Gangguan gaya berjalan (disfasia)

Pada manusia, berjalan "bipedal" secara teratur merupakan tindakan motorik yang paling rumit dan terorganisir, yang, bersama dengan kemampuan berbicara, membedakan manusia dari pendahulunya. Berjalan dapat dilakukan secara optimal hanya jika sejumlah besar sistem fisiologis berfungsi normal. Berjalan, sebagai tindakan motorik sukarela, memerlukan jalannya impuls motorik yang tidak terhalang melalui sistem piramidal, serta partisipasi aktif dari sistem kontrol ekstrapiramidal dan serebelum, yang melakukan koordinasi gerakan yang baik. Sumsum tulang belakang dan saraf tepi memastikan jalannya impuls ini ke otot-otot yang sesuai. Umpan balik sensorik dari tepi dan orientasi dalam ruang melalui sistem visual dan vestibular juga diperlukan untuk berjalan normal, seperti halnya pelestarian struktur mekanis tulang, sendi, dan otot.

Karena banyak tingkatan sistem saraf yang terlibat dalam penerapan gaya berjalan normal, maka ada banyak penyebab yang dapat mengganggu tindakan berjalan normal. Beberapa penyakit dan cedera sistem saraf disertai dengan gangguan gaya berjalan yang khas dan bahkan patognomonik. Pola gaya berjalan patologis yang disebabkan oleh penyakit tersebut menghapus perbedaan gender normalnya dan menentukan satu atau beberapa jenis disbasia. Oleh karena itu, pengamatan gaya berjalan yang cermat seringkali sangat berharga untuk diagnosis diferensial dan harus dilakukan pada awal pemeriksaan neurologis.

Selama studi klinis gaya berjalan, pasien berjalan dengan mata terbuka dan tertutup; berjalan menghadap ke depan dan ke belakang; menunjukkan gaya berjalan panggul dan berjalan mengelilingi kursi; gaya berjalan pada jari kaki dan tumit diperiksa; sepanjang lorong sempit dan sepanjang garis; berjalan lambat dan cepat; berlari; berputar sambil berjalan; menaiki tangga.

Tidak ada klasifikasi terpadu yang diterima secara umum mengenai jenis-jenis disbasia. Selain itu, terkadang gaya berjalan pasien rumit, karena beberapa jenis disbasia yang tercantum di bawah ini muncul secara bersamaan. Dokter harus melihat semua komponen yang membentuk disbasia dan menjelaskannya secara terpisah. Banyak jenis disbasia disertai dengan gejala keterlibatan tingkat tertentu dari sistem saraf, yang pengenalannya juga penting untuk diagnosis. Perlu dicatat bahwa banyak pasien dengan berbagai macam gangguan gaya berjalan mengeluhkan "pusing".

Gangguan gaya berjalan merupakan sindrom umum di masyarakat, terutama di kalangan orang tua. Hingga 15% orang berusia di atas 60 tahun mengalami beberapa bentuk gangguan gaya berjalan dan sesekali terjatuh. Di kalangan orang tua, persentase ini bahkan lebih tinggi.

Gaya berjalan pada penyakit sistem muskuloskeletal

Akibat dari ankylosing spondylitis dan bentuk spondylitis lainnya, artrosis sendi besar, retraksi tendon pada kaki, kelainan bawaan, dll. dapat menyebabkan berbagai gangguan gaya berjalan, yang penyebabnya tidak selalu dikaitkan dengan rasa sakit (kaki pengkor, kelainan bentuk seperti halux valgus, dll.). Diagnosis memerlukan konsultasi dengan dokter ortopedi.

Jenis utama gangguan gaya berjalan (disbasia)

1. Gaya berjalan ataksik:
   1. serebelum;
   2. cap ("tabetik");
   3. dengan kompleks gejala vestibular.
2. "Hemiparetik" (tipe "miring" atau "pemendekan tiga kali").
3. Paraspastik.
4. Spastik-ataksik.
5. Hipokinetik.
6. Apraksia gaya berjalan.
7. Disbasia senilis idiopatik.
8. "Disbasia beku" progresif idiopatik.
9. Cara berjalan skater pada hipotensi ortostatik idiopatik.
10. Gaya berjalan "peroneal" - langkah unilateral atau bilateral.
11. Berjalan dengan hiperekstensi sendi lutut.
12. Gaya berjalan "bebek".
13. Berjalan dengan lordosis yang menonjol di daerah pinggang.
14. Cara berjalan pada penyakit sistem muskuloskeletal (ankilosis, artrosis, retraksi tendon, dll.).
15. Gaya berjalan hiperkinetik.
16. Disbasia pada keterbelakangan mental.
17. Cara berjalan (dan keterampilan psikomotorik lainnya) pada demensia berat.
18. Gangguan gaya berjalan psikogenik dari berbagai jenis.
19. Disbasia asal campuran: disbasia kompleks dalam bentuk gangguan gaya berjalan dengan latar belakang kombinasi sindrom neurologis tertentu: ataksia, sindrom piramidal, apraksia, demensia, dll.
20. Disbasia iatrogenik (gaya berjalan tidak stabil atau seperti “mabuk”) akibat keracunan obat.
21. Disbasia disebabkan oleh nyeri (antalgik).
22. Gangguan gaya berjalan paroksismal pada epilepsi dan diskinesia paroksismal.

Gaya berjalan ataksik

Gerakan pada ataksia serebelum tidak proporsional dengan karakteristik permukaan tempat pasien berjalan. Keseimbangan terganggu pada tingkat yang lebih besar atau lebih kecil, yang mengarah pada gerakan korektif yang membuat gaya berjalan menjadi kacau balau. Ciri khas, terutama untuk lesi vermis serebelum, adalah berjalan pada alas yang lebar akibat ketidakstabilan dan terhuyung-huyung.

