Diagnosis banding eksudat dan transudat

Efusi pleura merupakan penumpukan cairan patologis dalam rongga pleura akibat proses peradangan pada organ yang berdekatan atau lapisan pleura, atau akibat adanya gangguan pada hubungan antara tekanan osmotik koloid plasma darah dengan tekanan hidrostatik dalam kapiler.

Cairan pleura yang berasal dari peradangan merupakan eksudat. Cairan yang terkumpul akibat pelanggaran hubungan antara tekanan koloid-osmotik plasma darah dan tekanan hidrostatik dalam kapiler merupakan transudat.

Setelah mendapatkan cairan pleura, perlu ditentukan apakah efusi tersebut merupakan eksudat atau transudat, tergantung pada warna, transparansi, kepadatan relatif, komposisi biokimia dan sitologi.

Perbedaan diagnostik diferensial antara efusi pleura dan transudat

Tanda-tanda	Eksudat	Transudat
Timbulnya penyakit	Pedas	Bertahap
Adanya nyeri dada pada awal penyakit	Khas	Tidak biasa
Peningkatan suhu tubuh	Khas	Tidak biasa
Adanya tanda-tanda laboratorium umum peradangan (peningkatan LED, “sindrom peradangan biokimia”*)	Khas dan sangat menonjol	Tidak khas, kadang-kadang tanda-tanda laboratorium umum peradangan mungkin ada, tetapi, sebagai aturan, mereka diekspresikan dengan lemah
Penampakan cairan	Keruh, tidak terlalu transparan, berwarna kuning lemon pekat (eksudat serosa dan serosa-fibrin), sering kali hemoragik, mungkin bernanah, busuk dengan bau yang tidak sedap	Cairan bening, agak kekuningan, kadang tidak berwarna, tidak berbau
Perubahan pada penampakan cairan pleura setelah berdiri	Menjadi keruh, serpihan fibrin yang lebih atau kurang banyak rontok. Eksudat serosa-purulen terbagi menjadi dua lapisan (atas - serosa, bawah - purulen). Efusi menggumpal saat berdiri	Tetap transparan, tidak terbentuk endapan atau sangat halus (berbentuk awan), tidak ada kecenderungan menggumpal
Kandungan protein	> 30 gram/liter	< 20 gram/liter
LDG	> 200 U/l atau > 1,6 g/l	< 200 U/l atau < 1,6 g/l
Protein cairan pleura/protein plasma	> 0,5	< 0,5
Cairan pleura LDH/plasma LDH	> 0.6	< 0,6
Tingkat glukosa	< 3,33 mmol/liter	> 3,33 mmol/L
Kepadatan cairan pleura	> 1.018 kg/liter	< 1.015 kg/liter
Kolesterol efusi/kolesterol serum	> 0,3	< 0,3
**Uji coba Rivalta**	Positif	Negatif
Jumlah sel darah putih cairan pleura	> 1000 dalam 1 mm3	< 1000 dalam 1 mm3
Jumlah sel darah merah dalam cairan pleura	Variabel	< 5000 dalam 1 mm3
Pemeriksaan sitologi sedimen cairan pleura	Leukositosis neutrofilik mendominasi	Sejumlah kecil mesothelium yang terkelupas

Catatan:

* sindrom peradangan biokimia - peningkatan kadar seromukoid, fibrin, haptoglobin, asam sialik dalam darah - indikator non-spesifik dari proses peradangan;

** Uji Rivalta - uji untuk menentukan keberadaan protein dalam cairan pleura: air dalam tabung gelas diasamkan dengan 2-3 tetes asam asetat 80%, kemudian cairan pleura yang diuji diteteskan tetes demi tetes ke dalam larutan yang dihasilkan. Jika itu adalah eksudat, maka awan dalam bentuk asap rokok diambil setelah setiap tetes dalam air; dengan transudat, jejak ini tidak ada.

Setelah menentukan sifat efusi (eksudat atau transudat), disarankan untuk mempertimbangkan penyebab paling umum dari eksudat dan transudat, yang sampai batas tertentu memfasilitasi diferensiasi lebih lanjut dari efusi pleura.

Sifat eksudat ditentukan tidak hanya oleh berbagai penyebabnya, tetapi juga oleh rasio akumulasi dan resorpsi efusi, durasi keberadaannya:

• efusi sedang dan resorpsinya baik - pleuritis fibrinosa;
• eksudasi melebihi penyerapan eksudat - pleuritis serosa atau serosa-fibrinosa;
• infeksi eksudat dengan mikroflora purulen - radang selaput dada purulen (empiema pleura);
• laju resorpsi melebihi laju eksudasi - terbentuknya adhesi selama resorpsi;
• karsinomatosis, mesothelioma pleura, infark dan trauma paru, pankreatitis, diatesis hemoragik, overdosis antikoagulan - efusi hemoragik;
• dominasi proses alergi - eksudat eosinofilik;
• trauma pada duktus toraks akibat tumor atau lesi tuberkulosis - eksudat chylous;
• perjalanan penyakit pleuritis eksudatif jangka panjang yang kronis, khususnya pada tuberkulosis - efusi kolesterol.

