Radang usus buntu

Radang usus buntu adalah peradangan akut pada usus buntu, biasanya ditandai dengan nyeri perut, anoreksia, dan nyeri tekan pada perut.

Diagnosis ditegakkan secara klinis, seringkali dilengkapi dengan CT atau USG. [ 1 ]

Pengobatan radang usus buntu melibatkan operasi pengangkatan usus buntu. [ 2 ], [ 3 ]

Anatomi usus buntu

Nama resmi apendiks adalah "Appendix Vermiformis". Apendiks adalah divertikula sejati yang muncul dari tepi posteromedial sekum, yang terletak di dekat katup ileosekal. Dasar apendiks dapat dipastikan terletak di dekat konvergensi taeniae coli di puncak sekum. Istilah "vermiformis" dalam bahasa Latin berarti "berbentuk cacing" [ 4 ] dan dijelaskan oleh arsitektur tubularnya yang panjang. Tidak seperti divertikula yang didapat, apendiks adalah divertikula sejati kolon, yang mengandung semua lapisan kolon: mukosa, submukosa, lapisan otot longitudinal dan sirkuler, dan serosa. Perbedaan histologis antara kolon dan apendiks bergantung pada keberadaan sel limfoid B dan T di mukosa dan submukosa apendiks. [ 5 ]

Struktur dan fungsi

Usus buntu dapat memiliki panjang yang bervariasi dari 5 hingga 35 cm, dengan rata-rata 9 cm. [ 6 ] Fungsi usus buntu secara tradisional telah menjadi subjek perdebatan. Sel-sel neuroendokrin mukosa menghasilkan amina dan hormon yang membantu menjalankan berbagai mekanisme kontrol biologis, sementara jaringan limfoid terlibat dalam pematangan limfosit B dan produksi antibodi IgA. Tidak ada bukti yang jelas untuk fungsinya pada manusia. Kehadiran jaringan limfoid yang berhubungan dengan usus di lamina propria telah menyebabkan keyakinan bahwa ia memiliki fungsi kekebalan tubuh, meskipun sifat pastinya belum pernah ditetapkan. Akibatnya, organ tersebut sebagian besar mempertahankan reputasinya sebagai organ vestigial. Namun, seiring dengan meningkatnya pemahaman tentang kekebalan usus dalam beberapa tahun terakhir, sebuah teori telah muncul bahwa usus buntu adalah "tempat perlindungan" bagi mikroba usus simbiosis. [ 7 ] Serangan diare parah yang dapat membersihkan usus dari bakteri komensal dapat digantikan oleh obat-obatan yang terkandung dalam usus buntu. Hal ini menunjukkan adanya keuntungan evolusi dalam mempertahankan usus buntu dan melemahkan teori bahwa organ tersebut bersifat vestigial. [ 8 ]

Varian fisiologis

Meskipun lokasi lubang apendiks di dasar sekum merupakan fitur anatomi yang stabil, posisi ujungnya tidak. Variasi posisi meliputi retrocecal (tetapi intraperitoneal), subcecal, pre- dan postileal, pelvis, dan hingga kantong hepatorenal. Selain itu, faktor-faktor seperti postur, respirasi, dan distensi usus yang berdekatan dapat memengaruhi posisi apendiks. Posisi retrocecal adalah yang paling umum. Hal ini dapat menyebabkan kebingungan klinis dalam diagnosis apendisitis, karena perubahan posisi dapat menyebabkan gejala yang berbeda. Agenesis apendiks, serta duplikasi atau triplikasi, jarang dijelaskan dalam literatur. Saat kehamilan berlanjut, rahim yang membesar menggeser apendiks ke arah kranial sehingga pada akhir trimester ketiga, nyeri akibat apendisitis dapat dirasakan di kuadran kanan atas.

Signifikansi klinis

Patogenesis radang usus buntu akut mirip dengan organ berongga kental lainnya dan diduga paling sering disebabkan oleh obstruksi. Batu empedu, atau terkadang batu empedu, tumor, atau cacing, menyumbat lubang usus buntu, menyebabkan peningkatan tekanan intraluminal dan gangguan aliran keluar vena. Pada orang dewasa muda, obstruksi lebih sering disebabkan oleh hiperplasia limfoid. Usus buntu menerima suplai darahnya dari arteri apendiks, yang merupakan arteri terminal. Ketika tekanan intraluminal melebihi tekanan perfusi, terjadi cedera iskemik, yang mendorong pertumbuhan bakteri yang berlebihan dan menyebabkan respons inflamasi. Hal ini memerlukan perawatan bedah darurat, karena perforasi usus buntu yang meradang dapat mengakibatkan kebocoran isi bakteri ke dalam rongga perut.[ 9 ]

Ketika dinding apendiks mengalami peradangan, serat aferen viseral akan terstimulasi. Serat-serat ini memasuki sumsum tulang belakang pada T8-T10, menyebabkan nyeri periumbilikal difus dan mual yang umum terjadi pada apendisitis dini. Ketika peradangan berlanjut, peritoneum parietal akan teriritasi, yang akan menstimulasi serat saraf somatik dan menyebabkan nyeri yang lebih terlokalisasi. Lokasinya bergantung pada posisi apeks apendiks. Misalnya, apendiks retrosekal dapat menyebabkan nyeri di sisi kanan. Meregangkan pinggul kanan pasien dapat menyebabkan nyeri ini. Nyeri yang terjadi ketika otot iliopsoas diregangkan dengan merentangkan pinggul pada posisi dekubitus lateral kiri dikenal sebagai "tanda psoas." Tanda klasik lain dari apendisitis akut adalah tanda McBurney. Tanda ini muncul dengan meraba dinding perut pada titik McBurney (dua pertiga jarak dari umbilikus ke spina iliaka anterior superior kanan) saat nyeri terjadi. Sayangnya, tanda dan gejala ini tidak selalu muncul, sehingga diagnosis klinis menjadi sulit. Gambaran klinis sering kali meliputi mual, muntah, demam ringan, dan jumlah sel darah putih yang sedikit meningkat.