Pasien sering sempoyongan tidak hanya saat berjalan, tetapi juga saat berdiri atau duduk. Kadang-kadang terdeteksi titubasi - tremor serebelum khas pada bagian atas tubuh dan kepala. Sebagai tanda-tanda yang menyertai, dismetria, adiadokokinesis, tremor intensional, ketidakstabilan postural terdeteksi. Tanda-tanda karakteristik lainnya juga dapat dideteksi (ucapan yang dipindai, nistagmus, hipotonia otot, dll.).

Penyebab utama: ataksia serebelar menyertai sejumlah besar penyakit keturunan dan didapat yang terjadi dengan kerusakan pada serebelum dan koneksinya (degenerasi spinocerebellar, sindrom malabsorpsi, degenerasi alkoholik pada serebelum, atrofi sistem multipel, atrofi serebelar lanjut, ataksia herediter, OPCA, tumor, degenerasi paraneoplastik pada serebelum, dan banyak penyakit lainnya).

Ketika konduktor sensasi otot dalam terpengaruh (paling sering pada tingkat kolom posterior), ataksia sensorik berkembang. Ataksia ini terutama terlihat saat berjalan dan memanifestasikan dirinya dalam gerakan kaki yang khas, yang sering didefinisikan sebagai gaya berjalan "menghentak" (kaki diturunkan dengan paksa dengan seluruh telapak kaki ke lantai); dalam kasus yang ekstrem, berjalan umumnya tidak mungkin dilakukan karena hilangnya sensitivitas yang dalam, yang mudah dideteksi saat memeriksa sensasi otot-sendi. Ciri khas ataksia sensorik adalah koreksinya dengan penglihatan. Ini adalah dasar dari tes Romberg: saat mata tertutup, ataksia sensorik meningkat tajam. Terkadang, dengan mata tertutup, pseudo-atetosis terdeteksi pada lengan yang direntangkan ke depan.

Alasan utama: ataksia sensorik tidak hanya merupakan karakteristik lesi pada kolom posterior, tetapi juga pada tingkat sensitivitas mendalam lainnya (saraf perifer, akar posterior, batang otak, dll.). Oleh karena itu, ataksia sensorik diamati dalam gambaran penyakit seperti polineuropati ("pseudotabes perifer"), myelosis funikular, tabes dorsalis, komplikasi pengobatan dengan vincristine; paraproteinemia; sindrom paraneoplastik, dll.)

Pada gangguan vestibular, ataksia kurang terasa dan lebih nyata di kaki (terhuyung-huyung saat berjalan dan berdiri), terutama saat senja. Kerusakan parah pada sistem vestibular disertai dengan gambaran rinci tentang kompleks gejala vestibular (pusing sistemik, nistagmus spontan, ataksia vestibular, gangguan otonom). Gangguan vestibular ringan (vestibulopati) hanya dimanifestasikan oleh intoleransi terhadap beban vestibular, yang sering menyertai gangguan neurotik. Dengan ataksia vestibular, tidak ada tanda-tanda serebelum dan gangguan pada sensasi otot-artikular.

Penyebab utama: kompleks gejala vestibular khas untuk kerusakan pada konduktor vestibular di tingkat mana pun (sumbat serumen di saluran pendengaran eksternal, labirinitis, penyakit Meniere, neuroma akustik, multiple sclerosis, lesi degeneratif batang otak, siringobulbia, penyakit pembuluh darah, keracunan, termasuk yang disebabkan oleh obat, cedera otak traumatis, epilepsi, dll.). Vestibulopati yang aneh biasanya menyertai kondisi neurotik kronis psikogenik. Untuk diagnosis, penting untuk menganalisis keluhan pusing dan manifestasi neurologis yang menyertainya.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Gaya berjalan "hemiparetik"

Jalan hemiparetik dimanifestasikan oleh ekstensi dan sirkumduksi tungkai (lengan ditekuk di siku) dalam bentuk jalan "miring". Tungkai yang paretik terpapar berat badan saat berjalan dalam waktu yang lebih singkat daripada tungkai yang sehat. Sirkumduksi (gerakan melingkar tungkai) diamati: tungkai diluruskan di sendi lutut dengan sedikit fleksi plantar kaki dan melakukan gerakan melingkar ke luar, sementara tubuh sedikit menyimpang ke arah yang berlawanan; lengan homolateral kehilangan sebagian fungsinya: ditekuk di semua sendi dan ditekan ke tubuh. Jika tongkat digunakan saat berjalan, tongkat digunakan di sisi tubuh yang sehat (yang mana pasien membungkuk dan memindahkan berat badannya ke tongkat tersebut). Dengan setiap langkah, pasien mengangkat panggul untuk mengangkat tungkai yang diluruskan dari lantai dan menggerakkannya ke depan dengan susah payah. Yang lebih jarang, jalan terganggu oleh tipe "pemendekan tiga kali lipat" (fleksi di tiga sendi tungkai) dengan naik turunnya panggul yang khas di sisi yang lumpuh dengan setiap langkah. Gejala terkait: kelemahan pada anggota tubuh yang terkena, hiperrefleksia, tanda-tanda kaki patologis.

Alasan utama: gaya berjalan hemiparetik terjadi dengan berbagai lesi organik pada otak dan sumsum tulang belakang, seperti stroke dengan berbagai asal, ensefalitis, abses otak, trauma (termasuk trauma lahir), proses toksik, demielinasi, dan degeneratif-atrofi (termasuk keturunan), tumor, parasit pada otak dan sumsum tulang belakang, yang menyebabkan hemiparesis spastik.

Gaya berjalan paraspastik

Kaki biasanya lurus di bagian lutut dan pergelangan kaki. Langkahnya lambat, kaki "berjalan terseret" di lantai (sol sepatu pun aus karenanya), terkadang bergerak seperti gunting dengan menyilangkannya (akibat peningkatan tonus otot adduktor paha), pada jari kaki dan dengan sedikit memutar jari kaki (jari kaki "merpati"). Jenis gangguan langkah ini biasanya disebabkan oleh kerusakan bilateral yang kurang lebih simetris pada traktus piramidalis di tingkat mana pun.

