distonia

Distonia adalah kelainan gerakan postural yang ditandai dengan postur patologis (distonik) dan gerakan yang keras, sering kali berputar pada satu bagian tubuh atau lainnya.

Bentuk distonia primer dan sekunder dibedakan, dan manifestasi klinisnya bergantung pada etiologinya. Distonia adalah sindrom yang dimanifestasikan oleh gerakan dan postur yang berubah bentuk akibat kontraksi otot agonis dan antagonis yang tidak disengaja secara bersamaan.

[ 1 ]

Penyebab distonia

1. Distonia primer.
2. "Distonia plus"
3. Distonia sekunder
4. Penyakit neurodegeneratif.
5. Penyakit pseudodistonia.

Distonia primer mencakup penyakit yang hanya memiliki manifestasi neurologis berupa distonia. Distonia dibagi lagi menjadi distonia sporadis dan herediter. Sebagian besar bentuk distonia primer bersifat sporadis, dengan onset pada usia dewasa; sebagian besar bersifat fokal atau segmental (blefarospasme, distonia oromandibular, tortikolis spasmodik, disfonia spasmodik, kram penulis, distonia kaki). Namun, distonia torsi umum herediter juga termasuk di sini.

Pada bentuk primer distonia, tidak ada perubahan patomorfologi yang ditemukan pada otak pasien dan patogenesisnya dikaitkan dengan kelainan neurokimia dan neurofisiologi, terutama pada tingkat batang otak-formasi subkortikal.

"Distonia plus" menyatukan sekelompok penyakit yang berbeda dari distonia primer dan bentuk distonia heredodegeneratif. Seperti distonia primer, distonia plus didasarkan pada gangguan neurokimia dan tidak disertai dengan perubahan struktural di otak. Namun, jika distonia primer dimanifestasikan oleh distonia "murni", maka distonia plus, selain sindrom distonik, mencakup sindrom neurologis lainnya. Kita berbicara tentang dua varian distonia plus: distonia dengan parkinsonisme dan distonia dengan mioklonus. Distonia dengan parkinsonisme mencakup beberapa penyakit keturunan, di antaranya bentuk utamanya adalah apa yang disebut distonia sensitif dopa, yang mencakup beberapa varian genetik individu (DYT5; defisiensi tirosin hidroksilase; defisiensi biopterin; distonia sensitif terhadap agonis dopamin). Varian kedua distonia-plus disebut distonia mioklonik atau distonia herediter dengan kedutan secepat kilat (sentakan), sensitif terhadap alkohol. Nama "dystonia-myoclonus" juga telah diusulkan. Gennya belum dipetakan. Penyakit ini pertama kali dideskripsikan oleh SNDavidenkov pada tahun 1926.

Dystonia sekunder didefinisikan sebagai dystonia yang berkembang terutama sebagai akibat dari faktor lingkungan yang menyebabkan kerusakan pada jaringan otak. Dalam beberapa tahun terakhir, telah ditunjukkan bahwa kerusakan sumsum tulang belakang dan saraf tepi (sering kali subklinis) dapat berkontribusi pada perkembangan dystonia. Dystonia sekunder mencakup berbagai macam penyakit: lesi SSP perinatal, ensefalitis, trauma kranioserebral, talamotomi, mielinolisis pons, sindrom antifosfolipid, penyakit serebrovaskular lainnya, tumor otak, multiple sclerosis, efek samping obat-obatan tertentu (paling sering levodopa), dan keracunan. Banyak kasus dystonia sekunder yang secara klinis bermanifestasi bukan sebagai dystonia murni, tetapi sebagai campuran dystonia dengan sindrom neurologis lainnya.

Penyakit neurodegeneratif. Karena banyak dari neurodegenerasi ini disebabkan oleh kelainan genetik, istilah heredegenerations berlaku untuk kategori ini. Namun, beberapa penyakit yang termasuk dalam kelompok ini memiliki etiologi yang tidak diketahui dan peran faktor genetik dalam genesisnya masih belum jelas. Pada penyakit ini, distonia mungkin merupakan manifestasi utama, tetapi biasanya dikombinasikan dengan sindrom neurologis lainnya, terutama parkinsonisme. Kelompok ini mencakup cukup banyak penyakit yang berbeda, tetapi agak langka: distonia-parkinsonisme terkait kromosom X (Lubag); distonia-parkinsonisme onset cepat; parkinsonisme juvenil (dengan adanya distonia); korea Huntington; penyakit Machado-Joseph (varian degenerasi spinocerebellar); penyakit Wilson-Konovalov; penyakit Hallervorden-Spatz; kelumpuhan supranuklear progresif; degenerasi kortikobasal; beberapa leukodistrofi, kelainan metabolik, dan penyakit lainnya.

