Endoskopi terapeutik untuk perdarahan

Endoskopi terapeutik untuk pendarahan dari saluran cerna bagian atas telah digunakan sejak lama. Pada tahun 1956, endoskopi kaku berhasil digunakan untuk menghentikan pendarahan. Pada tahun 1968, Palmer melaporkan visualisasi lokasi pendarahan dan tindakan termal terhadapnya.

Pada lebih dari 80% kasus, perdarahan dari saluran cerna bagian atas berhenti dengan sendirinya, dan oleh karena itu pasien hanya memerlukan terapi simtomatik konvensional. Perdarahan spontan biasanya berhenti dalam waktu 12 jam. Pada sebagian besar pasien, perdarahan berhenti sebelum mereka dirawat di rumah sakit. Kekambuhan perdarahan, setelah dihentikan dengan metode konservatif, biasanya terjadi dalam 3 hari pertama. Dalam kasus perdarahan yang terus berlanjut atau kambuh, metode penghentian endoskopi adalah metode pilihan. Efektivitasnya cukup tinggi. Hanya kurang dari 10% pasien yang memerlukan operasi darurat untuk menghentikan perdarahan.

Indikasi untuk pengendalian perdarahan endoskopi.

1. Pendarahan dengan intensitas ringan.
2. Perdarahan hebat pada pasien dengan risiko bedah absolut untuk stabilisasi kondisi.

Metode penghentian perdarahan gastrointestinal secara endoskopi

1. Koagulasi protein darah menggunakan pemberian obat yang ditargetkan: alkohol 96 derajat, tanin, collargol, dll., dengan tujuan memadatkan bekuan darah hemoragik.
2. Efek hipotermia pada pembuluh darah yang berdarah: etil klorida, karbon dioksida cair, dll. Preparat ini diaplikasikan melalui kateter Teflon atau polietilen. Kateter harus memiliki lumen yang menyempit di area ujung distal; untuk ini, kateter di area ujung distal ditarik di atas api. Selama aplikasi, sejumlah besar uap terbentuk; untuk mengevakuasinya melalui saluran biopsi, kateter dibuat jauh lebih kecil dari ukurannya. Setelah aplikasi etil klorida, pertukaran udara dua atau tiga kali lipat dilakukan untuk mencegah pembakaran untuk elektrokoagulasi atau fotokoagulasi. Etil klorida diterapkan menggunakan jarum suntik, tidak lebih dari 20 ml sekaligus. Efek hemostatik berumur pendek dan membutuhkan konsolidasi.
3. Tamponade hidrolik jaringan di area perdarahan. Tamponade ini dilakukan dengan menggunakan jarum suntik. Kondisi penting adalah masuknya cairan ke dalam lapisan submukosa, yang menyebabkan kompresi pembuluh darah di lapisan ini. Keandalan hemostasis ditingkatkan dengan menambahkan vasokonstriktor (efedrin, mezaton, androkson) ke dalam cairan. Efedrin tidak terlalu diinginkan karena waktu kerjanya yang singkat. Tidak tepat untuk menggunakan novocaine, yang memiliki efek antispasmodik yang nyata. Untuk tamponade hidrolik, larutan garam dari 20 hingga 70 ml digunakan. Infiltrasi dimulai dengan bagian distal, kemudian bergerak ke bagian proksimal. Tamponade dilakukan dari 3-4 suntikan, sementara defek ulseratif mengecil dan perdarahan berhenti. Ketika tidak mungkin menembus bulbus duodenum jika terjadi ulkus bulbus, tamponade dapat dilakukan melalui lapisan submukosa pilorus, menyusup ke semua dinding dari 4 tusukan. Jarum harus dimasukkan, mundur dari tepi ulkus sejauh 0,5-0,6 cm. Efek tamponade bertahan selama 2-2,5 jam.
4. Tindakan mekanis pada lokasi pendarahan dengan menerapkan aplikasi pembentuk film. Aerosol pembentuk film dan lem medis digunakan: BF, MK-6, MK-7, MK-8, dll. Mereka dapat digunakan sebagai sarana untuk memperkuat jaringan yang terkoagulasi setelah fotokoagulasi dan elektrokoagulasi. Mereka diterapkan melalui kateter menggunakan jarum suntik. Komposisi perekat aerosol dapat digunakan untuk penghentian primer pendarahan minor atau untuk memperbaiki bekuan hemoragik dan fibrin yang menutupi area erosi mukosa. Saat menerapkan aplikasi, perlu mengikuti sejumlah aturan:
   1. film harus tetap berada di permukaan cacat selaput lendir untuk waktu yang lama. Ini dicapai dengan persiapan cacat yang tepat: dibersihkan dari darah, gumpalan makanan dan lendir dengan aliran air dan dikeringkan dengan eter atau alkohol;
   2. larutan pembentuk film paling baik diaplikasikan "dari atas ke bawah", yaitu dengan pasien di sisi yang "sakit" (misalnya, dalam kasus tukak lambung minor - di sisi kanan), yang meningkatkan pengisian defek dengan baik dan mencegah obat mengenai optik endoskopi. Obat harus dimasukkan ke dalam kateter dengan tekanan sedang agar tidak memercik ke area yang luas;
   3. selama penerapan solusi, lambung dan duodenum tidak boleh terlalu mengembang dengan udara, karena ketika organ tersebut kolaps, kontak film dengan bagian bawah cacat terganggu;
   4. Segera setelah pemasangan, 1-2 ml aseton disuntikkan ke dalam kateter untuk mencegah penyumbatan oleh lapisan film yang terbentuk. Setelah endoskopi dilepas, ujung kateter dibersihkan dari lem dengan aseton dan kateter dilepas dari endoskopi.