Penyebab utama: Gaya berjalan paraspastik paling sering diamati dalam keadaan berikut:

• Sklerosis multipel (ciri khas gaya berjalan spastik-ataksik)
• Keadaan lakuna (pada pasien usia lanjut dengan hipertensi arteri atau faktor risiko lain untuk penyakit vaskular; sering didahului oleh episode stroke vaskular iskemik minor, disertai gejala pseudobulbar dengan gangguan bicara dan refleks otomatisme oral yang jelas, gaya berjalan dengan langkah kecil, tanda piramidal).
• Setelah cedera sumsum tulang belakang (riwayat, tingkat gangguan sensorik, gangguan saluran kencing). Penyakit Little (bentuk khusus dari cerebral palsy; gejala penyakit ini muncul sejak lahir, terdapat keterlambatan dalam perkembangan motorik, tetapi perkembangan intelektual normal; seringkali hanya melibatkan anggota tubuh secara selektif, terutama yang lebih rendah, dengan gerakan seperti menggunting dengan menyilangkan kaki saat berjalan). Kelumpuhan tulang belakang spastik familial (penyakit progresif lambat yang diturunkan, gejala sering muncul pada dekade ketiga kehidupan). Pada mielopati servikal pada orang tua, kompresi mekanis dan insufisiensi vaskular sumsum tulang belakang servikal sering menyebabkan gaya berjalan paraspastik (atau spastik-ataksik).

Akibat kondisi langka yang sebagian dapat disembuhkan seperti hipertiroidisme, anastomosis portokaval, latirisme, penyakit kolom posterior (pada kekurangan vitamin B12 atau sebagai sindrom paraneoplastik), adrenoleukodistrofi.

Gaya berjalan paraspastik intermiten jarang terlihat pada gambaran "klaudikasio intermiten pada sumsum tulang belakang".

Gaya berjalan paraspastik kadang-kadang ditiru oleh distonia ekstremitas bawah (terutama pada apa yang disebut distonia responsif dopa), yang memerlukan diagnosis banding sindromik.

Gaya berjalan spastik-ataksik

Pada kelainan gaya berjalan ini, komponen ataksik yang jelas ditambahkan ke gaya berjalan paraspastik yang khas: gerakan tubuh yang tidak seimbang, sedikit hiperekstensi pada sendi lutut, ketidakstabilan. Gambaran ini khas, hampir patognomonik untuk multiple sclerosis.

Penyebab utama: dapat juga diamati pada degenerasi gabungan subakut pada sumsum tulang belakang (mielosis funikulus), penyakit Friedreich, dan penyakit lain yang melibatkan traktus serebelum dan piramidal.

Gaya berjalan hipokinetik

Tipe gaya berjalan ini ditandai dengan gerakan kaki yang lambat dan terbatas, disertai dengan berkurangnya atau tidak adanya gerakan lengan, serta postur tubuh yang tegang; kesulitan untuk memulai berjalan, langkah menjadi pendek, berjalan terseok-seok, sulit berbelok, menghentakkan kaki di tempat sebelum mulai bergerak, dan terkadang terjadi fenomena “denyut”.

Faktor etiologi yang paling umum untuk jenis gaya berjalan ini meliputi:

1. Sindrom ekstrapiramidal hipokinetik-hipertonik, terutama sindrom parkinsonisme (di mana postur fleksor sedikit diamati; tidak ada gerakan lengan yang terkoordinasi saat berjalan; kekakuan, wajah seperti topeng, ucapan monoton yang tenang dan manifestasi lain dari hipokinesia, tremor saat istirahat, fenomena roda gigi juga diamati; gaya berjalan lambat, "menyeret", kaku, dengan langkah yang diperpendek; fenomena "pulsif" mungkin terjadi saat berjalan).
2. Sindrom ekstrapiramidal dan campuran hipokinetik lainnya meliputi kelumpuhan supranuklear progresif, atrofi olivo-ponto-serebelar, sindrom Shy-Drager, degenerasi stria-nigral (sindrom Parkinsonisme-plus), penyakit Binswanger, dan parkinsonisme vaskular pada tubuh bagian bawah. Dalam kondisi lakunar, mungkin juga terdapat gaya berjalan "marche a petits pas" (langkah kecil, pendek, dan tidak teratur) dengan latar belakang kelumpuhan pseudobulbar dengan gangguan menelan, gangguan bicara, dan motilitas seperti Parkinson. "Marche a petits pas" juga dapat diamati pada gambaran hidrosefalus normotensif.
3. Sindrom kaku-akinetik dan gaya berjalan yang sesuai mungkin terjadi pada penyakit Pick, degenerasi kortikobasal, penyakit Creutzfeldt-Jakob, hidrosefalus, tumor lobus frontal, penyakit Huntington juvenil, penyakit Wilson-Konovalov, ensefalopati pasca-hipoksia, neurosifilis, dan beberapa penyakit langka lainnya.

Pada pasien muda, distonia torsi kadang kala dapat muncul dengan gaya berjalan yang tegang dan terbatas karena hipertonisitas distonik pada kaki.

Sindrom aktivitas otot konstan (sindrom Isaacs) paling sering ditemukan pada pasien muda. Ketegangan yang tidak biasa pada semua otot (terutama distal), termasuk otot antagonis, menghambat gaya berjalan, serta semua gerakan lainnya (gaya berjalan armadillo)

Depresi dan katatonia dapat disertai dengan gaya berjalan hipokinetik.

