Gagal ginjal akut - Pengobatan

Penanganan gagal ginjal akut ditentukan oleh etiologi, bentuk, dan stadium gagal ginjal akut. Seperti diketahui, baik bentuk prerenal maupun postrenal pasti akan berubah menjadi bentuk renal selama perkembangan. Itulah sebabnya penanganan gagal ginjal akut akan berhasil jika penyakit didiagnosis sejak dini, penyebabnya diketahui, dan terapi eferen dimulai tepat waktu.

Pengobatan gagal ginjal akut mempunyai tujuan sebagai berikut:

• pengobatan penyakit yang mendasari yang menyebabkan perkembangan gagal ginjal akut;
• pemulihan keseimbangan air-elektrolit, serta koreksi keseimbangan asam-basa;
• penggantian fungsi ginjal;
• memastikan gizi yang cukup;
• pengobatan penyakit penyerta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikasi untuk rawat inap

Semua pasien dengan dugaan atau konfirmasi gagal ginjal akut harus menjalani rawat inap darurat di rumah sakit multidisiplin dengan departemen hemodialisis.

Pada saat pasien dipulangkan, pasien masih mengalami poliuria dengan konsentrasi metabolit nitrogen dan elektrolit yang normal. Selama masa pemulihan, pasien yang menderita gagal ginjal akut memerlukan observasi rawat jalan jangka panjang dan perawatan oleh dokter spesialis nefrologi di tempat tinggalnya selama minimal 3 bulan.

Pengobatan non-obat untuk gagal ginjal akut

Pengobatan gagal ginjal akut harus dimulai dengan terapi untuk penyakit yang mendasarinya.

Untuk menilai tingkat retensi cairan dalam tubuh pasien, sebaiknya dilakukan penimbangan berat badan setiap hari. Untuk penentuan tingkat hidrasi, volume terapi infus, dan indikasi yang lebih akurat, perlu dilakukan pemasangan kateter di vena sentral. Perlu juga memperhitungkan diuresis harian, serta tekanan arteri pasien.

Pada gagal ginjal akut prerenal, perlu segera mengembalikan volume darah yang bersirkulasi dan menormalkan tekanan darah.

Untuk penanganan gagal ginjal akut yang disebabkan oleh berbagai zat obat dan non-obat, serta beberapa penyakit, perlu dilakukan terapi detoksifikasi sedini mungkin. Sebaiknya diperhatikan berat molekul toksin yang menyebabkan gagal ginjal akut dan kemampuan pembersihan metode terapi eferen yang diterapkan (plasmaferesis, hemosorpsi, hemodiafiltrasi atau hemodialisis), kemungkinan pemberian penawar racun sedini mungkin.

Pada gagal ginjal akut pascarenal, drainase saluran kemih segera diperlukan untuk mengembalikan aliran urin yang adekuat. Saat memilih taktik intervensi bedah pada ginjal dalam kondisi gagal ginjal akut, informasi tentang fungsi ginjal kontralateral yang memadai diperlukan sebelum operasi. Pasien dengan satu ginjal tidak begitu langka. Selama tahap poliuria, yang biasanya berkembang setelah drainase, perlu untuk memantau keseimbangan cairan dalam tubuh pasien dan komposisi elektrolit darah. Tahap poliuria gagal ginjal akut dapat bermanifestasi sebagai hipokalemia.

Pengobatan medikamentosa gagal ginjal akut

Bila saluran cerna tidak terganggu, diperlukan nutrisi enteral yang adekuat. Bila tidak memungkinkan, kebutuhan protein, lemak, karbohidrat, vitamin, dan mineral dipenuhi dengan nutrisi intravena. Dengan mempertimbangkan beratnya gangguan filtrasi glomerulus, asupan protein dibatasi hingga 20-25 g per hari. Asupan kalori yang dibutuhkan minimal 1500 kkal/hari. Jumlah cairan yang dibutuhkan pasien sebelum timbulnya stadium poliuria ditentukan berdasarkan volume diuresis pada hari sebelumnya ditambah 500 ml tambahan.

Kesulitan terbesar dalam pengobatan disebabkan oleh kombinasi gagal ginjal akut dan urosepsis pada pasien. Kombinasi dua jenis keracunan sekaligus - uremik dan purulen - secara signifikan mempersulit pengobatan, dan juga secara signifikan memperburuk prognosis untuk hidup dan pemulihan. Saat merawat pasien ini, perlu menggunakan metode detoksifikasi eferen (hemodiafiltrasi, plasmaferesis, oksidasi elektrokimia tidak langsung darah), pemilihan obat antibakteri berdasarkan hasil analisis bakteriologis darah dan urin, serta dosisnya dengan mempertimbangkan filtrasi glomerulus yang sebenarnya.

