Dislipidemia

Dislipidemia adalah peningkatan kadar kolesterol plasma dan/atau penurunan kadar trigliserida atau HDL, yang berkontribusi terhadap perkembangan aterosklerosis. Dislipidemia dapat bersifat primer (ditentukan secara genetik) atau sekunder. Diagnosis ditegakkan dengan mengukur kadar kolesterol total, trigliserida, dan lipoprotein dalam plasma darah. Dislipidemia diobati berdasarkan diet khusus, olahraga, dan obat penurun lipid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Penyebab dislipidaemia

Dislipidemia memiliki penyebab primer - mutasi genetik tunggal atau ganda, yang mengakibatkan pasien mengalami kelebihan produksi atau cacat dalam pelepasan trigliserida dan kolesterol LDL atau kekurangan produksi atau pelepasan kolesterol HDL yang berlebihan. Gangguan lipid primer diduga terjadi pada pasien dengan fitur klinis kondisi seperti dislipidemia, perkembangan dini aterosklerosis sistemik dan penyakit jantung koroner (sebelum usia 60 tahun), riwayat keluarga penyakit jantung koroner, atau kadar kolesterol serum yang ditetapkan > 240 mg/dL (> 6,2 mmol/L). Gangguan primer merupakan penyebab paling umum pada masa kanak-kanak dan dalam persentase kecil kasus pada orang dewasa. Banyak nama masih mencerminkan nomenklatur lama, yang menurutnya lipoprotein dibagi menjadi rantai a dan b dengan pemisahan elektroforesis dalam gel.

Dislipidemia pada orang dewasa paling sering berkembang karena penyebab sekunder. Faktor terpenting untuk perkembangannya di negara-negara maju adalah gaya hidup yang tidak banyak bergerak, makan berlebihan, terutama penyalahgunaan makanan berlemak yang mengandung lemak jenuh, kolesterol, dan asam lemak trans (TFA). TFA adalah asam lemak tak jenuh ganda yang telah ditambahkan atom hidrogen; mereka adalah yang paling banyak digunakan dalam pengolahan makanan dan merupakan lemak jenuh aterogenik. Penyebab sekunder umum lainnya termasuk diabetes melitus, penyalahgunaan alkohol, gagal ginjal kronis atau kehilangan fungsi ginjal total, hipotiroidisme, sirosis bilier primer dan penyakit hati kolestatik lainnya, patologi yang disebabkan obat (seperti obat-obatan seperti thiazide, blocker, retinoid, obat antiretroviral yang sangat aktif, estrogen dan progesteron, dan glukokortikoid).

Dislipidemia sering berkembang dalam pengaturan diabetes melitus, karena pasien dengan diabetes memiliki kecenderungan untuk aterogenesis dalam kombinasi dengan hipertrigliseridemia dan kadar LDL tinggi dengan kadar fraksi HDL yang rendah secara bersamaan (dislipidemia diabetik, hipertrigliseridemia, hiperapo B). Pasien dengan diabetes melitus tipe 2 berisiko sangat tinggi untuk mengembangkan kondisi seperti dislipidemia. Kombinasi klinis dapat mencakup obesitas berat dan/atau kontrol diabetes yang buruk, yang dapat menyebabkan peningkatan sirkulasi FFA dalam darah, yang mengarah pada peningkatan produksi VLDL di hati. Trigliserida kaya VLDL kemudian mentransfer TG dan kolesterol ini ke LDL dan HDL, membantu membentuk LDL kecil berdensitas rendah yang kaya TG, dan menghilangkan HDL kaya TG. Dislipidemia diabetik sering diperburuk oleh kelebihan asupan kalori harian yang signifikan dan penurunan aktivitas fisik, yang merupakan ciri khas gaya hidup pasien dengan diabetes tipe 2. Wanita dengan diabetes tipe 2 mungkin memiliki risiko khusus terkena penyakit kardiovaskular.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenesis

Tidak ada pembagian alami antara kadar lipid normal dan abnormal karena pengukuran lipid merupakan proses jangka panjang. Ada hubungan linear antara kadar lipid darah dan risiko kardiovaskular, sehingga banyak orang dengan kadar kolesterol "normal" berusaha menurunkannya lebih jauh. Akibatnya, tidak ada rentang angka kadar tertentu yang menunjukkan kondisi yang disebut dislipidemia; istilah ini diterapkan pada kadar lipid darah yang dapat diperbaiki secara terapeutik lebih lanjut.