Penyebab efusi pleura (SL Malanichev, GM Shilkin, 1998, sebagaimana telah diubah)

Jenis efusi	Alasan utama	Penyebab yang kurang umum
Transudat	Gagal jantung kongestif	Sindrom nefrotik (glomerulonefritis, amiloidosis ginjal, dll.); sirosis hati; miksedema, dialisis peritoneal
Eksudat infeksius inflamasi	Efusi parapneumonik; tuberkulosis; infeksi bakteri	Abses subfrenik; Abses intrahepatik; Infeksi virus; Infeksi jamur
Eksudat inflamasi non infeksi	Emboli paru	Penyakit jaringan ikat sistemik; pankreatitis (pleuritis enzimatik); reaksi obat; asbestosis; sindrom Dressler pasca infark; sindrom kuku kuning*; uremia
Eksudat tumor	Metastasis kanker; leukemia	Mesothelioma; sindrom Meigs
Hemotoraks	Trauma; metastasis kanker; karsinomatosis pleura	Spontan (akibat gangguan hemostasis); pecahnya pembuluh darah pada perlengketan pleura dengan pneumotoraks spontan; pecahnya aneurisma aorta ke dalam rongga pleura
Kilotoraks	Limfoma; cedera saluran toraks; karsinoma	Limfangioleiomiomatosis

Catatan:

* Sindrom "kuku kuning" adalah hipoplasia kongenital pada sistem limfatik: ditandai dengan kuku kuning yang menebal dan melengkung, edema limfatik primer, dan, yang lebih jarang, pleuritis eksudatif dan bronkiektasis.

** Sindrom Meigs - radang selaput dada dan asites pada karsinoma ovarium.

Pleuritis tuberkulosis

Tuberkulosis merupakan penyebab umum pleuritis eksudatif. Paling sering, pleuritis tuberkulosis berkembang dengan latar belakang beberapa bentuk klinis tuberkulosis paru (disebarluaskan, fokal, infiltratif), bronkoadenitis atau kompleks tuberkulosis primer. Dalam kasus yang jarang terjadi, pleuritis eksudatif tuberkulosis mungkin merupakan satu-satunya dan bentuk primer tuberkulosis paru. Menurut AG Khomenko (1996), ada tiga jenis utama pleuritis tuberkulosis: tuberkulosis alergi, perifokal dan pleura.

Radang selaput dada alergi

Penyakit ini bersifat hiperergik. Penyakit ini ditandai dengan ciri-ciri klinis berikut:

• serangan akut dengan nyeri dada, suhu tubuh tinggi, penumpukan eksudat cepat, sesak napas parah;
• dinamika positif yang cepat (eksudat diserap dalam waktu satu bulan, jarang lebih lama);
• peningkatan kepekaan terhadap tuberkulin, yang menyebabkan tes tuberkulin positif;
• eosinofilia dalam darah tepi dan peningkatan signifikan dalam ESR;
• Eksudatnya sebagian besar serosa (pada tahap awal dapat berupa serosa-hemoragik), mengandung sejumlah besar limfosit, kadang-kadang eosinofil;
• sering dikombinasikan dengan manifestasi lain yang disebabkan oleh reaktivitas hiperergik - poliartritis, eritema nodosum;
• tidak adanya Mycobacterium tuberculosis pada efusi pleura.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pleuritis perifokal

Proses peradangan pada lapisan pleura pada pasien tuberkulosis paru - fokal, infiltratif, kavernosa. Pleuritis perifokal terjadi terutama dengan lokasi subpleural dari fokus tuberkulosis paru. Ciri-ciri pleuritis perifokal adalah:

• perjalanan pleuritis eksudatif jangka panjang dan sering berulang;
• pembentukan sejumlah besar adhesi pleura selama fase resorpsi;
• sifat serosa eksudat dengan sejumlah besar limfosit dan kandungan lisozim yang tinggi;
• tidak adanya mikobakteri dalam eksudat;
• adanya salah satu bentuk lesi paru tuberkulosis (fokal, infiltratif, kavernosa), yang didiagnosis menggunakan metode pemeriksaan sinar X setelah tusukan pleura pendahuluan dan evakuasi eksudat;
• tes tuberkulin sangat positif.

Tuberkulosis pleura

Keterlibatan langsung pleura oleh proses tuberkulosis mungkin merupakan satu-satunya manifestasi tuberkulosis atau dapat dikombinasikan dengan bentuk tuberkulosis paru lainnya. Tuberkulosis pleura ditandai dengan munculnya beberapa fokus kecil pada lembaran pleura, tetapi fokus besar dengan nekrosis kaseosa mungkin terjadi. Selain itu, reaksi inflamasi eksudatif pada pleura berkembang dengan akumulasi efusi di rongga pleura.

