Esperal

Esperal, zat pencegah alkohol atau zat yang dapat meningkatkan sensitivitas terhadap alkohol, menyebabkan reaksi fisik toksik akut jika dicampur dengan alkohol. Penelitian yang sedang berlangsung dan hasil klinis telah memperjelas mekanisme kerja obat tersebut dan menetapkan penggunaan yang aman dan efektif dalam pengobatan gangguan penggunaan alkohol pada populasi pasien tertentu.[ 1 ]

Disulfiram adalah obat pertama yang disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) untuk pengobatan ketergantungan alkohol kronis. Dalam bentuk murninya, disulfiram berupa bubuk putih hingga putih pucat, tidak berbau dan tidak berasa, larut dalam air dan alkohol.

Pendidikan pasien

Pasien harus diberikan informasi terperinci tentang Esperal. Penggunaan produk obat ini harus mencakup pemantauan, pengobatan, dan konseling yang berkelanjutan. Bila digunakan tanpa edukasi, motivasi, dan intervensi suportif yang tepat bagi pasien, Esperal tidak mungkin memberikan efek lebih dari sekadar efek jangka pendek pada pola minum, terutama pada pasien dengan kepatuhan yang buruk terhadap pengobatan, bentuk ketergantungan alkohol yang lebih parah, atau keduanya.

Selain memberikan edukasi umum kepada pasien sebagaimana dijelaskan dalam Bab 6, tenaga kesehatan harus menginformasikan kepada pasien poin-poin penting berikut ini mengenai terapi Esperal:

• Keuntungan dan keterbatasan obat ini
• Apa yang diharapkan dari Esperal dan waktu normal hingga efek penuh
• Rincian lengkap tentang reaksi disulfiram-alkohol
• Peringatan keras mengenai konsumsi minuman beralkohol saat mengonsumsi obat ini.
• Peringatan tentang penggunaan alkohol dalam bentuk tersamar, seperti dalam saus, cuka, campuran obat batuk, losion atau salep aftershave.
• Pentingnya konseling berkelanjutan dan partisipasi dalam kelompok 12 langkah atau kelompok swadaya selama terapi Esperal
• Pentingnya menginformasikan konsultan dan pemberi resep jika terjadi kesalahan atau kekambuhan
• Pentingnya memberi tahu dokter atau dokter gigi bahwa pasien sedang mengonsumsi obat ini saat pasien dijadwalkan menjalani operasi, termasuk operasi gigi.
• Pentingnya memiliki kartu keselamatan yang menunjukkan bahwa pasien mengonsumsi Esperal, gejala kemungkinan reaksi disulfiram-alkohol, dan dokter atau fasilitas yang harus dihubungi dalam keadaan darurat
• Laporkan gejala potensi cedera neurologis kepada dokter Anda segera.
• Laporkan gejala kemungkinan kerusakan hati kepada dokter Anda segera.
• Dokter disarankan untuk mendokumentasikan bahwa pasien telah menerima dan memahami informasi yang dijelaskan di atas dan untuk mendapatkan persetujuan tertulis dari pasien untuk perawatan sebelum meresepkan Esperal.

Indikasi Esperal

Disulfiram adalah salah satu dari tiga obat yang disetujui oleh FDA untuk pengobatan ketergantungan alkohol. Obat ini merupakan pilihan lini kedua ( akambrosat dan naltrekson merupakan obat lini pertama) pada pasien dengan pengawasan dokter yang memadai. Esperal aman dan efektif dalam pengobatan jangka pendek dan jangka panjang yang diawasi bagi individu yang bergantung pada alkohol tetapi termotivasi untuk berhenti minum. Penelitian yang sedang berlangsung sedang dilakukan untuk mengobati pasien dengan ketergantungan alkohol komorbid dengan PTSD, ketergantungan alkohol dan kokain, dan ketergantungan kokain saja. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Studi terkini tentang Esperal sebagai penghambat proteasom dan agen demetilasi DNA menunjukkan aplikasi terapeutik baru yang menjanjikan pada keganasan dan infeksi jamur. Esperal dapat memainkan peran utama atau tambahan dalam pengobatan infeksi jamur yang resistan terhadap obat (terutama kandidiasis) dan keganasan dengan menghambat protein transpor ABC yang bertanggung jawab atas resistensi. Selain itu, data menunjukkan bahwa metabolit disulfiram menginduksi p53, yang memediasi apoptosis dan kematian sel. Penelitian tentang peran disulfiram sebagai agen antikanker sedang berlangsung.