Epidemiologi

Nyeri perut akut merupakan penyebab 7–10% dari seluruh kunjungan ke unit gawat darurat.[ 10 ] Apendisitis akut merupakan salah satu penyebab paling umum nyeri perut bawah yang dialami pasien yang datang ke unit gawat darurat dan merupakan diagnosis paling umum yang diberikan kepada pasien muda yang dirawat di rumah sakit dengan kondisi perut akut.

Insiden radang usus buntu akut telah terus menurun sejak akhir tahun 1940-an. Di negara-negara maju, radang usus buntu akut terjadi pada tingkat 5,7–50 pasien per 100.000 penduduk per tahun, dengan puncaknya antara usia 10 dan 30 tahun.[ 11 ],[ 12 ]

Perbedaan geografis telah dilaporkan, dengan risiko seumur hidup terkena radang usus buntu akut sebesar 9% di Amerika Serikat, 8% di Eropa, dan 2% di Afrika.[ 13 ] Selain itu, terdapat perbedaan besar dalam presentasi, tingkat keparahan penyakit, pemeriksaan radiologi, dan manajemen bedah pasien dengan radang usus buntu akut, yang berhubungan dengan pendapatan negara.[ 14 ]

Insiden perforasi bervariasi antara 16% hingga 40%, dengan insiden yang lebih tinggi terjadi pada kelompok usia muda (40–57%) dan pada pasien di atas 50 tahun (55–70%).[ 15 ]

Beberapa penulis melaporkan adanya kecenderungan jenis kelamin pada semua usia, sedikit lebih tinggi pada laki-laki, dengan kejadian seumur hidup sebesar 8,6% pada laki-laki dan 6,7% pada perempuan.[ 16 ] Namun, perempuan cenderung memiliki tingkat apendektomi yang lebih tinggi karena berbagai penyakit ginekologi yang menyerupai radang usus buntu.[ 17 ]

Berdasarkan statistik etnis berbasis populasi, radang usus buntu lebih umum terjadi pada kelompok kulit putih, non-Hispanik, dan Hispanik dan lebih jarang terjadi pada orang kulit hitam dan kelompok ras-etnis lainnya.[ 18 ] Namun, data menunjukkan bahwa kelompok minoritas berisiko lebih tinggi mengalami perforasi dan komplikasi.[ 19 ],[ 20 ]

Penyebab radang usus buntu

Radang usus buntu diduga terjadi karena penyumbatan lumen usus buntu, biasanya akibat hiperplasia jaringan limfoid, tetapi terkadang oleh batu feses, benda asing, atau bahkan cacing. Penyumbatan menyebabkan usus buntu membesar, infeksi berkembang pesat, iskemia, dan peradangan.

Jika tidak diobati, terjadi nekrosis, gangren, dan perforasi. Jika perforasi ditutupi oleh omentum, terbentuklah abses apendikular.

Di Amerika Serikat, radang usus buntu akut adalah penyebab paling umum nyeri perut akut yang memerlukan perawatan bedah.

Tumor apendiks, seperti tumor karsinoid, adenokarsinoma apendiks, parasit usus, dan jaringan limfatik hipertrofik, merupakan penyebab obstruksi apendiks dan radang usus buntu yang diketahui. Apendiks juga dapat terkena penyakit Crohn atau kolitis ulseratif dengan pankolitis.

Salah satu kesalahpahaman yang paling populer adalah kisah kematian Harry Houdini. Setelah pukulan tak terduga di perut, dikabarkan bahwa usus buntunya pecah, yang menyebabkan sepsis dan kematian seketika. Faktanya adalah bahwa Houdini memang meninggal karena sepsis dan peritonitis akibat usus buntu yang pecah, tetapi itu tidak ada hubungannya dengan pukulan di perut. Itu lebih berkaitan dengan peritonitis yang meluas dan terbatasnya ketersediaan antibiotik yang efektif. [ 21 ], [ 22 ] Usus buntu mengandung bakteri aerobik dan anaerobik, termasuk Escherichia coli dan Bacteroides spp. Namun, penelitian terbaru menggunakan pengurutan generasi berikutnya telah mengidentifikasi lebih banyak jenis bakteri secara signifikan pada pasien dengan usus buntu perforasi yang rumit.

Penyebab lainnya termasuk batu, biji, parasit seperti Enterobius vermcularis (cacing kremi), dan beberapa tumor langka, baik jinak (tumor musinosa) dan ganas (adenokarsinoma, tumor neuroendokrin).[ 23 ]

Faktor risiko

Penelitian tentang faktor risiko yang berhubungan dengan radang usus buntu akut terbatas. Akan tetapi, beberapa faktor yang berpotensi memengaruhi kemungkinan berkembangnya penyakit ini meliputi faktor demografi seperti usia, jenis kelamin, riwayat keluarga, serta faktor lingkungan dan pola makan. Penelitian menunjukkan bahwa radang usus buntu akut dapat menyerang orang-orang dari segala usia, meskipun tampaknya lebih umum terjadi pada remaja dan dewasa muda, dengan insiden yang lebih tinggi terlihat pada pria.[ 24 ],[ 25 ] Seperti banyak penyakit lainnya, riwayat keluarga memainkan peran penting dalam radang usus buntu akut; bukti menunjukkan bahwa orang dengan riwayat keluarga positif radang usus buntu akut berisiko lebih tinggi untuk mengembangkan penyakit ini.[ 26 ] Beberapa faktor risiko pola makan telah dikaitkan dengan radang usus buntu, seperti pola makan rendah serat, peningkatan asupan gula, dan penurunan asupan air. [ 27 ] Faktor lingkungan yang terlibat dalam perkembangan radang usus buntu meliputi paparan polusi udara, alergen, asap rokok, dan infeksi gastrointestinal. [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Bukti baru menunjukkan adanya korelasi potensial antara suhu tinggi dan radang usus buntu akut, yang menunjukkan bahwa suhu tinggi dapat meningkatkan kemungkinan timbulnya kondisi tersebut karena dehidrasi.[ 31 ]