Bukti manfaat penyesuaian tersebut kuat untuk kadar LDL yang sedikit meningkat dan lemah untuk tugas menurunkan kadar trigliserida yang meningkat dan meningkatkan kadar HDL yang rendah, sebagian karena kadar trigliserida yang meningkat dan kadar HDL yang rendah merupakan faktor risiko yang lebih kuat untuk penyakit kardiovaskular pada wanita daripada pada pria.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Gejala dislipidaemia

Dislipidemia sendiri tidak memiliki gejala sendiri, tetapi dapat menyebabkan perkembangan gejala klinis patologi kardiovaskular, termasuk penyakit jantung koroner dan aterosklerosis obliterans pada pembuluh ekstremitas bawah. Kadar trigliserida yang tinggi [> 1000 mg/dL (> 11,3 mmol/L)] dapat menyebabkan perkembangan pankreatitis akut.

Kadar LDL yang tinggi dapat menyebabkan xantomatosis kelopak mata, kekeruhan kornea, dan xantomas tendon yang ditemukan di tendon Achilles, siku, dan patela serta di sekitar sendi metakarpofalangeal. Pasien homozigot dengan hiperkolesterolemia familial juga dapat memiliki ciri klinis tambahan berupa xantomas plantar atau kutan. Pasien dengan kadar trigliserida yang sangat tinggi dapat memiliki lesi xantomas pada badan, punggung, siku, bokong, lutut, lengan bawah, dan kaki. Pasien dengan disbetalipoproteinemia yang relatif jarang dapat memiliki xantomas palmar dan plantar.

Hipertrigliseridemia berat [>2000 mg/dL (>22,6 mmol/L)] dapat menyebabkan munculnya endapan putih seperti krim di arteri dan vena retina (lipemia retinalis). Peningkatan lipid darah secara tiba-tiba juga secara klinis dimanifestasikan oleh munculnya inklusi putih seperti susu di plasma darah.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formulir

Dislipidemia secara tradisional diklasifikasikan menurut pola peningkatan ukuran lipid dan lipoprotein (klasifikasi Fredrickson). Dislipidemia dibagi menjadi primer dan sekunder dan dibagi lagi tergantung pada peningkatan kolesterol saja (hiperkolesterolemia murni atau terisolasi) atau tergantung pada peningkatan kolesterol dan trigliserida (hiperlipidemia campuran atau gabungan). Sistem klasifikasi di atas tidak membahas kelainan lipoprotein tertentu (misalnya, penurunan HDL atau peningkatan LDL), yang dapat menyebabkan penyakit nosologis meskipun kadar kolesterol plasma dan trigliserida normal.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostik dislipidaemia

Dislipidemia didiagnosis dengan mengukur lipid serum, meskipun hal ini mungkin tidak diperlukan karena pasien memiliki gambaran klinis yang khas. Pengukuran rutin (profil lipid) meliputi kolesterol total (TC), trigliserida, HDL, dan LDL.

Pengukuran langsung kolesterol total, trigliserida, dan HDL dalam plasma darah dilakukan; nilai kuantitatif kadar kolesterol total dan trigliserida mencerminkan kandungan kolesterol dan TG dalam semua lipoprotein yang beredar, termasuk kilomikron, VLDL, LDLP, LDL, dan HDL. Tingkat fluktuasi nilai TC sekitar 10%, dan TG - hingga 25% dengan pengukuran harian bahkan tanpa adanya bentuk penyakit nosologis. TC dan HDL dapat diukur tanpa puasa, tetapi pada sebagian besar pasien, penelitian harus dilakukan secara ketat saat perut kosong untuk mendapatkan hasil yang paling akurat.

Semua pengukuran harus dilakukan pada pasien yang sehat (di luar penyakit radang akut), karena dalam kondisi radang akut, kadar trigliserida meningkat dan kadar kolesterol menurun. Spektrum lipid tetap dapat diandalkan selama 24 jam pertama setelah perkembangan MI akut, dan kemudian terjadi perubahan.

LDL yang paling sering diukur adalah jumlah kolesterol yang tidak terdapat dalam HDL dan VLDL; VLDL dihitung dari kadar trigliserida (TG/5), yaitu LDL = TC [HDL + (TG/5)] (rumus Friedland). Kolesterol VLDL dihitung dari kadar trigliserida (TG/5) karena konsentrasi kolesterol dalam partikel VLDL biasanya 1/5 dari total kadar lipid partikel tersebut. Perhitungan ini hanya berlaku ketika trigliserida < 400 mg/dL dan pasien berpuasa, karena asupan makanan meningkatkan kadar trigliserida dalam darah. LDL dapat dihitung dengan mengukur kolesterol yang terdapat dalam LDL dan apolipoprotein (tidak termasuk HDL dan kilomikron).