Diagnosis banyak penyakit yang tercantum memerlukan pengujian genetik; sejumlah penyakit memerlukan penggunaan studi biokimia, analisis sitologi dan biokimia dari biopsi jaringan, dan metode diagnostik paraklinis lainnya. Uraian terperinci tentang berbagai macam penyakit ini dapat ditemukan dalam buku referensi dan manual neurologis yang relevan (terutama yang ditujukan untuk neurologi pediatrik). Sindrom distonik sendiri didiagnosis secara eksklusif secara klinis.

Berbeda dengan diagnosis hiperkinesis lainnya, pengenalan distonia memerlukan pertimbangan tidak hanya pola motorik hiperkinesis, tetapi juga analisis menyeluruh tentang dinamismenya. Faktanya adalah bahwa pola motorik distonia di masing-masing daerah tubuh dapat sangat berbeda, polimorfik atau atipikal sehingga analisis dinamismenya (yaitu kemampuan untuk mengubah, memperkuat, melemahkan atau menghentikan hiperkinesis di bawah pengaruh berbagai pengaruh eksogen atau endogen) sering kali memperoleh signifikansi yang menentukan dalam diagnosis distonia. Kita berbicara tentang fenomena fluktuasi harian, efek penghentian alkohol, perubahan emotiogenik dalam manifestasi klinis, gerakan korektif, kinesia paradoks, metamorfosis tahap demi tahap dari beberapa sindrom distonik dan fitur dinamis lainnya yang tidak dapat dijelaskan secara rinci di sini dan tercakup dengan baik dalam publikasi domestik terbaru.

Perlu juga ditekankan bahwa pasien, sebagai suatu peraturan, tidak secara aktif berbicara tentang manifestasi dinamisme yang disebutkan di atas dan survei yang sesuai oleh dokter diperlukan, yang meningkatkan kemungkinan diagnosis klinis distonia yang memadai. Semua sindrom neurologis lain yang secara lahiriah mirip atau mengingatkan pada distonia (misalnya, blefarospasme non-distonik, tortikolis vertebrogenik atau miogenik, banyak sindrom psikogenik, dll.) tidak memiliki dinamisme seperti itu. Oleh karena itu, pengenalan klinis yang terakhir dapat menjadi sangat penting dalam proses mendiagnosis distonia.

Pseudodystonia mencakup berbagai penyakit yang mungkin menyerupai distonia (paling sering karena adanya postur patologis), tetapi tidak termasuk distonia sejati: sindrom Sandifer (disebabkan oleh refluks gastroesofageal), terkadang sindrom Isaacs (sindrom armadillo), beberapa penyakit ortopedi dan vertebrogenik, jarang - kejang epilepsi. Beberapa penyakit yang disertai dengan posisi kepala patologis terkadang dapat menjadi alasan untuk menyingkirkan distonia. Distonia psikogenik juga dapat disertakan di sini.

Diagnosis distonia primer hanya ditegakkan secara klinis.

[ 2 ]

Bentuk-bentuk distonia

Dystonia kaki dapat memanifestasikan dirinya dengan ekstensi dan inversi kaki, serta fleksi jari yang jelas, distonia tangan - dengan fleksi dengan hiperekstensi jari, distonia leher dan badan - dengan gerakan rotasinya. Dystonia di area wajah memanifestasikan dirinya dalam berbagai gerakan, termasuk menutup atau membuka mulut secara paksa, menyipitkan mata, meregangkan bibir, menjulurkan lidah. Postur distonik sering kali aneh dan melumpuhkan pasien. Postur ini selalu hilang saat tidur dan terkadang saat relaksasi.

Dystonia dapat melibatkan bagian tubuh mana pun. Berdasarkan prevalensinya, ada distonia fokal (ditentukan oleh bagian tubuh yang terpengaruh - misalnya, kranial, serviks, aksial), distonia segmental, yang melibatkan dua bagian tubuh yang berdekatan, dan distonia umum. Pasien dapat melemahkan gerakan tak sadar dengan bantuan gerakan korektif, misalnya, menyentuh dagu, beberapa pasien mengurangi keparahan tortikolis.