Penelitian juga menunjukkan bahwa pasien dengan gangguan mental yang diberi resep obat antipsikotik dosis tinggi setiap hari memiliki risiko lebih tinggi terkena radang usus buntu yang rumit.[ 32 ]

Gejala radang usus buntu

Gejala klasik radang usus buntu akut adalah nyeri di daerah epigastrik atau periumbilikal, disertai mual, muntah, dan anoreksia jangka pendek; setelah beberapa jam, nyeri berpindah ke kuadran kanan bawah perut. Nyeri bertambah parah saat batuk dan bergerak. [ 33 ]

Tanda-tanda klasik radang usus buntu terlokalisasi langsung di kuadran kanan bawah perut dan di titik McBurney (titik yang terletak di luar pada 1/3 garis yang menghubungkan pusar dan spina iliaka anterior superior), di mana nyeri terdeteksi dengan penurunan tekanan tiba-tiba selama palpasi (misalnya, gejala Shchetkin-Blumberg). [ 34 ]

Tanda-tanda tambahan meliputi nyeri yang terjadi di kuadran kanan bawah saat palpasi kuadran kiri bawah (tanda Rovsing), nyeri yang bertambah saat fleksi pasif sendi panggul kanan, yang mengontraksikan otot iliopsoas (tanda psoas), atau nyeri yang terjadi saat rotasi internal pasif panggul yang tertekuk (tanda obturator). Demam ringan adalah hal yang umum [suhu rektal 37,7-38,3° C (100-101° F)]. [ 35 ]

Sayangnya, tanda-tanda klasik ini ditemukan pada lebih dari 50% pasien. Ada berbagai variasi gejala dan tanda.

Rasa sakit akibat radang usus buntu mungkin tidak terlokalisasi, terutama pada bayi dan anak-anak. Rasa nyeri mungkin menyebar atau, jarang, tidak ada. Tinja biasanya jarang atau tidak ada; jika terjadi diare, lokasi usus buntu retrosekal harus dicurigai. Sel darah merah atau sel darah putih mungkin ada dalam urin. Gejala atipikal umum terjadi pada pasien yang lebih tua dan wanita hamil; khususnya, rasa sakit dan nyeri lokal mungkin ringan.[ 36 ]

Aspek anatomi manifestasi apendisitis akut

Usus buntu adalah struktur tubular yang menempel pada dasar sekum di titik tempat masuknya taenia coli. Pada orang dewasa, panjangnya sekitar 8–10 cm dan merupakan ujung distal sekum besar yang belum berkembang seperti pada hewan lain. Pada manusia, usus buntu dianggap sebagai organ vestigial, dan peradangan akut pada struktur ini disebut usus buntu akut.

Retrocecal/retrocolic (75%) - sering disertai nyeri pinggang kanan, nyeri tekan saat pemeriksaan. Kekakuan otot dan nyeri tekan saat palpasi dalam sering tidak ada karena adanya perlindungan dari sekum di atasnya. Pada posisi ini, otot psoas dapat teriritasi, menyebabkan fleksi pinggul dan nyeri yang meningkat saat ekstensi pinggul (tanda ketegangan psoas).

Subcecum dan daerah panggul (20%) - nyeri suprapubik dan sering buang air kecil mungkin lebih menonjol. Diare dapat terjadi akibat iritasi rektal. Nyeri perut mungkin tidak ada, tetapi nyeri rektal atau vagina mungkin ada di sisi kanan. Hematuria mikroskopis dan leukosit mungkin ada pada urinalisis.

Pra dan pasca ileum (5%) - tanda dan gejala mungkin tidak ada. Muntah mungkin lebih parah dan diare mungkin terjadi akibat iritasi ileum distal.

Gejala radang usus buntu pada anak

Pada anak-anak, radang usus buntu memiliki variabilitas dalam presentasi tergantung pada kelompok usia. [ 37 ] Jarang dan sulit didiagnosis pada neonatus dan bayi. [ 38 ] Mereka biasanya datang dengan distensi abdomen, muntah, diare, massa abdomen teraba, dan mudah tersinggung. [ 39 ] Pada pemeriksaan fisik, mereka sering mengungkapkan dehidrasi, hipotermia, dan gangguan pernapasan, sehingga membuat diagnosis radang usus buntu tidak mungkin bagi dokter. Anak-anak usia prasekolah hingga usia 3 tahun biasanya datang dengan muntah, nyeri perut, demam yang dominan menyebar, diare, kesulitan berjalan, dan kekakuan pangkal paha kanan. [ 40 ] Evaluasi dapat mengungkapkan distensi abdomen, kekakuan, atau massa pada pemeriksaan rektal. [ 41 ] Anak-anak berusia 5 tahun ke atas lebih mungkin memiliki gejala klasik, termasuk nyeri perut migrasi, anoreksia, mual, dan muntah. Evaluasi klinis menunjukkan demam dan takikardia, penurunan suara usus, dan nyeri tekan kuadran kanan bawah, yang meningkatkan kemungkinan diagnosis pada kelompok usia ini.[ 42 ] Presentasi radang usus buntu akut pada anak kecil biasanya tidak khas, dengan gejala yang tumpang tindih menyerupai penyakit sistemik lainnya, yang sering menyebabkan kesalahan diagnosis dan komplikasi yang menyebabkan morbiditas. Lebih jauh, usia yang lebih muda merupakan faktor risiko yang terkenal untuk hasil yang buruk akibat radang usus buntu yang rumit.[ 43 ]

Presentasi khas radang usus buntu pada orang dewasa meliputi nyeri migrasi di fosa iliaka kanan, anoreksia, mual dengan atau tanpa muntah, demam, dan kekakuan lokal/kekakuan umum.[ 44 ],[ 45 ] Urutan gejala klasik meliputi nyeri pusar samar, anoreksia/mual/muntah sementara, nyeri migrasi di kuadran kanan bawah, dan demam ringan.

