Gejala pheochromocytoma (kromaffinoma)

Pasien dengan kromaffinoma dapat dibagi menjadi dua kelompok. Yang pertama adalah kasus yang disebut tumor diam. Formasi seperti itu ditemukan selama otopsi pasien yang meninggal karena berbagai penyebab, tanpa riwayat hipertensi. Kelompok ini juga mencakup pasien yang mengalami krisis hipertensi sebagai tanda pertama dan terakhir penyakit tersebut, karena dipicu oleh beberapa keadaan, seperti pencabutan gigi, pembukaan panaritium, trauma, dan menyebabkan kematian akibat komplikasi kardiovaskular atau serebrovaskular. Tumor jaringan kromaffin yang tidak berfungsi selama hidup paling sering terdeteksi secara tidak sengaja, setelah operasi untuk "tumor perut", ketika hanya studi morfologi yang menetapkan asal sebenarnya dari neoplasma yang diangkat. Kelompok kedua dari perjalanan klinis kromaffinoma mencakup pasien dengan tumor yang berfungsi, yang penyakitnya sebelum diagnosis berlangsung dari beberapa bulan hingga 10-15 tahun atau lebih dan berakhir dengan pengangkatan tumor yang berhasil atau kematian mendadak pasien akibat gagal kardiovaskular atau stroke.

[ 1 ], [ 2 ]

Gangguan kardiovaskular

Pada sebagian besar pasien, gambaran klinis neoplasma penghasil katekolamin ditandai dengan hipertensi krisis, dan krisis terjadi baik dengan latar belakang tekanan arteri normal maupun tinggi. Hipertensi persisten tanpa krisis merupakan fenomena yang luar biasa. Sangat jarang, serangan katekolamin ditandai dengan reaksi hipotensi atau terjadi dengan latar belakang tekanan arteri normal. Frekuensi krisis hipertensi bervariasi: dari 1-2 kali sebulan hingga 12-13 kali sehari dan, sebagai aturan, meningkat seiring dengan durasi penyakit. Durasi krisis bervariasi dalam rentang yang cukup luas: dari beberapa menit hingga 1-2 hari, meskipun yang terakhir, tampaknya, disebabkan oleh keadaan hemodinamik yang tidak terkontrol. Biasanya, serangan katekolamin berlangsung dalam 10-30 menit, sedangkan tekanan arteri pada sebagian besar pasien melebihi 180-200/100-110 mmHg.

Hiperkatekolaminemia kronis dan hipertensi menyebabkan perubahan signifikan pada miokardium, yang dimanifestasikan pada EKG oleh takikardia, gangguan ritme, perubahan iskemik-metabolik, hingga nekrosis non-koroner. Terkadang tanda-tanda ini sangat mirip dengan gambaran infark miokard sehingga sangat sulit untuk membedakannya. Oleh karena itu banyak kesalahan diagnostik dan, akibatnya, kesalahan taktis. Perubahan EKG meliputi: penurunan segmen ST, gelombang T berkurang atau negatif, gelombang T tinggi. Semua ini dapat diamati pada angina pektoris, oleh karena itu, EKG tidak terlalu penting dalam diagnosis banding kromaffinoma. Perubahan miokard yang paling menonjol diamati pada pasien dengan hipertensi konstan di luar krisis katekolamin.

Gangguan ritme terdeteksi dengan baik selama pemantauan harian pasien. Dalam kasus ini, takikardia sinus, ekstrasistol ventrikel, ekstrasistol supraventrikular, dan migrasi alat pacu jantung dapat diamati, dan berbagai bentuk gangguannya terdeteksi pada pasien yang sama. Pemantauan sangat demonstratif selama intervensi bedah, terutama pada saat isolasi tumor.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sindrom perut

Varian manifestasi klinis kromaffinoma ini telah dikenal sejak lama, tetapi masih sulit didiagnosis. Penyakit ini dapat berlanjut sebagai lesi gastrointestinal kronis, tetapi lebih sering memanifestasikan dirinya dengan gejala perut "akut". Gejala sindrom perut meliputi nyeri di rongga perut tanpa lokasi yang jelas dan, sebagai aturan, tidak terkait dengan sifat dan waktu asupan makanan, mual, muntah. Semua ini memanifestasikan dirinya dengan latar belakang krisis hipertensi, disertai dengan pucat, berkeringat. Kasus-kasus inilah yang menyebabkan banyak kesalahan diagnostik dan intervensi bedah yang tidak perlu, yang sering berakhir dengan kematian. Dengan gejala ringan pada saluran gastrointestinal berupa nafsu makan menurun, dispepsia ringan, sembelit kronis, pasien dewasa biasanya diobservasi dan diobati untuk kolesistitis, hepatokolesistitis, dan anak-anak - invasi cacing.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kromaffinoma pada kehamilan

Laporan pertama tentang tumor pada wanita yang akan melahirkan dipublikasikan 60 tahun yang lalu: seorang wanita berusia 28 tahun meninggal karena syok yang tidak dapat dijelaskan 3 jam setelah melahirkan. Kromafinoma ditemukan saat otopsi.

