Gejala akromegali dan gigantisme

Keluhan khas akromegali meliputi sakit kepala, perubahan penampilan, dan pembesaran tangan dan kaki. Pasien terganggu oleh mati rasa di tangan, kelemahan, mulut kering, haus, nyeri sendi, dan gerakan terbatas dan menyakitkan. Karena peningkatan ukuran tubuh secara progresif, pasien terpaksa sering mengganti sepatu, sarung tangan, topi, pakaian dalam, dan pakaian. Hampir semua wanita mengalami ketidakteraturan menstruasi, dan 30% pria mengalami kelemahan seksual. Galaktorea diamati pada 25% wanita dengan akromegali. Kelainan ini disebabkan oleh hipersekresi prolaktin dan/atau hilangnya fungsi gonadotropik kelenjar pituitari. Keluhan mudah tersinggung, gangguan tidur, dan penurunan kinerja adalah hal yang umum.

Sakit kepala dapat bervariasi dalam sifat, lokasi, dan intensitasnya. Kadang-kadang, sakit kepala terus-menerus diamati, dikombinasikan dengan lakrimasi, yang membuat pasien menjadi gila. Asal mula sakit kepala dikaitkan dengan peningkatan tekanan intrakranial dan/atau kompresi diafragma sella tursika oleh tumor yang tumbuh.

Kelemahan (tanpa adanya insufisiensi adrenal) disebabkan oleh perkembangan miopati, juga neuropati perifer akibat edema jaringan lunak dan proliferasi fibrosa peri- atau endoneural.

Perubahan penampilan dikaitkan dengan pengerasan fitur wajah, pembesaran tulang alis, tulang pipi, rahang bawah dengan maloklusi (prognatisme) dan pelebaran ruang interdental (diastema). Pembesaran kaki dan tangan, hipertrofi jaringan lunak wajah - hidung, bibir, telinga - dicatat. Lidah membesar (makroglosia), dengan jejak gigi.

Akromegali sering ditandai dengan hiperpigmentasi kulit, yang paling menonjol di area lipatan kulit dan area dengan peningkatan gesekan. Kulit lembap dan berminyak (akibat peningkatan fungsi kelenjar keringat dan sebasea, yang membesar baik dalam ukuran maupun kuantitas), padat, menebal, dengan lipatan dalam yang lebih menonjol di kulit kepala. Hipertrikosis terlihat. Perubahan kulit pada akromegali merupakan hasil dari proliferasi jaringan ikat dan akumulasi matriks intraseluler. Peningkatan kadar mukopolisakarida asam menyebabkan edema interstisial.

Peningkatan volume jaringan otot terjadi bukan karena hipertrofi serat otot, tetapi karena proliferasi jaringan ikat. Pada awal penyakit, kekuatan fisik dan kinerja meningkat secara signifikan, tetapi seiring perkembangannya, serat otot menjadi sklerotik dan mengalami degenerasi, dan data elektromiografi dan biopsi menunjukkan perkembangan miopati proksimal. Perkembangan artropati akromegali merupakan hasil hipertrofi jaringan tulang rawan. Proliferasi tulang rawan laring berkontribusi pada pembentukan suara serak rendah pada pasien.

Keadaan fungsional organ dalam yang membesar praktis tidak terpengaruh pada tahap awal penyakit. Namun, seiring perkembangan penyakit, tanda-tanda gagal jantung, paru-paru, dan hati berkembang. Pasien mengalami perubahan aterosklerotik pada pembuluh darah cukup awal, dan tekanan darah meningkat. Jantung pada akromegali membesar karena proliferasi jaringan ikat dan hipertrofi serat otot, tetapi aparatus katup tidak meningkat, yang berkontribusi pada perkembangan kegagalan peredaran darah. Distrofi miokard berkembang, dan gangguan konduksi jantung mungkin terjadi. Perubahan morfologi yang jelas pada organ pernapasan diamati, yang menyebabkan gangguan pernapasan. Pasien dalam fase aktif penyakit sering mengalami sindrom apnea tidur, yang disebabkan oleh penyumbatan saluran udara.

Pada 30% pasien, akroparestesia dengan derajat yang bervariasi diamati, yang diakibatkan oleh kompresi saraf oleh struktur tulang atau jaringan lunak yang mengalami hipertrofi. Yang paling umum adalah sindrom terowongan karpal, yang merupakan akibat dari kompresi saraf median di terowongan karpal dan dimanifestasikan oleh mati rasa dan hilangnya kepekaan sentuhan pada jari-jari.