Gambaran klinis tuberkulosis pleura:

• perjalanan penyakit jangka panjang dengan akumulasi efusi yang terus-menerus;
• Eksudat mungkin serosa dengan sejumlah besar limfosit dan lisozim (dengan perkembangan pleuritis karena penyemaian pleura dan pembentukan beberapa fokus) atau neutrofil (dengan nekrosis kaseosa dari fokus besar individual). Dengan lesi kaseosa pleura yang luas, eksudat menjadi serosa-purulen atau purulen (dengan lesi yang sangat luas) dengan sejumlah besar neutrofil;
• Mycobacterium tuberculosis terdeteksi pada efusi pleura, baik melalui mikroskopi maupun dengan menabur eksudat.

Dengan nekrosis kaseosa yang meluas pada pleura, disintegrasi fokus tuberkulosis besar pada pleura dan blokade mekanisme resorpsi eksudat, pleuritis tuberkulosis purulen (empiema tuberkulosis) dapat berkembang. Dalam kasus ini, sindrom keracunan yang sangat menonjol mendominasi gambaran klinis: suhu tubuh naik hingga 39 C ke atas; keringat berlebih muncul (keringat yang banyak di malam hari adalah karakteristik utamanya); pasien kehilangan berat badan. Sesak napas, kelemahan yang signifikan, nyeri di samping, leukositosis yang jelas dalam darah tepi, peningkatan LED, seringkali limfopenia merupakan karakteristik. Tusukan pleura menunjukkan eksudat purulen.

Empiema tuberkulosis pada pleura dapat menjadi rumit akibat terbentuknya fistula bronkopleural atau toraks.

Saat mendiagnosis radang selaput dada tuberkulosis, hal-hal berikut ini sangat penting: data anamnesis (adanya tuberkulosis paru atau lokasi lain pada pasien atau kerabat dekat), deteksi Mycobacterium tuberculosis dalam eksudat, deteksi bentuk tuberkulosis ekstrapleura, hasil spesifik biopsi pleura dan data torakoskopi. Tanda-tanda khas tuberkulosis pleura pada torakoskopi adalah tuberkel seperti millet pada pleura parietal, area kaseosis yang luas, dan kecenderungan yang jelas untuk membentuk perlengketan pleura.

Pleuritis eksudatif parapneumonik

Pneumonia bakterial diperumit oleh pleuritis eksudatif pada 40% pasien, sedangkan pneumonia virus dan mikoplasma - pada 20% kasus. Pneumonia streptokokus dan stafilokokus terutama sering diperumit oleh perkembangan pleuritis eksudatif.

Ciri-ciri karakteristik utama dari pleuritis eksudatif parapneumonik adalah:

• onset akut dengan nyeri dada parah (sebelum munculnya efusi), suhu tubuh tinggi;
• dominasi efusi sisi kanan;
• frekuensi efusi bilateral secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan pleuritis eksudatif tuberkulosis;
• perkembangan pleuritis eksudatif dengan latar belakang pneumonia yang terdiagnosis dan fokus pneumonia yang ditentukan secara radiologis di parenkim paru;
• frekuensi tinggi eksudat purulen dengan sejumlah besar neutrofil, namun, dengan terapi antibakteri dini dan memadai, eksudat mungkin sebagian besar bersifat limfositik. Pada beberapa pasien, eksudat hemoragik mungkin terjadi, dalam kasus terisolasi - efusi eosinofilik atau kolesterol;
• leukositosis signifikan dalam darah tepi dan peningkatan ESR lebih dari 50 mm jam (lebih sering dibandingkan dengan etiologi pleuritis lainnya);
• timbulnya efek positif yang cepat di bawah pengaruh terapi antibakteri yang memadai;
• Deteksi patogen dalam efusi (dengan menabur eksudat pada media nutrisi tertentu), sifat mikoplasma dari pleuritis eksudatif dikonfirmasi oleh peningkatan titer antibodi terhadap antigen mikoplasma dalam darah.

Pleuritis eksudatif akibat etiologi jamur

Efusi pleura akibat jamur merupakan sekitar 1% dari semua efusi. Pleuritis eksudatif akibat jamur berkembang terutama pada individu dengan gangguan sistem imun yang signifikan, serta mereka yang menerima pengobatan dengan imunosupresan, glukokortikoid, dan pada pasien yang menderita diabetes melitus.

Pleuritis eksudatif disebabkan oleh jenis jamur berikut: aspergilli, blastomycetes, coccidioides, cryptococci, histoplasma, actinomycetes.

Pleuritis eksudatif jamur mirip dengan tuberkulosis dalam perjalanannya. Biasanya, efusi pleura dikombinasikan dengan infeksi jamur pada parenkim paru dalam bentuk pneumonia fokal, perubahan infiltratif; abses dan bahkan rongga pembusukan.

Efusi pleura pada pleuritis eksudatif jamur biasanya serosa (sero-fibrin) dengan dominasi limfosit dan eosinofil yang nyata. Ketika abses subkapsular menembus rongga pleura, efusi menjadi purulen.

Diagnosis pleuritis eksudatif jamur diverifikasi dengan deteksi berulang misel jamur dalam cairan pleura, dalam dahak, dan juga dengan isolasi kultur jamur berulang selama penaburan eksudat, biopsi pleura, dahak, dan nanah dari fistula. Menurut data KS Tyukhtin dan SD Poletaev, kultur jamur diisolasi dari eksudat pada 100% pasien dengan blastomikosis, pada 40-50% dengan kriptokokosis, pada 20% pasien dengan koksidioidomikosis, dan pada hampir semua kasus selama penaburan biopsi pleura.