Surat pembebasan

Botol berisi 20 pcs., 1 botol dalam kemasan kardus. Botol polipropilena berisi 20 tablet 500 mg.

Farmakodinamik

Di lambung, disulfiram diubah menjadi metabolit aktif dietilditiokarbamat. Di dalam darah, disulfiram diubah menjadi asam dietilditiokarbamat (DDC), yang terurai menjadi dietilamina dan karbon disulfida. DDC mengalami metabolisme fase II untuk membentuk metabolit sulfoksida dan sulfon. Senyawa teroksidasi S ini merupakan metabolit aktif ampuh yang memberikan efek Esperal. [ 5 ], [ 6 ]

Kecanduan alkohol

Disulfiram menghambat aldehida dehidrogenase (ALDH1A1) secara ireversibel dengan cara bersaing dengan nikotinamida adenina dinukleotida (NAD) pada residu sisteina di situs aktif enzim tersebut. ALDH1A1 adalah enzim hati dalam jalur oksidatif utama metabolisme alkohol yang mengubah etanol menjadi asetaldehida. Pada dosis terapeutik Esperal, konsumsi alkohol meningkatkan kadar asetaldehida serum, yang menyebabkan keringat, palpitasi, kemerahan, mual, pusing, hipotensi, dan takikardia. Kumpulan gejala ini dikenal sebagai reaksi disulfiram-alkohol dan menghambat konsumsi alkohol. Reaksi ini sebanding dengan dosis obat dan alkohol. Dengan demikian, Esperal bukanlah obat anti-keinginan dan tidak memodulasi mekanisme neurobiologis kecanduan.

Kecanduan kokain

Esperal juga menghambat dopamin beta-hidroksilase (DBH), enzim yang mengubah dopamin menjadi norepinefrin, yang menyebabkan akumulasi dopamin. Peningkatan kadar dopamin memperbaiki defisit yang mendasari pada pasien yang kecanduan kokain. Penelitian terkini menunjukkan adanya penurunan frekuensi dan jumlah penggunaan kokain pada pasien yang diobati dengan Esperal.

Tidak seperti obat lain yang disetujui untuk pengobatan ketergantungan alkohol, Esperal tidak secara langsung memengaruhi reseptor opiat, asam gamma-aminobutyric, atau glutamat di otak. Namun, obat ini memiliki beberapa efek pada sistem saraf pusat dengan menghambat enzim dopamin β-hidroksilase dan memengaruhi fungsi serotonergik. Masih belum jelas apakah Esperal secara langsung mengurangi keinginan untuk minum. Namun, obat ini jelas mengganggu metabolisme alkohol, yang menyebabkan reaksi parah ketika pasien mencampur Esperal dan alkohol. Dipercaya bahwa kesadaran pasien akan kemungkinan reaksi parah terhadap konsumsi alkohol meningkatkan motivasi pasien untuk tidak minum. Beberapa ahli (misalnya, Schuckit, 2006) mempertanyakan efektivitas obat karena waktu antara asupan alkohol dan reaksi dapat mencapai 30 menit, dan intensitas reaksi tidak dapat diprediksi.

Efek pada oksidasi alkohol

Biasanya, enzim alkohol dehidrogenase di hati dan otak mengubah alkohol menjadi asetaldehida. Enzim aldehida dehidrogenase (ALDH), juga di hati dan otak, mengoksidasi produk sampingan asetaldehida menjadi asam asetat. Esperal menghambat oksidasi ini dengan menghambat ALDH, yang menyebabkan kadar asetaldehida dalam darah meningkat dengan cepat saat alkohol dikonsumsi. Hasilnya disebut reaksi disulfiram-alkohol, dan dapat meningkatkan kadar asetaldehida dalam darah hingga 5-10 kali lipat dibandingkan tanpa Esperal. Obat ini tidak memengaruhi laju pembuangan alkohol dari tubuh.

Reaksi disulfiram-alkohol

Reaksi disulfiram-alkohol biasanya dimulai sekitar 10-30 menit setelah konsumsi alkohol. Efek sampingnya berkisar dari sedang hingga berat (Lampiran 3-2). Intensitasnya tergantung pada karakteristik individu pasien. Reaksi biasanya sebanding dengan jumlah Esperal dan alkohol yang dikonsumsi. Efek ringan dapat terjadi pada konsentrasi alkohol dalam darah 5 hingga 10 mg/100 ml. Pada 50 mg/100 ml, efeknya biasanya berkembang sepenuhnya. Ketika konsentrasi mencapai 125-150 mg/100 ml, kehilangan kesadaran dapat terjadi. Meskipun reaksi disulfiram-alkohol dapat mengancam jiwa, dosis yang dikurangi dan pemeriksaan medis pasien yang cermat yang sekarang menjadi praktik umum telah membuat hasil ini sangat jarang terjadi.