Paling sering, penyakit ini terjadi dengan kedok toksikosis kehamilan, preeklamsia, toksemia atipikal. Selama persalinan, manifestasi klinis sering menyebabkan diagnosis perdarahan internal yang salah, dan segera setelah melahirkan - ruptur uterus dan emboli udara. Tingginya angka kematian ibu dan janin memungkinkan sejumlah penulis untuk mengemukakan posisi bahwa pada wanita yang telah berhasil menjalani kehamilan dan persalinan, kemungkinan kromaffinoma dikecualikan. Namun, pengalaman kami sendiri dan data literatur menunjukkan kemungkinan hasil persalinan yang baik dengan adanya tumor penghasil katekolamin, bahkan pada kehamilan berulang. Namun demikian, terlepas dari keberhasilan pengobatan modern, kromaffinoma pada wanita hamil merupakan masalah diagnostik dan taktis yang serius, yang penyelesaiannya yang berhasil menentukan kesehatan dan kehidupan ibu dan anak. Dengan demikian, dengan diagnosis kromaffinoma yang tepat sasaran dan tepat waktu, angka kematian ibu menurun dari 58 menjadi 12%, dan angka kematian janin - dari 56 menjadi 40%. Namun, banyak masalah persiapan dan pengobatan, waktu operasi tergantung pada waktu dan sifat kehamilan masih belum terselesaikan. Hanya satu hal yang jelas secara praktis: dengan kromaffinoma, persalinan alami sangat berbahaya bagi ibu dan anak.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Gangguan Metabolisme Karbohidrat

Pengaruh katekolamin pada metabolisme karbohidrat mulai dikenal lebih dari 80 tahun yang lalu. Hiperglikemia dianggap sebagai salah satu tanda utama yang menjadi ciri krisis katekolamin. Adrenalin dan, pada tingkat yang lebih rendah, noradrenalin menyebabkan pembentukan siklik monofosfat, yang merupakan aktivator mekanisme glikogenolisis di hati dan otot. Diketahui juga bahwa katekolamin menghambat sekresi insulin, dan adrenalin juga menghambat efek hipoglikemiknya.

Sekitar 10% pasien dengan kromaffinoma didiagnosis menderita diabetes melitus, yang untuk kompensasinya lebih dari separuhnya, bersama dengan terapi diet, memerlukan pemberian insulin atau agen hipoglikemik oral.

[ 17 ], [ 18 ]

Kromaffinoma pada anak-anak

Laporan pertama tentang kromaffinoma pada anak-anak berasal dari tahun 1904. Saat ini, kasus neoplasma penghasil katekolamin pada bayi baru lahir dan bayi sudah diketahui, tetapi penyakit ini lebih umum terjadi pada orang berusia di atas 8 tahun. Menurut IEEiCG dari Akademi Ilmu Kedokteran Uni Soviet, 28 dari 36 anak termasuk dalam kelompok usia ini. Anak laki-laki lebih sering terkena daripada anak perempuan.

Tanda-tanda awal penyakit ini tidak spesifik: cepat lelah, lemas, keringat berlebih, sakit kepala dengan intensitas bervariasi, disertai mual, kadang muntah, kehilangan nafsu makan, berat badan turun, kulit pucat. Kemudian, di tengah kondisi yang tampaknya relatif memuaskan, terjadi krisis hipertensi berat, disertai sakit kepala berat, pucat parah, keringat berlebih, mual, muntah, dan takikardia berat. Pada beberapa anak, krisis terjadi dengan hilangnya kesadaran, gejala meningeal, kejang, mulut berbusa, dan buang air kecil tak terkendali. Durasi serangan biasanya bervariasi dari 10-15 menit hingga 1-2 jam; jarang berlangsung 1-2 menit atau sehari. Tekanan darah mencapai 170-270/100-160 mmHg. Dalam beberapa hari berikutnya, hipertensi sedang persisten, takikardia, dan keringat dicatat. Krisis berulang terjadi setelah 1-6 bulan dengan peningkatan tekanan darah hingga 300/260 mmHg dan takikardia hingga 200 denyut/menit. Kemudian, kondisi seperti itu menjadi lebih sering hingga 2-3 kali seminggu, dan pada beberapa anak, kondisi itu kambuh beberapa kali sehari. Bersamaan dengan pucatnya kulit secara umum, fenomena Raynaud diamati pada kulit punggung tangan dan kaki, di area sendi siku dan lutut: warna bintik-bintik ungu, mengingatkan pada bintik-bintik mayat pada kasus yang sangat parah.

