Fraktur pergelangan kaki dengan dislokasi

Fraktur pergelangan kaki yang bergeser didefinisikan ketika terjadi perpindahan fragmen tulang yang patah. [ 1 ]

Epidemiologi

Fraktur pergelangan kaki adalah hal yang umum dan mencakup hingga 10% dari semua cedera tulang, dan insidennya telah meningkat dalam beberapa dekade terakhir. Menurut para ahli asing, insidensi fraktur pergelangan kaki tahunan adalah sekitar 190 fraktur per 100.000 orang, dan mayoritas yang terkena dampak adalah wanita lanjut usia dan pria muda (yang aktif secara fisik dan atlet). [ 2 ] Menurut sebuah studi populasi nasional di Swedia, fraktur pergelangan kaki bi- atau tri- tertutup memiliki tingkat insidensi tahunan sebesar 33 per 100.000 orang-tahun dan 20 hingga 40 per 100.000 orang-tahun di Denmark. [ 3 ] Menariknya, insidensi puncak fraktur trimalleolar adalah antara usia 60 dan 69 tahun, menjadi jenis fraktur pergelangan kaki paling umum kedua dalam kelompok usia ini.

Cedera supinasi-rotasi (hingga 60%) dan supinasi-adduksi (lebih dari 15%) terjadi lebih dulu, diikuti cedera akibat gerakan memutar kaki ke dalam secara berlebihan dan retraksi atau rotasi eksternal kaki secara bersamaan.

Dalam kasus ini, hampir 25% kasus merupakan fraktur kedua pergelangan kaki (eksternal dan internal) dan 5-10% merupakan fraktur rangkap tiga. [ 4 ]

Penyebab patah tulang pergelangan kaki yang dipindahkan

Permukaan artikular dari epifisis distal (bagian bawah yang menebal) tibia dan fibula (serta permukaan cembung yang dilapisi tulang rawan dari badan talus) membentuk sendi pergelangan kaki. Epifisis distal tibia membentuk pergelangan kaki medial (bagian dalam), dan bagian bawah fibula membentuk pergelangan kaki lateral (bagian luar). Selain itu, bagian posterior ujung distal tibia dianggap sebagai pergelangan kaki posterior.

Penyebab utama fraktur pergelangan kaki yang bergeser adalah trauma dari berbagai sumber (saat berlari, melompat, jatuh, benturan keras). Ada beberapa jenis fraktur seperti fraktur supinasi - dengan deviasi kaki yang berlebihan ke luar; fraktur pronasi - dengan gerakan memutar kaki ke dalam, melebihi amplitudo gerakan alami; fraktur rotasi (rotasi), serta fraktur fleksi - dengan adduksi dan/atau abduksi kaki yang berlebihan selama fleksi paksa.

Fraktur pergelangan kaki medial yang paling sering terjadi, disertai dengan perpindahan sebagian fragmennya, merupakan akibat dari eversi atau rotasi eksternal. Fraktur pergelangan kaki lateral dengan perpindahan dapat berupa fraktur fibula tepat di atas sendi pergelangan kaki. Ini adalah jenis fraktur pergelangan kaki yang paling umum yang dapat terjadi jika kaki tertekuk atau terpelintir.

Bisa terjadi fraktur bimalleolar atau fraktur pergelangan kaki ganda yang bergeser - fraktur pada kedua pergelangan kaki lateral dan pergelangan kaki medial. Dan fraktur yang bergeser pada kedua pergelangan kaki dianggap oleh ahli ortopedi sebagai kasus yang paling parah. Dan fraktur pergelangan kaki rangkap tiga (trimalleolar) atau fraktur pergelangan kaki rangkap tiga dengan dislokasi tidak hanya melibatkan pergelangan kaki bagian dalam dan luar, tetapi juga bagian bawah pergelangan kaki posterior tibia. [ 5 ]

Faktor risiko

Faktor risiko patah tulang pergelangan kaki meliputi:

• Kepadatan mineral tulang menurun pada osteopenia, osteoporosis atau hipertiroidisme;
• Meningkatnya tekanan fisik pada sendi pergelangan kaki;
• Berat badan berlebih;
• Menopause (untuk wanita);
• Penyakit sendi pergelangan kaki, khususnya osteoartritis, osteoartritis deformasi atau tenovaginitis sendi pergelangan kaki;
• Melemahnya ligamen yang menghubungkan tibia dan fibula bagian bawah (sindesmosis intertibial distal) dikaitkan dengan seringnya cedera kaki dan cedera pergelangan kaki;
• Ketidakstabilan pergelangan kaki kronis, yang berkembang akibat disfungsi tendon tibialis posterior (dan menyebabkan kaki datar pada orang dewasa), dengan adanya neuropati perifer diabetik - dengan kelemahan otot pada sendi pergelangan kaki dan kelainan bentuk kaki (yang menyebabkan sering kehilangan keseimbangan);
• Malposisi kaki dan deformitas kaki pada penyakit sistemik.