LDL-C juga dapat diukur secara langsung dalam darah menggunakan ultracentrifugasi plasma, yang memisahkan fraksi kilomikron dan VLDL dari HDL dan LDL, dan dengan enzim immunoassay. Pengukuran langsung dalam plasma dapat berguna pada beberapa pasien dengan trigliserida tinggi untuk menentukan apakah LDL-C juga tinggi, tetapi pengujian langsung tersebut tidak rutin dilakukan dalam praktik klinis. Peran apo B sedang dipelajari karena kadarnya mencerminkan total kolesterol non-HDL (yaitu, kolesterol yang terkandung dalam VLDL, sisa VLDL, IDL, dan LDL) dan dapat menjadi prediktor risiko PJK yang lebih baik daripada LDL saja.

Profil lipid puasa harus ditentukan pada semua orang dewasa >20 tahun dan diulang setiap 5 tahun setelahnya. Pengukuran lipid harus dilengkapi dengan penentuan keberadaan faktor risiko kardiovaskular lainnya seperti diabetes melitus, merokok, hipertensi arteri, dan riwayat keluarga penyakit jantung koroner pada kerabat tingkat pertama pria hingga usia 55 tahun atau pada kerabat tingkat pertama wanita hingga usia 65 tahun.

Tidak ada batasan usia tertentu saat pasien tidak lagi memerlukan pemeriksaan lebih lanjut, tetapi jelas tidak diperlukan pemeriksaan setelah pasien mencapai usia 80 tahun, terutama jika mereka mengalami penyakit arteri koroner.

Skrining diindikasikan untuk pasien di bawah usia 20 tahun dengan faktor risiko aterosklerosis, seperti diabetes, hipertensi, merokok, dan obesitas, riwayat keluarga penyakit jantung koroner pada kerabat dekat, kakek-nenek, atau saudara kandung, atau riwayat keluarga kadar kolesterol lebih dari 240 mg/dL (> 6,2 mmol/L), atau dislipidemia. Jika informasi riwayat keluarga tidak tersedia, seperti dalam kasus adopsi, skrining dilakukan atas kebijakan dokter yang merawat.

Pada pasien dengan penyakit arteri koroner yang diwariskan dan kadar lipid normal (atau mendekati normal), pada pasien dengan riwayat keluarga yang kuat akan penyakit kardiovaskular, atau pada pasien dengan kadar LDL tinggi yang refrakter terhadap terapi obat, kadar apolipoprotein [Lp(a)] tetap harus diukur. Kadar Lp(a) juga dapat diukur secara langsung dalam plasma pada pasien dengan kadar LDL yang hampir tinggi untuk membantu memandu terapi obat. Kadar protein C-reaktif dan homosistein juga dapat diukur pada pasien ini.

Metode laboratorium untuk menyelidiki penyebab sekunder yang memprovokasi suatu kondisi seperti dislipidemia, termasuk penentuan glukosa darah puasa, enzim hati, kreatinin, kadar TSH dan protein urin, harus diterapkan pada sebagian besar pasien dengan dislipidemia yang baru didiagnosis dan dalam kasus dinamika negatif yang tidak dapat dijelaskan pada masing-masing komponen lipidogram.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Pengobatan dislipidaemia

Dislipidemia diobati dengan meresepkannya kepada semua pasien dengan penyakit jantung koroner (pencegahan sekunder) dan dalam beberapa kasus kepada pasien tanpa penyakit jantung koroner (pencegahan primer). Pedoman yang dikembangkan oleh Komisi Perawatan Aterosklerosis pada Orang Dewasa (ATP III), yang bertindak dalam kerangka Program Pendidikan Kardiovaskular Nasional (NCEP), adalah publikasi ilmiah dan praktis yang paling otoritatif yang secara langsung mendefinisikan indikasi untuk meresepkan terapi kepada pasien dewasa. Pedoman tersebut merekomendasikan pengurangan kadar LDL yang tinggi dan penerapan pencegahan sekunder yang ditujukan untuk mengobati kadar TG yang tinggi, kadar HDL yang rendah, dan sindrom metabolik. Pedoman pengobatan alternatif (tabel Sheffield) menggunakan rasio TC:HDL dalam kombinasi dengan verifikasi faktor risiko penyakit jantung koroner untuk pencegahan risiko kardiovaskular, tetapi pendekatan ini tidak mengarah pada efek yang diinginkan dari pengobatan pencegahan.