Apraksia gaya berjalan

Apraksia gaya berjalan ditandai dengan hilangnya atau berkurangnya kemampuan untuk menggunakan kaki dengan benar saat berjalan tanpa adanya manifestasi sensorik, serebelum, dan paretik. Jenis gaya berjalan ini terjadi pada pasien dengan kerusakan otak yang luas, terutama pada lobus frontal. Pasien tidak dapat meniru beberapa gerakan kaki, meskipun gerakan otomatis tertentu dipertahankan. Kemampuan untuk secara konsisten menyusun gerakan selama berjalan "bipedal" berkurang. Jenis gaya berjalan ini sering disertai dengan perseverasi, hipokinesia, kekakuan, dan, terkadang, gegenhalten, serta demensia atau inkontinensia urin.

Varian apraksia gaya berjalan adalah apa yang disebut apraksia aksial pada penyakit Parkinson dan parkinsonisme vaskular; disbasia pada hidrosefalus normotensif dan penyakit lain yang melibatkan koneksi frontal-subkortikal. Sindrom apraksia gaya berjalan terisolasi juga telah dijelaskan.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Disbasia senilis idiopatik

Bentuk disbasia ini ("gaya berjalan orang tua", "gaya berjalan pikun") dimanifestasikan oleh langkah yang sedikit memendek, ketidakstabilan postur tubuh yang ringan, penurunan gerakan lengan yang terkait tanpa adanya gangguan neurologis lainnya pada orang tua dan lansia. Disbasia ini didasarkan pada kompleks faktor: defisit sensorik ganda, perubahan terkait usia pada sendi dan tulang belakang, penurunan fungsi vestibular dan postur tubuh, dll.

Disbasia pembekuan progresif idiopatik

"Disbasia beku" biasanya terlihat pada gambaran penyakit Parkinson; lebih jarang terjadi pada kondisi multi-infark (lakuna), atrofi multisistem, dan hidrosefalus normotensif. Namun, pasien lanjut usia telah dideskripsikan yang mengalami "disbasia beku" sebagai satu-satunya manifestasi neurologis. Tingkat "pembekuan" bervariasi dari hambatan motorik mendadak saat berjalan hingga ketidakmampuan total untuk mulai berjalan. Tes biokimia darah dan cairan serebrospinal, serta CT dan MRI, menunjukkan gambaran normal, kecuali atrofi kortikal ringan dalam beberapa kasus.

Gaya berjalan pemain skate pada hipotensi ortostatik idiopatik

Gaya berjalan ini juga diamati pada sindrom Shy-Drager, di mana kegagalan otonom perifer (terutama hipotensi ortostatik) menjadi salah satu manifestasi klinis utama. Kombinasi gejala parkinsonisme, tanda piramidal dan serebelum memengaruhi karakteristik gaya berjalan pasien ini. Dengan tidak adanya ataksia serebelum dan parkinsonisme yang nyata, pasien mencoba menyesuaikan gaya berjalan dan postur tubuh mereka dengan perubahan ortostatik dalam hemodinamik. Mereka bergerak dengan langkah lebar, sedikit ke samping, cepat dengan lutut sedikit ditekuk, mencondongkan tubuh ke depan dan menundukkan kepala ("pose skater").

Gaya berjalan "peroneal"

Gaya berjalan peroneal adalah gaya berjalan unilateral (lebih umum) atau bilateral. Gaya berjalan unilateral berkembang dengan apa yang disebut drop foot dan disebabkan oleh kelemahan atau kelumpuhan dorsifleksi (dorsifleksi) kaki dan/atau jari kaki. Pasien "menyeret" kaki saat berjalan atau, mencoba mengimbangi drop foot, mengangkatnya setinggi mungkin untuk mengangkatnya dari lantai. Dengan demikian, ada peningkatan fleksi pada sendi pinggul dan lutut; kaki terlempar ke depan dan diturunkan ke tumit atau seluruh kaki dengan suara tamparan yang khas. Fase dukungan berjalan dipersingkat. Pasien tidak dapat berdiri di atas tumit, tetapi dapat berdiri dan berjalan di atas jari kaki.

Penyebab paling umum dari paresis unilateral pada ekstensor kaki adalah disfungsi saraf peroneal (neuropati kompresi), pleksopati lumbal, dan jarang terjadi kerusakan pada akar L4 dan terutama L5, seperti pada kasus herniasi diskus intervertebralis (“kelumpuhan peroneal vertebra”). Paresis bilateral ekstensor kaki dengan "stepage" bilateral sering diamati pada polineuropati (parestesia, gangguan sensorik tipe stocking, tidak adanya atau penurunan refleks Achilles dicatat), pada atrofi otot peroneal Charcot-Marie-Tooth - penyakit keturunan dari tiga jenis (lengkungan kaki tinggi, atrofi otot betis ("kaki bangau"), tidak adanya refleks Achilles, gangguan sensorik ringan atau tidak ada), pada atrofi otot tulang belakang - (di mana paresis disertai dengan atrofi otot lain, perkembangan lambat, fasikulasi, tidak adanya gangguan sensorik) dan pada beberapa miopati distal (sindrom skapuloperoneal), terutama pada miotonia distrofi Steinert-strong atten-Gibb.

Gambaran serupa mengenai gangguan gaya berjalan berkembang ketika kedua cabang distal saraf skiatik terpengaruh (“drop foot”).

Berjalan dengan hiperekstensi sendi lutut

Berjalan dengan hiperekstensi unilateral atau bilateral pada sendi lutut diamati dengan kelumpuhan ekstensor lutut. Kelumpuhan ekstensor lutut (quadriceps femoris) menyebabkan hiperekstensi saat meletakkan beban pada kaki. Ketika kelemahan bersifat bilateral, kedua kaki mengalami hiperekstensi pada sendi lutut saat berjalan; jika tidak, memindahkan beban dari satu kaki ke kaki lainnya dapat menyebabkan perubahan pada sendi lutut. Menuruni tangga dimulai dengan kaki yang lumpuh.

