Gejala radang usus buntu: apa yang harus diperhatikan?

Tanda-tanda awal radang usus buntu meliputi kolik periumbilikal. Nyeri lokal bertepatan dengan iritasi peritoneum parietal. Nyeri bertambah selama 24 jam, disertai mual, muntah, dan kehilangan nafsu makan. [ 1 ] Pada 3,5% kasus radang usus buntu, palpasi dalam pada fosa iliaka kiri menyebabkan nyeri pada fosa iliaka kanan, yang disebut tanda Rovsing. [ 2 ] Jika pasien memiliki tanda Rovsing positif, barium swallow digunakan untuk memastikan diagnosis. Awalnya, metode barium swallow terbukti 95% akurat. [ 3 ]

Gejala yang memungkinkan diagnosis

Nyeri perut merupakan keluhan utama pasien dengan radang usus buntu akut. Urutan diagnostik berupa nyeri perut bagian tengah yang bersifat kolik diikuti dengan muntah dan perpindahan nyeri ke fosa iliaka kanan pertama kali dijelaskan oleh Murphy, tetapi mungkin hanya terjadi pada 50% pasien. Biasanya, pasien menggambarkan kolik periumbilikal yang intensitasnya meningkat selama 24 jam pertama, menjadi konstan dan tajam, dan berpindah ke fosa iliaka kanan. Nyeri awal adalah nyeri alih yang disebabkan oleh persarafan viseral usus tengah, dan nyeri lokal disebabkan oleh keterlibatan peritoneum parietal setelah perkembangan proses inflamasi. Kehilangan nafsu makan sering kali merupakan ciri yang dominan, dan konstipasi serta mual sering terjadi. Muntah yang banyak dapat mengindikasikan perkembangan peritonitis umum setelah perforasi, tetapi jarang menjadi ciri utama radang usus buntu sederhana. Sebuah meta-analisis gejala dan tanda yang terkait dengan presentasi radang usus buntu akut gagal mengidentifikasi ciri diagnostik apa pun, tetapi menunjukkan bahwa perpindahan nyeri dikaitkan dengan diagnosis radang usus buntu akut.[ 4 ]

Presentasi klasik ini mungkin dipengaruhi oleh usia pasien dan posisi anatomis apendiks. Pasien pada usia yang sangat tua mungkin mengalami tantangan diagnostik karena presentasi yang tidak spesifik, sering kali dengan ciri klinis yang samar. Bayi dan anak kecil sering kali tampak menarik diri, dan orang dewasa yang lebih tua mungkin tampak bingung. Indeks kecurigaan yang tinggi terhadap apendisitis akut diperlukan pada pasien ini.

Aspek anatomi manifestasi apendisitis akut

Usus buntu adalah struktur tubular yang menempel pada dasar sekum di titik tempat masuknya taenia coli. Pada orang dewasa, panjangnya sekitar 8–10 cm dan merupakan ujung distal sekum besar yang belum berkembang seperti pada hewan lain. Pada manusia, usus buntu dianggap sebagai organ vestigial, dan peradangan akut pada struktur ini disebut usus buntu akut.

• Retrocecal/retrocolic (75%) - sering disertai nyeri pinggang kanan, nyeri tekan saat pemeriksaan. Kekakuan otot dan nyeri tekan saat palpasi dalam sering tidak ada karena adanya perlindungan dari sekum di atasnya. Pada posisi ini, otot psoas dapat teriritasi, menyebabkan fleksi pinggul dan nyeri yang meningkat saat ekstensi pinggul (tanda ketegangan psoas).
• Subcecum dan daerah panggul (20%) - nyeri suprapubik dan sering buang air kecil mungkin lebih menonjol. Diare dapat terjadi akibat iritasi rektal. Nyeri perut mungkin tidak ada, tetapi nyeri rektal atau vagina mungkin ada di sisi kanan. Hematuria mikroskopis dan leukosit mungkin ada pada urinalisis.
• Pra dan pasca ileum (5%) - tanda dan gejala mungkin tidak ada. Muntah mungkin lebih parah dan diare mungkin terjadi akibat iritasi ileum distal.

Studi ini memberikan gambaran yang cukup jelas dalam bentuk gejala-gejala tertentu. Lebih dari dua ratus gejala dijelaskan, tetapi tidak semuanya memiliki keandalan diagnostik yang absolut, tetapi kombinasi simultan dari tiga atau empat gejala tersebut sudah jelas menunjukkan perkembangan radang usus buntu.

