dan dikeluarkan serta kontak paling lengkapnya dengan peritoneum. Selain itu, metode fraksional paling efektif mencegah komplikasi dialisis peritoneal seperti infeksi rongga perut, kehilangan protein dalam jumlah besar, dan beberapa lainnya.

Metode fraksional melibatkan penjahitan fistula khusus dengan manset yang dapat digelembungkan ke dalam rongga perut menggunakan laparotomi garis tengah bawah, dan memasukkan kateter berlubang melalui fistula di antara lapisan peritoneum, yang melaluinya dialisat bergerak ke kedua arah. Karena jumlah dialisat yang dapat disuntikkan ke dalam rongga perut pada satu waktu terbatas (dalam 2 liter), intensitas PD dipertahankan dengan mengganti dialisat secara teratur pada interval tertentu (paparan). Karena fitur metodologis dialisis peritoneum ini, pendekatan lain untuk meningkatkan efektivitasnya adalah pilihan paparan yang tepat. Dalam hal ini, paparan harus sedemikian rupa untuk memastikan akumulasi zat beracun semaksimal mungkin dalam cairan dialisat. Peningkatan paparan di luar periode optimal menyebabkan resorpsi, atau transisi terbalik zat beracun ke dalam darah, yang secara signifikan mengurangi efektivitas operasi.

Pada pasien dengan gagal ginjal akut, efektivitas metode substitusi fungsi ginjal apa pun bergantung pada laju ultrafiltrasi. Dalam dialisis peritoneal, nilainya dipengaruhi oleh permeabilitas peritoneum, osmolaritas dan waktu paparan dialisat, dan keadaan hemodinamik. Saat menggunakan larutan dengan osmolaritas teoritis hingga 307 mOsm/l, laju ultrafiltrasi tidak melebihi 0,02 ml/kg x menit). Penggunaan larutan osmolar tinggi (hingga 511 mOsm/l) memungkinkan untuk meningkatkannya hingga 0,06 ml/kg x menit). Prinsip metode dialisis peritoneal didasarkan pada perpindahan massa difusi cairan dan zat terlarut di dalamnya dari dasar pembuluh darah dan jaringan di sekitarnya ke dalam dialisat melalui membran semipermeabel - peritoneum. Laju transportasi difusi bergantung pada gradien konsentrasi antara darah dan dialisat, berat molekul zat dan resistensi peritoneum. Tentu saja, semakin tinggi gradien konsentrasi, semakin tinggi pula laju transpor peritoneal, sehingga penggantian dialisat yang sering dalam rongga peritoneal dapat mempertahankan tingkat perpindahan massa yang tinggi selama prosedur.

Laju ultrafiltrasi dalam dialisis peritoneal bergantung pada keadaan hemodinamik dan terapi yang dipilih untuk kegagalan sirkulasi. Secara teoritis, aliran darah dalam pembuluh peritoneal dipertahankan pada tingkat yang memuaskan bahkan dengan penurunan tekanan darah sistemik. Namun, gangguan hemodinamik yang parah, sentralisasi sirkulasi darah, infus dosis besar kardiotonik dan vasopresor berdampak negatif pada aliran darah peritoneal dan laju perpindahan massa. Itulah sebabnya, meskipun dialisis peritoneal dapat efektif pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil, tingkat efektivitas prosedur pada pasien kategori ini, tentu saja, menurun.

Banyak klinik di seluruh dunia lebih memilih dialisis peritoneal "akut" sebagai terapi penggantian ginjal pada bayi baru lahir dan balita, mengingat efek samping minimal dari metode ini pada parameter hemodinamik, tidak memerlukan akses vaskular, dan penggunaan antikoagulasi sistemik. Inisiasi dialisis dini pada anak-anak dengan gagal ginjal akut atau sindrom kegagalan organ ganda memungkinkan koreksi cepat ketidakseimbangan air-elektrolit, gangguan metabolik, pembersihan racun eksogen dan endogen, volume terapi infus-transfusi yang memadai, dan dukungan nutrisi selama terapi intensif yang kompleks.

Dari sudut pandang praktis, metode ini sederhana dan dapat diakses oleh unit perawatan intensif mana pun, tidak memerlukan peralatan yang rumit dan mahal serta biaya tenaga kerja yang tinggi. Namun, terlepas dari semua kelebihannya dalam praktik pediatrik, dalam beberapa kasus muncul situasi yang memerlukan koreksi yang lebih dinamis terhadap pelanggaran berat keseimbangan air-elektrolit dan metabolisme. Pada hipervolemia, edema paru yang mengancam, hiperkalemia kritis, dan asidosis laktat, baik kesulitan teknis, maupun masalah akses vaskular yang memadai, maupun sejumlah masalah metodologis penting lainnya tidak dapat menjadi batasan untuk penggunaan metode detoksifikasi ekstrakorporeal pada anak-anak.