Selain itu, metode serologis untuk mempelajari serum darah dan eksudat sangat penting dalam diagnosis pleuritis eksudatif jamur - titer antibodi yang tinggi dalam reaksi fiksasi komplemen, aglutinasi-presipitasi dengan antigen jamur tertentu. Antibodi juga dapat dideteksi menggunakan metode imunofluoresensi dan radioimunologi. Tes kulit positif dengan pengenalan alergen dari jamur yang sesuai dapat memiliki nilai diagnostik tertentu.

[ 10 ], [ 11 ]

Aspergillosis pleuritis

Pleuritis eksudatif aspergillosis paling sering berkembang pada pasien dengan pneumothoraks buatan terapeutik (terutama dalam kasus pembentukan fistula bronkopleural) dan pada pasien yang telah menjalani reseksi paru. Cairan pleura mungkin mengandung benjolan berwarna cokelat yang mengandung aspergillus. Kehadiran kristal kalsium oksalat dalam efusi juga merupakan karakteristik.

Diagnosis dipastikan dengan mengidentifikasi aspergilli dalam kultur cairan pleura saat disemai pada media khusus, dan dengan mendeteksi antiaspergilli dalam efusi pleura menggunakan metode radioimunologi.

[ 12 ], [ 13 ]

Pleuritis blastomikosis

Pleuritis eksudatif blastomikotik menyerupai pleuritis tuberkulosis dalam gambaran klinisnya. Perubahan infiltratif sering diamati di parenkim paru-paru. Limfosit mendominasi eksudat. Analisis mikroskopis dapat mendeteksi jamur ragi khas Blastomyces dermatitidis, kultur cairan pleura untuk blastomikosis selalu positif. Granuloma non-caseous terdeteksi dalam biopsi pleura.

[ 14 ]

Radang selaput dada koksidioidomikosis

Pleuritis eksudatif pada koksidioidomikosis pada 50% kasus disertai dengan perubahan infiltratif di paru-paru, eritema nodular atau multiform, eosinofilia dalam darah tepi. Efusi pleura adalah eksudat, mengandung banyak limfosit kecil dan kadar glukosa tinggi, eosinofilia efusi tidak khas.

Biopsi pleura menunjukkan adanya granuloma kaseosa dan non-kaseosa. Kultur biopsi pleura untuk koksidiosis positif pada 100% kasus, sedangkan kultur efusi positif hanya pada 20% kasus. Semua pasien memiliki tes kulit positif untuk Coccidioides immitis. Enam minggu setelah timbulnya penyakit, antibodi terdeteksi dalam titer 1:32 menggunakan reaksi fiksasi komplemen.

[ 15 ], [ 16 ]

Pleuritis kriptokokosis

Cryptococcus neotormans ada di mana-mana dan hidup di tanah, terutama jika terkontaminasi dengan kotoran babi. Pleuritis eksudatif yang berasal dari kriptokokus paling sering berkembang pada pasien yang menderita hemoblastosis, dan biasanya unilateral. Pada sebagian besar pasien, bersamaan dengan efusi pleura, terdapat kerusakan parenkim paru dalam bentuk infiltrasi interstisial atau pembentukan nodular. Efusi pleura merupakan eksudat dan mengandung banyak limfosit kecil. Kadar antigen kriptokokus yang tinggi ditemukan dalam cairan pleura dan serum darah. Asal kriptokokus pada pleuritis dikonfirmasi oleh hasil positif kultur cairan pleura dan biopsi pleura atau paru untuk kriptokokus.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Histoplasmosis radang selaput dada

Histoplasma capsulatum tersebar luas di tanah dan jarang menyebabkan efusi pleura. Biasanya, pleuritis eksudatif yang disebabkan oleh histoplasma memiliki perjalanan subakut, dengan perubahan di paru-paru dalam bentuk infiltrat atau nodul subpleura.

Efusi pleura adalah eksudat dan mengandung banyak limfosit. Granuloma non-caseating terdeteksi selama biopsi pleura. Diagnosis diverifikasi dengan memperoleh kultur Histoplasma selama cairan pleura, dahak, biopsi pleura, dan dengan bakterioskopi bahan biopsi. Mungkin ada titer antibodi yang tinggi terhadap Histoplasma dalam darah pasien, yang ditentukan oleh imunoelektroforesis.

Pleuritis aktinomikotik

Aktinomisetes adalah bakteri gram positif anaerobik atau mikroaerofilik yang biasanya hidup di rongga mulut. Infeksi akibat aktinomisetes biasanya terjadi dari gusi yang terinfeksi, gigi berlubang, dan amandel pasien sendiri. Aktinomikosis ditandai dengan terbentuknya abses, transisi proses inflamasi ke dinding dada dengan terbentuknya fistula pleurotoraks. Pembentukan abses perifer pada kulit, subkutan, dan otot mungkin terjadi.