Taktik pengobatan untuk anak-anak belum dikembangkan. Mematuhi diet khusus secara ketat di masa kanak-kanak merupakan tugas yang sulit, dan tidak ada data ilmiah yang dapat diandalkan yang menunjukkan bahwa menurunkan kadar lipid di masa kanak-kanak merupakan metode yang efektif untuk mencegah patologi kardiovaskular pada pasien yang sama di masa mendatang. Selain itu, masalah pemberian resep terapi hipolipidemik dan efektivitasnya dalam jangka waktu yang panjang (tahun) masih cukup diperdebatkan. Namun, American Academy of Pediatrics (AAP) merekomendasikan terapi tersebut pada beberapa anak dengan kadar LDL yang tinggi.

Regimen pengobatan spesifik bergantung pada kelainan lipid yang teridentifikasi, meskipun kelainan lipid campuran umum terjadi. Pada beberapa pasien, kelainan lipid tunggal mungkin memerlukan pendekatan multimodalitas, sementara pada pasien lain, pengobatan tunggal mungkin efektif untuk beberapa kelainan lipid. Pengobatan harus selalu mencakup pengobatan hipertensi dan diabetes, penghentian merokok, dan, pada pasien dengan risiko MI atau kematian kardiovaskular 10 tahun sebesar 10% atau lebih (sebagaimana dinilai oleh Tabel Framingham, Tabel 1596 dan 1597), aspirin dosis rendah wajib.

Secara umum, pengobatannya sama untuk kedua jenis kelamin.

Meningkatnya kadar LDL

Pedoman ATP III merekomendasikan pengobatan pada orang dewasa dengan kadar LDL-C tinggi dan riwayat penyakit jantung koroner.

Kondisi klinis yang menggolongkan pasien sebagai berisiko untuk kejadian jantung di masa mendatang serupa dengan yang menggolongkan pasien sebagai memiliki penyakit arteri koroner (setara CAD seperti diabetes melitus, aneurisma aorta abdominal, penyakit oklusif vaskular perifer, dan penyakit arteri karotis simptomatik); atau adanya 2 faktor risiko arteri koroner. Pedoman ATP III merekomendasikan bahwa pasien tersebut memiliki kadar LDL-C kurang dari 100 mg/dL, tetapi jelas bahwa dalam praktiknya tujuannya bahkan lebih ketat - untuk menjaga kadar LDL-C kurang dari 70 mg/dL - yang optimal untuk pasien dengan risiko sangat tinggi (misalnya, mereka yang memiliki penyakit arteri koroner dan diabetes dan faktor risiko lain yang tidak terkontrol dengan baik, atau mereka yang memiliki sindrom metabolik atau sindrom koroner akut). Ketika meresepkan terapi obat, diinginkan bahwa dosis obat memastikan pengurangan kadar LDL setidaknya 30-40%.

AAP merekomendasikan terapi diet untuk anak-anak dengan kadar LDL-C lebih dari 110 mg/dL. Terapi obat direkomendasikan untuk anak-anak berusia 10 tahun ke atas yang memiliki respons buruk terhadap terapi diet dan kadar LDL-C persisten sebesar 190 mg/dL atau lebih dan yang tidak memiliki riwayat keluarga penyakit kardiovaskular turunan. Terapi obat juga direkomendasikan untuk anak-anak berusia 10 tahun ke atas dengan kadar LDL-C sebesar 160 mg/dL atau lebih dan riwayat keluarga penyakit kardiovaskular atau yang memiliki 2 atau lebih faktor risiko untuk perkembangan penyakit ini. Faktor risiko di masa kanak-kanak, selain riwayat keluarga dan diabetes, meliputi merokok, hipertensi, kadar HDL-C rendah (< 35 mg/dL), obesitas, dan kurangnya aktivitas fisik.

Pendekatan terapeutik meliputi perubahan gaya hidup (termasuk diet dan olahraga), pengobatan, suplemen gizi, terapi fisik, perawatan lain, dan terapi eksperimental. Banyak di antaranya juga efektif dalam mengobati gangguan lipid lainnya. Aktivitas fisik yang memadai memiliki efek langsung pada penurunan kadar LDL pada beberapa pasien, yang juga membantu pengendalian berat badan ideal.