Patogenesis

Terlepas dari lokasi fraktur, patogenesis pelanggaran integritas tulang disebabkan oleh efek deformasi pada tulang akibat energi permukaan benturan (atau tindakan mekanis lainnya), yang kekuatannya lebih tinggi daripada kekuatan biomekanik jaringan tulang. Rincian lebih lanjut tentang mekanisme terjadinya fraktur dalam publikasi - fraktur: informasi umum

Gejala patah tulang pergelangan kaki yang dipindahkan

Gejala klinis fraktur pergelangan kaki sama dengan gejala fraktur pergelangan kaki. Tanda-tanda awalnya serupa - berupa nyeri akut, hematoma difus, deformitas sendi pergelangan kaki dan perubahan posisi kaki, keterbatasan gerakan kaki yang tajam dengan ketidakmampuan total untuk bersandar pada kaki yang cedera.

Edema masif juga berkembang sangat cepat setelah fraktur pergelangan kaki yang melibatkan jaringan lunak seluruh kaki dan bagian tungkai bawah. [ 6 ]

Jika pelanggaran integritas struktur tulang tidak disertai dengan ruptur jaringan lunak, fraktur tertutup pergelangan kaki dengan perpindahan fragmen didiagnosis.

Bila fragmen yang bergeser menembus jaringan lunak dan kulit serta keluar ke rongga luka yang terbentuk, fraktur terbuka pergelangan kaki dengan pergeseran fragmen didefinisikan. Pada fraktur seperti itu, perdarahan internal dan perdarahan dengan intensitas yang bervariasi diamati.

Dan pelanggaran integritas tulang dengan lebih dari tiga fragmen tanpa ruptur jaringan lunak merupakan fraktur serpihan tertutup pada pergelangan kaki dengan perpindahan, dan dengan ruptur jaringan lunak merupakan fraktur serpihan terbuka.

Formulir

Fraktur pergelangan kaki trimalleolar biasanya melibatkan bagian distal fibula (pergelangan kaki lateral), pergelangan kaki medial, dan pergelangan kaki posterior. Sistem klasifikasi fraktur pergelangan kaki pertama, yang dikembangkan oleh Percival Pott, membedakan antara fraktur pergelangan kaki tunggal, ganda, dan rangkap tiga. Meskipun dapat direproduksi, sistem klasifikasi tersebut tidak membedakan antara fraktur stabil dan tidak stabil. [ 7 ], [ 8 ] Laughe-Hansen mengembangkan sistem klasifikasi untuk fraktur pergelangan kaki berdasarkan mekanisme cedera. [ 9 ] Ini menggambarkan posisi kaki pada saat cedera dan arah gaya deformasi. [ 10 ] Bergantung pada tingkat keparahan cedera pergelangan kaki, berbagai stadium (I-IV) dibedakan. Dengan memberikan informasi tambahan tentang stabilitas cedera, klasifikasi Laughe-Hansen telah menjadi sistem klasifikasi yang banyak digunakan untuk cedera pergelangan kaki. Menurut klasifikasi Laughe-Hansen, fraktur pergelangan kaki trimalleolar dapat diklasifikasikan sebagai SE IV atau PE IV. Namun sistem klasifikasi Laughe-Hansen dipertanyakan karena reproduktifitasnya yang buruk dan reliabilitas antar dan intra-eksperimen yang rendah. [ 11 ]

Salah satu klasifikasi fraktur pergelangan kaki yang paling sering digunakan adalah klasifikasi Weber, yang membedakan fraktur peroneal yang berhubungan dengan sindesmosis tibial-malleolar. 40 Meskipun sistem klasifikasi Weber memiliki reliabilitas inter dan intraobserver yang tinggi, namun tidak memadai untuk beberapa fraktur pergelangan kaki. [ 12 ]