Tanda dan gejala apendisitis atipikal

Selain presentasi khas radang usus buntu, tanda dan gejala atipikal juga dapat diamati. Ini mungkin termasuk nyeri perut sisi kiri yang terlokalisasi di kuadran kiri atas. Meskipun radang usus buntu sisi kiri relatif jarang terjadi, terjadi pada sekitar 0,02% dari populasi dewasa, hal ini lebih umum terjadi pada orang dengan malrotasi usus atau usus terbalik.[ 46 ] Radang usus buntu juga dikaitkan dengan diare sebagai gejala atipikal pada radang usus buntu diseminata, terutama pada pasien dengan abses interintestinal.[ 47 ]

Pada anak-anak, gejalanya umumnya tidak jelas, sehingga sulit didiagnosis berdasarkan riwayat dan pemeriksaan. Presentasi apendisitis yang tidak umum pada anak-anak dapat mencakup nyeri dan nyeri tekan di seluruh sisi kanan, memanjang dari kuadran kanan atas ke fosa iliaka kanan. Hal ini dapat disebabkan oleh terhentinya penurunan sekum apendiks, dengan sekum berada pada posisi subhepatik.[ 48 ] Pria dewasa dapat datang dengan gejala apendisitis yang tidak umum, seperti nyeri hemiplegik kanan yang parah, yang kemudian menjadi nyeri perut difus ringan. Sebaliknya, wanita dapat datang dengan keluhan genitourinari, seperti nyeri tekan paha dengan massa dan diare.[ 49 ],[ 50 ] Pada orang tua, apendisitis dapat muncul secara tidak umum sebagai hernia inguinalis inkarserata dengan gejala yang tidak spesifik.[ 51 ]

Pasien hamil lebih mungkin untuk datang dengan keluhan atipikal seperti refluks gastroesofageal, malaise, nyeri panggul, ketidaknyamanan epigastrium, gangguan pencernaan, perut kembung, disuria, dan perubahan kebiasaan buang air besar. [ 52 ] Lebih jauh lagi, temuan pemeriksaan fisik menantang dan abnormal karena perut mengembang, meningkatkan jarak antara apendiks yang meradang dan peritoneum, sehingga menyebabkan kekakuan dan nyeri berkurang. Pada akhir kehamilan, apendiks dapat berpindah ke kranial ke perut bagian atas karena rahim yang membesar, sehingga menyebabkan nyeri RUQ. [ 53 ] Namun, terlepas dari usia kehamilan, nyeri RLQ tetap menjadi manifestasi klinis apendisitis akut yang paling umum selama kehamilan. [ 54 ] Leukositosis mungkin bukan indikator apendisitis akut yang dapat diandalkan pada wanita hamil karena leukositosis fisiologis selama kehamilan. Penelitian telah menunjukkan bahwa wanita hamil memiliki insiden apendisitis yang lebih rendah daripada wanita yang tidak hamil. Namun, risiko terkena radang usus buntu akut lebih tinggi pada trimester kedua. [ 55 ]

Komplikasi dan konsekuensinya

Flora mikroba dominan yang berhubungan dengan radang usus buntu akut adalah E. Coli, Kleibciella, Proteus, dan Bacteroides (Altemeier 1938 [ 56 ]; Leigh 1974 [ 57 ]; Bennion 1990 [ 58 ]; Blewett 1995 [ 59 ]). Mikroba ini dapat menyebabkan infeksi pasca operasi tergantung pada tingkat peradangan usus buntu, teknik pembedahan, dan durasi pembedahan. [ 60 ]

Perforasi usus buntu

Perforasi apendiks dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas dibandingkan dengan apendisitis akut non-perforasi. Risiko mortalitas pada apendisitis akut tetapi non-gangren kurang dari 0,1%, tetapi pada apendisitis akut gangren risikonya meningkat menjadi 0,6%. Di sisi lain, apendisitis akut perforasi memiliki tingkat mortalitas yang lebih tinggi sekitar 5%. Sekarang ada semakin banyak bukti yang menunjukkan bahwa perforasi tidak selalu merupakan akibat yang tak terelakkan dari obstruksi apendiks, dan semakin banyak bukti sekarang menunjukkan tidak hanya bahwa tidak semua pasien dengan AA akan mengalami perforasi, tetapi juga bahwa resolusi bahkan mungkin umum terjadi.[ 61 ]

Infeksi luka pasca operasi

Insiden infeksi luka pascaoperasi ditentukan oleh kontaminasi luka intraoperatif. Insiden infeksi bervariasi dari < 5% pada apendisitis sederhana hingga 20% pada perforasi dan gangren. Penggunaan antibiotik perioperatif telah terbukti mengurangi insiden infeksi luka pascaoperasi.

Abses intra-abdomen atau panggul

Abses intra-abdomen atau pelvis dapat terbentuk pada periode pascaoperasi ketika rongga peritoneum terkontaminasi secara kasar. Pasien mengalami demam, dan diagnosis dapat dipastikan dengan USG atau pemindaian CT. Abses dapat diobati secara radiografis dengan drainase pigtail, meskipun abses pelvis mungkin memerlukan drainase terbuka atau rektal. Penggunaan antibiotik perioperatif telah terbukti mengurangi kejadian abses.

Radang selaput perut (peritonitis)

Jika usus buntu pecah, lapisan perut (peritoneum) akan terinfeksi bakteri. Kondisi ini disebut peritonitis.

Gejala peritonitis mungkin termasuk:

• nyeri perut parah dan konstan;
• merasa sakit atau menjadi sakit;
• suhu tinggi;
• peningkatan denyut jantung;
• sesak napas dengan napas cepat;
• kembung.

Bila peritonitis tidak segera diobati, dapat menimbulkan masalah jangka panjang dan bahkan berakibat fatal.