Para peneliti awal meyakini bahwa pasien harus mengalami setidaknya satu reaksi disulfiram-alkohol yang terkontrol untuk memahami efeknya. Praktik yang secara sengaja menimbulkan reaksi dengan memberikan Esperal dosis besar yang dikombinasikan dengan "alkohol" sudah ditinggalkan. Bagi sebagian besar pasien, deskripsi reaksi yang jelas dan meyakinkan sudah cukup.

Kemungkinan efek reaksi disulfiram-alkohol.

Bagian tubuh yang terkena	Sedang	Bentuk parah
Kulit tubuh	Berkeringat dan rasa panas, terutama di dada bagian atas dan wajah.	Bukan siapa-siapa
Sistem Pernapasan	Hiperventilasi Kesulitan bernafas/sesak nafas	Depresi pernapasan
Kepala, leher, tenggorokan	Bau asetaldehida dari nafas Penglihatan kabur Rasa berdenyut di kepala dan leher Rasa haus	Bukan siapa-siapa
Lambung, sistem pencernaan	Mual/muntah	Bukan siapa-siapa
Dada, jantung, sistem peredaran darah	Nyeri dada/palpitasi Hipotensi Takikardia	Kolaps kardiovaskular Aritmia Infark miokard (pada individu dengan penyakit arteri koroner yang sudah ada sebelumnya) Gagal jantung kongestif akut (pada individu dengan disfungsi miokard yang sudah ada sebelumnya)
Otak / sistem saraf	Pusing Pingsan Kegelisahan yang nyata Kebingungan	Kejang tak sadar
Lain	Kelemahan	Kematian

Para peneliti awal meyakini bahwa pasien harus mengalami setidaknya satu reaksi disulfiram-alkohol yang terkontrol untuk memahami efeknya. Praktik yang secara sengaja menimbulkan reaksi dengan memberikan Esperal dosis besar yang dikombinasikan dengan "alkohol" sudah ditinggalkan. Bagi sebagian besar pasien, deskripsi reaksi yang jelas dan meyakinkan sudah cukup.

Farmakokinetik

Sekitar 80-95 persen Esperal yang diminum diserap dari saluran pencernaan dan didistribusikan dengan cepat ke seluruh jaringan dan organ. Kemudian dimetabolisme menjadi berbagai disulfida campuran. Fraksi yang tidak diserap dikeluarkan dari tubuh. Disulfiram terikat secara ireversibel dengan ALDH. Tubuh mungkin memerlukan waktu hingga 2 minggu untuk mensintesis enzim yang tidak terikat dalam jumlah yang cukup untuk memetabolisme alkohol secara memadai. Inilah sebabnya mengapa asupan alkohol dapat menyebabkan gejala yang tidak menyenangkan selama 2 minggu setelah pasien meminum dosis terakhir Esperal.

Dosis dan administrasi

Dokter tidak boleh meresepkan Esperal sampai langkah-langkah berikut telah diambil:

• Beritahu pasien tentang Esperal dan dapatkan persetujuan.
• Tunggu hingga pasien tidak mengonsumsi alkohol selama sedikitnya 12 jam dan/atau kadar alkohol dalam napas atau darah mencapai nol.
• Lakukan pemeriksaan fisik, tes fungsi hati dan ginjal dasar, dan tes kehamilan untuk wanita. Lakukan elektrokardiogram jika ada indikasi klinis (misalnya, riwayat penyakit jantung).
• Lengkapi riwayat medis dan psikiatris. Tentukan alergi terhadap disulfiram atau obat lain; obat resep dan obat bebas, termasuk vitamin; riwayat penyakit kardiovaskular, diabetes, penyakit tiroid, gangguan kejang, gangguan sistem saraf pusat, atau penyakit ginjal atau hati; dan, untuk wanita, status reproduksi, termasuk kehamilan saat ini atau rencana untuk hamil atau menyusui.