Perubahan pada kebiasaan makan dan pola gizi serta aktivitas fisik harus dianggap sebagai elemen awal terapi, kapan pun terapi itu dilakukan.

Diet terapeutik meliputi pengurangan lemak jenuh dan kolesterol dalam makanan; peningkatan lemak tak jenuh tunggal, serat makanan, dan karbohidrat total; serta mencapai berat badan ideal. Konsultasi dengan ahli gizi sering kali sangat membantu untuk tujuan ini, terutama pada pasien lanjut usia yang mengalami dislipidemia.

Durasi periode modifikasi gaya hidup sebelum memulai terapi penurun lipid masih kontroversial. Pada pasien dengan risiko kardiovaskular sedang hingga rendah, 3 hingga 6 bulan adalah waktu yang tepat. Biasanya, 2 hingga 3 kunjungan ke dokter selama 2 hingga 3 bulan sudah cukup untuk menilai motivasi dan menentukan tingkat kepatuhan pasien terhadap kerangka diet yang ditetapkan.

Terapi obat merupakan langkah selanjutnya yang digunakan jika perubahan gaya hidup saja tidak efektif. Namun, bagi pasien dengan kadar LDL yang meningkat secara signifikan [>200 mg/dL (>5,2 mmol/L)] dan risiko kardiovaskular yang tinggi, terapi obat harus dikombinasikan dengan diet dan olahraga sejak awal pengobatan.

Statin adalah obat pilihan untuk koreksi kadar LDL; obat ini telah terbukti mengurangi risiko kematian kardiovaskular. Statin menghambat hidroksimetilglutaril CoA reduktase, enzim kunci dalam sintesis kolesterol, yang mengatur reseptor LDL dan meningkatkan pembersihan LDL. Obat dalam kelompok ini mengurangi kadar LDL hingga 60% dan menyebabkan sedikit peningkatan HDL dan penurunan sedang pada kadar TG. Statin juga membantu mengurangi peradangan intra-arterial dan/atau sistemik dengan merangsang produksi oksida nitrat endotel; obat ini juga dapat mengurangi pengendapan LDL dalam makrofag endotel dan kadar kolesterol dalam membran sel selama perkembangan proses peradangan kronis sistemik. Efek anti-inflamasi ini bermanifestasi sebagai aterogenik bahkan tanpa adanya peningkatan lipid. Efek sampingnya tidak spesifik, tetapi bermanifestasi sebagai peningkatan enzim hati dan perkembangan miositis atau rabdomiolisis.

Perkembangan keracunan otot telah dijelaskan bahkan tanpa peningkatan enzim. Perkembangan efek samping lebih khas untuk individu lanjut usia dan pikun dengan patologi poliorgan gabungan dan menerima terapi multiobat. Pada beberapa pasien, mengganti satu statin dengan yang lain selama pengobatan atau mengurangi dosis statin yang diresepkan menghilangkan semua masalah yang terkait dengan efek samping obat. Keracunan otot paling menonjol ketika beberapa statin digunakan bersama dengan obat yang menghambat sitokrom P3A4 (misalnya, bersama dengan antibiotik makrolida, obat antijamur azole, siklosporin), dan bersama dengan fibrat, terutama gemfibrozil. Sifat-sifat statin umum untuk semua obat dalam kelompok dan sedikit berbeda pada setiap obat tertentu, sehingga pilihannya tergantung pada kondisi pasien, kadar LDL dan pengalaman tenaga medis.

Sekuestran asam empedu (BAS) menghambat penyerapan kembali asam empedu di usus halus, memiliki efek pengaturan umpan balik yang kuat pada reseptor LDL hati, mendorong penangkapan kolesterol yang bersirkulasi untuk sintesis empedu. Obat-obatan dalam kelompok ini membantu mengurangi mortalitas kardiovaskular. Untuk mengaktifkan penurunan kadar LDL, sekuestran asam empedu biasanya digunakan bersama dengan statin atau preparat asam nikotinat dan merupakan obat pilihan bila diresepkan untuk anak-anak dan wanita yang merencanakan kehamilan. Obat-obatan ini merupakan kelompok obat penurun lipid yang cukup efektif, tetapi penggunaannya terbatas karena efek samping yang ditimbulkannya berupa perut kembung, mual, kram, dan sembelit. Selain itu, obat-obatan ini juga dapat meningkatkan kadar TG, sehingga penggunaannya dikontraindikasikan pada pasien dengan hipertrigliseridemia. Kolestiramin dan kolestipol, tetapi bukan kolesevelam, tidak cocok (mencegah penyerapan) jika diberikan bersamaan dengan obat lain - semuanya adalah tiazid, beta-bloker, warfarin, digoksin, dan tiroksin - efeknya dapat dihaluskan dengan meresepkan FZK 4 jam sebelum atau 1 jam setelah pemberiannya.