Survei

Pasien sering kali datang dengan kemerahan, lidah kering, dan bau busuk dari mulut. Demam (hingga 38°C) dengan takikardia tidak jarang terjadi. Pemeriksaan abdomen menunjukkan nyeri tekan lokal dan kekakuan otot setelah nyeri terlokalisasi di fosa iliaka kanan. Nyeri tekan rebound ada tetapi tidak boleh diinduksi untuk menghindari mengganggu pasien. Pasien sering menemukan bahwa gerakan meningkatkan nyeri, dan jika diminta untuk batuk, nyeri sering terlokalisasi di fosa iliaka kanan. Lokasi nyeri tekan maksimal sering dikatakan berada di atas titik McBurney, yang merupakan dua pertiga dari garis yang ditarik dari umbilikus ke spina iliaka anterior superior. Pemeriksaan rektal dan vagina mungkin normal, meskipun mungkin ada nyeri tekan di sisi kanan, terutama di prosesus pelvis. Nyeri tekan pada pemeriksaan rektal mungkin menunjukkan, tetapi tidak mendiagnosis, radang usus buntu. Nyeri tekan akibat perkusi, nyeri tekan pelindung, dan nyeri tekan pantulan merupakan temuan klinis yang paling dapat diandalkan dalam menunjukkan diagnosis radang usus buntu akut.

Gejala utama dan patognomonik yang mutlak adalah ketegangan dinding perut anterior (gejala pertahanan) dan gejala Shchetkin-Blumberg positif di daerah iliaka kanan. Dari gejala radang usus buntu lainnya, berikut ini yang paling dikenal:

• Gejala Bartomier-Michelson. Pasien dibaringkan di sisi kiri. Saat meraba daerah iliaka kanan, nyeri muncul, dan dibandingkan dengan lokasi awal, nyeri bergeser lebih ke medial.
• Gejala Voskresensky. Pasien berbaring telentang. Kemeja ditarik ke atas dengan tangan kiri, dan dengan tangan kanan digerakkan dari epigastrium ke sisi kanan, nyeri muncul di area apendiks.
• Gejala Karavanova. Tekan sisi kanan bawah dengan telapak tangan, tahan hingga nyeri mereda, lalu minta pasien untuk batuk. Pada radang usus buntu, nyeri muncul lagi. Kushnirenko menjelaskan teknik yang sama tanpa menekan.
• Gejala Lennander. Perbedaan suhu di ketiak dan rektum lebih dari 1°.
• Gejala Obraztsova. Rasa sakit yang bertambah di sebelah kanan saat mengangkat tungkai bawah sebelah kanan. Ditemukan pada apendiks yang terletak di bagian retrosekal.
• Gejala Razdolsky. Ketukan hati-hati dengan palu atau jari yang ditekuk di sebelah kanan menyebabkan rasa sakit. Ini adalah gejala paling awal.
• Gejala Rovsing. Dorongan di daerah iliaka kiri menyebabkan peningkatan rasa sakit di daerah kanan karena perpindahan gas dan peregangan sekum.
• Gejala Sitkovsky. Jika pasien berbaring telentang atau miring ke kanan dan menoleh ke kiri, ia akan merasakan atau memperparah rasa sakit di sisi kanan bawah.
• Gejala Yaure-Rozanova. Rasa nyeri muncul saat jari menekan segitiga Petit.

Gabai mengusulkan untuk mendefinisikan gejala Shchetkin-Blumberg dalam segitiga Petit.

Dalam semua kasus yang meragukan, lebih baik menjalani laparotomi diagnostik daripada melewatkan radang usus buntu, yang gejalanya sering kali tidak khas dan memungkinkan perkembangan peritonitis. Gambaran klinis yang mirip dengan radang usus buntu akut diberikan oleh tiflitis, ileitis terminal (penyakit Crohn), divertikulitis Meckel, tetapi diferensiasi dalam kebanyakan kasus hanya dicapai selama pembedahan. Diagnosis diferensial dalam kebanyakan kasus harus dilakukan secara tepat dengan patologi saluran genital wanita, dan ginekolog, bahkan setelah berkonsultasi dengan pasien, mengembalikannya ke dokter bedah dengan persyaratan untuk menyingkirkan radang usus buntu. Dalam kasus ini, beberapa gejala yang cukup informatif digunakan.

• Gejala Zelheim. Pada pemeriksaan colok dubur, penebalan, ketegangan, dan nyeri tekan pada ligamen uterosakral kanan mengindikasikan salpingitis.
• Gejala Karla. Pasien diminta berbaring miring ke kiri, dan titik McBurney (di tengah garis spinosus-umbilikalis) ditekan. Pada apendisitis akut, pasien merasakan nyeri, tetapi pada salpingo-ooforitis tidak terasa nyeri.
• Gejala Kruglova. Pada radang usus buntu, pertumbuhan LED lambat, sedangkan pada radang apendiks, pertumbuhannya sangat cepat.
• Gejala Posner. Selama pemeriksaan vagina, serviks digenggam dengan dua jari dan dilakukan gerakan seperti pendulum. Pada penyakit di area genital wanita, muncul rasa nyeri yang cukup tajam.
• Gejala Promtova. Saat memeriksa melalui rektum, tekan bagian bawah rongga Douglas. Pada radang usus buntu akut, nyeri muncul, dan pada radang usus buntu tidak akan ada nyeri, tetapi akan muncul saat rahim diangkat.