Ciri khas eksudat pleura pada aktinomikosis adalah adanya butiran sulfur dengan diameter 1-2 mm - ini adalah gumpalan benang bakteri tipis. Diagnosis pleuritis eksudatif aktinomikosis ditegakkan dengan mengidentifikasi Actinomyces Israeli saat menabur cairan pleura pada media khusus. Dimungkinkan juga untuk mewarnai apusan eksudat menurut Gram dan mendeteksi benang gram positif tipis dengan cabang panjang, yang merupakan ciri khas aktinomikosis.

[ 21 ], [ 22 ]

Pleuritis karena etiologi parasit

Paling sering, pleuritis eksudatif diamati pada amebiasis, echinococcosis, dan paragonimiasis.

Pleuritis amuba

Agen penyebab amebiasis adalah Entamoeba histolytica. Pleuritis eksudatif amuba biasanya terjadi ketika abses hati amuba menembus diafragma ke dalam rongga pleura. Hal ini disertai dengan nyeri tajam di hipokondrium kanan dan bagian kanan dada, sesak napas, dan peningkatan suhu tubuh yang signifikan, yang disertai dengan menggigil. Pasien mengalami pleuritis purulen. Efusi pleura adalah eksudat, memiliki tampilan khas "sirup cokelat" atau "mentega ikan haring" dan mengandung sejumlah besar leukosit neutrofilik, hepatosit, dan partikel padat kecil yang tidak larut dari parenkim hati. Pada 10% pasien, amuba ditemukan dalam eksudat. Dengan menggunakan metode imunoradiologi, titer antibodi yang tinggi terhadap amuba dapat dideteksi. Ultrasonografi dan tomografi terkomputasi hati dapat mendiagnosis abses hati.

[ 23 ], [ 24 ]

Pleuritis echinococcal

Pleuritis eksudatif echinococcal berkembang ketika kista echinococcal pada hati, paru-paru atau limpa menembus rongga pleura. Sangat jarang, kista berkembang terutama di rongga pleura itu sendiri. Pada saat terobosan, nyeri yang sangat tajam muncul di bagian dada yang sesuai, sesak napas yang parah, dan syok anafilaksis dapat berkembang sebagai respons terhadap masuknya antigen echinococcal. Ketika kista echinococcal yang bernanah menembus rongga pleura, empiema pleura terbentuk.

Efusi pleura merupakan eksudat dan mengandung sejumlah besar eosinofil (neutrofil jika terjadi infeksi sekunder pada cairan), serta skoleks dengan kaitan echinococci, membran kista echinococci. Pada biopsi pleura, skoleks dengan kaitan parasit juga terdeteksi.

Tes kulit dengan antigen echinococcal (tes Katsoni) positif pada 75% kasus. Antibodi terhadap antigen echinococcal juga terdeteksi dalam darah menggunakan reaksi fiksasi komplemen (tes Weinberg).

[ 25 ], [ 26 ]

Pleuritis Paragonimiasis

Paragonimiasis berkembang ketika terinfeksi cacing paru Paragonimus westermani atau miyazflkii. Seseorang terinfeksi ketika memakan kepiting atau udang karang mentah atau setengah matang yang mengandung larva parasit. Larva masuk ke usus manusia, kemudian menembus dinding usus ke rongga perut, kemudian bermigrasi ke diafragma, melaluinya menembus rongga pleura dan kemudian melalui pleura visceral ke paru-paru. Di paru-paru, larva berubah menjadi cacing paru dewasa, yang menjadi parasit di paru-paru selama bertahun-tahun dan menghasilkan sekitar 10.000 telur setiap hari.

Perkembangan pleuritis eksudatif sangat khas pada paragonimiasis. Pada saat yang sama, banyak pasien menunjukkan perubahan fokal dan infiltratif di paru-paru. Ciri-ciri khas pleuritis eksudatif paragonimiasis adalah:

• perjalanan jangka panjang dengan terbentuknya perlengketan pleura yang jelas;
• kadar glukosa rendah dalam eksudat pleura dan kadar laktat dehidrogenase dan IgE tinggi, dengan kadar IgE bahkan lebih tinggi daripada dalam darah;
• eosinofilia yang nyata pada cairan pleura;
• deteksi telur cacing paru berlapis cangkang dalam cairan pleura, dahak, dan feses;
• tes kulit positif dengan antigen cacing paru-paru;
• titer antibodi yang tinggi dalam darah.

Fokus infeksi endemik terletak di Timur Jauh.

Pleuritis karena etiologi tumor

Di antara semua efusi pleura, efusi tumor menyumbang 15-20%. Menurut Light (1983), 75% efusi pleura ganas disebabkan oleh kanker paru-paru, kanker payudara, dan limfoma. Kanker paru-paru adalah tumor yang paling umum menyebabkan efusi pleura. Menurut NS Tyukhtin dan SD Poletaev (1989), kanker paru-paru (biasanya sentral) didiagnosis pada 72% pasien dengan pleuritis tumor.

