Ensefalopati hati - Patogenesis

Patogenesis ensefalopati hepatik belum sepenuhnya dipahami. Penelitian telah menunjukkan disfungsi beberapa sistem neurotransmitter. Ensefalopati hepatik melibatkan serangkaian gangguan yang kompleks, yang tidak satu pun memberikan penjelasan lengkap. Sebagai akibat dari gangguan pembersihan hati atau metabolisme perifer, pasien dengan sirosis hati memiliki kadar amonia, neurotransmitter, dan prekursornya yang tinggi, yang memengaruhi otak.

Ensefalopati hepatik dapat diamati pada sejumlah sindrom. Dengan demikian, pada gagal hati fulminan (FLF), ensefalopati dikombinasikan dengan tanda-tanda hepatektomi yang sebenarnya. Ensefalopati pada sirosis hati sebagian disebabkan oleh pirau portosistemik, peran penting dimainkan oleh insufisiensi hepatoseluler (parenkim) dan berbagai faktor pemicu. Gangguan neuropsikiatri kronis diamati pada pasien dengan pirau portosistemik, dan perubahan ireversibel pada otak dapat berkembang. Dalam kasus seperti itu, insufisiensi hepatoseluler diekspresikan relatif sedikit.

Berbagai gejala ensefalopati hepatik mungkin mencerminkan jumlah dan jenis metabolit dan zat pemancar "toksik" yang diproduksi. Koma pada gagal hati akut sering kali disertai dengan agitasi psikomotorik dan edema serebral; kelesuan dan rasa kantuk yang menjadi ciri ensefalopati kronis dapat disertai dengan kerusakan astrosit.

Dalam perkembangan ensefalopati hepatik dan koma hepatik pada pasien dengan penyakit dan lesi hati akut, peran utama dimainkan oleh insufisiensi parenkim (hepatoseluler) (ensefalopati hepatik endogen dan koma hepatik). Pada pasien dengan sirosis hati, peran yang menentukan dapat dimainkan oleh faktor pirau portokaval; pirau dapat terjadi secara spontan, yaitu berkembang selama perjalanan penyakit atau dibuat sebagai akibat dari perawatan bedah ( ensefalopati portosistemik dan koma). Dalam beberapa kasus, kombinasi nekrosis parenkim hati dan anastomosis portokaval penting (ensefalopati hepatik campuran dan koma).

Faktor patogenetik utama ensefalopati hepatik dan koma:

• Hilangnya fungsi detoksifikasi hati dan paparan otak terhadap zat beracun

Gangguan fungsi detoksifikasi hati merupakan hal terpenting dalam perkembangan ensefalopati hepatik dan koma hepatik. Toksin utamanya adalah amonia dan merkaptan.

Normalnya, sekitar 4 g amonia terbentuk di usus per hari, 3,5 g diserap dan masuk ke hati bersama darah. Di hati, sekitar 80% amonia dinetralkan dan diubah menjadi urea, yang sebagian besar dikeluarkan melalui urin, dan sebagian kecil dikeluarkan melalui usus. Sisa amonia yang tidak diubah menjadi urea, diubah di hati menjadi asam glutamat, kemudian menjadi glutamin. Glutamin dibawa oleh darah ke hati dan ginjal, di mana ia dihidrolisis menjadi amonia, yang diubah menjadi urea atau dikeluarkan melalui urin.

Pada insufisiensi hepatoseluler (nekrosis hati masif akut dan subakut), metabolisme amonia terganggu, jumlahnya dalam darah meningkat tajam, dan efek serebrotoksiknya terwujud. Pada sirosis hati, amonia memasuki aliran darah umum melalui anastomosis portokaval dan, dengan demikian, dikeluarkan dari metabolisme hati dan tidak dinetralkan, dan ensefalopati hepatik portosistemik berkembang.

Mekanisme kerja serebrotoksik amonia adalah sebagai berikut:

• pembentukan dan penggunaan ATP oleh sel-sel otak menurun;
• kandungan asam γ-aminobutyric, neurotransmitter utama otak, menurun;
• konsentrasi y-aminobutyrate, yang memiliki sifat neuroinhibitor, di otak meningkat;
• amonia memiliki efek toksik langsung pada sel otak.

Keracunan amonia paling signifikan terjadi pada ensefalopati hepatik portocaval dan koma.