Gangguan metabolisme berhubungan langsung dengan efek patologis hipersekresi hormon somatotropik. Telah ditetapkan bahwa hormon somatotropik memiliki sejumlah sifat biologis dasar: anabolik, lipolitik dan anti-insular (diabetogenik), dan juga mengatur pertumbuhan, proses anabolik dan adaptif dalam tubuh. Efek hormon somatotropik pada metabolisme protein terutama terwujud dalam peningkatan sintesis protein, peningkatan retensi nitrogen dengan meningkatkan penggabungan asam amino ke dalam protein, percepatan sintesis semua jenis RNA dan aktivasi mekanisme translasi. Akromegali ditandai dengan aktivasi proses lipolisis, penurunan kandungan lemak yang disimpan di hati, dan peningkatan oksidasi mereka di jaringan perifer. Perubahan ini diwujudkan dengan peningkatan kandungan asam lemak non-esterifikasi (NEFA), badan keton, kolesterol, lesitin, beta-lipoprotein dalam serum darah, dan semakin aktif penyakitnya, semakin tinggi kadar NEFA dalam darah.

Rata-rata, 50-60% pasien mengalami gangguan toleransi glukosa. Diabetes melitus yang nyata terjadi pada sekitar 20% kasus. Efek diabetogenik dari hormon somatotropik disebabkan oleh aksi kontrainsularnya, yang terdiri dari stimulasi glikogenolisis, penghambatan aktivitas heksokinase dan penggunaan glukosa oleh jaringan otot, dan peningkatan aktivitas insulinase hati. Peningkatan kadar asam lemak bebas akibat efek lipolitik hormon tersebut memiliki efek penghambatan pada aktivitas enzim glikolitik di jaringan perifer, sehingga mencegah penggunaan glukosa normal. Pulau-pulau Langerhans membesar dan bahkan pada diabetes melitus yang parah, sel-sel beta mengandung butiran insulin. Gangguan pada aparatus insular dicirikan oleh dua efek dominan hormon pertumbuhan: resistensi terhadap efek hipoglikemik insulin dan percepatan sekresi insulin, yang kadarnya berkorelasi dengan aktivitas penyakit. Fenomena angioretinopati diabetik pada akromegali dan diabetes melitus jarang diamati.

Terdapat pula gangguan dalam metabolisme mineral. Hormon somatotropik secara langsung memengaruhi fungsi ginjal, mendorong peningkatan ekskresi fosfor anorganik, natrium, kalium, dan klorida melalui urin. Gangguan dalam metabolisme fosfor-kalsium merupakan ciri khas akromegali. Peningkatan kadar fosfor anorganik dalam darah dan percepatan ekskresi kalsium melalui urin merupakan indikator aktivitas penyakit. Hilangnya kalsium melalui urin dikompensasi oleh percepatan penyerapan melalui saluran gastrointestinal akibat peningkatan aktivitas hormon paratiroid. Kombinasi akromegali dengan hiperparatiroidisme tersier dan adenoma paratiroid telah dijelaskan.

Dalam hal aktivitas fungsional kelenjar endokrin perifer, akromegali ditandai dengan reaksi dua fase, yang terwujud dalam peningkatan dan penurunan aktivitas fungsional berikutnya. Fase pertama berhubungan langsung dengan efek anabolik hormon pertumbuhan, yang mendorong aktivasi proses hipertrofik dan hiperplastik pada organ endokrin. Pada sekitar setengah kasus, penyakit ini disertai dengan gondok eutiroid difus atau nodular, yang salah satu penyebabnya adalah peningkatan klirens ginjal untuk yodium. Dalam beberapa kasus, munculnya gondok disebabkan oleh hipersekresi gabungan hormon somatotropik dan hormon perangsang tiroid oleh sel tumor. Meskipun terjadi peningkatan metabolisme basal, kadar basal tiroksin dan triiodotironin dalam serum darah biasanya dalam batas normal.

Dalam genesis tumor, saat tumor tumbuh melampaui sella tursika, gejala disfungsi saraf kranial dan diensefalon ditambahkan ke gambaran klinis penyakit. Kompresi progresif kiasma optikum oleh tumor dimanifestasikan oleh hemianopsia bitemporal, penurunan ketajaman penglihatan, dan penyempitan lapang pandang. Hemianopsia dapat bersifat dominan unilateral, dengan tanda paling awal berupa gangguan persepsi warna merah. Edema, stasis, dan atrofi saraf optik secara konsisten diamati di fundus. Tanpa pengobatan yang memadai, gangguan ini pasti menyebabkan kebutaan total. Saat tumor tumbuh ke arah hipotalamus, pasien mengalami kantuk, haus, poliuria, dan peningkatan suhu secara tiba-tiba; dengan pertumbuhan frontal - epilepsi, dan jika terjadi kerusakan pada saluran penciuman - anosmia; dengan pertumbuhan temporal - kejang epilepsi, hemianopsia homonim, hemiparesis; Ketika tumor berkembang ke arah sinus kavernosus, pasangan saraf kranial III, IV, V, VI terpengaruh. Hal ini dimanifestasikan oleh ptosis, diplopia, oftalmoplegia, analgesia wajah, dan kehilangan pendengaran.