Perawatan pasien dengan hemodialisis (atau hemodialisis yang dimodifikasi) tidak dapat menjadi kontraindikasi untuk perawatan bedah penyakit atau komplikasi yang menyebabkan gagal ginjal akut. Kemungkinan modern untuk memantau sistem pembekuan darah dan koreksi obatnya memungkinkan menghindari risiko perdarahan selama operasi dan pada periode pascaoperasi. Untuk terapi eferen, disarankan untuk menggunakan antikoagulan kerja pendek, seperti natrium heparin, yang kelebihannya dapat dinetralkan pada akhir pengobatan dengan penawar - protamin sulfat; natrium sitrat juga dapat digunakan sebagai koagulan. Untuk memantau sistem pembekuan darah, studi tentang waktu tromboplastin parsial teraktivasi dan penentuan jumlah fibrinogen dalam darah biasanya digunakan. Metode untuk menentukan waktu pembekuan darah tidak selalu akurat.

Pengobatan gagal ginjal akut bahkan sebelum perkembangan tahap poliurik memerlukan pemberian diuretik loop, misalnya furosemide hingga 200-300 mg per hari dalam dosis terbagi.

Untuk mengimbangi proses katabolik, steroid anabolik diresepkan.

Pada hiperkalemia, pemberian intravena 400 ml larutan glukosa 5% dengan 8 U insulin, serta 10-30 ml larutan kalsium glukonat 10% diindikasikan. Jika hiperkalemia tidak dapat dikoreksi dengan metode konservatif, pasien diindikasikan untuk menjalani hemodialisis darurat.

Pengobatan bedah gagal ginjal akut

Untuk menggantikan fungsi ginjal selama oliguria, metode pemurnian darah apa pun dapat digunakan:

• hemodialisis;
• dialisis peritoneal;
• hemofiltrasi;
• hemodiafiltrasi;
• hemodiafiltrasi aliran rendah.

Jika terjadi kegagalan banyak organ, lebih baik memulai dengan hemodiafiltrasi aliran rendah.

Pengobatan gagal ginjal akut: hemodialisis

Indikasi hemodialisis atau modifikasinya pada gagal ginjal kronis dan akut berbeda. Dalam penanganan gagal ginjal akut, frekuensi, durasi prosedur, beban dialisis, laju filtrasi, dan komposisi dialisat dipilih secara individual pada saat pemeriksaan, sebelum setiap sesi penanganan. Penanganan hemodialisis dilanjutkan, mencegah peningkatan kadar urea dalam darah di atas 30 mmol/l. Ketika gagal ginjal akut membaik, konsentrasi kreatinin dalam darah mulai menurun lebih awal daripada konsentrasi urea dalam darah, yang dianggap sebagai tanda prognostik positif.

Indikasi darurat untuk hemodialisis (dan modifikasinya):

• hiperkalemia yang “tidak terkontrol”
• hiperhidrasi parah;
• hiperhidrasi jaringan paru-paru;
• keracunan uremik yang parah.

[ 6 ], [ 7 ]

Indikasi yang direncanakan untuk hemodialisis:

• kadar urea darah lebih besar dari 30 mmol/l dan/atau konsentrasi kreatinin lebih besar dari 0,5 mmol/l;
• tanda-tanda klinis yang jelas dari keracunan uremik (seperti ensefalopati uremik, gastritis uremik, enterokolitis, gastroenterokolitis);
• hidrasi berlebihan;
• asidosis berat;
• hiponatremia;
• peningkatan cepat (dalam beberapa hari) kandungan racun uremik dalam darah (peningkatan harian kandungan urea melebihi 7 mmol/l, dan kreatinin - 0,2-0,3 mmol/l) dan/atau penurunan diuresis

Dengan dimulainya tahap poliuria, kebutuhan untuk perawatan hemodialisis menghilang.

Kemungkinan kontraindikasi terhadap terapi eferen:

• perdarahan afibrinogenetik;
• hemostasis bedah yang tidak dapat diandalkan;
• pendarahan parenkim.

Kateter dua arah yang dimasukkan ke salah satu vena sentral (subklavia, jugularis atau femoralis) digunakan sebagai akses vaskular untuk perawatan dialisis.

Perkiraan periode ketidakmampuan bekerja

Tergantung pada penyakit mendasar yang menyebabkan berkembangnya gagal ginjal akut, periode kecacatan dapat berkisar antara 1 hingga 4 bulan.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Manajemen lebih lanjut

Pasien harus disarankan untuk membatasi aktivitas fisik dan mengikuti diet dengan kandungan protein sedang.

Prognosis gagal ginjal akut

Sejumlah besar pasien yang bertahan hidup mengalami pemulihan fungsi ginjal secara total; dalam 10-15% kasus, pemulihan tidak tuntas: fungsi ginjal berkurang hingga tingkat yang berbeda-beda.