Dosis

Esperal hanya tersedia untuk penggunaan oral. Tablet tersedia dalam bentuk 500 mg. Tablet dapat dihancurkan dan dicampur dengan cairan (air, kopi, susu, jus buah) dan harus diminum sekali sehari. Obat tidak boleh dimulai sampai pasien telah menghindari alkohol selama minimal 12 jam. Pasien harus menghindari alkohol dan produk yang mengandung alkohol selama minimal 14 hari setelah menghentikan Esperal, karena ada laporan reaksi disulfiram-alkohol hingga 2 minggu setelah penghentian. Tidak ada manfaat dalam meningkatkan dosis Esperal menjadi lebih dari 500 mg/hari.

Dosis awal	250 mg/hari dalam 1 dosis pagi atau malam selama 1-2 minggu.
Dosis pemeliharaan rata-rata	250 mg/hari
Kisaran dosis	125–500 mg/hari
Dosis maksimum	500mg/hari

Informasi dosis tambahan meliputi hal berikut:

• Instruksikan pasien yang mengalami sedasi dengan Esperal untuk meminumnya sebelum tidur. Jika sedasi di siang hari berlanjut, kurangi dosisnya.
• Jika pasien dapat minum alkohol tanpa masalah saat mengonsumsi dosis awal standar (yang jarang terjadi), tingkatkan dosisnya (dosis dapat ditingkatkan hingga 500 mg/hari dengan pemantauan yang cermat). Jangan pernah melebihi 500 mg/hari.
• Instruksikan pasien yang lupa minum obat untuk segera meminumnya begitu teringat. Namun, jika sudah mendekati waktu minum obat berikutnya, mereka harus melewatkan dosis yang terlewat.
• Beritahu pasien untuk tidak pernah mengonsumsi Esperal dengan dosis ganda.

Kontrol pengobatan

Ada bukti kuat bahwa pemberian diawasi sangat penting untuk kepatuhan terhadap terapi Esperal (misalnya, Brewer et al., 2000; Kristenson, 1995; ditinjau oleh Fuller & Gordis, 2004 ). Meskipun tidak mutlak diperlukan, pemberian diawasi oleh apoteker, penyedia layanan kesehatan, atau anggota keluarga lebih disukai sebagai komponen utama dari rencana perawatan.

Tabel ini menunjukkan rejimen pengujian laboratorium yang direkomendasikan untuk terapi Esperal. Secara umum, fungsi hati memerlukan pemantauan konstan karena Esperal terkadang dikaitkan dengan cedera hati. Tidak seperti cedera hati akibat alkohol, yang biasanya menunjukkan rasio aspartat aminotransferase terhadap alanin aminotransferase yang tinggi, cedera hati akibat disulfiram biasanya menunjukkan peningkatan yang setara dan sangat tinggi dari kedua enzim tersebut ( Bjornsson, Nordlinder & Olsson, 2006 ). Wanita hamil harus segera berhenti mengonsumsi obat tersebut. Skrining toksikologi urin bukanlah metode yang ideal untuk mendeteksi penggunaan alkohol, meskipun terkadang dapat mendeteksi penggunaan alkohol dalam beberapa jam setelah pengujian.

Studi laboratorium terapi Esperal

Interval / Periode	Jenis pengujian
Sebelum memulai terapi Esperal untuk memastikan pantang dan menentukan nilai dasar setelah stabilisasi	Tes alkohol dalam darah atau napas (jika ada indikasi klinis untuk memastikan pantang) Tes fungsi hati: alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, gamma-glutamyltransferase, alkaline phosphatase, lactate dehydrogenase, bilirubin, protein total, albumin, waktu protrombin Hitung darah lengkap, kimia rutin (jika ada indikasi klinis) Tes fungsi ginjal: blood urea nitrogen (BUN) standar, kreatinin Tes kehamilan (wanita yang berpotensi hamil)
10–14 hari setelah dimulainya terapi, kemudian setiap bulan (atau lebih sering) selama 6 bulan pertama terapi; setiap 3 bulan setelahnya	Tes fungsi hati: alanin aminotransferase, aspartat aminotransferase, gamma-glutamil transferase, bilirubin.
Bulanan selama terapi	Tes kehamilan (wanita usia subur)
Sesuai indikasi klinis selama terapi	Tes fungsi ginjal: BUN, kreatinin. Pemeriksaan toksikologi urin: dilakukan hanya jika ada kekhawatiran tentang penggunaan alkohol atau narkoba yang tidak dilaporkan.