Penyebab paresis unilateral meliputi kerusakan saraf femoralis (kehilangan refleks lutut, gangguan sensorik di area persarafan n. saphena]) dan kerusakan pleksus lumbal (gejala serupa dengan kerusakan saraf femoralis, tetapi otot abduktor dan iliopsoas juga terlibat). Penyebab paresis bilateral yang paling umum adalah miopati, terutama distrofi otot Duchenne progresif pada anak laki-laki, dan polimiositis.

Gaya berjalan "bebek"

Paresis (atau insufisiensi mekanis) abduktor panggul, yaitu abduktor panggul (mm. gluteus medius, gluteus minimus, tensor fasciae latae) menyebabkan ketidakmampuan untuk menahan panggul secara horizontal relatif terhadap tungkai yang menopang beban. Jika insufisiensi hanya sebagian, maka hiperekstensi batang tubuh ke arah tungkai penyangga mungkin cukup untuk menggeser pusat gravitasi dan mencegah kemiringan panggul. Ini disebut ketimpangan Duchenne, dan ketika ada gangguan bilateral, ini menyebabkan gaya berjalan 'berjalan terhuyung-huyung' yang tidak biasa (pasien tampaknya berjalan terhuyung-huyung dari satu kaki ke kaki lainnya, gaya berjalan 'bebek'). Dengan kelumpuhan total abduktor panggul, pergeseran pusat gravitasi yang dijelaskan di atas tidak lagi memadai, yang menyebabkan kemiringan panggul dengan setiap langkah ke arah gerakan kaki - yang disebut ketimpangan Trendelenburg.

Paresis unilateral atau insufisiensi abduktor pinggul dapat disebabkan oleh kerusakan pada saraf gluteus superior, terkadang sebagai akibat dari suntikan intramuskular. Bahkan dalam posisi tengkurap, kekuatan yang tidak memadai ditemukan untuk abduksi eksternal kaki yang terkena, tetapi tidak ada gangguan sensorik. Insufisiensi tersebut ditemukan pada dislokasi pinggul kongenital atau pascatrauma unilateral atau kerusakan pascaoperasi (prostetik) pada abduktor pinggul. Paresis bilateral (atau insufisiensi) biasanya merupakan konsekuensi dari miopati, terutama distrofi otot progresif, atau dislokasi pinggul kongenital bilateral.

[ 10 ], [ 11 ]

Berjalan dengan lordosis yang menonjol di daerah pinggang

Jika ekstensor pinggul terlibat, terutama m. gluteus maximus, maka menaiki tangga hanya mungkin dilakukan jika dimulai dengan kaki yang sehat, tetapi saat menuruni tangga, kaki yang cedera akan melangkah terlebih dahulu. Berjalan di permukaan datar biasanya hanya terganggu jika m. gluteus maximus mengalami kelemahan bilateral; pasien tersebut berjalan dengan panggul yang miring ke arah ventral dan dengan lordosis lumbal yang meningkat. Dengan paresis unilateral m. gluteus maximus, abduksi kaki yang cedera ke belakang tidak mungkin dilakukan, bahkan dalam posisi pronasi.

Penyebabnya selalu (jarang) berupa lesi pada saraf gluteus inferior, misalnya akibat suntikan intramuskular. Paresis bilateral m. gluteus maximus paling sering ditemukan pada bentuk progresif distrofi otot korset panggul dan bentuk Duchenne.

Kadang-kadang, yang disebut sindrom kekakuan ekstensi femoral-lumbal disebutkan dalam literatur, yang memanifestasikan dirinya dalam gangguan refleks tonus otot pada ekstensor punggung dan kaki. Dalam posisi vertikal, pasien memiliki lordosis yang tetap dan ringan, terkadang dengan kelengkungan lateral. Gejala utamanya adalah "papan" atau "perisai": dalam posisi terlentang, dengan mengangkat kedua kaki secara pasif dari kaki yang terentang, pasien tidak menekuk sendi pinggul. Berjalan, yang bersifat tersentak-sentak, disertai dengan kifosis toraks kompensasi dan kepala miring ke depan dengan adanya kekakuan otot ekstensor serviks. Sindrom nyeri bukanlah yang utama dalam gambaran klinis dan sering kali samar dan gagal. Penyebab umum sindrom ini adalah fiksasi kantung dural dan benang terminal oleh proses perekat sikatrikial dalam kombinasi dengan osteochondrosis dengan latar belakang displasia tulang belakang lumbar atau dengan tumor tulang belakang di tingkat serviks, toraks atau lumbar. Kemunduran gejala terjadi setelah mobilisasi bedah kantung dural.

Gaya berjalan hiperkinetik

Gaya berjalan hiperkinetik diamati pada berbagai jenis hiperkinesis. Ini termasuk penyakit seperti korea Sydenham, korea Huntington, distonia torsi umum (gaya berjalan unta), sindrom distonik aksial, distonia pseudo-ekspresif, dan distonia kaki. Penyebab gangguan gaya berjalan yang kurang umum termasuk mioklonus, tremor batang tubuh, tremor ortostatik, sindrom Tourette, dan diskinesia tardif. Dalam kondisi ini, gerakan yang diperlukan untuk berjalan normal tiba-tiba terganggu oleh gerakan yang tidak disengaja dan tidak teratur. Gaya berjalan yang aneh atau "menari" berkembang. (Gaya berjalan seperti itu pada korea Huntington terkadang terlihat sangat aneh sehingga dapat menyerupai disbasia psikogenik). Pasien harus terus-menerus melawan gangguan ini agar dapat bergerak dengan tujuan.