Studi biomekanik dan klinis telah mengarah pada pengembangan sistem klasifikasi untuk pergelangan kaki medial dan posterior. Fraktur pergelangan kaki medial dapat diklasifikasikan menurut Herscovici et al, yang membedakan empat jenis (AD) fraktur berdasarkan radiografi anteroposterior. [ 13 ] Ini adalah sistem standar saat ini untuk pergelangan kaki medial, tetapi tidak memadai untuk beberapa fraktur pergelangan kaki. [ 14 ] Indikasi untuk perawatan bedah fraktur pergelangan kaki medial lebih bergantung pada tingkat perpindahan dan apakah itu merupakan bagian dari fraktur pergelangan kaki yang tidak stabil.

Pergelangan kaki posterior dapat diklasifikasikan menurut Haraguchi, Bartonicek, atau Mason. Yang pertama mengembangkan sistem klasifikasi berbasis computed tomography (CT) untuk fraktur pergelangan kaki posterior berdasarkan irisan melintang CT. [ 15 ] Mason et al memodifikasi klasifikasi Haraguchi dengan menentukan tingkat keparahan dan patomekanisme fraktur. [ 16 ] Bartoníček et al. Mengusulkan sistem klasifikasi berbasis CT yang lebih spesifik yang juga memperhitungkan stabilitas sendi tibialis-tibialis dan integritas takik peroneal. [ 17 ] Sistem klasifikasi pergelangan kaki posterior ini dapat menentukan perawatan operatif atau konservatif lebih lanjut, tetapi tidak dapat sepenuhnya mengkarakterisasi jenis fraktur trisep.

Klasifikasi AO/OTA membedakan antara fraktur peroneal tipe A (infrasyndesmotic), B (transsyndesmotic), dan C (suprasyndesmotic). [ 18 ] Selain itu, fraktur AO/OTA tipe B2.3 atau B3.3 adalah fraktur transsyndesmotic fibula dengan fraktur margin posterolateral dan pergelangan kaki medial. Hal yang sama berlaku untuk fraktur AO/OTA tipe C1.3 dan C2.3 yang melibatkan ketiga pergelangan kaki. Penyempurnaan tambahan dapat ditambahkan untuk memperjelas stabilitas sindesmosis atau lesi terkait (misalnya, tuberositas Le For-Wagstaffe). Tidak ada deskripsi konfigurasi fraktur pergelangan kaki medial dan posterior dalam klasifikasi AO/OTA. Hal ini perlu diperhatikan karena ukuran fragmen posterior dan perpindahan merupakan faktor yang perlu dipertimbangkan saat memilih pengobatan. [ 19 ]

Idealnya, sistem klasifikasi harus memiliki keandalan yang tinggi di antara dan di dalam peneliti, diakui secara luas, relevan untuk prediksi, dan dapat diterapkan dalam penelitian dan klinik. Sistem klasifikasi yang paling komprehensif adalah klasifikasi AO/OTA. Sistem ini diakui secara luas, mudah digunakan dalam praktik klinis, dan memberikan informasi tentang jenis fraktur trisep dengan penekanan pada fibula. Namun, faktor penting, konfigurasi fragmen pergelangan kaki posterior, tidak terwakili dalam klasifikasi AO/OTA.

Komplikasi dan konsekuensinya

Kemungkinan komplikasi dan akibat dari jenis patah tulang ini seperti:

• Infeksi luka (dalam kasus patah tulang terbuka);
• Kontraktur pergelangan kaki;
• Deformitas sendi pergelangan kaki akibat reposisi fragmen yang tidak akurat dengan perkembangan artrosis pascatrauma;
• Gangguan regenerasi jaringan tulang reparatif yang menyebabkan terbentuknya apa yang disebut sendi palsu;
• Keseleo kaki kebiasaan pasca-trauma;
• Fusi fraktur yang tidak tepat (misalnya, talus miring ke arah luar), sehingga menyebabkan kesulitan berjalan;
• Perkembangan sindrom impeachment pada pergelangan kaki dengan terganggunya mekanika normalnya.

Diagnostik patah tulang pergelangan kaki yang dipindahkan

Diagnosis fraktur pergelangan kaki disertai dislokasi ditentukan berdasarkan pemeriksaan klinis.