Metode ini mencegah saluran biopsi endoskopi ditutup dengan lapisan polimer dan perangkat tidak dapat berfungsi. Sebaiknya digunakan setiap hari, karena lapisan polimer dapat terfragmentasi dalam waktu 24 jam, setelah itu kerusakan akan terlihat.

5. Infiltrasi jaringan lem. Lem disuntikkan ke lapisan submukosa menggunakan jarum fleksibel atau injektor tanpa jarum. Bahaya metode ini terkait dengan kemungkinan terjadinya phlegmon.
6. Elektrotermokoagulasi. Elektroda mono dan bipolar digunakan. Untuk mencegah darah membanjiri sumber perdarahan, perlu untuk mencuci area perdarahan dengan air es, dan terkadang perlu mengubah posisi pasien. Paparan dengan elektroda monopolar tidak boleh melebihi 2-3 detik, dan dengan elektroda bipolar 4-5 detik. Dengan peningkatan waktu paparan, risiko perforasi meningkat tajam, dan terbentuk asap dalam jumlah berlebihan, yang mempersulit endoskopi dan memerlukan aspirasi yang lebih sering. Penting untuk selalu melihat lokasi perdarahan; koagulasi tidak diperbolehkan jika tidak terlihat. Dianjurkan untuk memulai koagulasi dengan dehidrasi titik jaringan di sepanjang tepi ulkus dari 4-7 zona, mundur dari tepi ulkus sejauh 2-4 mm. Setelah ini, defek ulkus dicuci dari darah cair dan koagulasi yang ditargetkan dilakukan. Koagulasi pembuluh darah di area dasar ulkus merupakan kontraindikasi.

Selama pembekuan dengan elektroda monopolar, area nekrotik meluas ke selaput lendir dalam waktu 2 detik, ke lapisan submukosa dalam waktu 4 detik, ke lapisan otot dalam waktu 6-7 detik, dan ke selaput serosa dalam waktu 10 detik. Selama pembekuan dengan elektroda bipolar, area nekrotik meluas di sepanjang selaput lendir dan bukan jauh ke dalamnya - pembekuan kurang berbahaya.

7. Fotokoagulasi laser. Memberikan efek hemostatik yang baik. Bagian bawah defek ditutupi dengan lapisan darah yang menggumpal, dan zona nekrosis koagulasi meluas ke lapisan submukosa dinding lambung. Edema inflamasi dan stasis pada pembuluh darah kecil diamati di lapisan otot dan serosa. Selain itu, saat menggunakan radiasi laser, karena penguapan cairan dari jaringan, kerutan dan penurunan ukuran defek kerusakan dicatat, yang menyebabkan kompresi dan trombosis pembuluh darah. Radiasi laser dengan panjang gelombang pendek digunakan: neodymium (panjang gelombang 1,06 μm), argon (0,6 μm) dan tembaga (0,58 μm).

Indikasi penggunaan radiasi laser adalah perdarahan berkelanjutan pada tukak akut dan kronis, kerusakan selaput lendir, varises, dan tumor yang hancur. Prasyarat keberhasilan penggunaan radiasi laser adalah visibilitas sumber perdarahan yang baik. Keberadaan darah dan gumpalannya secara drastis mengurangi efektivitas fotokoagulasi karena penyerapan energi oleh darah. Jika terjadi perdarahan berkelanjutan, sumber perdarahan harus dibebaskan dari darah dan gumpalannya. Arah sinar laser selama elektrokoagulasi harus tangensial, sedangkan selama pemotongan harus tegak lurus. Durasi paparan efektif bergantung pada sifat sumber perdarahan, diameter pembuluh darah, daya radiasi, dan faktor-faktor lainnya.

8. Terapi sklerosis. Terapi ini digunakan untuk sklerosis varises esofagus. Kadang-kadang disuntikkan ke jaringan di sepanjang tepi defek ulseratif di lambung dan bulbus duodenum. Agen sklerosis (natrium tetradecyl sulfate, varicocide, thrombovar, dll.) diberikan secara endovaskular dan perivaskular. Efek yang paling menonjol dicapai dengan pemberian gabungan. Terapi ini diberikan menggunakan jarum, mulai dari bagian distal, dan suntikan kedua dilakukan lebih proksimal. Hingga 5 ml diberikan selama satu manipulasi. Pemberian berulang dapat dilakukan setelah 3-4 hari, ketika pembengkakan mereda dan ancaman phlegmon menghilang.
9. Pemotongan atau ligasi pembuluh darah dan jaringan pada area pendarahan.
10. Tamponade balon pada esofagus, lambung, dan duodenum dengan probe tipe Blakemore.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]