Gangguan gaya berjalan pada retardasi mental

Jenis disbasia ini merupakan masalah yang belum diteliti secara memadai. Berdiri dengan posisi canggung dengan kepala terlalu membungkuk atau tegak, posisi lengan atau kaki yang aneh, gerakan canggung atau aneh - semua ini sering ditemukan pada anak-anak dengan keterbelakangan mental. Pada saat yang sama, tidak ada gangguan propriosepsi, serta gejala serebelum, piramidal, dan ekstrapiramidal. Banyak keterampilan motorik yang berkembang di masa kanak-kanak bergantung pada usia. Rupanya, keterampilan motorik yang tidak biasa, termasuk gaya berjalan pada anak-anak dengan keterbelakangan mental, dikaitkan dengan keterlambatan pematangan bidang psikomotorik. Perlu untuk menyingkirkan kondisi komorbiditas dengan keterbelakangan mental: cerebral palsy, autisme, epilepsi, dll.

Gaya berjalan (dan keterampilan psikomotorik lainnya) pada demensia berat

Disbasia pada demensia mencerminkan runtuhnya total kemampuan untuk melakukan tindakan yang terorganisasi, terarah, dan memadai. Pasien seperti itu mulai menarik perhatian pada diri mereka sendiri dengan keterampilan motorik mereka yang tidak teratur: pasien berdiri dalam posisi yang canggung, menghentakkan kakinya, berputar, tidak dapat berjalan dengan sengaja, duduk, dan menggerakkan tangan dengan memadai (runtuhnya "bahasa tubuh"). Gerakan yang rewel dan kacau muncul ke permukaan; pasien tampak tidak berdaya dan bingung.

Gaya berjalan dapat berubah secara signifikan pada penderita psikosis, khususnya pada penderita skizofrenia (keterampilan motorik “berpindah-pindah”, gerakan memutar, hentakan kaki dan tangan serta gerakan stereotip lainnya saat berjalan) dan gangguan obsesif-kompulsif (ritual saat berjalan).

Gangguan gaya berjalan psikogenik dari berbagai jenis

Terdapat gangguan gaya berjalan, yang sering kali menyerupai gangguan yang dijelaskan di atas, tetapi berkembang (paling sering) tanpa adanya kerusakan organik pada sistem saraf. Gangguan gaya berjalan psikogenik sering kali dimulai secara akut dan dipicu oleh situasi emosional. Manifestasinya bervariasi. Gangguan ini dapat disertai agorafobia. Prevalensinya pada wanita merupakan karakteristik.

Gaya berjalan ini sering kali terlihat aneh dan sulit dijelaskan. Namun, analisis yang cermat tidak memungkinkan kita untuk menggolongkannya sebagai contoh yang diketahui dari jenis-jenis disbasia yang disebutkan di atas. Seringkali gaya berjalannya sangat indah, ekspresif, atau sangat tidak biasa. Terkadang gaya berjalannya didominasi oleh gambaran jatuh (astasia-abasia). Seluruh tubuh pasien mencerminkan seruan dramatis untuk meminta bantuan. Selama gerakan-gerakan aneh dan tidak terkoordinasi ini, tampaknya pasien secara berkala kehilangan keseimbangan. Namun, mereka selalu mampu menahan diri dan menghindari jatuh dari posisi yang tidak nyaman. Saat pasien berada di depan umum, gaya berjalannya bahkan dapat memperoleh ciri-ciri akrobatik. Ada juga unsur-unsur disbasia psikogenik yang cukup khas. Misalnya, pasien, yang menunjukkan ataksia, sering berjalan, "mengepang kepang" dengan kakinya, atau, yang menunjukkan paresis, "menyeret" kaki, "menariknya" di sepanjang lantai (kadang-kadang menyentuh lantai dengan punggung jempol kaki dan kaki). Tetapi gaya berjalan psikogenik kadang-kadang secara lahiriah menyerupai gaya berjalan pada hemiparesis, paraparesis, penyakit serebelum, dan bahkan parkinsonisme.

Biasanya, ada manifestasi konversi lain yang sangat penting untuk diagnosis, dan tanda-tanda neurologis palsu (hiperrefleksia, gejala pseudo-Babinski, pseudo-ataksia, dll.). Gejala klinis harus dinilai secara komprehensif; sangat penting untuk membahas secara rinci dalam setiap kasus tersebut kemungkinan gangguan gaya berjalan distonik, serebelum, atau vestibular yang sebenarnya. Semuanya terkadang dapat menyebabkan perubahan gaya berjalan yang kacau tanpa tanda-tanda penyakit organik yang cukup jelas. Gangguan gaya berjalan distonik lebih sering menyerupai gangguan psikogenik. Banyak jenis disbasia psikogenik yang diketahui dan bahkan klasifikasinya telah diusulkan. Diagnostik gangguan gerakan psikogenik harus selalu tunduk pada aturan diagnosis positif dan pengecualian penyakit organik. Berguna untuk melibatkan tes khusus (tes Hoover, kelemahan otot sternokleidomastoid, dll.). Diagnosis dikonfirmasi oleh efek plasebo atau psikoterapi. Diagnostik klinis jenis disbasia ini sering kali memerlukan pengalaman klinis khusus.

Gangguan gaya berjalan psikogenik jarang ditemukan pada anak-anak dan orang tua.

Disbasia asal campuran

Kasus disbasia kompleks dengan latar belakang kombinasi sindrom neurologis tertentu (ataksia, sindrom piramida, apraksia, demensia, dll.) sering ditemukan. Penyakit tersebut meliputi palsi serebral, atrofi sistem multipel, penyakit Wilson-Konovalov, palsi supranuklear progresif, ensefalopati toksik, beberapa degenerasi spinocerebellar, dan lainnya. Pada pasien tersebut, gaya berjalan memiliki ciri beberapa sindrom neurologis pada saat yang sama, dan analisis klinis yang cermat diperlukan dalam setiap kasus individual untuk menilai kontribusi masing-masing sindrom tersebut terhadap manifestasi disbasia.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Disbasia iatrogenik

Disbasia iatrogenik terjadi selama keracunan obat dan sering kali bersifat ataksik (“mabuk”), terutama disebabkan oleh gangguan vestibular atau (yang lebih jarang) gangguan serebelum.