Teknik dialisis peritoneal untuk keracunan akut

Peralatan	Fistula dengan manset tiup, kateter berlubang (silikon, karet), wadah untuk larutan dialisat
Sistem jalan raya	Saluran masuk berbentuk Y dihubungkan ke wadah pengumpul dialisat yang terletak di atas permukaan tubuh pasien, dan saluran keluar dihubungkan ke wadah pengumpul dialisat yang terletak di bawah permukaan tubuh pasien.
Akses ke rongga perut	Laparotomi garis tengah bawah, pemasangan tusukan kateter
Volume larutan dialisat	1700-2000 ml, dengan kecenderungan terus-menerus terhadap retensi cairan di rongga perut - 850-900 ml
Suhu larutan dialisat	38 0-38 5 C. Jika terjadi hipotermia atau hipertermia, suhu larutan dialisat dapat meningkat atau menurun sesuai dengan kisaran 1-2 C.
Mode yang direkomendasikan	Jika pemantauan laboratorium memungkinkan, dialisis peritoneal dihentikan ketika zat beracun menghilang dari dialisat yang dikeluarkan dari rongga perut. Bahasa Indonesia: Jika tidak ada pemantauan laboratorium, dialisis peritoneal dilakukan sampai tanda-tanda klinis yang jelas dari perbaikan kondisi pasien muncul (dalam kasus keracunan dengan obat-obatan psikotropika dan hipnotik - timbulnya sopor superfisial), dalam kasus keracunan dengan hidrokarbon terklorinasi, FOI dan racun lainnya - setidaknya 6-7 shift, dan dalam kasus keracunan dengan obat-obatan psikotropika dan hipnotik, jumlah shift dapat dibawa ke 20-30 pH cairan dialisis dalam kasus keracunan dengan fenotiazin, FOI dan senyawa logam berat dan arsenik 7,1-7,2 - sedikit asam (penambahan 15-25 ml larutan natrium bikarbonat 4% ke dalam 800 ml cairan dialisis), dalam kasus keracunan dengan noxiron 7,4-7,45 - netral (25-50 ml larutan natrium bikarbonat 4%), dan dalam kasus keracunan dengan barbiturat dan racun lainnya 8,0-8,5 - basa (150 ml larutan natrium bikarbonat 4%). Dalam kasus keracunan dengan senyawa logam berat dan arsenik, 1 ml larutan unithiol 5% ditambahkan ke setiap penggantian cairan dialisat, unithiol juga diberikan secara intravena dengan infus dengan kecepatan 200-250 ml larutan 5% per hari. Paparan cairan dialisat di rongga perut dalam kasus keracunan dengan hidrokarbon terklorinasi dan senyawa logam berat dan arsenik adalah 20 menit, dalam kasus keracunan dengan FOI - 25 menit, dalam kasus lain - 30 menit.
Indikasi untuk penggunaan	Konsentrasi kritis laboratorium dalam darah racun yang dapat didialisis dengan afinitas yang jelas terhadap protein Detoksifikasi klinis (syok eksotoksik, hemolisis yang jelas, dll.), keracunan dengan hidrokarbon terklorinasi, anilin dan racun larut lemak lainnya dengan tindakan hepatotropik
Kontraindikasi	Perlengketan yang luas di rongga perut. Fokus infeksi di rongga perut. Kehamilan lebih dari 15 minggu. Tumor yang merusak rongga perut.

Kontraindikasi dialisis peritoneal

Dialisis peritoneal tidak dapat dilakukan setelah operasi perut besar, pada kasus hernia diafragma atau inguinalis, dan lain-lain.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Komplikasi dialisis peritoneal

Komplikasi paling serius dari dialisis peritoneal adalah peritonitis. Memang, hingga pertengahan abad lalu, komplikasi ini sangat membatasi penggunaan metode ini dalam praktik klinis. Namun, sejak tahun 1970-an, dengan diperkenalkannya kateter silikon lunak, larutan dialisis komersial buatan pabrik, modifikasi kunci sambungan saluran dialisis, dan kepatuhan penuh terhadap aturan asepsis dan prosedur, risiko peritonitis telah menurun secara signifikan.

Selain itu, terdapat risiko hipoproteinemia, karena kemungkinan kehilangan protein selama dialisis peritoneal (hingga 4 g/hari) telah terbukti, dan hiperglikemia akibat penggunaan larutan dialisat berosmolar tinggi (akibat konsentrasi glukosa tinggi).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]