Bentuk sekunder distonia terjadi karena berbagai penyebab - penyakit metabolik turunan (misalnya, aminoasiduria atau lipidosis), keracunan karbon monoksida, trauma, stroke, atau hematoma subdural. Usia timbulnya dan manifestasi klinis distonia sekunder bervariasi dan bergantung pada etiologi penyakit.

Dystonia primer adalah sekelompok kelainan bawaan. Pada beberapa di antaranya, cacat genetik kini telah teridentifikasi. Kelainan ini dapat ditularkan dalam pola autosom dominan, autosom resesif, atau terkait kromosom X dan dapat dikaitkan dengan sindrom ekstrapiramidal lainnya, seperti mioklonus, tremor, atau parkinsonisme. Penetrasi yang bervariasi diamati dalam banyak keluarga, dengan beberapa individu mengembangkan kelainan ini di masa kanak-kanak dan yang lainnya di masa dewasa.

Meskipun setiap jenis distonia herediter memiliki karakteristiknya sendiri, ada pola umum. Biasanya, distonia yang terjadi pada masa kanak-kanak awalnya melibatkan ekstremitas bawah, kemudian batang tubuh, leher, dan ekstremitas atas. Biasanya cenderung menyebar dan menyebabkan gangguan fisik yang signifikan tetapi fungsi kognitif tetap utuh. Sebaliknya, distonia yang terjadi pada orang dewasa jarang menyebar dan biasanya tetap fokal atau segmental, yang melibatkan batang tubuh, leher, ekstremitas atas, atau otot kranial (otot mata atau mulut). Distonia serviks atau aksial biasanya muncul antara usia 20 dan 50 tahun, sedangkan distonia kranial biasanya muncul antara usia 50 dan 70 tahun.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Klasifikasi distonia

Klasifikasi etiologi distonia saat ini sedang disempurnakan dan, tampaknya, belum memperoleh bentuk akhir. Klasifikasi ini mencakup 4 bagian (distonia primer, "distonia plus", distonia sekunder, bentuk distonia degeneratif-turunan). Beberapa orang membedakan bentuk lain - yang disebut pseudo-distonia. Diagnosis hampir semua bentuk distonia secara eksklusif bersifat klinis.

• Distonia primer.
• "Distonia plus"
  • Distonia dengan parkinsonisme (distonia responsif levodopa, distonia responsif agonis dopamin).
  • Distonia dengan sentakan mioklonik, sensitif terhadap alkohol.
• Distonia sekunder.
  • Cerebral palsy dengan manifestasi distonik (atetoid).
  • Dystonia tertunda dengan latar belakang cerebral palsy.
  • Ensefalitis (termasuk infeksi HIV).
  • TBI.
  • Setelah talamotomi.
  • Lesi batang otak (termasuk mielinolisis pons).
  • Sindrom antifosfolipid primer.
  • Gangguan peredaran darah otak.
  • Malformasi arteriovenosa.
  • Ensefalopati hipoksia.
  • Tumor otak.
  • Sklerosis ganda.
  • Keracunan (karbon monoksida, sianida, metanol, disulfiram, dll.).
  • Gangguan metabolisme (hipoparatiroidisme).
  • Iatrogenik (levodopa, neuroleptik, sediaan ergot, antikonvulsan).
• Penyakit neurodegeneratif herediter.
  • Penyakit resesif terkait-X (distonia-parkinsonisme, terkait-X, penyakit Merzbacher-Pelizaeus).
  • Penyakit autosomal dominan (distonia-parkinsonisme onset cepat, parkinsonisme juvenil, penyakit Huntington, penyakit Machado-Joseph, atrofi dentato-rubro-pallido-Lewis, degenerasi spinocerebellar lainnya).
  • Penyakit resesif autosomal (penyakit Wilson-Konovalov, penyakit Niemann-Pick, gangliosidosis GM ₁ dan CM ₂, leukodistrofi metakromatik, penyakit Lesch-Nyhan, homosistinuria, asidemia glutarat, penyakit Hartnup, ataksia-telangiektasia, penyakit Hallervorden-Spatz, lipofuscinosis seroid juvenil, neuroakanitosis, dll.).
  • Mungkin penyakit resesif autosomal (kalsifikasi familial ganglia basal, penyakit Rett).
  • Penyakit mitokondria (penyakit Lee, penyakit Leber, ensefalopati mitokondria lainnya).
  • Penyakit yang terjadi dengan sindrom parkinsonisme (penyakit parkinson, kelumpuhan supranuklear progresif, atrofi sistem multipel, degenerasi kortikobasal).
• Penyakit pseudodistonia.