Diagnostik radang usus buntu

Skor Alvarado dapat digunakan untuk mengelompokkan pasien dengan gejala yang menunjukkan radang usus buntu; keandalan skor pada kelompok pasien tertentu dan pada titik yang berbeda masih belum jelas. Skor Alvarado merupakan skor "penyingkiran" diagnostik yang berguna dengan batas 5 untuk semua kelompok pasien. Skor ini dikalibrasi dengan baik pada pria, tidak konsisten pada anak-anak, dan memprediksi kemungkinan radang usus buntu pada wanita secara berlebihan di semua strata risiko.[ 62 ]

Skor Alvarado memungkinkan stratifikasi risiko pada pasien dengan nyeri perut dengan menghubungkan kemungkinan radang usus buntu dengan rekomendasi untuk pemulangan, observasi atau pembedahan.[ 63 ] Investigasi lebih lanjut seperti USG dan computed tomography (CT) direkomendasikan ketika kemungkinan radang usus buntu berada dalam kisaran menengah.[ 64 ] Namun, jeda waktu, biaya tinggi dan ketersediaan prosedur pencitraan yang bervariasi berarti bahwa skor Alvarado mungkin merupakan bantuan diagnostik yang berharga ketika radang usus buntu diduga sebagai penyebab yang mendasari perut akut, terutama di lingkungan dengan sumber daya rendah di mana pencitraan tidak tersedia.

Meskipun skor Alvarado tidak spesifik untuk diagnosis AA, skor batas <5 cukup sensitif untuk menyingkirkan radang usus buntu akut (sensitivitas 99%). Dengan demikian, skor Alvarado dapat digunakan untuk mengurangi lamanya perawatan di unit gawat darurat dan paparan radiasi pada pasien dengan dugaan radang usus buntu akut. Hal ini didukung oleh studi kohort retrospektif besar yang menemukan bahwa 100% pria dengan skor Alvarado 9 atau lebih dan 100% wanita dengan skor Alvarado 10 mengalami radang usus buntu akut yang dikonfirmasi oleh patologi bedah. Sebaliknya, 5% atau kurang pasien wanita dengan skor Alvarado 2 atau kurang dan 0% pasien pria dengan skor Alvarado 1 atau kurang didiagnosis dengan radang usus buntu akut pada saat operasi.[ 65 ]

Namun, skala Alvarado tidak membedakan radang usus buntu akut yang rumit dari yang tidak rumit pada pasien lanjut usia dan tampaknya kurang sensitif pada pasien HIV-positif.[ 66 ],[ 67 ]

Skor RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleh appendicitis) menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik daripada skor Alvarado pada populasi Asia dan Timur Tengah. Malik dkk. baru-baru ini menerbitkan studi pertama yang mengevaluasi kegunaan skor RIPASA dalam memprediksi apendisitis akut pada populasi Barat. Dengan nilai 7,5 (skor yang menunjukkan apendisitis akut pada populasi Timur), RIPASA menunjukkan sensitivitas yang cukup (85,39%), spesifisitas (69,86%), nilai prediksi positif (84,06%), nilai prediksi negatif (72,86%), dan akurasi diagnostik (80%) pada pasien Irlandia dengan dugaan AA dan lebih akurat daripada skor Alvarado.[ 68 ]

Skor Apendisitis Dewasa (AAS) mengelompokkan pasien ke dalam tiga kelompok: risiko tinggi, menengah, dan rendah untuk mengembangkan apendisitis akut. Skor ini telah terbukti menjadi alat yang andal untuk mengelompokkan pasien untuk pencitraan selektif, yang menghasilkan tingkat apendektomi negatif yang rendah. Dalam sebuah studi prospektif terhadap 829 orang dewasa dengan kecurigaan klinis apendisitis akut, 58% pasien dengan apendisitis akut yang dikonfirmasi secara histologis memiliki skor minimal 16 dan diklasifikasikan sebagai kelompok probabilitas tinggi dengan spesifisitas 93%. Pasien dengan skor di bawah 11 diklasifikasikan memiliki probabilitas rendah apendisitis akut. Hanya 4% pasien dengan apendisitis akut yang memiliki skor di bawah 11, dan tidak ada dari mereka yang mengalami komplikasi apendisitis akut. Sebaliknya, 54% pasien non-AA memiliki skor di bawah 11. Area di bawah kurva ROC secara signifikan lebih besar dengan skor baru 0,882 dibandingkan dengan skor Alvarado AUC 0,790 dan AIR 0,810.[ 69 ]

Skor Alvarado mungkin lebih tinggi pada wanita hamil karena nilai WBC yang lebih tinggi dan insidensi mual dan muntah, terutama pada trimester pertama, sehingga menghasilkan akurasi yang lebih rendah dibandingkan dengan populasi yang tidak hamil. Studi menunjukkan bahwa sensitivitas skor Alvarado (nilai batas 7 poin) adalah 78,9% dan spesifisitas 80,0% pada wanita hamil.[ 70 ],[ 71 ] Spesifisitas skor RIPASA (nilai batas 7,5 poin) adalah 96%, tetapi perlu diverifikasi dalam studi yang lebih besar. Tidak ada studi tentang skor Alvarado yang dapat membedakan antara AA yang tidak rumit dan rumit selama kehamilan.

Bila ada gejala dan tanda klasik, diagnosis dibuat secara klinis. Pada pasien tersebut, penundaan laparotomi karena pemeriksaan instrumental tambahan hanya akan meningkatkan kemungkinan perforasi dan komplikasi berikutnya. Pada pasien dengan data atipikal atau meragukan, pemeriksaan instrumental harus dilakukan tanpa penundaan.

CT dengan kontras memiliki akurasi yang cukup baik dalam mendiagnosis radang usus buntu dan juga dapat memverifikasi penyebab lain dari perut akut. Ultrasonografi kompresi bertingkat biasanya dapat dilakukan lebih cepat daripada CT, tetapi studi ini terkadang dibatasi oleh adanya gas di usus dan kurang informatif dalam diagnosis banding penyebab nyeri nonapendisitis. Penggunaan studi ini telah mengurangi persentase laparotomi negatif.

Laparoskopi dapat digunakan untuk diagnosis; pemeriksaan ini khususnya berguna pada wanita dengan nyeri perut bagian bawah yang tidak dapat dijelaskan. Pemeriksaan laboratorium biasanya menunjukkan leukositosis (12.000-15.000/μl), tetapi temuan ini sangat bervariasi; jumlah leukosit tidak boleh digunakan sebagai kriteria untuk menyingkirkan radang usus buntu.