Durasi pengobatan dan penghentian Esperal

Penggunaan Esperal jangka panjang tidak menyebabkan toleransi. Dosis harian yang berkelanjutan dapat dilanjutkan hingga pasien mencapai pantangan alkohol jangka panjang yang stabil. Bergantung pada pasiennya, terapi dengan obat ini dapat berlanjut selama beberapa bulan atau tahun. Sebuah studi selama 9 tahun terhadap 180 pasien dengan ketergantungan alkohol kronis (Krampe et al., 2006) menyimpulkan bahwa efek positif dari terapi jangka panjang (12 hingga 20 bulan) yang diawasi dengan obat tersebut bersifat psikologis daripada farmakologis, karena plasebo bekerja sebaik Esperal. Akan tetapi, studi tersebut menunjukkan bahwa kemungkinan pasien akan terus berpantang selama beberapa tahun setelah menghentikan terapi obat secara langsung terkait dengan durasi terapi yang diawasi dengan Esperal atau plasebo.

Bagi sebagian pasien yang telah berhasil menyelesaikan pengobatan Esperal dan menghadapi situasi kekambuhan berisiko tinggi, seperti acara sosial atau perjalanan, mungkin tepat untuk melanjutkan terapi bersama dengan intervensi perilaku untuk membantu mereka mengatasi situasi berisiko tinggi dan menghindari kekambuhan.

Tidak ada sindrom penarikan dengan penghentian Esperal, tetapi pasien harus diperingatkan bahwa reaksi disulfiram-alkohol dapat terjadi dalam 2 minggu setelah penghentian obat.

Gunakan Esperal selama kehamilan

Meskipun Esperal tidak sepenuhnya dikontraindikasikan, obat ini harus dihindari karena risikonya terhadap janin tidak diketahui. (Pasien hamil harus menerima terapi perilaku, jika perlu di rumah sakit.) Jangan berikan Esperal kepada ibu menyusui. Pasien harus berhenti menyusui sebelum mengonsumsi obat ini.

Kontraindikasi

Esperal bukanlah pilihan yang aman untuk semua orang. Obat ini benar-benar dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit arteri koroner atau gagal jantung yang signifikan. Kasus gagal jantung dan kematian telah terjadi pada pasien dengan penyakit miokard yang parah segera setelah memulai obat. Esperal dikontraindikasikan pada psikosis, karena dapat memperburuk psikosis pasien. Kehati-hatian diperlukan pada pasien dengan riwayat penyakit hati, dan dokter harus mempertimbangkan risiko dan manfaatnya. Pasien yang menerima metronidazole, paraldehida, alkohol, atau produk yang mengandung alkohol (saus, campuran obat batuk, cuka) tidak boleh menerima obat ini dan harus diajarkan terlebih dahulu untuk menghindari reaksi disulfiram-alkohol. Jangan pernah memberikannya kepada pasien dengan atau tanpa dugaan konsumsi alkohol. persetujuan dan pemahaman tentang reaksi disulfiram-alkohol. Esperal dapat menjadi pilihan terapi dengan hati-hati pada pasien dengan kejang, diabetes, penyakit tiroid, cedera otak traumatis, dan penyakit ginjal karena kemungkinan reaksi disulfiram-alkohol yang tidak disengaja.

Peringatan Disulfiram

Kondisi atau keadaan pasien	Rekomendasi pengobatan
Riwayat penyakit jantung, diabetes melitus, hipotiroidisme, epilepsi, kerusakan otak, nefritis kronis atau akut, sirosis hati atau gagal hati	Gunakan dengan hati-hati. Tidak ada bukti bahwa pasien dengan penyakit hati yang sudah ada sebelumnya lebih rentan terhadap hepatotoksisitas parah akibat terapi Esperal.
Pasien Hepatitis C	Berdasarkan data yang tersedia saat ini, jika kadar transaminase dasar normal atau hanya sedikit meningkat (kurang dari lima kali batas atas normal), gunakan dengan pemantauan fungsi hati yang ketat.
Anak-anak dan remaja	Keamanan dan efektivitas pada anak-anak belum ditetapkan. Satu studi menunjukkan bahwa Esperal mungkin aman dan efektif pada remaja ( Niederhofer & Staffen, 2003 ). Gunakan dengan hati-hati.
Pasien yang menerima atau baru saja menerima metronidazole, paraldehid, alkohol atau produk yang mengandung alkohol (misalnya, sirup obat batuk, tonik); juga pasien yang terpapar etilen dibromida atau uapnya (misalnya, dalam cat, pengencer cat, pernis, lak)	Jangan gunakan Esperal sampai zat tersebut meninggalkan tubuh pasien.
Pasien yang menggunakan produk yang mengandung alkohol dalam bentuk tersamar (misalnya cuka, saus, losion aftershave, salep)	Minta pasien untuk menguji produk yang mengandung alkohol sebelum menggunakannya dengan mengoleskannya ke area kecil kulit selama 1-2 jam. Jika tidak ada kemerahan, gatal, atau efek samping, produk tersebut aman digunakan.
Usia 61 tahun ke atas	Pengurangan dosis mungkin diperlukan.