Klasifikasi distonia menurut karakteristik distribusinya menyediakan lima kemungkinan pilihan:

1. fokus,
2. segmental,
3. multifokal.
4. digeneralisasi dan
5. hemidistonia.

Dystonia fokal merupakan dystonia yang terjadi pada satu area tubuh: wajah (blepharospasm), otot leher (tortikolis spasmodik), lengan (kram penulis), kaki (dystonia kaki), dll. Dystonia segmental merupakan sindrom yang terjadi pada dua area tubuh yang berdekatan (blepharospasm dan dystonia oromandibular; tortikolis dan spasme torsi otot bahu; tortipelvis dan dystonia crural, dll.).

Dystonia multifokal mencerminkan distribusi sindrom distonik seperti itu ketika sindrom tersebut diamati di dua atau lebih area tubuh yang tidak berdekatan satu sama lain (misalnya, blefarospasme dan distonia kaki, distonia oromandibular dan kram penulis, dll.). Hemidystonia adalah sindrom yang terdiri dari distonia brakialis dan crural pada satu bagian tubuh (bagian wajah yang sama jarang terlibat). Hemidystonia merupakan tanda penting dalam istilah praktis, karena selalu menunjukkan sifat simtomatik (sekunder) dari distonia dan menunjukkan lesi organik primer pada hemisfer kontralateral, yang sifatnya harus diklarifikasi. Dystonia umum adalah istilah yang digunakan untuk menunjuk distonia pada otot-otot batang tubuh, tungkai, dan wajah. Hanya untuk bentuk sindrom distonia ini istilah "torsi" dan "distonia otot deformasi" dapat diterapkan. Bentuk fokal yang secara signifikan dominan dalam populasi ditetapkan dengan istilah "distonia".

Terdapat hubungan yang sangat spesifik antara bentuk distonia fokal dan umum. Terdapat enam bentuk distonia fokal yang relatif independen: blefarospasme, distonia oromandibular (distonia kranial), tortikolis spasmodik (distonia serviks), kram penulis (distonia brakialis), disfonia spasmodik (distonia laring), dan distonia kaki (distonia krura). Bentuk yang langka adalah sindrom yang disebut "tarian perut". Kemandirian relatif dari bentuk-bentuk ini harus dipahami sebagai kemampuan sindrom-sindrom ini untuk bertindak baik sebagai sindrom distonik tunggal yang terisolasi yang tidak pernah menggeneralisasi, atau sebagai tahap pertama penyakit, diikuti oleh tahap distonia yang menyebar ke bagian tubuh lainnya hingga generalisasi lengkap. Dengan demikian, distonia fokal dapat berupa sindrom independen, ketika tidak ada sindrom distonik lain yang menyertainya pada semua tahap penyakit, atau manifestasi pertama dari distonia umum. Hubungan antara bentuk distonia fokal dan umum dimediasi oleh usia: semakin tua usia saat distonia muncul, semakin kecil kemungkinannya untuk menyebar luas. Misalnya, munculnya tortikolis spasmodik pada anak pasti menandakan terbentuknya distonia torsi umum. Tortikolis spasmodik pada orang dewasa, sebagai aturan, tidak berkembang menjadi bentuk umum.

Klasifikasi etiologi distonia saat ini sedang disempurnakan dan tampaknya belum memperoleh bentuk akhir. Klasifikasi ini mencakup empat bagian: distonia primer, "distonia plus", distonia sekunder, dan bentuk distonia herediter-degeneratif. Kami percaya bahwa klasifikasi ini harus dilengkapi dengan satu bentuk lagi - yang disebut pseudodistonia. Diagnosis hampir semua bentuk distonia dilakukan secara klinis.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnosis distonia

Studi diagnostik mungkin memerlukan berbagai macam studi, pilihannya dibuat pada setiap kasus berdasarkan indikasi (lihat di atas untuk daftar sejumlah besar penyakit yang didapat dan diturunkan yang mungkin disertai dengan distonia).

[ 11 ], [ 12 ]

Perubahan neurokimia

Perubahan neurokimia dalam berbagai bentuk distonia masih kurang dipahami. Tidak ada satu pun bentuk distonia primer yang menunjukkan perubahan degeneratif fokal di otak. Studi sistem monoaminergik biasanya tidak menunjukkan perubahan. Namun, studi keluarga dengan distonia jarang terjadi. Pasien biasanya meninggal bukan karena distonia, tetapi karena penyakit penyerta, sehingga tidak ada cukup bahan patomorfologi.