Dokter di unit gawat darurat sebaiknya tidak meresepkan obat pereda nyeri apa pun kepada pasien hingga pasien diperiksa oleh dokter bedah. Analgesik dapat menutupi tanda-tanda peritoneum dan menyebabkan keterlambatan diagnosis atau bahkan pecahnya apendiks.

Pengujian laboratorium

Pengukuran laboratorium, termasuk jumlah total sel darah putih (WBC), persentase neutrofil, dan konsentrasi protein C-reaktif (CRP), sangat penting untuk melanjutkan pemeriksaan diagnostik pada pasien dengan dugaan apendisitis akut.[ 72 ] Secara klasik, jumlah sel darah putih (WBC) yang meningkat dengan atau tanpa pergeseran ke kiri atau bandemia ada, tetapi hingga sepertiga pasien dengan apendisitis akut memiliki jumlah WBC yang normal. Keton umumnya terdeteksi dalam urin, dan kadar protein C-reaktif mungkin meningkat. Kombinasi hasil WBC dan CRP yang normal memiliki spesifisitas 98% untuk menyingkirkan apendisitis akut. Lebih jauh lagi, hasil WBC dan CRP memiliki nilai prediktif positif untuk membedakan antara apendisitis yang tidak meradang, tidak rumit, dan rumit. Kedua peningkatan kadar CRP dan WBC berkorelasi dengan kemungkinan peningkatan apendisitis yang rumit secara signifikan. Kemungkinan mengembangkan apendisitis pada pasien dengan nilai WBC dan CRP yang normal sangat rendah. [ 73 ] Jumlah sel darah putih (WBC) sebesar 10.000 sel/mm^3 cukup dapat diprediksi pada pasien dengan radang usus buntu akut; namun, kadarnya akan meningkat pada pasien dengan radang usus buntu yang rumit. Dengan demikian, jumlah sel darah putih (WBC) yang sama dengan atau lebih besar dari 17.000 sel/mm^3 dikaitkan dengan komplikasi radang usus buntu akut, termasuk radang usus buntu perforasi dan gangren.

Visualisasi

Radang usus buntu secara tradisional merupakan diagnosis klinis. Akan tetapi, beberapa teknik pencitraan digunakan untuk memandu langkah-langkah diagnostik, termasuk CT abdomen, USG, dan MRI.

Tomografi komputer

CT abdomen memiliki akurasi >95% untuk diagnosis radang usus buntu dan semakin banyak digunakan. Kriteria CT untuk radang usus buntu meliputi pembengkakan usus buntu (>6 mm diameter), penebalan dinding usus buntu (>2 mm), penumpukan lemak periapendiks, peningkatan dinding usus buntu, dan adanya apendikolit (pada sekitar 25% pasien). Tidak biasa melihat udara atau kontras dalam lumen pada radang usus buntu karena pelebaran lumen dan kemungkinan obstruksi pada sebagian besar kasus radang usus buntu. Kegagalan memvisualisasikan usus buntu tidak menyingkirkan radang usus buntu. Ultrasonografi kurang sensitif dan spesifik dibandingkan CT tetapi mungkin berguna untuk menghindari radiasi pengion pada anak-anak dan wanita hamil. MRI juga dapat berguna pada wanita hamil dengan dugaan radang usus buntu dan hasil ultrasonografi yang tidak pasti. Secara klasik, cara terbaik untuk mendiagnosis radang usus buntu akut adalah dengan riwayat yang baik dan pemeriksaan fisik menyeluruh oleh dokter bedah yang berpengalaman; namun, sangat mudah untuk mendapatkan pemindaian CT di unit gawat darurat. Sudah menjadi praktik umum untuk mengandalkan pemindaian CT untuk mendiagnosis radang usus buntu akut. Kadang-kadang, radang usus buntu ditemukan secara tidak sengaja pada rontgen rutin atau pemindaian CT.

Pemindaian CT menunjukkan massa inflamasi di fossa iliaka kanan yang disebabkan oleh radang usus buntu akut.

Perhatian utama pada CT abdomen dan pelvis adalah paparan radiasi; namun, paparan radiasi rata-rata dari pemindaian CT biasa tidak akan melebihi 4 mSv, yang sedikit lebih tinggi daripada radiasi latar belakang yang hampir 3 mSv. Meskipun resolusi gambar CT yang lebih tinggi diperoleh dengan dosis radiasi maksimum 4 mSv, dosis yang lebih rendah tidak akan memengaruhi hasil klinis. Selain itu, CT abdomen dan pelvis dengan kontras intravena pada pasien dengan dugaan apendisitis akut harus dibatasi pada laju filtrasi glomerulus (GFR) yang dapat diterima sebesar 30 mL/menit atau lebih. Pasien-pasien ini berisiko lebih tinggi terkena apendisitis daripada populasi umum. Apendektomi profilaksis harus dipertimbangkan pada pasien-pasien ini. Penelitian juga menunjukkan bahwa insidensi apendikolit pada spesimen apendektomi yang dilakukan untuk apendisitis akut berkisar antara 10% hingga 30%. [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ekografi ultrasonografi

Ultrasonografi abdomen merupakan evaluasi awal yang banyak digunakan dan terjangkau bagi pasien dengan nyeri abdomen akut. Indeks kompresibilitas spesifik dengan diameter kurang dari 5 mm digunakan untuk menyingkirkan radang usus buntu. Sebaliknya, temuan tertentu, termasuk diameter anteroposterior lebih besar dari 6 mm, apendikolit, dan ekogenisitas jaringan periapendiseal yang meningkat secara abnormal, menunjukkan radang usus buntu akut. Kekhawatiran utama dalam penggunaan ultrasonografi abdomen untuk mengevaluasi diagnosis potensial radang usus buntu akut meliputi keterbatasan inheren sonografi pada pasien obesitas dan ketergantungan operator dalam mendeteksi fitur yang menunjukkan. Lebih jauh, kompresi bertahap sulit ditoleransi pada pasien yang mengalami komplikasi peritonitis.[ 77 ]