Penyebab kedua yang paling umum dari radang selaput dada eksudatif ganas adalah kanker payudara metastatik, yang ketiga adalah limfoma ganas, limfogranulomatosis. Dalam kasus lain, kita berbicara tentang mesothelioma pleura, kanker ovarium dan rahim, kanker berbagai bagian saluran pencernaan dan tumor lokalisasi lainnya.

Mekanisme utama pembentukan efusi pleura pada tumor ganas adalah (Light, 1983):

• metastasis tumor ke pleura dan peningkatan yang signifikan dalam permeabilitas pembuluh darahnya;
• penyumbatan pembuluh limfatik oleh metastasis dan penurunan tajam dalam resorpsi cairan dari rongga pleura;
• kerusakan pada kelenjar getah bening mediastinum dan penurunan drainase getah bening dari pleura;
• penyumbatan saluran limfatik toraks (terbentuknya kilotoraks);
• perkembangan hipoproteinemia akibat keracunan kanker dan gangguan fungsi pembentuk protein di hati.

Efusi pleura yang disebabkan oleh tumor mempunyai ciri-ciri yang cukup khas:

• perkembangan bertahap efusi dan gejala klinis lainnya (kelemahan, anoreksia, penurunan berat badan, sesak napas, batuk berdahak, seringkali disertai darah);
• deteksi jumlah cairan yang cukup besar di rongga pleura dan akumulasi cepatnya setelah torakosentesis;
• deteksi menggunakan tomografi terkomputasi atau radiografi (setelah pembuangan awal eksudat dari rongga pleura) tanda-tanda kanker bronkogenik, pembesaran kelenjar getah bening mediastinum, dan lesi paru metastasis;
• sifat efusi hemoragik; pada limfoma ganas - kilotoraks sering diamati;
• kepatuhan efusi pleura terhadap semua kriteria eksudat dan sangat sering kadar glukosa rendah (semakin rendah kadar glukosa dalam eksudat, semakin buruk prognosis bagi pasien);
• deteksi sel ganas pada efusi pleura; disarankan untuk menganalisis beberapa sampel cairan pleura untuk mendapatkan hasil yang lebih dapat diandalkan;
• deteksi antigen karsinoembrionik dalam cairan pleura.

Bila tidak ditemukan sel ganas pada eksudat pleura dan diduga terjadi proses tumor, maka harus dilakukan torakoskopi dengan biopsi pleura kemudian dilakukan pemeriksaan histologi.

Pleuritis pada mesothelioma ganas

Mesothelioma ganas berkembang dari sel-sel mesothelial yang melapisi rongga pleura. Orang-orang yang telah bekerja dengan asbes dalam waktu lama sangat rentan untuk mengembangkan tumor ini. Periode antara perkembangan tumor dan waktu kontak dengan asbes adalah 20 hingga 40 tahun.

Usia pasien berkisar antara 40 hingga 70 tahun. Gejala klinis utama mesothelioma ganas adalah:

• rasa sakit yang meningkat secara bertahap dan bersifat konstan di dada tanpa hubungan yang jelas dengan gerakan pernapasan;
• batuk kering paroksismal, sesak napas terus-menerus, penurunan berat badan;
• Efusi pleura merupakan tanda mesothelioma ganas yang paling umum dan muncul paling awal;
• sindrom kompresi vena cava superior oleh tumor yang tumbuh (pembengkakan leher dan wajah, pelebaran vena di leher dan dada bagian atas, sesak napas); pertumbuhan tumor ke dalam perikardium dan dinding rongga jantung menyebabkan perkembangan perikarditis eksudatif, gagal jantung, dan aritmia jantung;
• data karakteristik dalam tomografi terkomputasi paru-paru - penebalan pleura dengan batas internal nodular yang tidak rata, terutama di dasar paru-paru, dalam beberapa kasus nodul tumor terdeteksi di paru-paru;
• Ciri-ciri cairan pleura: berwarna kekuningan atau seperti serosa berdarah; memiliki semua tanda eksudat; kadar glukosa dan nilai pH menurun; kadar asam hialuronat tinggi dan viskositas cairan terkait tinggi; sejumlah besar limfosit dan sel mesothelial dalam sedimen eksudat; deteksi sel-sel ganas dalam beberapa penelitian eksudat pada 20-30% pasien.

Untuk verifikasi akhir diagnosis, beberapa biopsi pleura parietal, torakoskopi dengan biopsi, dan bahkan torakotomi diagnostik harus dilakukan.

Pleuritis pada sindrom Meigs

Sindrom Meigs adalah asites dan efusi pleura pada tumor ganas organ panggul (kanker ovarium, kanker rahim). Pada tumor lokalisasi ini, asites yang signifikan berkembang karena karsinomatosis peritoneal dan kebocoran cairan asites melalui diafragma ke dalam rongga pleura. Paling sering, efusi pleura diamati di sebelah kanan, tetapi lokalisasi bilateral juga mungkin terjadi. Efusi pleura juga dapat disebabkan oleh metastasis tumor ke pleura.

Efusi pleura pada sindrom Meigs adalah eksudat, dan sel-sel ganas dapat ditemukan di dalamnya.