Dalam perkembangan ensefalopati hepatik dan koma hepatik, akumulasi zat serebrotoksik lainnya dalam darah juga sangat penting: asam amino yang mengandung sulfur (asam taurat, metionina, sisteina); produk oksidasi metionina (metionina sulfona dan metionina sulfoksida); produk metabolisme triptofan (indol, indolil), yang terbentuk di usus besar; asam lemak rantai pendek (butirat, valerianat, kaproat), turunan asam piruvat.

Ada pendapat bahwa zat serebrotoksik juga dapat terbentuk dalam proses autolisis hepatosit (pada koma hepatik endogen). Sifat serebrotoksin hati autolitik belum diketahui.

• Munculnya neurotransmitter palsu dalam darah

Pada gagal hati, terjadi peningkatan katabolisme protein dan peningkatan penggunaan asam amino rantai cabang - valin, leusin, isoleusin - sebagai sumber energi. Proses ini disertai dengan masuknya sejumlah besar asam amino aromatik - fenilalanin, tirosin, triptofan ke dalam darah, yang metabolismenya biasanya terjadi di hati.

Rasio valin + leusin + isoleusin / fenilalanin + tirosin + triptofan normalnya 3-3,5, dan pada ensefalopati hepatik rasio ini menurun dalam darah dan cairan serebrospinal menjadi 1,5 atau kurang.

Asam amino aromatik merupakan prekursor neurotransmitter palsu - oktoplasmin, beta-feniletilamin, tiramin. Neurotransmitter palsu bersaing dengan mediator otak normal - norepinefrin, dopamin, adrenalin dan menyebabkan depresi sistem saraf dan perkembangan ensefalopati. Efek serupa juga dihasilkan oleh produk metabolisme triptofan - serotonin.

• Ketidakseimbangan asam-basa

Pada koma hepatik endogen, asidosis metabolik terjadi akibat akumulasi asam piruvat dan laktat dalam darah. Dalam kondisi asidosis, penetrasi zat beracun ke dalam sel otak meningkat. Asidosis metabolik menyebabkan hiperventilasi, dan alkalosis pernapasan dapat terjadi kemudian, yang mendorong penetrasi amonia ke dalam otak.

• Gangguan elektrolit

Gangguan elektrolit pada ensefalopati hepatik dan koma hepatik paling sering dimanifestasikan oleh hipokalemia. Kekurangan kalium ekstraseluler menyebabkan kalium meninggalkan sel dan berkembangnya alkalosis ekstraseluler, ion natrium dan hidrogen memasuki sel - asidosis intraseluler berkembang. Dalam kondisi alkalosis ekstraseluler metabolik, amonia mudah menembus ke dalam sel otak dan memiliki efek toksik. Akumulasi amonia menyebabkan hiperventilasi karena efek stimulasinya pada pusat pernapasan.

• Hipoksemia dan hipoksia organ dan jaringan

Terganggunya semua jenis metabolisme dan produksi energi menyebabkan berkembangnya hipoksemia dan hipoksia organ dan jaringan, terutama sistem saraf pusat, dan berkontribusi terhadap berkembangnya ensefalopati hepatik dan koma.

• Hipoglikemia

Pada nekrosis hati yang parah, pembentukan glukosa di hati terganggu, dan sejumlah besar insulin beredar dalam darah (degradasinya di hati terganggu). Dalam hubungan ini, hipoglikemia berkembang, yang berkontribusi pada perkembangan dan kemudian memperburuk ensefalopati hepatik dan koma. Pada sirosis hati yang disertai dengan gagal hati, hiperglikemia lebih sering diamati karena hiperproduksi glukagon dan resistensi insulin perifer. Akumulasi asam piruvat, laktat, sitrat, dan a-ketoglutarat dalam darah dan cairan serebrospinal juga dicatat, yang memiliki efek toksik yang nyata.

• Sindrom koagulasi intravaskular diseminata

Faktor pemicu perkembangan sindrom DIC pada penyakit hati adalah: pelepasan tromboplastin dari hati yang rusak, endotoxemia usus, defisiensi antitrombin III karena penurunan pembentukannya di hati; kerusakan hiperergik pada pembuluh darah dan gangguan mikrosirkulasi.

Sindrom DIC menyebabkan kerusakan lebih lanjut pada kapasitas fungsional hati dan sistem saraf pusat.

• Gangguan fungsi ginjal

Dalam perkembangan ensefalopati hepatik dan terbentuknya koma hepatik, gangguan fungsi ginjal yang disebabkan oleh keracunan, sindrom DIC, dan penurunan perfusi di korteks ginjal berperan tertentu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]