Gejala osteoporosis pada osteoartritis

Osteoporosis sistemik merupakan penyakit multifaktorial yang kompleks, biasanya ditandai dengan perkembangan yang lambat dan tanpa gejala hingga terjadinya patah tulang, yang pada sebagian besar kasus merupakan tanda osteoporosis pertama yang dapat diandalkan, dan terjadinya patah tulang spontan non-traumatik atau patah tulang yang tidak sesuai dengan tingkat keparahan cedera merupakan hal yang umum.

Dalam salah satu penelitian, penilaian komparatif kondisi jaringan tulang pada pasien dengan osteoartrosis, artritis reumatoid, dan individu yang secara praktis sehat dilakukan. Sebanyak 348 pasien RA diperiksa: 149 pasien dengan diagnosis osteoartrosis yang ditetapkan sesuai dengan kriteria yang diajukan oleh ACR (1994), dan 199 pasien dengan diagnosis artritis reumatoid yang dapat diandalkan menurut kriteria ARA. Pasien diperiksa secara klinis, termasuk penentuan indeks massa tubuh (IMT), dan menggunakan metode instrumental. OFA dilakukan pada 310 pasien; beberapa pasien (n = 38) diperiksa dengan densitometri ultrasonik (USD) pada kalkaneus (densitometer ultrasonik Achilles, «LUNAR»). Semua pasien menjalani radiografi tulang belakang dengan perhitungan indeks morfometrik radiografi berikutnya - indeks sentral Barnett, Nordin untuk menilai kondisi jaringan tulang. Analisis korelasi dilakukan (r<0,35 dianggap sebagai hubungan yang lemah).

Gejala utama yang menyertai penipisan jaringan tulang umum pada RZS meliputi perubahan anatomi dan sindrom nyeri.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Perubahan anatomi

Perubahan anatomi berupa penurunan tinggi badan (rata-rata 4,8+0,31 cm) selama penyakit dicatat oleh 46 pasien yang diperiksa, atau 23,11% dari jumlah total mereka, dan gangguan postural tercatat pada 76% pasien. Penurunan tinggi badan ditentukan dengan mengukur jarak kepala-simfisis (1) dan simfisis-kaki (2): penurunan rasio (1) terhadap (2) lebih dari 5 cm menunjukkan osteoporosis. Ketika melakukan analisis korelasi, korelasi yang sangat lemah ditemukan antara perubahan anatomi dan tingkat keparahan osteoporosis (r=0,09).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Nyeri

Sindrom nyeri yang disebabkan oleh proses patologis pada jaringan tulang, disertai dengan penipisannya, ditemukan pada 72% pasien yang pemeriksaan densitometrinya mengungkapkan pelanggaran kepadatan mineral tulang.

Sindrom nyeri meliputi:

1. Nyeri lokal, yang kami bagi menjadi nyeri “periosteal”, ditandai dengan onset akut dan lokalisasi yang cukup jelas, nyeri “pseudoradikular” (seperti nyeri pinggang), berdiferensiasi buruk dan cenderung menjadi nyeri kronis, dengan kekakuan otot (kejang otot) sebagai reaksi refleks terhadap nyeri dan, sebagai aturan, dengan tidak adanya nyeri kompresi, dan nyeri “radikular” - baik akut maupun kronis.
2. Nyeri umum di tulang belakang, mencapai intensitas terbesarnya terutama di zona "transisi" (servikotoraks, lumbotoraks, lumbosakral).

Varian klinis perjalanan osteoporosis vertebra adalah sebagai berikut:

• sindrom nyeri akut, biasanya berhubungan dengan fraktur kompresi baru pada satu atau beberapa ruas tulang belakang, ditandai dengan nyeri hebat yang akut pada bagian tulang belakang yang cedera, diikuti oleh ketegangan otot reaktif akut pada area yang cedera, sering kali dalam bentuk nyeri pseudoradikular yang menjalar seperti ikat pinggang di dada, perut, atau tulang paha;
• kronis: keluhan nyeri punggung tumpul dalam jangka waktu lama, terjadi terus-menerus atau berkala, disertai perubahan anatomi yang dijelaskan di atas - tinggi badan menurun, deformasi tulang belakang (bungkuk diamati pada 60% dari semua pasien yang diperiksa). Gejala pada pasien tersebut perlahan meningkat seiring dengan peningkatan durasi penyakit, dan ditandai dengan periode eksaserbasi bergantian dengan remisi, ketika sindrom nyeri menjadi kurang terasa atau hampir tidak ada. Diasumsikan bahwa penyebab osteoporosis seperti itu adalah deformasi merayap pada badan vertebra (beberapa mikrofraktur trabekula) dengan penurunan progresif pada tinggi vertebra, deformasi tulang belakang - peningkatan kifosis pada daerah toraks.

