Endokarditis infektif dan kerusakan ginjal - Penyebab dan patogenesis

Endokarditis infektif dapat disebabkan oleh berbagai mikroorganisme, termasuk jamur, riketsia, dan klamidia. Namun, bakteri adalah agen penyebab utama. Agen penyebab endokarditis infektif yang paling umum adalah streptokokus (50%) dan stafilokokus (35%). Agen penyebab lainnya mungkin bakteri dari kelompok HASEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella ), enterococci, pseudomonad, bakteri gram negatif dari kelompok usus, dll. Pada sebagian kecil pasien (5-15%), tidak mungkin untuk mengisolasi agen penyebab selama tes darah bakteriologis berulang. Dalam kebanyakan kasus, ini karena terapi antibakteri sebelumnya. Karakteristik agen penyebab dapat memengaruhi sifat perjalanan dan fitur klinis endokarditis infektif. Endokarditis infektif subakut pada katup yang rusak paling sering disebabkan oleh bakteri dengan virulensi rendah (streptokokus hijau). Pada endokarditis infektif akut pada katup yang utuh, patogen utamanya adalah Staphylococcus aureus, yang sangat virulen. Dalam beberapa tahun terakhir, telah terjadi peningkatan insiden endokarditis infektif yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus, terutama di kalangan pecandu narkoba suntik. Mikroorganisme ini menyebabkan peradangan parah pada katup dengan kerusakan yang cepat dan munculnya fokus infeksi metastasis pada organ lain. Endokarditis jamur berkembang pada pasien yang lemah yang telah menerima terapi antibakteri dan sitostatik jangka panjang, serta pada pecandu narkoba.

Dalam patogenesis endokarditis infektif, tiga faktor memainkan peran penting: keadaan tubuh, keadaan yang menyebabkan bakteremia sementara, dan karakteristik patogen (tropisme dan virulensi).

• Perkembangan endokarditis infektif didasarkan pada kerusakan endotelium endokardium akibat dampak aliran darah turbulen yang bergerak dengan kecepatan tinggi dan di bawah tekanan tinggi. Perubahan hemodinamik intrakardiak dengan adanya kerusakan katup menciptakan prasyarat tambahan untuk perkembangan kerusakan endotel. Akibatnya, aktivasi trombosit terjadi di area endokardium yang rusak, disertai dengan pengendapan fibrin dan menyebabkan pembentukan trombus - terjadi endokarditis non-bakteri. Fiksasi mikroorganisme yang bersirkulasi dalam aliran darah pada endokardium yang rusak, diikuti oleh proliferasi mereka dalam kombinasi dengan pembentukan trombus yang sedang berlangsung menyebabkan pembentukan vegetasi. Faktor-faktor predisposisi infeksi endokardium termasuk patologi jantung yang ada dan reaktivitas tubuh yang berubah (karena penyakit penyerta, stres, hipotermia, dll.).
• Bakteremia transien dapat menyebabkan penetrasi mikroorganisme ke area endokardium yang rusak. Penyebabnya banyak: intervensi gigi (pencabutan gigi, pembersihan karang gigi), operasi THT (tonsilektomi, adenotomi), prosedur diagnostik dan intervensi bedah pada saluran kemih dan saluran pencernaan (sistoskopi, esofagogastroduodenoskopi, rektoskopi), penggunaan kateter vena jangka panjang, pembentukan akses vaskular untuk hemodialisis, infus intravena dalam kondisi tidak steril, luka bakar, lesi kulit pustular, serta berbagai faktor intrakardiak (cacat katup jantung, prostesis katup, alat pacu jantung, dll.).
• Reproduksi bakteri dalam vegetasi yang terbentuk mendorong pertumbuhan bakteri dan penyebaran infeksi intrakardiak, yang menyebabkan kerusakan katup. Di sisi lain, pertumbuhan mikroorganisme lebih lanjut menyebabkan episode bakteremia baru, pelepasan antigen patogen, produksi antibodi terhadapnya, dan pembentukan kompleks imun, yang tindakannya dikaitkan dengan perkembangan manifestasi sistemik penyakit (glomerulonefritis, miokarditis, vaskulitis).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ciri-ciri glomerulonefritis pada endokarditis infektif

Glomerulonefritis pada endokarditis infektif merupakan glomerulonefritis kompleks imun klasik. Pemicu perkembangannya adalah masuknya antigen bakteri ke dalam aliran darah dan produksi antibodi terhadapnya. Selanjutnya, pembentukan kompleks imun yang bersirkulasi dengan pengendapan berikutnya di glomerulus ginjal, atau fiksasi antigen di glomerulus dan pembentukan kompleks imun in situ dimungkinkan. Fiksasi kompleks imun di glomerulus ginjal menyebabkan aktivasi komplemen dan produksi sejumlah besar sitokin oleh sel glomerulus residen dan monosit, makrofag, trombosit (interleukin-1 dan -2, TNF-a, PDGF, TGF-b), yang menyebabkan kerusakan pada glomerulus dan perkembangan glomerulonefritis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patomorfologi kerusakan ginjal pada endokarditis infektif

Bergantung pada sifat perjalanan endokarditis infektif, glomerulonefritis proliferatif fokal atau difus dapat berkembang.

