Gagal ginjal kronis - Penyebab dan patogenesis

Penyebab utama gagal ginjal kronis adalah penyakit endokrin dan pembuluh darah. Persentase pasien dengan nefropati diabetik, nefroangiosklerosis aterosklerotik, dan hipertensi di antara semua pasien yang menjalani dialisis kronis terus meningkat.

Penyebab gagal ginjal kronis:

• Peradangan: glomerulonefritis kronis, pielonefritis kronis, kerusakan ginjal pada penyakit jaringan ikat sistemik (lupus eritematosus sistemik, artritis reumatoid, skleroderma, vaskulitis nekrotikans, vaskulitis hemoragik), tuberkulosis, nefropati HIV, nefritis HCV, nefritis HBV, nefropati malaria, nefropati skistosomal.
• Metabolik dan endokrin: diabetes melitus tipe 1 dan 2, asam urat, amiloidosis (AA, AL), hiperkalsuria idiopatik, oksalosis, sistinosis.
• Penyakit pembuluh darah: hipertensi maligna, penyakit ginjal iskemik, hipertensi.
• Penyakit keturunan dan kongenital: penyakit polikistik, hipoplasia segmental, sindrom Alport, nefropati refluks, nefronoftisis Fanconi, onikoartrosis herediter, penyakit Fabry.
• Nefropati obstruktif: nefrolitiasis, tumor sistem kemih, hidronefrosis, skistosomiasis urogenital.
• Nefropati akibat toksik dan obat-obatan: analgesik, siklosporin, kokain, heroin, alkohol, timbal, kadmium, radiasi, yang disebabkan oleh germanium dioksida.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogenesis gagal ginjal kronis

Gagal ginjal kronis terutama disebabkan oleh retensi air dan zat bermolekul rendah di ginjal yang mengganggu homeostasis. Gangguan homeostasis yang paling penting meliputi:

• hiperhidrasi;
• retensi natrium;
• hipertensi arteri yang bergantung pada volume Ca ^+;
• hiperkalemia;
• hiperfosfatemia;
• hipermagnesemia;
• asidosis metabolik;
• azotemia dengan hiperurisemia.

Pada saat yang sama, gagal ginjal kronis menyebabkan akumulasi racun uremik dari fraksi "molekul sedang" yang menyebabkan ensefalopati uremik dan polineuropati, serta beta ₂ -mikroglobulin, protein glikosilasi, dan banyak sitokin. Sebagai respons terhadap penurunan fungsi filtrasi dengan retensi ion natrium, kalium, fosfor, dan H ⁺ dalam tubuh, produksi hormon aldosteron, antidiuretik (ADH), natriuretik, dan paratiroid (PTH) meningkat, sehingga memperoleh sifat-sifat racun uremik.

Penyusutan parenkim ginjal menyebabkan defisiensi eritropoietin (epoetin), metabolit vitamin D3 _, prostaglandin vasodepresor, dan aktivasi RAAS ginjal, yang mengakibatkan perkembangan anemia, hipertensi yang bergantung pada renin, dan hiperparatiroidisme uremik. Patogenesis hipertensi pada gagal ginjal kronis juga disebabkan oleh aktivasi sistem saraf simpatik ginjal, akumulasi inhibitor NO-sintetase uremik (dimetilarginin asimetris) dan metabolit seperti digoksin, serta resistensi terhadap insulin dan leptin. Tidak adanya penurunan tekanan darah pada malam hari pada hipertensi ginjal dikaitkan dengan polineuropati uremik.

Gejala gagal ginjal kronis yang disebabkan oleh ketidakseimbangan air-elektrolit dan hormon

Sistem	Tanda-tanda klinis
Kardiovaskular	Hipertensi, hipertrofi ventrikel kiri, kardiomiopati, gagal jantung kronis, sindrom koroner akut
Endotel	Aterosklerosis sistemik progresif
Hematopoiesis	Anemia, sindrom hemoragik
Tulang	Osteitis fibrosa, osteomalasia
Saluran pencernaan	Tukak lambung, angiodisplasia mukosa gastrointestinal, sindrom malabsorpsi
Imun	Pembawa virus dan bakteri, penyakit menular dan onkologis, disbakteriosis
Seksual	Hipogonadisme, ginekomastia
Metabolisme protein	Hiperkatabolisme, sindrom malnutrisi*
Metabolisme lipid	Hiperlipidemia, stres oksidatif
Metabolisme karbohidrat	Resistensi insulin. diabetes de novo

* Malnutrisi - sindrom kekurangan energi-protein.

Patologi kardiovaskular menempati urutan pertama di antara penyebab kematian pada gagal ginjal kronis.