Kadang-kadang disbasia semacam itu disertai pusing dan nistagmus. Paling sering (tetapi tidak semata-mata) disbasia disebabkan oleh obat-obatan psikotropika dan antikonvulsan (terutama diphenin).

Disbasia yang disebabkan oleh rasa sakit (antalgik)

Bila nyeri terjadi saat berjalan, pasien mencoba menghindarinya dengan memodifikasi atau memperpendek fase berjalan yang paling nyeri. Bila nyeri bersifat unilateral, tungkai yang terkena akan menahan beban dalam waktu yang lebih singkat. Nyeri dapat terjadi pada titik tertentu di setiap langkah, tetapi dapat muncul selama seluruh gerakan berjalan atau berkurang secara bertahap jika terus berjalan. Gangguan gaya berjalan yang disebabkan oleh nyeri tungkai paling sering bermanifestasi secara eksternal sebagai "klaudikasio".

Klaudikasio intermiten adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan nyeri yang hanya terjadi saat berjalan pada jarak tertentu. Dalam kasus ini, nyeri disebabkan oleh insufisiensi arteri. Nyeri ini terjadi secara teratur saat berjalan setelah jarak tertentu, intensitasnya meningkat secara bertahap, dan terjadi pada jarak yang lebih pendek seiring waktu; nyeri terjadi lebih cepat jika pasien menanjak atau berjalan cepat. Nyeri memaksa pasien untuk berhenti, tetapi hilang setelah beberapa saat istirahat jika pasien tetap berdiri. Nyeri paling sering terlokalisasi di betis. Penyebab tipikal adalah stenosis atau penyumbatan pembuluh darah di paha atas (riwayat tipikal, faktor risiko vaskular, tidak ada denyut nadi di kaki, bruit di atas pembuluh darah proksimal, tidak ada penyebab nyeri lain, terkadang gangguan sensorik seperti stoking). Dalam keadaan seperti itu, nyeri di perineum atau paha juga dapat diamati, yang disebabkan oleh penyumbatan arteri panggul; nyeri tersebut harus dibedakan dari skiatika atau proses yang mempengaruhi cauda equina.

Klaudikasio intermiten dengan lesi cauda equina (kaudogenik) adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan nyeri akibat kompresi akar yang diamati setelah berjalan dalam berbagai jarak, terutama saat menuruni bukit. Nyeri tersebut merupakan konsekuensi dari kompresi akar cauda equina di kanal tulang belakang yang sempit di tingkat lumbar, ketika penambahan perubahan spondilotik menyebabkan penyempitan kanal yang lebih besar (stenosis kanal). Oleh karena itu, jenis nyeri ini paling sering ditemukan pada pasien lanjut usia, terutama pria, tetapi juga dapat terjadi pada orang muda. Berdasarkan patogenesis jenis nyeri ini, kelainan yang diamati biasanya bilateral, bersifat radikular, terutama di perineum posterior, paha atas, dan tungkai bawah. Pasien juga mengeluhkan nyeri punggung dan nyeri saat bersin (gejala Naffziger). Nyeri saat berjalan memaksa pasien untuk berhenti, tetapi biasanya tidak hilang sepenuhnya jika pasien berdiri. Kelegaan terjadi saat mengubah posisi tulang belakang, misalnya saat duduk, membungkuk ke depan dengan tajam, atau bahkan jongkok. Sifat radikular dari kelainan ini menjadi sangat jelas jika terdapat nyeri yang menusuk. Dalam kasus ini, tidak ada penyakit pembuluh darah; radiografi menunjukkan penurunan ukuran sagital kanal tulang belakang di daerah lumbar; mielografi menunjukkan pelanggaran aliran kontras pada beberapa tingkatan. Diagnosis banding biasanya memungkinkan, dengan mempertimbangkan karakteristik lokalisasi nyeri dan ciri-ciri lainnya.

Nyeri di daerah pinggang saat berjalan dapat merupakan manifestasi dari spondylosis atau penyakit diskus intervertebralis (riwayat nyeri punggung akut yang menjalar sepanjang saraf skiatik, terkadang tidak adanya refleks Achilles dan paresis otot yang dipersarafi oleh saraf ini). Nyeri dapat merupakan konsekuensi dari spondylolisthesis (dislokasi parsial dan "pergeseran" segmen lumbosakral). Nyeri dapat disebabkan oleh ankylosing spondylitis (penyakit Bechterew), dll. Pemeriksaan sinar-X pada tulang belakang pinggang atau MRI sering kali memperjelas diagnosis. Nyeri akibat spondylosis dan penyakit diskus intervertebralis sering kali meningkat dengan duduk lama atau posisi yang tidak nyaman, tetapi dapat berkurang atau bahkan hilang dengan berjalan.

Nyeri di daerah pinggul dan pangkal paha biasanya merupakan akibat dari artrosis pinggul. Beberapa langkah pertama menyebabkan peningkatan tajam dalam rasa sakit, yang secara bertahap berkurang dengan terus berjalan. Jarang terjadi, penyinaran nyeri pseudoradikular di sepanjang kaki, pelanggaran rotasi internal pinggul, yang menyebabkan nyeri, perasaan tekanan dalam di segitiga femoralis. Ketika tongkat digunakan saat berjalan, tongkat diletakkan di sisi yang berlawanan dengan rasa sakit untuk memindahkan berat badan ke sisi yang sehat.

Kadang-kadang, selama berjalan atau setelah berdiri lama, nyeri di daerah selangkangan dapat diamati, terkait dengan kerusakan saraf ilioinguinal. Yang terakhir ini jarang terjadi secara spontan dan lebih sering dikaitkan dengan intervensi bedah (lumbotomi, apendektomi), di mana batang saraf rusak atau teriritasi oleh kompresi. Penyebab ini dikonfirmasi oleh riwayat manipulasi bedah, perbaikan dengan fleksi pinggul, nyeri paling parah di daerah selebar dua jari medial ke spina iliaka anterior superior, gangguan sensorik di daerah iliaka dan daerah skrotum atau labia mayora.