Efek samping Esperal

Esperal memiliki profil risiko yang dapat diterima. Namun, obat ini dikaitkan dengan banyak efek samping dan interaksi obat, termasuk kematian. Efek samping yang paling umum dan kurang serius termasuk sakit kepala, kantuk, kelelahan, dan bau mulut (atau rasa logam). [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kejadian dermatologis, neurologis, psikiatrik, dan jantung telah dilaporkan. Kejadian buruk yang serius meliputi hepatitis, hepatotoksisitas, psikosis, kejang, neuropati perifer, dan neuritis optik. Kejadian buruk dermatologis jarang terjadi dan meliputi dermatitis eksfoliatif, ruam, dan pruritus. Gagal hati dapat terjadi setelah beberapa bulan menjalani terapi. Kasus gagal hati fulminan dengan hasil yang fatal telah dilaporkan meskipun obat dihentikan (1 kasus per 30.000 pasien yang diobati per tahun).

Efek samping psikiatrik jarang terjadi. Psikosis, kondisi kebingungan, mutisme, kepala gemetar, gangguan memori dan, jarang terjadi, pingsan telah dilaporkan dan efeknya terkait dengan dosis. Gejala biasanya hilang dengan penghentian obat dan pengobatan antipsikotik jangka pendek. Psikosis dapat terjadi akibat interaksi antara Esperal dan ganja. Efek neurologis yang merugikan dapat terjadi sedini 10 hari setelah timbulnya gejala. Polineuropati akson merupakan efek samping yang jarang terjadi. Beberapa kasus polineuropati sensorimotor berat yang melibatkan saraf kranial telah dilaporkan dalam beberapa minggu setelah memulai Esperal dengan dosis 500 mg. Neuropati terjadi pada 1 kasus per 1000 pasien yang mengonsumsi Esperal per tahun.

Interaksi obat terjadi dengan senyawa yang menggunakan sistem enzim sitokrom P450 untuk metabolisme oksidatif. Interaksi ini dapat terjadi dengan obat-obatan berikut: amitriptilin, imipramin, fenitoin, klordiazepoksida, diazepam, omeprazol, dan asetaminofen. Interaksi obat dapat terjadi dengan obat lain yang tidak tercantum. Eliminasi Esperal yang lambat dapat menyebabkan reaksi disulfiram-alkohol dalam waktu empat belas hari setelah penghentian.

Efek samping Esperal dan pengobatannya

Neuritis optik	Biasanya didiagnosis setelah pasien mengeluhkan gangguan penglihatan. Hentikan konsumsi obat dan lakukan pemeriksaan mata.
Neuritis perifer, polineuritis, neuropati perifer	Biasanya didiagnosis setelah pasien mengeluhkan parestesia (mati rasa atau kesemutan). Hentikan penggunaan Esperal dan awasi pasien atau lakukan pemeriksaan neurologis.
Hepatitis, termasuk hepatitis kolestatik dan fulminan, dan gagal hati*	Bila gejala disfungsi hati muncul atau diamati, lakukan pemeriksaan medis dan pemeriksaan fisik, serta lakukan tes fungsi hati lanjutan. Bila bukti klinis atau laboratorium disfungsi hati terdeteksi, segera hentikan Esperal. Lakukan pemantauan klinis terhadap gejala dan fungsi hati. Ikuti temuan hingga sembuh.
Psikosis	Reaksi psikotik terhadap Esperal telah dilaporkan, biasanya terkait dengan dosis obat yang tinggi, toksisitas terkait obat lain (misalnya, metronidazole, isoniazid) atau mengungkap psikosis yang mendasarinya pada pasien yang mengalami stres akibat putus alkohol. Jika psikosis didiagnosis dan obat lain yang berinteraksi hadir, kurangi atau hentikan obat dan obati psikosis yang mendasarinya sesuai indikasi.

* Kerusakan hati serius yang disebabkan oleh Esperal jarang terjadi dan etiologi pastinya tidak diketahui.