Pemindaian MRI

Meskipun MRI memiliki sensitivitas dan spesifitas tinggi dalam konteks mendeteksi radang usus buntu akut, MRI abdomen memiliki masalah yang signifikan. MRI abdomen tidak hanya mahal, tetapi juga memerlukan keahlian tingkat tinggi untuk menginterpretasikan hasilnya. Oleh karena itu, indikasinya sebagian besar terbatas pada kelompok pasien khusus, termasuk wanita hamil, yang memiliki risiko paparan radiasi yang tidak dapat diterima. [ 78 ]

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding meliputi ileitis Crohn, adenitis mesenterika, radang divertikula sekum, Mittelschmerz, salpingitis, ruptur kista ovarium, kehamilan ektopik, abses tubo-ovarium, gangguan muskuloskeletal, endometriosis, penyakit radang panggul, gastroenteritis, kolitis sisi kanan, kolik ginjal, batu ginjal, penyakit iritasi usus besar, torsi testis, torsi ovarium, sindrom ligamen bundar, epididimitis, dan masalah gastrointestinal lain yang tidak jelas. Riwayat medis terperinci dan pemeriksaan fisik berorientasi masalah diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis banding. Dengan demikian, infeksi virus baru-baru ini umumnya menunjukkan adenitis mesenterika akut dan nyeri tekan parah yang memburuk dengan gerakan serviks selama pemeriksaan transvaginal, yang umumnya terlihat pada penyakit radang panggul. Salah satu diagnosis banding yang sulit adalah penyakit Crohn akut. Meskipun riwayat penyakit Crohn yang positif di masa lalu dapat mencegah prosedur pembedahan yang tidak perlu, penyakit Crohn dapat muncul secara akut untuk pertama kalinya, menyerupai radang usus buntu akut. Adanya ileum yang meradang pada saat pembedahan harus menimbulkan kecurigaan adanya penyakit Crohn bersama dengan penyebab bakteri lain dari ileitis akut, termasuk ileitis Yersinia atau Campylobacter. Pendekatan yang lebih disukai adalah apendektomi, bahkan tanpa adanya tanda-tanda radang usus buntu akut. Namun, pada pasien dengan tanda-tanda ileitis bersama dengan peradangan sekum, apendektomi dikontraindikasikan, karena akan semakin mempersulit prosedur. [ 79 ]

Pengobatan radang usus buntu

Tujuan dari penatalaksanaan non-operatif (NOM) adalah untuk memungkinkan pasien menghindari pembedahan dengan menggunakan antibiotik.[ 80 ] Penelitian awal pada tahun 1950-an melaporkan keberhasilan pengobatan radang usus buntu akut dengan antibiotik saja dan merekomendasikan pengobatan untuk radang usus buntu dengan gejala yang berlangsung kurang dari 24 jam.[ 81 ],[ 82 ] Dalam beberapa tahun terakhir, telah ada minat baru dalam NOM pada radang usus buntu akut tanpa komplikasi, dengan beberapa penelitian melaporkan keberhasilan pengobatan sekitar 65% kasus dengan menggunakan antibiotik saja. Namun, penelitian seperti APPAC, ACTUAA, dan meta-analisis telah menunjukkan hasil yang beragam, dengan tingkat kegagalan NOM jangka pendek dan jangka panjang berkisar antara 11,9% hingga 39,1%. [ 83 ] Lebih jauh lagi, penelitian tentang penggunaan NOM pada radang usus buntu yang rumit terbatas tetapi telah menunjukkan bahwa meskipun mungkin berhasil, hal itu dikaitkan dengan peningkatan tingkat readmisi dan rawat inap yang lebih lama. [ 84 ], [ 85 ]

Penanganan radang usus buntu akut terdiri dari pengangkatan usus buntu yang meradang; karena angka kematian meningkat seiring dengan keterlambatan penanganan, rasio apendektomi negatif 10% dianggap dapat diterima. Dokter bedah biasanya mengangkat usus buntu meskipun sudah berlubang. Terkadang sulit untuk menentukan lokasi usus buntu: dalam kasus ini, usus buntu biasanya terletak di belakang sekum atau ileum, atau mesenterium sisi kanan usus besar.

Kontraindikasi untuk apendektomi meliputi penyakit radang usus yang melibatkan sekum. Namun, dalam kasus ileitis terminal dengan sekum yang utuh, apendiks harus diangkat.

Pengangkatan apendiks harus didahului dengan pemberian antibiotik intravena. Sefalosporin generasi ketiga lebih disukai. Pada apendisitis tanpa komplikasi, antibiotik lebih lanjut tidak diperlukan. Jika terjadi perforasi, terapi antibiotik harus dilanjutkan hingga suhu dan jumlah sel darah putih pasien kembali normal (sekitar 5 hari). Jika pembedahan tidak memungkinkan, antibiotik, meskipun bukan pengobatan, meningkatkan kelangsungan hidup secara signifikan. Tanpa pembedahan atau terapi antibiotik, angka kematian mencapai lebih dari 50%.

Di unit gawat darurat, pasien harus tetap diberi cairan oral (NPO) dan dihidrasi secara intravena dengan kristaloid, dan antibiotik harus diberikan secara intravena sesuai petunjuk dokter bedah. Persetujuan merupakan tanggung jawab dokter bedah. Perawatan standar emas untuk radang usus buntu akut adalah apendektomi. Apendektomi laparoskopi lebih disukai daripada pendekatan terbuka. Sebagian besar apendektomi tanpa komplikasi dilakukan secara laparoskopi. Beberapa penelitian telah membandingkan hasil kelompok apendektomi laparoskopi dengan pasien yang menjalani apendektomi terbuka. Hasilnya menunjukkan tingkat infeksi luka yang lebih rendah, berkurangnya kebutuhan analgesik pascaoperasi, dan masa rawat inap pascaoperasi yang lebih pendek pada kelompok pertama. Kerugian utama apendektomi laparoskopi adalah waktu operasi yang lebih lama.[ 86 ]

Waktu operasi

Sebuah studi retrospektif baru-baru ini tidak menemukan perbedaan signifikan dalam komplikasi antara apendektomi dini (<12 jam setelah presentasi) dan lanjut (12–24 jam).[ 87 ] Namun, hal ini tidak memperhitungkan waktu sebenarnya dari timbulnya gejala hingga presentasi, yang dapat memengaruhi tingkat perforasi.[ 88 ] Setelah 36 jam pertama sejak timbulnya gejala, tingkat perforasi rata-rata adalah 16% hingga 36%, dan risiko perforasi adalah 5% untuk setiap 12 jam berikutnya.[ 89 ] Oleh karena itu, setelah diagnosis dibuat, apendektomi harus dilakukan tanpa penundaan yang tidak perlu.

