Endokarditis infektif dan kerusakan ginjal - Pengobatan

Pengobatan kerusakan ginjal pada endokarditis infektif bergantung pada karakteristik patogen, lokasi dan tingkat keparahan kerusakan katup, adanya manifestasi sistemik penyakit (dalam perkembangan glomerulonefritis - pada keadaan fungsi ginjal). Terapi antibakteri merupakan metode pengobatan etiotropik endokarditis infektif. Prinsip utama penggunaan obat antibakteri diberikan di bawah ini.

• Perlu menggunakan obat antibakteri dengan aksi bakterisida.
• Untuk menciptakan konsentrasi tinggi obat antibakteri pada vegetasi (yang diperlukan untuk pengobatan yang efektif), pemberian obat secara intravena dalam dosis tinggi selama jangka waktu lama (setidaknya 4-6 minggu) diindikasikan.
• Jika kondisi pasien parah dan tidak ada informasi tentang agen infeksi, terapi empiris harus dimulai sampai hasil tes darah mikrobiologis tersedia.
• Dalam kasus endokarditis infektif subakut atau gambaran klinis atipikal, terapi antibakteri etiotropik harus dilakukan setelah identifikasi patogen.
• Setelah penyembuhan endokarditis infektif, obat antibakteri diindikasikan untuk mencegah terulangnya infeksi dalam situasi yang menyebabkan bakteremia sementara.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pengobatan empiris kerusakan ginjal pada endokarditis infektif

• Obat pilihan untuk terapi empiris endokarditis infektif akut adalah obat antibakteri yang aktif terhadap Staphylococcus aureus, agen penyebab utama bentuk penyakit ini: oksasilin intravena 2 g 6 kali sehari atau sefazolin 2 g 3 kali sehari selama 4-6 minggu dalam kombinasi dengan gentamisin dengan dosis 1 mg/kg 3 kali sehari selama 3-5 hari. Jika endokarditis infektif akut yang disebabkan oleh stafilokokus atau enterokokus yang resistan diduga, vankomisin intravena 1 g 2 kali sehari dan gentamisin 1 mg/kg 3 kali sehari diresepkan. Alternatif vankomisin jika terjadi risiko nefrotoksisitas yang tinggi adalah rifampisin intravena 300-450 mg 2 kali sehari.
• Untuk endokarditis infektif subakut pada katup asli, ampisilin diindikasikan secara intravena selama 4 minggu sebanyak 2 g 6 kali sehari dalam kombinasi dengan gentamisin sebanyak 1 mg/kg 3 kali sehari atau benzilpenisilin sebanyak 3-4 juta IU 6 kali sehari dalam kombinasi dengan gentamisin sebanyak 1 mg/kg 3 kali sehari.
• Pada kasus endokarditis infektif subakut pada katup trikuspid (pada pecandu narkoba yang mengonsumsi narkoba secara intravena), obat pilihannya adalah oksasilin 2 g 6 kali sehari dikombinasikan dengan gentamisin 1 mg/kg 3 kali sehari secara intravena selama 2-4 minggu. Obat alternatif juga direkomendasikan: sefazolin 2 g dikombinasikan dengan gentamisin 1 mg/kg secara intravena 3 kali sehari selama 2-4 minggu atau vankomisin 1 g 2 kali sehari dikombinasikan dengan gentamisin 1 mg/kg 3 kali sehari secara intravena selama 4 minggu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pengobatan etiotropik kerusakan ginjal pada endokarditis infektif