Pleuritis pada penyakit jaringan ikat sistemik

Paling sering, pleuritis eksudatif berkembang pada lupus eritematosus sistemik. Kerusakan pleura pada penyakit ini diamati pada 40-50% pasien. Pleuritis eksudatif biasanya bilateral, eksudatnya serosa, mengandung sejumlah besar limfosit, sel lupus, antibodi antinuklear ditemukan di dalamnya. Ciri khas pleuritis eksudatif pada lupus eritematosus sistemik adalah efisiensi tinggi terapi glukokortikoid. Biopsi pleura menunjukkan peradangan kronis dan fibrosis.

Pada rematik, pleuritis eksudatif diamati pada 2-3% pasien, efusi adalah eksudat serosa, mengandung banyak limfosit. Biasanya, pleuritis berkembang dengan latar belakang manifestasi klinis rematik lainnya, terutama karditis rematik, dan merespons dengan baik terhadap pengobatan dengan obat antiinflamasi nonsteroid. Biopsi tusukan mengungkapkan gambaran peradangan kronis pada pleura dan fibrosisnya.

Pleuritis eksudatif pada artritis reumatoid ditandai dengan perjalanan penyakit kronik dan kambuhan, eksudatnya bersifat limfosit serosa, mengandung faktor reumatoid dalam titer tinggi (< 1:320), kadar glukosa rendah, kadar LDH tinggi, dan terdeteksinya kristal kolesterol.

Pleuritis eksudatif juga dapat berkembang dengan penyakit sistemik lain pada jaringan ikat - skleroderma, dermatomiositis. Untuk menetapkan diagnosis etiologi pleuritis eksudatif, kriteria diagnostik penyakit ini digunakan dan penyebab efusi pleura lainnya disingkirkan.

Pleuritis pada pankreatitis akut

Efusi pleura pada pankreatitis akut atau eksaserbasi berat pankreatitis kronis terjadi pada 20-30% kasus. Patogenesis efusi ini adalah penetrasi enzim pankreas ke dalam rongga pleura melalui pembuluh limfatik melalui diafragma.

Efusi pleura berhubungan dengan tanda-tanda eksudat, serosa atau serosa-hemoragik, kaya akan neutrofil dan mengandung sejumlah besar amilase (lebih banyak daripada dalam serum darah). Efusi pankreatogenik lebih sering terlokalisasi di sebelah kiri dan memiliki kecenderungan perjalanan kronis.

Pleuritis dengan uremia

Pleuritis uremik eksudatif biasanya disertai dengan perikarditis fibrinosa atau eksudatif. Eksudatnya berupa serosa-fibrinosa, dapat bersifat hemoragik, mengandung sedikit sel, biasanya monosit. Kadar kreatinin dalam cairan pleura meningkat, tetapi lebih rendah daripada dalam darah.

Pleuritis akibat obat

Efusi pleura dapat terjadi akibat pengobatan dengan hidralazin, novocainamide, isoniazid, klorpromazin, fenitoin, dan terkadang dengan bromokriptin. Pengobatan jangka panjang dengan obat-obatan ini menyebabkan efusi. Cedera paru-paru akibat obat juga umum terjadi.

Empiema pleura

Empiema pleura (pleuritis purulen) adalah penumpukan nanah di rongga pleura. Empiema pleura dapat mempersulit perjalanan penyakit pneumonia (terutama streptokokus), pneumotoraks spontan, luka tembus dada, tuberkulosis paru, dan juga dapat berkembang karena transisi proses purulen dari organ tetangga (khususnya, dengan pecahnya abses paru-paru).

Empiema pleura ditandai dengan ciri-ciri klinis dan laboratorium berikut:

• nyeri dada hebat dan sesak napas muncul;
• suhu tubuh naik hingga 39-40°C, menggigil hebat dan keringat berlebih muncul;
• terjadi pembengkakan jaringan dada pada sisi yang terkena;
• Gejala keracunan yang nyata terlihat: nyeri hebat, kelemahan umum, anoreksia, mialgia, artralgia;
• analisis darah tepi ditandai dengan leukositosis yang signifikan, pergeseran rumus leukosit ke kiri, peningkatan tajam dalam ESR, dan granularitas toksik neutrofil;
• ditandai dengan kecenderungan enkapsulasi;
• Eksudatnya purulen, komposisi selulernya ditandai dengan banyaknya leukosit neutrofil (lebih dari 85% dari semua sel, jumlah neutrofil absolut> 100.000 dalam 1 mm), kadar glukosa rendah (kurang dari 1,6 mmol/l), tidak adanya fibrinogen (tidak terbentuk bekuan), kadar total LDH tinggi (lebih dari 5,5 mmol/l/jam), LDH1 rendah (kurang dari 20%) dan kadar LDH5 tinggi (lebih dari 30%); pH<7,2;
• Dari eksudat dimungkinkan untuk mengisolasi kultur streptokokus, stafilokokus patogen dan patogen lainnya, terutama bakteri anaerob.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Efusi pleura pada emboli paru

Efusi pleura ditemukan pada emboli paru dalam 30-50% kasus. Kemunculannya terutama disebabkan oleh peningkatan permeabilitas pleura viseral dalam proyeksi infark paru. Dalam 20% kasus, efusi pleura pada emboli paru adalah transudat; dalam kasus lain, ini adalah eksudat, terkadang hemoragik.