Ezetimibe menghambat penyerapan kolesterol dan fitosterol di usus. Obat ini biasanya hanya menurunkan kadar LDL sebesar 15-20% dan menyebabkan sedikit peningkatan HDL serta penurunan TG secara moderat. Ezetimibe dapat digunakan sebagai monoterapi pada pasien yang tidak toleran terhadap obat golongan statin atau dapat diresepkan dalam kombinasi dengan statin pada pasien yang mengonsumsi obat golongan ini dalam dosis maksimal dan mengalami peningkatan LDL yang terus-menerus. Efek sampingnya jarang terjadi.

Suplementasi pengobatan dengan diet hipolipidemik meliputi penggunaan serat makanan dan margarin yang terjangkau yang mengandung lemak nabati (sitosterol dan kampesterol) atau stanol. Dalam kasus terakhir, penurunan LDL maksimum sebesar 10% dapat dicapai tanpa efek apa pun pada kadar HDL dan TG melalui substitusi kompetitif kolesterol pada epitel vili usus halus. Penambahan bawang putih dan kenari ke dalam makanan sebagai bahan makanan yang menurunkan kadar LDL tidak direkomendasikan karena efektivitas suplemen tersebut yang sangat minim.

Terapi tambahan disertakan dalam terapi kombinasi untuk pasien dengan hiperlipidemia berat (LDL < 300 mg/dL) yang refrakter terhadap pengobatan konvensional, seperti yang terlihat pada hiperkolesterolemia familial. Terapi tersebut meliputi aferesis LDL (di mana semua LDL dihilangkan dengan penggantian dengan plasma ekstrakorporeal), bypass ileal (yang menghambat reabsorpsi asam empedu), dan pirau portokaval (yang mengurangi sintesis LDL, meskipun mekanismenya tidak diketahui). Aferesis LDL merupakan prosedur pilihan dalam sebagian besar kasus di mana dislipidemia gagal mencapai efek penurunan LDL yang memadai dengan terapi yang optimal. Aferesis LDL juga biasanya digunakan pada pasien dengan hiperkolesterolemia familial homozigot yang memiliki respons terbatas atau tidak ada respons terhadap terapi obat.

Di antara metode baru yang saat ini sedang dikembangkan untuk menurunkan kadar LDL, penggunaan agonis reseptor pengaktif proliferator peroksisom (PPAR) dengan sifat seperti tiazolidinedion dan fibrat, aktivator reseptor LDL, aktivator LPL, dan rekombinan apo E dimungkinkan dalam waktu dekat. Vaksinasi dengan preparat kolesterol (untuk menginduksi antibodi anti-LDL dan mempercepat pembersihan LDL dari serum) dan rekayasa transgenik (transplantasi gen) adalah bidang konseptual penelitian ilmiah yang saat ini berada pada tahap studi, tetapi implementasi klinisnya dimungkinkan dalam beberapa tahun.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Meningkatnya kadar trigliserida

Tidak jelas apakah kadar trigliserida yang tinggi secara independen memengaruhi perkembangan penyakit kardiovaskular, karena trigliserida yang tinggi dikaitkan dengan berbagai kelainan metabolik yang berkontribusi terhadap penyakit jantung koroner (misalnya, diabetes, sindrom metabolik). Konsensus adalah bahwa menurunkan kadar trigliserida yang tinggi bermanfaat secara klinis. Tidak ada target terapi khusus untuk koreksi hipertrigliseridemia, tetapi kadar trigliserida < 150 mg/dL (1,7 mmol/L) secara umum dianggap diinginkan. Tidak ada pedoman khusus untuk pengobatan kadar trigliserida yang tinggi pada anak-anak.