Takikardia sinus tercatat pada EKG hampir pada semua anak, lebih dari separuh pasien memiliki gelombang T negatif pada sadapan dada, dalam beberapa kasus irama nodal periodik, ekstrasistol, dan gangguan konduksi intraventrikular atau intraatrium dapat diamati. Sepertiga pasien memiliki indikasi kelebihan beban ventrikel kiri. Pada separuh kasus, perubahan metabolik iskemik pada miokardium terdeteksi.

Pada pemeriksaan fundus, hanya beberapa pasien (sedikit lebih dari 15%) yang menunjukkan angiopati ringan, sedangkan pada anak-anak lainnya, perubahan pada fundus bersifat parah, dan pada sebagian besarnya sudah dalam bentuk angioneuroretinopati.

Gangguan metabolisme karbohidrat terdeteksi pada hampir semua pasien menurut tes toleransi glukosa, tetapi diabetes melitus yang nyata hanya terjadi pada sepertiga dari mereka.

Perlu ditegaskan secara khusus bahwa dalam sebagian besar pengamatan, tekanan darah pada anak-anak diukur dalam kasus-kasus terisolasi dan, sebagai aturan, hanya setahun setelah timbulnya manifestasi klinis penyakit yang jelas.

[ 19 ], [ 20 ]

Kromaffinoma dan neoplasia endokrin multipel

Pada tahun 1961, Sipple mencatat sifat non-acak dari kebetulan dua neoplasma yang langka: tumor jaringan kromafin dan kanker tiroid meduler. Dengan berkembangnya konsep APUD, kombinasi ini, yang saat ini dikenal sebagai sindrom Sipple, mendapat justifikasi teoritis. Selanjutnya, kerangka sindrom tersebut diperluas dengan manifestasi seperti hiperparatiroidisme, neuroma mukosa, dan fenotipe pasien seperti Marfan.

Paling sering, sindrom Sipple, atau MEN-2, terjadi pada bentuk familial kromaffinoma, oleh karena itu, deteksi salah satu tandanya menunjukkan perlunya pemeriksaan yang terarah pada anggota keluarga pasien.

Syok katekolamin merupakan komplikasi paling parah dari perjalanan klinis kromafinoma, yang terjadi pada sekitar 10% pasien, dan lebih sering terjadi pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa. Saat ini, belum ada tanda-tanda yang dapat dijadikan dasar untuk memprediksi kemungkinan terjadinya syok. Perkembangannya tampaknya disebabkan, di satu sisi, oleh perubahan mendadak dalam sensitivitas adrenoreseptor, dan di sisi lain, oleh "kerusakan" mekanisme inaktivasi dan metabolisme katekolamin.

Selain gejala utama krisis hipertensi, yang muncul dalam bentuk paling akut, pasien ini memiliki kondisi kualitatif baru, yang disebut "hemodinamik tak terkendali." Yang terakhir ini ditandai dengan pergantian episode hiper dan hipotensi yang sering dan tidak teratur, yang tidak dapat atau sama sekali tidak dapat diobati dengan terapi apa pun. Kecenderungan hipotensi merupakan pertanda buruk dari hasil yang fatal dan, sebagai aturan, tidak lagi dapat diperbaiki dengan pemberian vasopresor, steroid, agen jantung, atau penggunaan tindakan anti-syok lainnya.

Meskipun syok katekolamin sangat parah dan berbahaya, pengalaman menunjukkan bahwa komplikasi ini dapat memiliki hasil yang menguntungkan secara independen, tetapi tingkat kematian yang tinggi di antara pasien dan ketidakmungkinanan untuk memprediksi hasil dalam setiap kasus tertentu memaksa kita untuk mengambil tindakan sebanyak mungkin dalam waktu sesingkat mungkin untuk menghentikan syok. Ada dua taktik untuk mengobati komplikasi ini: pengobatan obat selama 3-4 jam tidak memberikan hasil yang diinginkan.

Kesulitan penanganan bedah pada pasien syok katekolamin adalah tidak adanya data mengenai lokalisasi neoplasma, oleh karena itu pencarian kromaffinoma biasanya dilakukan melalui laparotomi longitudinal atau transversal yang lebar pada rongga perut, mengingat sebagian besar neoplasma terlokalisasi dalam batas-batasnya.

Masalah bedah khusus dalam keadaan hemodinamik yang tidak terkontrol dialami oleh wanita yang sedang melahirkan, karena rahim dengan janin merupakan hambatan yang signifikan terhadap deteksi kromaffinoma intraoperatif, dan terlebih lagi terhadap implementasi teknis intervensi. Oleh karena itu, dalam situasi seperti itu, dianjurkan untuk melakukan operasi caesar terlebih dahulu, dan baru setelah rahim berkontraksi, tumor dicari dan diangkat.

[ 21 ], [ 22 ]