Kilotoraks

Kilotoraks adalah efusi pleura chylous, yaitu akumulasi getah bening di rongga pleura. Penyebab utama kilotoraks adalah kerusakan pada saluran limfatik toraks (selama operasi pada esofagus, aorta, dan trauma), serta penyumbatan sistem limfatik dan vena mediastinum oleh tumor (paling sering limfosarkoma). Perkembangan kilotoraks juga sangat khas pada limfangioleiomiomatosis.

Seringkali penyebab chylothorax tidak dapat dipastikan. Chylothorax seperti ini disebut idiopatik. Menurut Light (1983), chylothorax idiopatik pada orang dewasa paling sering merupakan akibat dari trauma ringan pada saluran limfatik toraks (saat batuk, cegukan), yang terjadi setelah mengonsumsi makanan berlemak. Dalam kasus yang jarang terjadi, chylothorax berkembang dengan sirosis hati, gagal jantung.

Manifestasi klinis chylothorax sepenuhnya sesuai dengan gejala efusi pleura: pasien mengeluhkan dispnea progresif dan rasa berat di bagian dada yang sesuai. Onset akut penyakit ini merupakan ciri khas. Tidak seperti efusi pleura yang berasal dari tempat lain, chylothorax biasanya tidak disertai nyeri dada dan demam, karena getah bening tidak mengiritasi pleura.

Selama pemeriksaan objektif pasien, tanda-tanda efusi pleura terdeteksi, yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan sinar-X.

Diagnosis chylothorax diverifikasi dengan pungsi pleura. Sifat-sifat cairan pleura berikut merupakan karakteristik chylothorax:

• warnanya putih susu, cairannya tidak bening, keruh, tidak berbau;
• mengandung sejumlah besar lemak netral (trigliserida) dan asam lemak, serta kilomikron. Secara umum diterima bahwa kilotoraks ditandai dengan kandungan trigliserida lebih dari 100 mg%. Jika kadar trigliserida kurang dari 50 mg%, pasien tidak mengalami kilotoraks. Jika kandungan trigliserida antara 50 dan 110 mg%, perlu untuk menentukan lipoprotein dalam cairan pleura menggunakan metode elektroforesis cakram dalam gel poliakrilamid. Jika kilomikron ditemukan dalam cairan pleura, maka ini adalah kilotoraks.

Chylothorax juga dicirikan oleh terdeteksinya sejumlah besar tetes lemak netral (trigliserida) selama mikroskopi apusan cairan chylous setelah pewarnaan dengan Sudan.

Dengan adanya chylothorax yang berkepanjangan, terutama dengan akumulasi sejumlah besar getah bening di rongga pleura, perlu dilakukan tusukan pleura secara berkala karena kompresi paru-paru dan perpindahan mediastinum. Hal ini menyebabkan hilangnya sejumlah besar getah bening dan kelelahan pasien. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa sekitar 2500-2700 ml cairan yang mengandung sejumlah besar protein, lemak, elektrolit, dan limfosit masuk setiap hari melalui saluran limfatik toraks. Secara alami, pengeluaran getah bening yang sering dari rongga pleura menyebabkan penurunan berat badan pasien dan gangguan status imunologi.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Efusi pleura pseudokilus

Efusi pleura pseudokilosa (pseudochylothorax) adalah akumulasi cairan keruh atau seperti susu yang mengandung sejumlah besar kolesterol dalam rongga pleura, tanpa kerusakan pada duktus toraks.

Biasanya, pasien dengan pseudochylothorax mengalami penebalan dan sering kali kalsifikasi pada pleura akibat adanya efusi dalam rongga pleura dalam waktu lama. Durasi efusi pleura dapat bervariasi dari 3 hingga 5 tahun, terkadang bahkan lebih lama. Diduga kolesterol terbentuk dalam cairan pleura akibat perubahan degeneratif pada eritrosit dan leukosit. Perubahan patologis pada pleura itu sendiri mengganggu pengangkutan kolesterol, yang menyebabkan penumpukannya dalam cairan pleura.

Secara umum diterima bahwa efusi pleura mirip chyle diamati pada pasien dengan efusi pleura yang sudah berlangsung lama. Hal ini paling sering diamati pada tuberkulosis dan artritis reumatoid.

Gambaran klinis pseudochylothorax ditandai dengan adanya gejala fisik dan radiografi efusi pleura yang dijelaskan di atas. Diagnosis akhir ditegakkan dengan tusukan pleura dan analisis cairan pleura yang diperoleh. Perlu dilakukan diagnosis banding antara efusi chylous dan pseudochylous.

Contoh rumusan diagnosis

Pneumonia lobus bawah sisi kanan, bentuk parah. Pleuritis serosa-fibrinosa pneumokokus sisi kanan, perjalanan akut. Gagal napas stadium II.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]