3. Nyeri pada berbagai tulang kerangka (ossalgia). Sebelumnya diyakini bahwa karena tidak ada reseptor nyeri di tulang, sindrom nyeri pada osteoporosis tidak dapat terjadi tanpa deformasi badan vertebra, namun, asumsi ini sekarang telah dibantah. Dengan demikian, nyeri tulang difus, kepekaan terhadap ketukan tulang rusuk dan tulang panggul, dan kepekaan umum terhadap gegar otak dicatat pada pasien asalkan penipisan struktur trabekular dari pemindaian CT terekam pada radiografi dan tidak ada deformasi badan vertebra. Nyeri tersebut dapat disebabkan oleh fraktur mikro tulang atau iritasi periosteum oleh tulang berpori yang menonjol. Adanya ketergantungan intensitas nyeri pada tingkat keparahan osteoporosis pada pasien dengan RZS telah dikonfirmasi oleh peneliti lain. Korelasi positif terkuat dicatat antara nyeri umum di tulang belakang dan sindrom osteopenia (r = 0,62).

Dengan demikian, perubahan anatomi pada tulang belakang dan sindrom nyeri (nyeri lokal, nyeri umum pada tulang belakang, ossalgia) merupakan manifestasi klinis utama yang menyertai penipisan umum jaringan tulang pada RZS. Identifikasi tanda-tanda klinis yang sesuai pada tahap awal (sebelum patah tulang) perkembangan osteopenia dalam kategori pasien ini akan memungkinkan praktisi untuk secara sengaja melakukan diagnosis banding terhadap gangguan tersebut dan segera meresepkan terapi yang memadai dengan mempertimbangkan faktor risiko perkembangan patah tulang spontan (patologis) - usia pasien (terutama pada wanita pada periode pascamenopause awal), manifestasi sistemik, serta terapi khusus (pemberian GCS sistemik, dll.).

Kami menekankan bahwa menegakkan diagnosis osteoporosis hanya berdasarkan data klinis dan anamnesis tidaklah mungkin, melainkan memerlukan konfirmasi menggunakan metode penelitian laboratorium dan instrumental.

Blokade novocaine, trimecaine, dan analgesik non-narkotik telah terbukti efektif dalam terapi simtomatik sindrom nyeri pada osteoporosis. Tramadol khususnya efektif pada pasien dengan profil reumatologi, yang memungkinkan untuk secara signifikan mengurangi keparahan (atau menghilangkan sepenuhnya) sindrom nyeri yang disebabkan oleh osteoporosis dan kerusakan sendi (artritis, artralgia).

Fraktur patologis

Diketahui bahwa stadium klinis perkembangan osteoporosis ditandai dengan fraktur patologis (spontan, rapuh, osteoporosis) yang terjadi tanpa adanya faktor traumatik atau ketika tingkat keparahan cedera tidak sesuai. Data yang tersedia dalam literatur modern menunjukkan adanya korelasi erat antara kecenderungan fraktur dan osteoporosis.

Parameter yang mempengaruhi kondisi jaringan tulang dan, dengan demikian, frekuensi fraktur osteoporosis meliputi: massa atau BMD (kepadatan mineral tulang, g/cm2 ⁾, kecenderungan hilangnya keseimbangan, geometri tulang (terutama leher femur), “kualitas” tulang, dan mikroarsitektur jaringan tulang.

Sebagian besar peneliti sangat mementingkan terjadinya fraktur sebelum usia 65 tahun pada BMD, yang, terlepas dari faktor-faktor lain, berkorelasi erat dengan kekuatan tulang dan risiko fraktur. Penurunan BMD di bagian mana pun dari kerangka sebesar 1 SD dari norma menyebabkan peningkatan risiko fraktur sebanyak 1,5 kali lipat.