Rasa nyeri seperti terbakar di sepanjang permukaan luar paha merupakan ciri khas meralgia paresthetica, yang jarang menyebabkan perubahan gaya berjalan.

Nyeri lokal di area tulang panjang yang terjadi saat berjalan harus menimbulkan kecurigaan adanya tumor lokal, osteoporosis, penyakit Paget, fraktur patologis, dll. Sebagian besar kondisi ini, yang dapat dideteksi dengan palpasi (nyeri saat palpasi) atau radiografi, juga ditandai dengan nyeri punggung. Nyeri di sepanjang permukaan anterior tulang kering dapat terjadi selama atau setelah berjalan lama atau ketegangan berlebihan lainnya pada otot-otot tulang kering, serta setelah oklusi akut pembuluh darah kaki, setelah operasi pada tungkai bawah. Nyeri tersebut merupakan manifestasi dari insufisiensi arteri otot-otot daerah anterior tungkai bawah, yang dikenal sebagai sindrom arteriopatik tibialis anterior (pembengkakan nyeri yang meningkat; nyeri akibat kompresi bagian anterior tungkai bawah; hilangnya denyutan pada arteri dorsalis pedis; kurangnya sensitivitas pada punggung kaki di zona persarafan cabang dalam saraf peroneus; paresis otot ekstensor jari-jari tangan dan ekstensor pendek jempol kaki), yang merupakan varian dari sindrom dasar otot.

Nyeri pada telapak kaki dan jari kaki sangat umum terjadi. Sebagian besar kasus disebabkan oleh kelainan bentuk telapak kaki seperti telapak kaki datar atau telapak kaki lebar. Nyeri seperti itu biasanya terjadi setelah berjalan, setelah berdiri dengan sepatu bersol keras, atau setelah membawa benda berat. Bahkan setelah berjalan sebentar, taji tumit dapat menyebabkan nyeri tumit dan peningkatan kepekaan terhadap tekanan pada permukaan plantar tumit. Tendonitis Achilles kronis dimanifestasikan, selain nyeri lokal, oleh penebalan tendon yang teraba. Nyeri pada telapak kaki depan diamati pada metatarsalgia Morton. Penyebabnya adalah pseudoneuroma saraf interdigital. Pada awalnya, nyeri hanya muncul setelah berjalan jauh, tetapi kemudian mungkin muncul setelah berjalan sebentar dan bahkan saat istirahat (nyeri terlokalisasi di bagian distal antara kepala tulang metatarsal III-IV atau IV-V; juga terjadi dengan kompresi atau perpindahan kepala tulang metatarsal relatif satu sama lain; kurangnya kepekaan pada permukaan jari kaki yang bersentuhan; hilangnya nyeri setelah anestesi lokal di ruang intertarsal proksimal).

Nyeri yang cukup hebat pada permukaan plantar kaki, yang memaksa Anda untuk berhenti berjalan, dapat diamati dengan sindrom terowongan tarsal (biasanya dengan dislokasi atau fraktur pergelangan kaki, nyeri terjadi di belakang maleolus medial, parestesia atau hilangnya kepekaan pada permukaan plantar kaki, kulit kering dan tipis, kurangnya keringat pada telapak kaki, ketidakmampuan untuk mengabduksi jari-jari kaki dibandingkan dengan kaki lainnya). Nyeri visceral yang tiba-tiba (angina, nyeri dengan urolitiasis, dll.) dapat memengaruhi gaya berjalan, mengubahnya secara signifikan, dan bahkan menyebabkan berhenti berjalan.

[ 15 ]

Gangguan gaya berjalan paroksismal

Disbasia periodik dapat diamati pada epilepsi, diskinesia paroksismal, ataksia periodik, serta kejang semu, hiperekplexia, dan hiperventilasi psikogenik.

Beberapa automatisme epilepsi tidak hanya mencakup gerakan dan tindakan tertentu, tetapi juga berjalan. Selain itu, ada beberapa bentuk kejang epilepsi yang dipicu hanya dengan berjalan. Kejang ini terkadang menyerupai diskinesia paroksismal atau apraksia gaya berjalan.

Diskinesia paroksismal yang dimulai saat berjalan dapat menyebabkan disbasia, berhenti, terjatuhnya pasien, atau gerakan tambahan (yang dipaksakan dan kompensasi) dengan latar belakang berjalan terus.

Ataksia periodik menyebabkan disbasia serebelum periodik.

Hiperventilasi psikogenik sering kali tidak hanya menyebabkan keadaan lipotimik dan pingsan, tetapi juga memicu kejang tetanik atau gangguan gerakan demonstratif, termasuk disbasia psikogenik periodik.

Hiperekplexia dapat mengakibatkan gangguan gaya berjalan dan, pada kasus yang parah, terjatuh.

Myasthenia gravis kadang-kadang menjadi penyebab kelemahan berkala pada kaki dan disbasia.

Tes diagnostik untuk gangguan gaya berjalan

Sejumlah besar penyakit yang dapat menyebabkan disbasia memerlukan berbagai macam tes diagnostik, di mana pemeriksaan neurologis klinis merupakan hal yang paling penting. Mereka menggunakan CT dan MRI; mielografi; potensi bangkitan dari berbagai modalitas, termasuk potensi motorik bangkitan, stabilografi, EMG; biopsi otot dan saraf tepi; pemeriksaan cairan serebrospinal; skrining untuk gangguan metabolik dan identifikasi toksin dan racun; pemeriksaan psikologis; terkadang konsultasi dengan dokter mata, otolaringologi atau endokrinologi penting dilakukan. Berbagai tes lain juga digunakan sesuai indikasi, termasuk metode khusus untuk mempelajari gaya berjalan.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]