Penelitian apa yang dapat membantu?

Pemeriksaan khusus untuk memastikan diagnosis radang usus buntu akut jarang diperlukan, dan diagnosis utamanya bersifat klinis. Tidak ada tes diagnostik khusus untuk radang usus buntu, tetapi penggunaan tes urin dan darah yang bijaksana, terutama untuk respons peradangan, seharusnya dapat menyingkirkan patologi lain dan memberikan bukti tambahan untuk mendukung diagnosis klinis radang usus buntu.

Investigasi radang usus buntu akut:

• Analisis urin - hingga 40% mungkin memiliki penyimpangan.
• Tes kehamilan – untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan.
• Analisis darah umum: neutrofilik (>75%), leukositosis mendominasi pada 80-90%.
• Protein C-reaktif - mungkin meningkat, tetapi ketidakhadirannya tidak boleh menyingkirkan diagnosis radang usus buntu.

Kompleks pemeriksaan wajib meliputi pemeriksaan darah dengan perhitungan LII, urin, biokimia darah. Selain itu, dalam kasus yang meragukan, pengamatan dinamis dan studi berulang wajib dilakukan. Dalam kasus yang sangat meragukan dan untuk diagnosis banding dengan patologi area genital wanita, tusukan forniks vagina posterior atau laparoskopi dapat dilakukan; metode ultrasonografi dan radiologi, termasuk laterografi, tidak informatif.

Saat ini, diagnosis dibuat menggunakan CT heliks dan Doppler warna kompresi bertahap.[ 5 ] Diagnosis dapat dibuat berdasarkan nyeri kuadran kanan bawah yang terus-menerus dan apendiks yang terlihat berdiameter lebih dari 6 mm.[ 6 ] Studi baru menunjukkan kemanjuran MRI, melaporkan sensitivitas 96–96,8% dan spesifisitas 96–97,4%.[ 7 ],[ 8 ] Penggabungan modalitas baru ini akan memungkinkan pasien seperti anak-anak untuk menghindari paparan radiasi dan kontras intravena sambil mempertahankan akurasi diagnostik. Penemuan ini meramalkan pengujian lini pertama di masa depan pada anak-anak dan mungkin populasi umum.

Sistem penilaian Alvarado merupakan salah satu sistem penilaian yang paling umum digunakan untuk menentukan perlunya intervensi bedah pada radang usus buntu.

Skor 1–4 menunjukkan “sudah boleh pulang,” 5–6 menunjukkan “observasi,” dan 7–10 menunjukkan perlunya “operasi mendesak.”[ 9 ] Sensitivitas dan spesifisitas sistem penilaian Alvarado dilaporkan masing-masing sebesar 93,5% dan 80,6%.[ 10 ] Sistem penilaian yang disederhanakan, yang dikenal sebagai sistem penilaian respons inflamasi apendisitis, mencakup delapan variabel. Variabel-variabel ini adalah muntah, nyeri kuadran kanan bawah, nyeri tekan berulang, perlindungan otot, jumlah sel darah putih, persentase neutrofil, protein C-reaktif (CRP), dan suhu tubuh.[ 11 ]

Skor 0–4 menunjukkan “pulang ke rumah,” 5–8 menunjukkan “observasi,” dan 9–12 menunjukkan perlunya “menjalani operasi.” Dalam sebuah penelitian yang membandingkan sistem penilaian respons inflamasi apendisitis dengan sistem penilaian Alvarado, sensitivitas sistem penilaian respons inflamasi apendisitis adalah 93% dibandingkan dengan 90% menggunakan sistem penilaian Alvarado, dengan spesifisitas masing-masing 85% dibandingkan dengan 55%. [ 12 ]. Sistem penilaian lain telah muncul, termasuk Fenyo, Eskelinen, Tzakis, dan Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA). [ 13 ]

Diagnostik diferensial dilakukan dengan sangat hati-hati pada kasus nyeri perut pada anak-anak, terutama bila ada angina atau tonsilitis, di mana nyeri perut disebabkan oleh mesadenitis dan solaritis.

Diagnosis banding apendisitis akut

Alasan bedah

• Obstruksi usus
• Intususepsi
• Kolesistitis akut
• Ulkus peptikum perforasi
• Adenitis mesenterika
• Divertikulitis Meckel
• Divertikulitis kolon/apendikular
• Pankreatitis
• Hematoma selubung rektus

Penyebab Urologi

• Kolik ureter kanan
• Pielonefritis sisi kanan
• Infeksi saluran kemih

Penyebab ginekologis

• Kehamilan ektopik
• Pecahnya folikel ovarium
• Kista ovarium terbalik
• Salpingitis/Penyakit Radang Panggul

Alasan terapeutik

• Radang perut
• Radang paru-paru
• Ileitis terminalis
• Ketoasidosis diabetik
• Nyeri praherpes di daerah saraf tulang belakang ke-10 dan ke-11 di sebelah kanan.
• Porfiria