Overdosis

Jika terjadi overdosis, hubungi pusat pengendalian racun setempat. Tidak ada informasi tentang penanganan overdosis Esperal dan tidak ada penawarnya. Perawatan suportif dengan oksigen tambahan, pemantauan jantung, dan cairan infus mungkin diperlukan. Jika gejalanya parah, konsultasikan dengan dokter. Kasus konsumsi 5 g atau lebih telah mengakibatkan parkinsonisme, koreoatetosis, dan sindrom talamus. Dosis tidak boleh melebihi 500 mg/hari untuk pengobatan ketergantungan alkohol, dan dosis untuk pengobatan keganasan belum ditentukan.

Interaksi dengan obat lain

Persiapan, pengobatan, obat	Efek Esperal	Tindakan yang disarankan
Benzodiazepin Klordiazepoksida (Librium ® ) Diazepam (Valium ® )	Menurunkan pembersihan plasma klordiazepoksida atau diazepam.	Pengganti Oxazepam (Serax ® ) atau lorazepam (Ativan ® )
Isoniazid	Dapat menyebabkan gaya berjalan tidak stabil, perubahan status mental	Hentikan konsumsi Esperal jika terjadi efek apa pun.
Rifampisin (Rifadin ®, Rimactan ® )	Jika digunakan dengan isoniazid untuk mengobati tuberkulosis, lihat Efek isoniazid di atas.	Sesuaikan dosis jika perlu.
Metronidazol (Flagyl® )	Meningkatkan kemungkinan kebingungan atau psikosis.	Esperal dan metronidazol tidak boleh diresepkan secara bersamaan.
Antikoagulan oral (misalnya, warfarin [Coumadin ® ])	Menghambat metabolisme warfarin	Sesuaikan dosis jika perlu.
Obat hipoglikemik oral	Membentuk reaksi seperti disulfiram dengan alkohol.	Pantau secara cermat pemberian obat hipoglikemik oral dan Esperal secara bersamaan.
Fenitoin (Dilantin ® )	Meningkatkan kadar serum dengan menghambat CYP 450 2C9	Dapatkan kadar fenitoin serum dasar sebelum terapi Esperal; evaluasi ulang kadar selama terapi; sesuaikan dosis jika kadar fenitoin meningkat
Teofilin	Meningkatkan kadar serum dengan menghambat CYP 450 1A2	Dapatkan kadar teofilin serum dasar sebelum terapi Esperal; nilai ulang kadar selama terapi; sesuaikan dosis jika kadar teofilin serum meningkat
Antidepresan trisiklik, amitriptilin (Elavil ® )	Dapat menyebabkan delirium jika digunakan bersamaan	Sesuaikan dosis, hentikan konsumsi Esperal, atau ganti ke kelas antidepresan lain.
Desipramine (Norpramin ® ), imipramine (Tofranil ® )	Menurunkan pembersihan tubuh total dan meningkatkan waktu paruh dan kadar plasma puncak desipramine atau imipramine.	Pantau dengan ketat; sesuaikan dosis bila perlu.

Kondisi penyimpanan

Jauhkan dari jangkauan anak-anak; simpan dalam wadah tertutup rapat; simpan pada suhu ruangan, terhindar dari panas dan kelembapan yang berlebihan (bukan di kamar mandi atau di dekat wastafel); buang bila sudah kedaluwarsa atau tidak lagi diperlukan.

Analogi

Analog dari obat tersebut adalah Antakson, Naltrexin, Lidevin dengan Biotredin, Teturam dan Vivitrol dengan Medichronal dan Disulfiram, serta Colme dan Naltrex.

Esperal dapat berfungsi sebagai tambahan perawatan psikososial untuk penghentian konsumsi alkohol bagi pasien yang dapat mencapai pantangan awal minimal 12 jam, berkomitmen untuk mempertahankan pantangan, setuju untuk minum obat, dan tidak memiliki kontraindikasi terhadap obat tersebut.

Efisiensi

Bukti mengenai efektivitas pengobatan Esperal masih beragam. (Untuk meninjau beberapa laporan, lihat Bibliografi Beranotasi dan Tinjauan Pustaka di www.kap.samhsa.gov.)

Hasil positif

Studi yang menemukan Esperal efektif dalam pengobatan ketergantungan alkohol sering menekankan keadaan di mana obat tersebut diberikan kepada pasien. Secara khusus, tingkat dan kualitas pengawasan pasien saat mengonsumsi obat dianggap sebagai elemen penting dari keberhasilannya (misalnya, Brewer, Meyers, & Johnsen, 2000; Kristenson, 1995 ). Beberapa studi telah menunjukkan bahwa Esperal yang diperintahkan pengadilan meningkatkan efektivitas dengan meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan ( Martin, Clapp, Alfers, & Beresford, 2004; Martin, Mangum, & Beresford, 2005 ). Penggunaan insentif, kontrak dengan pasien dan orang terdekat untuk memastikan kepatuhan, pengingat pasien secara teratur, dan pendidikan perilaku pasien serta dukungan sosial juga dapat meningkatkan efektivitas Esperal dengan meningkatkan kepatuhan.