• Kardiomiopati uremik yang disebabkan oleh hipertensi ditandai dengan hipertrofi ventrikel kiri (LVH) konsentris. Pada kardiomiopati uremik yang disebabkan oleh kelebihan volume (hipervolemia, anemia), hipertrofi ventrikel kiri eksentrik dengan dilatasi bertahap yang stabil berkembang. Kardiomiopati uremik berat ditandai dengan disfungsi sistolik atau diastolik dengan gagal jantung kronis (CHF).
• Perkembangan aterosklerosis pada gagal ginjal kronis disebabkan oleh disfungsi endotel umum, hipertensi, hiperfosfatemia, hiperlipidemia aterogenik, hiperinsulinemia, ketidakseimbangan asam amino (defisiensi arginin, kelebihan homosistein). Hiperfosfatemia tidak hanya mempercepat perkembangan gagal ginjal kronis dan menyebabkan hiperplasia kelenjar paratiroid, tetapi juga berperan sebagai faktor risiko kematian akibat komplikasi kardiovaskular gagal ginjal kronis, terlepas dari hiperparatiroidisme uremik.

Perkembangan: peran utama mekanisme non-spesifik

Laju perkembangan gagal ginjal kronis sebanding dengan laju sklerosis parenkim ginjal dan sebagian besar ditentukan sebelumnya oleh etiologi nefropati.

• Perkembangan gagal ginjal kronis pada nefritis kronis bergantung pada varian klinis dan tipe morfologisnya (lihat "Glomerulonefritis"). Gagal ginjal kronis pada nefritis nefrotik atau campuran (FSGS atau mesangiokapiler), biasanya, berkembang pada tahun ke-3 hingga ke-5 penyakit.
• Gagal ginjal kronis pada amiloidosis AA sebanding dalam laju perkembangannya dengan nefritis difus. Penyakit ini berkembang dengan latar belakang sindrom nefrotik persisten dalam kerangka sindrom hepatosplenik, sindrom malabsorpsi, insufisiensi adrenal. Kadang-kadang terjadi trombosis vena ginjal akut.
• Gagal ginjal kronis pada nefropati diabetik berkembang lebih cepat daripada pada nefritis laten dan pielonefritis kronis. Tingkat penurunan fungsi filtrasi bulanan pada nefropati diabetik berbanding lurus dengan derajat hiperglikemia, tingkat keparahan hipertensi, dan jumlah proteinuria. Pada 20% pasien dengan diabetes melitus tipe 2, perkembangan gagal ginjal kronis yang sangat cepat diamati karena perkembangan gagal ginjal akut yang ireversibel: prerenal, renal, postrenal (lihat "gagal ginjal akut").
• Gagal ginjal kronik pada pielonefritis kronik dan penyakit polikistik berkembang perlahan, sehingga osteodistrofi dan polineuropati uremik kadang-kadang terjadi bahkan pada tahap konservatif gagal ginjal kronik, dan gejala klinis pertama gagal ginjal kronik adalah poliuria dan sindrom ginjal pemborosan garam.

Mekanisme non-spesifik dan non-inflamasi yang terlibat dalam perkembangan gagal ginjal kronis:

• hipertensi;
• proteinuria (lebih dari 1 g/l);
• aterosklerosis stenotik bilateral pada arteri ginjal;
• kelebihan makanan dengan protein, fosfor, natrium;

Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap percepatan perkembangan gagal ginjal kronis

Mengganggu autoregulasi aliran darah glomerulus	Menyebabkan kerusakan pada glomerulus dengan perkembangan glomerulosklerosis
Penurunan fungsi parenkim ginjal Pemuatan natrium klorida Aktivasi RAAS ginjal Hiperglikemia, ketonemia Hiperproduksi NO, prostaglandin, hormon pertumbuhan Merokok Penggunaan alkohol, kokain Stres oksidatif	Hipertensi dengan gangguan ritme sirkadian Memuat dengan protein, fosfat Hiperproduksi angiotensin II, aldosteron Glikosilasi albumin, protein membran dasar glomerulus Hiperparatiroidisme (CachP >60) Aterosklerosis arteri ginjal Proteinuria > 1 g/l Hiperlipidemia

• merokok;
• kecanduan;
• hiperparatiroidisme;
• aktivasi RAAS;
• hiperaldosteronisme;
• glikosilasi protein jaringan (pada nefropati diabetik).

Faktor-faktor yang memperburuk perjalanan gagal ginjal kronis juga mencakup infeksi akut interkuren (termasuk infeksi saluran kemih), obstruksi ureter akut, kehamilan. Selain itu, dalam kondisi defek uremik autoregulasi aliran darah glomerulus, gangguan elektrolit air mudah menyebabkan spasme arteriol aferen. Oleh karena itu, gagal ginjal akut prerenal berkembang terutama sering pada gagal ginjal kronis. Pada gagal ginjal kronis, risiko kerusakan ginjal akibat obat dengan perkembangan gagal ginjal akut ginjal meningkat secara signifikan.

Sebagai respons terhadap penurunan progresif fungsi parenkim ginjal, terjadi spasme arteriol glomerulus eferen yang bergantung pada angiotensin II bersamaan dengan vasodilatasi arteriol aferen yang bergantung pada prostaglandin, yang memicu hiperfiltrasi. Hiperfiltrasi persisten dan hipertensi intraglomerulus menyebabkan hipertrofi glomerulus dengan kerusakan glomerulus, glomerulosklerosis, dan perkembangan gagal ginjal kronis.