Pengecualian yang paling penting adalah penyakit Segawa, kelainan resesif autosomal di mana distonia berfluktuasi setiap hari (berkurang di pagi hari dan meningkat di sore dan malam hari) dan membaik secara signifikan dengan dosis rendah levodopa. Gen penyakit Segawa telah diidentifikasi, yang mengkode GTP-siklohidrolase I, enzim yang terlibat dalam sintesis biopterin, kofaktor wajib tirosin hidroksilase. Pasien dengan penyakit Segawa mengalami penurunan aktivitas tirosin hidroksilase dan kadar dopamin sinaptik. Dipercayai bahwa kadar dopamin sinaptik sebagian dipulihkan selama tidur, tetapi menurun dengan cepat setelah bangun, disertai dengan peningkatan distonia di sore hari.

Penyakit Lubeg adalah kelainan terkait kromosom X yang ditemukan pada orang Filipina yang melibatkan distonia dan parkinsonisme. Pemindaian PET menunjukkan penurunan penyerapan 11C-fluorodopa, yang mengindikasikan metabolisme dopamin abnormal di otak.

Hilangnya kodon GAG pada gen DYT-1 mendasari sebagian besar kasus distonia anak-anak, yang diwariskan secara dominan autosomal. Mutasi ini sangat umum di kalangan Yahudi Ashkenazi dan pertama kali muncul pada salah satu leluhur mereka yang hidup sekitar 300 tahun yang lalu di Lithuania. Gen ini mengkode protein torsin A, yang ditemukan pada neuron dopaminergik substantia nigra, sel-sel granular serebelum, sel-sel nukleus dentata, dan sel-sel piramidal hyoscampus. Fungsi protein ini masih belum diketahui, begitu pula efeknya pada fungsi sistem dopaminergik. Namun, ketidakefektifan obat levodopa pada penyakit ini menunjukkan bahwa aktivitas sistem dopaminergik tidak terpengaruh.

Pengobatan distonia

Saat memulai pengobatan distonia, pertama-tama perlu ditentukan apakah distonia berespons terhadap levodopa atau agonis dopamin. Jika tidak, antagonis reseptor kolinergik muskarinik (antikolinergik), baklofen, karbamazepin, dan benzodiazepin kerja lama harus dicoba. Pengobatan percobaan dengan berbagai obat harus dilakukan secara sistematis untuk menentukan dengan jelas apakah obat tertentu memiliki efek terapeutik atau tidak. Pada banyak pasien, terapi obat hanya menghasilkan efek yang sangat sedang. Pada distonia yang dimulai pada masa kanak-kanak, perbaikan yang signifikan terkadang diamati dengan pengobatan jangka panjang dengan antagonis reseptor kolinergik muskarinik dosis tinggi. Pada pasien ini, pengobatan percobaan harus dilanjutkan setidaknya selama 6 bulan, karena efek terapeutik mungkin tidak langsung terlihat.

Dystonia juga dapat diobati dengan pembedahan, khususnya talamotomi stereotaktik atau pallidotomi. Meskipun terdapat risiko signifikan disartria berat dan komplikasi lain yang dapat terjadi dengan pembedahan bilateral, yang diperlukan untuk distonia umum atau tortikolis spasmodik, teknik neuroimaging dan neurofisiologis modern telah menjadikan pembedahan stereotaktik sebagai metode yang sangat diperlukan dalam kasus yang paling parah. Dalam beberapa tahun terakhir, metode intervensi yang tidak hanya merusak tetapi juga merangsang pada struktur otak dalam semakin banyak digunakan. Salah satu kemungkinan adalah kombinasi dari mikrostimulasi globus pallidus atau talamus di satu sisi dan pallidotomi atau talamotomi di sisi lain. Suntikan toksin botulinum lokal setiap 2-4 bulan merupakan pengobatan yang efektif untuk distonia fokal. Suntikan diberikan ke otot-otot yang terlibat dalam hiperkinesis dan menyebabkan pelemahan sebagian, yang, bagaimanapun, cukup untuk mengurangi keparahan kontraksi distonik. Suntikan harus diulang secara teratur. Efek sampingnya minimal. Beberapa pasien mengalami kelemahan otot yang berlebihan segera setelah penyuntikan, yang akan membaik dalam 1-2 minggu. Untuk menghindari terulangnya komplikasi ini, dosis dikurangi untuk penyuntikan berikutnya. Pada beberapa pasien, penyuntikan toksin botulinum yang terlalu sering mengakibatkan terbentuknya antibodi terhadap toksin tersebut, yang mengurangi efektivitas jangka panjangnya.