• Pada pasien dengan endokarditis infeksi fulminan akut, perubahan morfologi mirip dengan yang terjadi pada glomerulonefritis pasca infeksi akut dan dimanifestasikan oleh proliferasi endokapiler difus. Mikroskopi cahaya menunjukkan hiperselularitas yang nyata pada semua glomerulus, yang merupakan hasil dari proliferasi sel residen, terutama mesangiosit, dan infiltrasi oleh neutrofil, monosit/makrofag, dan sel plasma. Studi imunohistokimia menunjukkan endapan komponen komplemen IgG dan C3, lebih jarang IgM pada membran dasar glomerulus, dan mikroskop elektron menunjukkan endapan subendotel dan subepitel.
• Pada endokarditis infektif subakut, glomerulonefritis proliferatif segmental fokal dengan perubahan infiltratif yang cukup jelas pada glomerulus paling sering terdeteksi. Meskipun lesi bersifat fokal pada mikroskop cahaya, mikroskop imunofluoresensi sering kali menunjukkan endapan imunoglobulin yang tersebar luas dan sebagian besar mesangial.

Manifestasi morfologi glomerulonefritis yang paling khas pada endokarditis infektif (seperti pada bentuk septikemia lainnya, serta pada abses viseral dengan hasil negatif dari tes darah bakteriologis) adalah kombinasi proliferasi endokapiler dan ekstrakapiler dengan pembentukan bulan sabit. Dalam kasus terakhir, mikroskopi imunofluoresensi, selain endapan IgG dan komponen C3 dari komplemen, juga mengungkap endapan fibrin dalam bulan sabit, yang menunjukkan sifat nekrotik dari proses tersebut.

Selain glomerulonefritis proliferatif fokal dan difus dengan atau tanpa bulan sabit, pasien dengan endokarditis infektif dapat mengembangkan glomerulonefritis mesangiokapiler (terutama dengan etiologi stafilokokus penyakit). Varian morfologi glomerulonefritis ini juga merupakan karakteristik "nefritis shunt". Ciri khas glomerulonefritis mesangiokapiler pascainfeksi adalah adanya banyak endapan komponen komplemen C3 di glomerulus. Pada semua varian morfologi glomerulonefritis, perubahan tubulointerstitial terdeteksi: infiltrasi limfoid dan fibrosis interstitium, atrofi tubulus. Terapi antibakteri masif memperburuk keparahan kerusakan interstitial.

Klasifikasi endokarditis infektif

Tergantung pada durasi perjalanan penyakit, perbedaan dibuat antara endokarditis infektif akut (hingga 2 bulan) dan subakut (lebih dari 2 bulan).

• Endokarditis infektif akut merupakan penyakit yang disebabkan oleh mikroorganisme yang sangat virulen, yang terjadi terutama dengan manifestasi septik, sering timbulnya fokus metastasis purulen di berbagai organ dan, tanpa pengobatan, menyebabkan kematian dalam beberapa minggu.
• Endokarditis infektif subakut merupakan bentuk khusus dari sepsis, yang disertai, selain septikemia, oleh emboli dan gangguan imun yang menyebabkan perkembangan glomerulonefritis, vaskulitis, sinovitis, dan poliserositis.

Varian yang sangat langka dari perjalanan endokarditis infektif saat ini adalah kronis, yang terjadi ketika penyakit berlangsung lebih dari 1,5 tahun.

Bergantung pada kondisi sebelumnya dari peralatan katup jantung, dua kelompok besar endokarditis infektif dibedakan, masing-masing dengan karakteristik perjalanan penyakit dan pengobatannya sendiri.

• Endokarditis infektif primer yang terjadi pada katup yang tidak berubah (20-40% pasien).
• Endokarditis infektif sekunder yang berkembang pada katup jantung yang terkena (termasuk rematik, bawaan, cacat jantung aterosklerotik, prolaps katup mitral, setelah operasi jantung) (60-80% pasien).

Perjalanan penyakit endokarditis infektif modern ditandai dengan peningkatan frekuensi bentuk-bentuk primernya. Baru-baru ini, 4 bentuk penyakit berikut juga telah diidentifikasi:

• endokarditis infektif pada katup alami;
• endokarditis infektif pada katup prostetik;
• endokarditis infektif pada pecandu narkoba;
• endokarditis infektif nosokomial.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]