Terapi awal meliputi perubahan gaya hidup (olahraga sedang, penurunan berat badan, dan menghindari gula rafinasi dan alkohol). Menambahkan ikan yang kaya akan asam lemak 3 ke dalam makanan 2 hingga 4 kali seminggu mungkin efektif secara klinis, tetapi jumlah asam lemak 3 dalam ikan sering kali di bawah tingkat yang dibutuhkan, sehingga suplemen makanan mungkin diperlukan. Pada pasien dengan diabetes dan dislipidemia, kadar glukosa darah harus dipantau secara ketat. Jika tindakan ini tidak efektif, obat penurun lipid harus dipertimbangkan. Pasien dengan kadar trigliserida yang sangat tinggi harus diobati dengan obat sejak saat diagnosis untuk mengurangi risiko terkena pankreatitis akut secepat mungkin.

Fibrat mengurangi kadar trigliserida sekitar 50%. Obat ini mulai menstimulasi LPL endotel, yang menyebabkan peningkatan oksidasi asam lemak di hati dan otot serta penurunan sintesis VLDL intrahepatik. Obat dalam kelompok ini juga meningkatkan L-PVP hampir 20%. Fibrat dapat menyebabkan efek samping dari saluran pencernaan, termasuk gejala dispepsia dan nyeri perut. Dalam beberapa kasus, obat ini dapat menyebabkan kolelitiasis. Fibrat berkontribusi terhadap perkembangan keracunan otot jika diresepkan bersama dengan statin dan meningkatkan efek warfarin.

Penggunaan preparat asam nikotinat juga dapat memiliki efek klinis yang positif.

Statin dapat digunakan pada pasien dengan trigliserida < 500 mg/dL jika terjadi peningkatan LDL; statin dapat menurunkan LDL dan TG, tetapi tetap menurunkan VLDL. Fibrat merupakan obat pilihan hanya jika pasien memiliki trigliserida tinggi dan dislipidemia.

Asam lemak Omega-3 dalam dosis tinggi [1-6 g/hari asam eikosapentaenoat (EPA) dan asam dokosaheksaenoat (DHA)] mungkin memiliki efek menguntungkan dalam menurunkan kadar trigliserida. Asam lemak EPA dan DHA ditemukan sebagai bahan aktif dalam minyak ikan atau kapsul 3-hidroksi etil pati. Efek sampingnya meliputi sendawa dan diare dan dapat dikurangi dengan membagi dosis harian kapsul minyak ikan menjadi 2 atau 3 kali sehari bersama makanan. Suplemen 3-hidroksi etil pati juga dapat bermanfaat dalam pengobatan kondisi medis lainnya.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

HDL rendah

Perawatan yang ditujukan untuk meningkatkan kadar HDL dapat mengurangi risiko kematian, tetapi literatur tentang topik ini terbatas. Pedoman ATP III mendefinisikan kadar HDL rendah sebagai < 40 mg/dL (< 1,04 mmol/L); pedoman tersebut tidak menentukan target terapeutik untuk kadar HDL dan merekomendasikan agar intervensi medis yang ditujukan untuk meningkatkan kadar HDL dilakukan hanya setelah target LDL tercapai. Perawatan kadar LDL dan TG yang meningkat sering kali menormalkan kadar HDL, sehingga terkadang ketiga target tersebut dapat tercapai secara bersamaan. Tidak ada rekomendasi resmi untuk perawatan kadar HDL rendah pada anak-anak.

Pilihan pengobatan meliputi peningkatan olahraga dan penambahan lemak tak jenuh tunggal ke dalam makanan. Alkohol meningkatkan kadar HDL, tetapi penggunaannya tidak direkomendasikan sebagai pengobatan karena banyaknya efek samping lainnya. Terapi obat direkomendasikan jika perubahan gaya hidup saja tidak cukup untuk mencapai tujuan.

Asam nikotinat (niasin) adalah obat yang paling efektif untuk meningkatkan HDL. Mekanisme kerjanya tidak diketahui, tetapi obat ini meningkatkan HDL dan menghambat pembersihan HDL dan dapat meningkatkan mobilisasi kolesterol dari makrofag. Niasin juga menurunkan TG dan, pada dosis 1500 hingga 2000 mg/hari, menurunkan LDL. Niasin menyebabkan kemerahan (dan kemerahan kulit terkait), pruritus, dan mual; pengobatan awal dengan aspirin dosis rendah dapat mencegah efek samping ini, dan aksi lambat dari dosis kecil yang terbagi sering kali menghasilkan pengurangan efek samping yang signifikan. Niasin dapat menyebabkan peningkatan enzim hati dan, jarang terjadi, gagal hati, resistensi insulin, hiperurisemia, dan asam urat. Obat ini juga dapat meningkatkan kadar homosistein. Pada pasien dengan kadar LDL rata-rata dan kadar HDL di bawah rata-rata, pengobatan dengan niasin dalam kombinasi dengan statin mungkin sangat efektif dalam mencegah penyakit kardiovaskular.