Sebagian besar ahli (misalnya, Schuckit, 2006 ) setuju bahwa Esperal memerlukan penggunaannya dalam program perawatan obat khusus untuk mencapai respons yang optimal. Satu studi menunjukkan bahwa itu mungkin lebih efektif dalam mempromosikan pantang jangka pendek dan mempertahankan pengobatan setelah detoksifikasi daripada dalam mencegah kekambuhan jangka panjang (misalnya, Chandrasekaran, Sivaprakash, & Chitraleka, 2001 ). Namun, studi yang paling ketat tentang terapi disulfiram ( Fuller et al., 1986 ) secara konsisten menunjukkan bahwa Esperal (250 mg/hari), dibandingkan dengan plasebo (1 mg/hari) atau vitamin, mengurangi proporsi hari minum selama studi (1 tahun) pada veteran pria yang melaporkan minum. Namun, tidak ada perbedaan antara kelompok perawatan dalam persentase veteran yang tetap pantang untuk seluruh periode studi.

Temuan negatif

Beberapa ahli menolak Esperal sebagai pilihan pengobatan yang layak, terutama dalam pengaturan perawatan primer. Kesimpulan ini didasarkan pada hasil yang beragam dari uji klinis Esperal dan efek samping serius yang dapat terjadi akibat reaksi disulfiram-alkohol, serta kekhawatiran tentang efek samping serius lainnya dan "masalah kepatuhan" ( Williams, 2005, hlm. 1776–1777). Kemampuan untuk memberikan pengawasan berkelanjutan terhadap Esperal mungkin terbatas dalam pengaturan perawatan primer.

Pasien yang memenuhi syarat

Kelompok konsensus menyimpulkan bahwa disulfiram paling efektif untuk pasien yang telah menjalani detoksifikasi atau berada pada tahap awal pantang, terutama ketika mereka berkomitmen untuk pantang dan dipantau secara memadai secara berkelanjutan. Esperal mungkin tidak mengurangi keinginan untuk minum alkohol. Namun, obat ini dapat membantu memotivasi pasien untuk pantang. Seperti halnya obat lain, efektivitas keseluruhan juga meningkat ketika Esperal diberikan dalam kombinasi dengan intervensi perilaku intensif.

Pasien dengan gangguan penilaian yang parah atau impulsivitas tinggi akibat penyakit mental yang parah atau gangguan kognitif mungkin bukan kandidat yang cocok untuk pengobatan dengan obat ini.

Keamanan

Disulfiram telah digunakan untuk mengobati ketergantungan alkohol selama hampir 60 tahun. Kematian akibat reaksi disulfiram-alkohol telah menjadi langka karena dosis yang digunakan lebih rendah dan pasien dengan penyakit jantung berat tidak diperbolehkan menjalani pengobatan dengan Esperal ( Chick, 1999 ). Hepatotoksisitasnya masih menjadi masalah pada beberapa pasien.

Efek samping umumnya ringan. Reaksi merugikan yang serius jarang terjadi. Namun, pasien yang menerima disulfiram harus dipantau untuk hepatotoksisitas. Esperal dapat menyebabkan hepatitis, tetapi risikonya kecil. Hepatitis yang disebabkan oleh disulfiram diperkirakan terjadi pada 1 dari 25.000 ( Wright, Vafier, & Lake, 1988 ) hingga 1 dari 30.000 ( Chick, 1999, hlm. 427) pasien yang diobati per tahun. Jumlah kasus yang tidak proporsional ini mungkin disebabkan oleh penggunaan Esperal untuk mengobati alergi nikel (indikasi yang tidak umum tetapi diketahui untuk penggunaan disulfiram).

Peringatan tentang jebakan Esperal

Esperal tidak boleh diberikan kepada pasien yang sedang mabuk atau tanpa sepengetahuannya. Dokter harus memberi tahu keluarga pasien. Sebelum memulai terapi, dokter harus memberi tahu pasien dan keluarga pasien tentang reaksi disulfiram-alkohol, termasuk bahwa reaksi ini dapat terjadi dalam jangka waktu 14 hari antara dosis terakhir obat dan konsumsi alkohol.