Apendektomi laparoskopi

Dalam kasus abses atau infeksi lanjut, pendekatan terbuka mungkin diperlukan. Pendekatan laparoskopi menawarkan lebih sedikit rasa sakit, pemulihan yang lebih cepat, dan kemampuan untuk menjelajahi bagian perut yang lebih besar melalui sayatan kecil. Situasi di mana terdapat abses yang diketahui dari apendiks yang berlubang mungkin memerlukan prosedur drainase perkutan, biasanya dilakukan oleh ahli radiologi intervensional. Ini menstabilkan pasien dan memberikan waktu bagi peradangan untuk mereda, sehingga memungkinkan apendektomi laparoskopi yang kurang kompleks untuk dilakukan di kemudian hari. Praktisi juga meresepkan antibiotik spektrum luas kepada pasien. Ada beberapa kontroversi mengenai penggunaan antibiotik pra operasi pada apendisitis tanpa komplikasi. Beberapa ahli bedah percaya bahwa penggunaan antibiotik rutin tidak tepat dalam kasus ini, sementara yang lain meresepkannya secara rutin.

Pada pasien dengan abses apendiks, beberapa ahli bedah melanjutkan antibiotik selama beberapa minggu dan kemudian melakukan apendektomi elektif. Dalam kasus apendiks yang pecah, prosedur dapat dilakukan secara laparoskopi, tetapi irigasi abdomen dan pelvis yang ekstensif diperlukan. Selain itu, tempat trokar mungkin harus dibiarkan terbuka. Sejumlah besar pasien dengan dugaan apendisitis akut dapat diobati tanpa komplikasi menggunakan pendekatan laparoskopi. Namun, beberapa faktor memprediksi permintaan untuk konversi ke pendekatan terbuka. Satu-satunya faktor independen praoperatif yang memprediksi konversi ke apendektomi laparoskopi adalah adanya komorbiditas. Selain itu, beberapa temuan intraoperatif, termasuk adanya abses periappendiks dan peritonitis difus, merupakan prediktor independen tidak hanya dari tingkat konversi yang lebih tinggi tetapi juga peningkatan signifikan dalam komplikasi pascaoperasi.[ 90 ]

Apendektomi terbuka

Meskipun apendektomi laparoskopi secara luas digunakan sebagai perawatan bedah pilihan untuk radang usus buntu akut di banyak pusat, apendektomi terbuka mungkin masih dipilih sebagai opsi praktis, terutama dalam perawatan radang usus buntu rumit dengan selulitis dan pada pasien yang telah menjalani perubahan bedah dari pendekatan laparoskopi terutama karena potensi masalah yang terkait dengan visibilitas yang buruk.

Pendekatan bedah alternatif

Baru-baru ini, beberapa pendekatan bedah alternatif lainnya telah diperkenalkan termasuk bedah endoskopi transluminal lubang alami (NOTES) dan bedah laparoskopi sayatan tunggal (SILS). Gagasan menggunakan endoskopi fleksibel untuk memasuki saluran gastrointestinal atau vagina dan kemudian memotong organ tersebut untuk memasuki rongga perut merupakan alternatif yang menarik bagi pasien yang sensitif terhadap aspek kosmetik dari prosedur tersebut. Kemudian diuji dalam apendektomi transgastrik yang berhasil pada sekelompok sepuluh pasien India. Keuntungan potensial utama dari apendektomi dengan NOTES adalah tidak adanya jaringan parut dan pembatasan nyeri pascaoperasi. Mengingat terbatasnya jumlah pasien yang menjalani apendektomi dengan NOTES, perbandingan terperinci dari hasil pascaoperasi belum memungkinkan. Oleh karena itu, kelemahan utama penggunaan teknik ini adalah kebutuhan untuk menggabungkannya dengan pendekatan laparoskopi untuk memastikan retraksi yang memadai selama prosedur dan untuk memastikan penutupan tempat masuk. [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ] Sebagai teknik bedah, SILS untuk apendektomi dilakukan melalui sayatan pusar atau bekas luka perut yang sudah ada sebelumnya. Manfaat potensial SILS meliputi pengurangan nyeri pascaoperasi, komplikasi luka pascaprosedur, dan periode cuti sakit yang lebih pendek. [ 94 ] Namun, hingga 40% pasien masih beralih ke laparoskopi tradisional di beberapa titik selama prosedur. Kerugian utama SILS untuk apendektomi adalah komplikasi jangka panjang yang lebih tinggi terkait dengan hernia insisional.

Bila terdeteksi lesi inflamasi besar yang menempati ruang usus buntu, ileum distal, dan sekum, tindakan reseksi seluruh lesi dan ileostomi lebih dianjurkan.

Pada kasus lanjut, ketika abses perikolik telah terbentuk, abses tersebut dikeringkan dengan tabung yang dimasukkan secara perkutan di bawah kendali ultrasound atau dengan operasi terbuka (dengan pengangkatan apendiks yang tertunda). Divertikula Meckel diangkat bersamaan dengan pengangkatan apendiks, tetapi hanya jika peradangan di sekitar apendiks tidak mengganggu prosedur ini.

Ramalan cuaca

Dengan intervensi bedah yang tepat waktu, angka kematian kurang dari 1%, dan pemulihan biasanya cepat dan tuntas. Jika terjadi komplikasi (perforasi dan terbentuknya abses atau peritonitis), prognosisnya lebih buruk: operasi berulang dan pemulihan yang lama mungkin dilakukan.