Studi prospektif dan retrospektif telah menetapkan korelasi langsung antara riwayat patah tulang dan/atau peningkatan risiko patah tulang dan massa tulang rendah. SR Cummings dkk. (1993) menunjukkan bahwa wanita dengan BMD leher femur (< -2 SD) memiliki risiko patah tulang pinggul 8,5 kali lebih tinggi daripada mereka yang memiliki BMD >2 SD. Setiap penurunan SD pada BMD leher femur meningkatkan risiko patah tulang sebanyak 2,6 kali, yang menunjukkan hubungan signifikan antara BMD dan kemungkinan patah tulang.

Pada kelompok pasien RZS yang kami periksa, fraktur pada anamnesis tercatat pada 69 orang (19,8%). Jumlah fraktur terbanyak terjadi pada usia 52 - 56 tahun untuk wanita dan sekitar 60 tahun untuk pria. Perlu dicatat bahwa pada 76,7% kasus, fraktur terjadi akibat beban minimal saja, yaitu terdapat ketidaksesuaian antara beratnya cedera dengan kekuatan momen pemicu.

Meskipun pada osteoporosis semua bagian kerangka mengalami peningkatan kerapuhan, beberapa di antaranya merupakan lokasi khas fraktur osteoporosis, yaitu badan vertebra toraks bawah dan lumbar atas (yang disebut zona transisi tulang belakang), ujung proksimal femur (bagian subkapitata, intertrokanterika, subtrokanterika), ujung proksimal humerus, dan bagian distal radius (fraktur Colles).

Fraktur tulang panjang, yang paling umum terjadi pada tulang paha, terjadi sekitar 15 tahun lebih lambat daripada fraktur kompresi pada vertebra; usia rata-rata pasien dengan fraktur pergelangan tangan adalah 65 tahun, dan dengan fraktur tulang paha - 80 tahun. Hal ini mungkin disebabkan oleh fakta bahwa tulang paha, termasuk lehernya, mengandung lebih banyak tulang kompak daripada badan vertebra.

Kehadiran fraktur kompresi pada badan vertebra (termasuk deformasi berbentuk baji dan badan vertebra berbentuk lensa dengan penurunan tingginya) dikonfirmasi oleh data dari indeks Barnett-Nordin pusat.

Pada kelompok pasien dengan fraktur, BMI adalah 17,15-33 unit konvensional (rata-rata - 24,91±4,36 unit konvensional) dan tidak berbeda secara signifikan dari BMI pada kelompok utama secara keseluruhan (p>0,1). Kami berasumsi bahwa kelainan trofik umum itu sendiri tidak berfungsi sebagai faktor prognostik penting untuk fraktur patologis.

Meskipun penurunan BMD merupakan salah satu faktor penentu risiko patah tulang akibat osteoporosis, namun menurut kajian klinis dan epidemiologi, risiko patah tulang tidak selalu berkorelasi dengan penurunan BMD menurut data densitometri, artinya yang dimaksud bukanlah perubahan “kuantitatif” melainkan perubahan “kualitatif” pada jaringan tulang.

Hal ini diilustrasikan dengan baik oleh data kontradiktif yang tersedia saat ini yang diperoleh oleh berbagai peneliti. Misalnya, S. Boone dkk. (1996) menemukan dalam studi populasi bahwa pasien dengan osteoartrosis (dan bahkan kerabat darah mereka) memiliki risiko patah tulang rangka yang lebih rendah (OR -0,33-0,64), terutama pada leher femur. Pada saat yang sama, hasil studi prospektif menunjukkan bahwa pasien dengan osteoartrosis, meskipun terjadi peningkatan BMD, tidak memiliki risiko patah tulang "non-vertebral" yang lebih rendah dibandingkan dengan pasien tanpa osteoartrosis. Selain itu, pasien dengan coxarthrosis memiliki peningkatan risiko patah tulang femur sebanyak 2 kali lipat. Data ini sangat penting, karena menunjukkan perlunya tindakan untuk mencegah patah tulang rangka akibat osteoporosis tidak hanya pada pasien dengan osteoartrosis dengan BMD yang berkurang, tetapi juga "normal" dan bahkan "meningkat". Perlu juga diperhatikan bahwa BMD "tinggi" menurut data densitometri sering kali merupakan artefak yang disebabkan oleh perubahan degeneratif pada orang lanjut usia (osteofit, skoliosis, dll.). Akhirnya, pada pasien dengan osteoartritis, seperti pada artritis reumatoid, perkembangan osteoporosis periartikular pada tulang yang berdekatan dengan sendi yang terkena terdeteksi. Dipercayai bahwa kecenderungan fraktur osteoporosis pada osteoartritis, meskipun tidak adanya penurunan BMD yang nyata, dikaitkan dengan pelanggaran "kualitas" jaringan tulang dan pelanggaran massa otot, yang menciptakan prasyarat untuk kehilangan keseimbangan secara tidak sengaja.