Fibrat meningkatkan kadar HDL. Infus HDL rekombinan (misalnya, apolipoprotein A1 Milano, varian HDL khusus di mana asam amino sistein digantikan oleh arginin pada posisi 173, yang memungkinkan pembentukan dimer) saat ini merupakan pengobatan yang menjanjikan untuk aterosklerosis, tetapi memerlukan pengembangan lebih lanjut. Torcetrapib, penghambat CETP, secara signifikan meningkatkan HDL dan mengurangi kadar LDL, tetapi kemanjurannya pada aterosklerosis belum terbukti dan obat ini juga memerlukan penelitian lebih lanjut.

Peningkatan kadar lipoprotein(a)

Batas atas normal untuk lipoprotein(a) adalah sekitar 30 mg/dL (0,8 mmol/L), tetapi nilai individual pada populasi Afrika dan Amerika lebih tinggi. Saat ini hanya ada sedikit obat yang dapat mengobati kadar lipoprotein(a) yang tinggi atau yang telah menunjukkan kemanjuran klinis dalam melakukannya. Niacin adalah satu-satunya obat yang secara langsung menurunkan kadar lipoprotein(a); bila diberikan dalam dosis tinggi, obat ini dapat menurunkan kadar lipoprotein(a) sekitar 20%. Strategi pengobatan yang umum untuk pasien dengan kadar lipoprotein(a) yang tinggi adalah penurunan LDL yang agresif.

[ 38 ], [ 39 ]

Bagaimana dislipidemia sekunder diobati?

Dislipidemia diabetik diobati dengan perubahan gaya hidup yang dikombinasikan dengan statin untuk menurunkan LDL dan/atau fibrat untuk menurunkan TG. Metformin menurunkan TG, yang mungkin menjadi alasan mengapa obat ini menjadi pilihan utama agen antihiperglikemik saat merawat pasien diabetes. Beberapa tiazolidinedion (TZD) meningkatkan HDL dan LDL (mungkin pada tingkat yang lebih rendah yang bersifat aterogenik). Beberapa TZD juga menurunkan TG. Obat-obatan ini tidak boleh menjadi agen penurun lipid utama untuk pengobatan gangguan lipid pada pasien diabetes, tetapi obat ini mungkin berguna sebagai terapi tambahan. Pasien dengan kadar TG yang sangat tinggi dan kontrol diabetes yang suboptimal mungkin merespons insulin lebih baik daripada agen hipoglikemik oral.

Dislipidemia pada pasien dengan hipotiroidisme, penyakit ginjal, dan/atau penyakit hati obstruktif awalnya melibatkan pengobatan penyebab yang mendasarinya, dan kemudian pengobatan kelainan metabolisme lipid. Kadar profil lipid yang berubah pada pasien dengan fungsi tiroid yang sedikit menurun (kadar TSH pada batas atas normal) dinormalisasi dengan terapi penggantian hormon. Pengurangan dosis atau penghentian total obat yang menyebabkan kelainan metabolisme lipid harus dianggap wajar.

Pemantauan dislipidemia

Kadar lipid harus diperiksa secara berkala setelah dimulainya terapi. Tidak ada data yang mendukung interval pemantauan tertentu, tetapi mengukur kadar lipid 2–3 bulan setelah dimulainya atau perubahan pengobatan dan kemudian 1 atau 2 kali per tahun setelah kadar lipid stabil merupakan praktik umum.

Meskipun hepatotoksisitas dan akumulasi toksin otot jarang terjadi akibat statin (0,5% hingga 2% dari semua kasus), pengukuran enzim hati dan otot dasar pada awal terapi merupakan rekomendasi populer untuk kondisi seperti dislipidemia. Banyak ahli menggunakan setidaknya satu pengukuran enzim hati tambahan 4 hingga 12 minggu setelah dimulainya terapi dan kemudian setiap tahun selama terapi. Terapi statin dapat dilanjutkan hingga enzim hati >3 kali batas atas normal. Kadar enzim otot tidak perlu dipantau secara rutin kecuali pasien mengalami mialgia atau gejala kerusakan otot lainnya.

Ramalan cuaca

Dislipidemia memiliki prognosis yang bervariasi, tergantung pada dinamika spektrum lipid dan keberadaan faktor risiko lain untuk patologi kardiovaskular.

[ 40 ]