Perkembangan akromegali mencakup sejumlah tahap: preakromegali, hipertrofik, tumoral, dan cachectic. Tahap pertama ditandai dengan tanda-tanda awal penyakit, yang biasanya sulit didiagnosis. Tahap hipertrofik dicatat ketika pasien memiliki fenomena karakteristik hipertrofi dan hiperplasia jaringan dan organ. Pada tahap tumor, gambaran klinis didominasi oleh tanda-tanda yang dimediasi oleh efek patologis tumor hipofisis pada jaringan di sekitarnya (peningkatan tekanan intrakranial, gangguan mata dan neurologis). Tahap cachectic, biasanya disebabkan oleh pendarahan ke dalam tumor hipofisis, merupakan hasil logis dari penyakit dengan perkembangan panhipopituitarisme.

Bergantung pada aktivitas proses patologis, fase aktif penyakit dan fase remisi dibedakan. Fase aktif ditandai dengan pembesaran progresif anggota badan, kerusakan fundus dan penyempitan bidang visual, adanya sindrom sefalgik yang jelas, gangguan metabolisme karbohidrat, peningkatan kadar hormon somatotropik, fosfor anorganik, NEFA dalam darah, penurunan kadar somatostatin, peningkatan ekskresi kalsium urin, sensitivitas paradoks terhadap hiperglikemia dan hipoglikemia akut, dan aksi obat dopaminergik sentral (L-dopa, parlodel).

Menurut ciri anatomi dan fisiologi, bentuk sentral akromegali secara konvensional dibagi menjadi hipofisis dan hipotalamus. Telah ditetapkan bahwa patogenesis kedua bentuk tersebut dikaitkan dengan lesi primer hipotalamus dan/atau bagian atas sistem saraf pusat. Bentuk hipofisis dibedakan dengan pelanggaran interaksi hipotalamus-hipofisis, yang menyebabkan pelepasan somatotrof dari pengaruh penghambatan hipotalamus dan berkontribusi pada hiperplasia yang tidak terkendali. Bentuk hipofisis ditandai dengan otonomi perkembangan tumor, yang tanda-tandanya adalah resistensi sekresi hormon somatotropik terhadap fluktuasi buatan dalam glikemia (hiper-, hipoglikemia) dan terhadap pengaruh obat-obatan yang mempengaruhi sistem saraf pusat (tiroliberin, parlodel), serta tidak adanya peningkatan hormon somatotropik pada fase awal tidur. Dengan bentuk penyakit ini, peningkatan yang signifikan dalam kadar hormon somatotropik dicatat dalam darah. Bentuk akromegali hipotalamus ditandai dengan pelestarian regulasi sentral fungsi somatotropik. Kriteria utamanya adalah sensitivitas hormon somatotropik terhadap pengenalan glukosa, termasuk reaksi paradoks, adanya reaksi terhadap uji stimulasi dengan hipoglikemia insulin, munculnya sensitivitas paradoks terhadap obat-obatan yang bekerja secara sentral dan neuropeptida (tiroliberin, luliberin, parlodel), dan pelestarian sekresi ritmis hormon somatotropik.

Sebagian besar penulis membedakan dua varian akromegali: jinak dan ganas. Yang pertama lebih sering diamati pada pasien berusia di atas 45 tahun. Penyakit ini berkembang perlahan, tanpa tanda-tanda klinis dan laboratorium yang jelas dari aktivitas proses (termasuk tingkat hormon somatotropik) dan dengan peningkatan yang relatif kecil dalam ukuran sella tursika. Tanpa pengobatan, bentuk akromegali ini dapat berlangsung dari 10 hingga 30 tahun atau lebih. Dalam perjalanan akromegali ganas, penyakit ini terjadi pada usia yang lebih muda, ditandai dengan perkembangan gejala klinis yang cepat, kekakuan proses yang signifikan, peningkatan ukuran tumor hipofisis yang lebih jelas dengan keluarnya di luar sella tursika dan gangguan penglihatan. Dengan tidak adanya pengobatan yang tepat waktu dan memadai, harapan hidup pasien adalah 3-4 tahun. Kembali ke klasifikasi bentuk-bentuk akromegali di atas, perlu ditegaskan bahwa varian pertama, yang jinak, lebih merupakan ciri khas akromegali bentuk hipotalamus, sedangkan yang kedua adalah untuk bentuk hipofisis dengan pertumbuhan tumor hipofisis yang cepat dan otonom serta gambaran klinis penyakit yang lebih jelas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]