Secara terpisah, perlu disebutkan kerusakan jaringan tulang pada bagian yang menjadi "target" untuk nekrosis aseptik (avaskular) - kematian bagian tulang akibat nutrisi yang tidak mencukupi atau penghentian totalnya dengan tetap terjaganya aktivitas vital zona tulang yang berdekatan, terutama kepala tulang paha. Kami mengamati komplikasi ini pada 7 (3,52%) pasien dengan artritis reumatoid dan pada 2 (1,34%) dengan osteoartrosis. Kematian sel-sel tulang dengan pelestarian zat interstisial merupakan ciri khas dari proses ini (komposisi mineral tulang yang mati tidak berubah). Bagian tulang yang mati kehilangan unsur-unsur cair darah, getah bening, dan cairan jaringan, akibatnya terdapat lebih banyak zat anorganik per unit massa tulang yang mati daripada per unit massa tulang yang hidup. Pada jaringan tulang hidup di sekitarnya, vaskularisasi dan resorpsi tulang meningkat, oleh karena itu, pada radiografi, area osteonekrosis tampak lebih intens daripada jaringan tulang di sekitarnya.

Dapat diasumsikan bahwa nekrosis avaskular merupakan derajat ekstrem dari penipisan jaringan tulang dengan hilangnya komponen mineral dan organik.

Pengaruh durasi penyakit osteoartritis terhadap kepadatan mineral tulang

Ketergantungan BMD pada durasi penyakit merupakan masalah yang kurang dipelajari. Indeks densitometri terendah tercatat pada pasien dengan osteoartrosis selama 6-10 tahun. Pada kelompok pasien dengan durasi osteoartrosis 1-5 tahun dan lebih dari 10 tahun, massa tulang agak lebih tinggi, meskipun dalam kelompok secara keseluruhan tidak mencapai indeks orang-orang seusia tanpa kerusakan sistem muskuloskeletal, serta orang-orang yang telah sakit selama kurang dari satu tahun. Kecenderungan peningkatan BMD juga ditemukan pada pasien dengan osteoartrosis yang telah sakit selama lebih dari 10 tahun. Menurut pendapat kami, hal ini dijelaskan oleh perkembangan proses kompensasi dalam jaringan tulang, mengurangi metabolismenya dan memperlambat laju hilangnya komponen mineral oleh kerangka.

[ 9 ], [ 10 ]

Ciri-ciri perkembangan osteoporosis pada penderita osteoartritis

Berdasarkan penelitian klinis, telah ditetapkan bahwa BMD tulang belakang dan leher femur, serta berat badan, lebih tinggi pada pasien dengan osteoartritis sendi panggul dibandingkan dengan pasien dengan kerusakan dominan pada sendi-sendi kecil tangan dan individu dalam kelompok kontrol (tanpa patologi sistem muskuloskeletal).

Individu dengan beberapa lesi sendi (poliosteoartrosis) memiliki BMD yang jauh lebih rendah. Indeks BMD-Z pada pasien dengan poliosteoartrosis dan oligo(mono)osteoartrosis adalah (-1,39+0,22) dan (-0,15+0,29) (p<0,01) pada jaringan tulang spons, dan (-1,13+0,47) dan (+0,12+0,52) pada jaringan tulang kompak, masing-masing. Perlu dicatat bahwa pada 69 (76,7%) pasien dengan mono- atau oligoartrosis, BMD secara signifikan lebih tinggi daripada norma usia. Mungkin, dalam kasus ini, proses degeneratif-distrofik yang disebabkan oleh osteoartrosis memiliki efek perlindungan terhadap kehilangan tulang.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]