• Dalam kasus etiologi penyakit streptokokus (Streptococcus viridans, Strept. bovis), skema berikut ditunjukkan.
  • Dalam kasus sensitivitas tinggi terhadap streptokokus viridans, benzilpenisilin diresepkan sebanyak 2-3 juta unit 6 kali sehari secara intravena selama 4 minggu atau seftriakson sebanyak 2 g sekali sehari secara intravena atau intramuskular selama 4 minggu.
  • Dalam kasus sensitivitas tinggi terhadap streptokokus, durasi penyakit lebih dari 3 bulan atau adanya komplikasi, pasien tanpa kontraindikasi terhadap penggunaan aminoglikosida diresepkan benzilpenisilin 2-3 juta IU 6 kali sehari + gentamisin 1 mg/kg 3 kali sehari secara intravena selama 2 minggu, dan kemudian hanya benzilpenisilin selama 2 minggu.
  • Jika streptokokus yang resistan terhadap penisilin, Enterococcus faecalis, E.faecium, dan enterococci lainnya terdeteksi, ampisilin 2 g 6 kali sehari + gentamisin dengan dosis 1 mg/kg 3 kali sehari atau benzilpenisilin 4-5 juta IU 6 kali sehari + gentamisin 1 mg/kg 3 kali sehari atau vankomisin 15 mg/kg (atau 1 g 2 kali sehari) + gentamisin 1-1,5 mg/kg 3 kali sehari secara intravena selama 4-6 minggu direkomendasikan.
• Untuk etiologi penyakit stafilokokus, obat-obatan berikut diindikasikan.
  • Staphylococcus aureus yang sensitif terhadap oksasilin, stafilokokus koagulase negatif: oksasilin intravena 2 g 6 kali sehari selama 4 minggu atau oksasilin 2 g 6 kali sehari + gentamisin 1 mg/kg 3 kali sehari selama 3-5 hari, kemudian hingga 4-6 minggu hanya oksasilin atau sefazolin 2 g 3 kali sehari + gentamisin 1 mg/kg 3 kali sehari selama 3-5 hari, kemudian hingga 4-6 minggu hanya sefazolin.
  • Staphylococcus aureus yang resistan terhadap oksasilin: vankomisin intravena 15 mg/kg atau 1 g 2 kali sehari selama 4-6 minggu.
• Untuk infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme kelompok HASEK, seftriakson 2 g per hari secara intravena atau intramuskular selama 4 minggu, atau ampisilin 3 g 4 kali per hari secara intravena selama 4 minggu + gentamisin 1 mg/kg 3 kali per hari.
• Untuk infeksi yang disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa, tobramisin diberikan secara intravena selama 6 minggu sebesar 5-8 mg/kg per hari + tikarsilin/asam klavulanat sebesar 3,2 g 4 kali per hari atau sefepim sebesar 2 g 3 kali per hari atau seftazidim sebesar 2 g 3 kali per hari.

Pengobatan khusus glomerulonefritis pada endokarditis infektif tidak dilakukan. Terapi antibakteri yang efektif untuk endokarditis menyebabkan remisi glomerulonefritis yang persisten pada sebagian besar pasien. Pengobatan pasien glomerulonefritis dengan obat antibakteri harus dilakukan dengan mengendalikan kandungan komplemen dalam darah. Dalam kasus disfungsi ginjal pada pasien glomerulonefritis, yang berlanjut meskipun terapi antibakteri yang memadai untuk endokarditis infektif, prednisolon dalam dosis sedang (30-40 mg/hari) diindikasikan. Jika efek nefrotoksik obat antibakteri berkembang, yang dimanifestasikan dalam disfungsi ginjal, obat antibakteri harus diganti sesuai dengan spektrum sensitivitas patogen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Prognosis kerusakan ginjal pada endokarditis infektif

Prognosis pasien dengan glomerulonefritis dalam konteks endokarditis infektif ditentukan terutama oleh tingkat keparahan dan keparahan infeksi dan, pada tingkat yang lebih rendah, oleh sifat glomerulonefritis. Hasil yang tidak menguntungkan lebih sering diamati pada pasien yang kelelahan dan lanjut usia, dengan adanya septikemia dengan perkembangan abses pada organ dalam, serta dalam perkembangan vaskulitis (purpura kulit). Bahkan dengan penurunan fungsi ginjal yang signifikan pada awal endokarditis infektif, prognosis lebih bergantung pada hasil penyakit yang mendasarinya daripada pada varian morfologi nefritis. Terapi antibakteri yang memadai untuk endokarditis infektif pada sebagian besar pasien mengarah pada penyembuhan glomerulonefritis. Namun, faktor kronisitas glomerulonefritis setelah penyembuhan endokarditis infektif dapat berupa konsentrasi kreatinin dalam darah lebih dari 240 μmol/l dan sindrom nefrotik pada awal penyakit, serta adanya bulan sabit dan fibrosis interstisial pada biopsi ginjal, jika nefrobiopsi dilakukan. Pada pasien tersebut setelah pengobatan endokarditis infektif, sindrom urinarius persisten dan penambahan tanda-tanda gagal ginjal mungkin terjadi.