Komponen utamanya adalah diagnostik instrumental, termasuk sinar-X sendi pergelangan kaki dalam berbagai proyeksi. Jika radiografi kurang jelas, tomografi terkomputerisasi digunakan. Selain itu, pencitraan Doppler dilakukan untuk menilai aliran darah di kaki, dan pencitraan resonansi magnetik sendi pergelangan kaki dilakukan untuk menilai kerusakan ligamen dan kondisi permukaan artikular.

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding dilakukan dengan terkilirnya pergelangan kaki, robeknya ligamen pergelangan kaki, ruptur tendon Achilles, fraktur pergelangan kaki tanpa perpindahan, dan fraktur talus.

Pengobatan patah tulang pergelangan kaki yang dipindahkan

Pilihan metode perawatan dan waktu fiksasi bedah bergantung pada kompleksitas fraktur, integritas jaringan lunak, dan derajat edema.

Dengan perpindahan bagian-bagian tulang yang minimal pada kasus fraktur tertutup, reposisi tertutup fragmen tulang dapat dilakukan dengan penggunaan belat atau perban plester, dan untuk imobilisasi sendi pergelangan kaki digunakan orthosis pneumatik (sepatu bot dengan pelapis yang dapat digelembungkan).

Dalam kebanyakan kasus, bagaimanapun, perawatan bedah diperlukan untuk memastikan penyatuan fraktur yang tepat dengan dislokasi lebih dari 2 mm, yang terdiri dari reposisi dan fiksasi fragmen tulang dengan osteosintesis logam - osteosintesis intraoseus atau perkutan menggunakan struktur khusus yang terbuat dari baja tahan karat atau titanium. [ 20 ] Dan bahkan ketika perpindahannya minimal, Anda tidak dapat melakukannya tanpa intervensi bedah jika terjadi ketidakstabilan pergelangan kaki yang dikonfirmasi secara radiologis. [ 21 ], [ 22 ]

Rehabilitasi

Dalam kasus fraktur pergelangan kaki yang bergeser, jangka waktu untuk penyatuan tulang adalah satu setengah hingga dua bulan, tetapi mungkin memerlukan waktu lebih lama - hingga tiga hingga empat bulan.

Karena pasien tidak diperbolehkan membebani kaki yang cedera selama 4-6 minggu dan tidak dapat bersandar padanya, cuti sakit setelah patah tulang pergelangan kaki yang bergeser diberikan untuk seluruh periode perawatannya.

Selama rehabilitasi, saat sendi pergelangan kaki digips, disarankan untuk menjaga kaki yang cedera dalam posisi duduk dengan sudut yang tepat. Penyembuhan dapat dipercepat dengan latihan setelah fraktur pergelangan kaki yang bergeser, yang, sebelum gips dilepas atau fragmen struktur diperbaiki, dibatasi pada ketegangan otot statis (betis, paha, gluteal) dan kompresi-melepaskan jari-jari kaki (yang meningkatkan sirkulasi darah dan mengurangi pembengkakan).

Jika tulang telah pulih dengan baik, pasien harus melakukan latihan berikut setelah patah tulang pergelangan kaki bergeser:

• Sambil duduk, rentangkan dan tekuk kaki pada sendi lutut, rentangkan secara horizontal;
• Berdiri di lantai, bersandar pada sandaran kursi, gerakkan kaki ke samping dan ke belakang.

Setelah gips dilepas, duduk tegak untuk mengangkat bagian depan kaki, tumit tetap menempel di lantai; naikkan dan turunkan tumit, bersandar pada jari-jari kaki; lakukan gerakan memutar tumit, seluruh kaki, serta menggulingkan kaki dari jari-jari kaki ke tumit dan kembali.

Pencegahan

Apakah patah tulang pergelangan kaki dapat dicegah? Salah satu caranya adalah dengan memperkuat jaringan tulang dengan mengonsumsi vitamin D, kalsium, dan magnesium yang cukup, serta menjaga agar ligamen tetap berfungsi dengan baik dengan berolahraga (atau setidaknya lebih banyak berjalan).

Ramalan cuaca

Hingga saat ini, belum ada studi hasil jangka panjang dari fraktur pergelangan kaki tergeser yang terisolasi, tetapi harus diingat bahwa ini adalah cedera artikular kompleks yang prognosisnya ditentukan oleh jenis fraktur, kualitas perawatannya, dan ada/tidaknya komplikasi.