Laparoskopi

Laparoskopi merupakan suatu metode pemeriksaan optik langsung pada organ perut.

Tergantung pada waktu pelaksanaan, laparoskopi dapat direncanakan atau dilakukan atas dasar darurat, sebelum operasi dan pada awal atau akhir periode pascaoperasi.

Saat ini, dalam ginekologi operatif, tiga bidang utama penelitian laparoskopi dapat dibedakan: diagnostik, terapeutik, dan kontrol.

Laparoskopi terapeutik dapat bersifat konservatif dan operatif. Laparoskopi terapeutik konservatif adalah penerapan metode perawatan non-invasif di bawah kendali laparoskop (pengiriman zat obat, suntikan jaringan, dll.). Laparoskopi terapeutik operatif adalah intervensi bedah yang disertai dengan pelanggaran integritas organ dan jaringan (diseksi jaringan, drainase rongga, koagulasi area perdarahan, dll.). Saat ini, tren baru telah muncul dalam laparoskopi - penggunaannya untuk memantau jalannya proses penyembuhan, efektivitas intervensi bedah pada alat kelamin, dan hasil perawatan jarak jauh (laparoskopi kontrol).

Laparoskopi diagnostik merupakan tahap akhir, bukan tahap awal diagnostik. Seorang dokter yang berpraktik tidak boleh melupakan pentingnya metode diagnostik klinis, ketika diagnosis ditetapkan berdasarkan data anamnesis pada lebih dari setengah kasus. Namun, pemeriksaan yang terlalu lama, pengobatan berulang yang tidak dapat dibenarkan dan pengobatan jangka panjang yang tidak berhasil terhadap pasien tanpa verifikasi diagnosis tidak dapat diterima, yang mengarah pada bentuk penyakit yang lanjut, mengurangi daya tahan tubuh, dan memperburuk prognosis pengobatan.

Kemungkinan besar endoskopi modern telah memperluas indikasi laparoskopi secara signifikan dan mempersempit kontraindikasi secara tajam. Secara umum, indikasi laparoskopi adalah ketidakmungkinan membuat diagnosis menggunakan pemeriksaan klinis konvensional atau kebutuhan untuk diagnosis diferensial.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Laparoskopi: indikasi

Indikasi laparoskopi diagnostik adalah: dugaan kehamilan ektopik; penentuan kondisi tuba falopi sebelum operasi infertilitas tuba; identifikasi sifat malformasi organ genital internal; dugaan endometriosis genital eksternal (indung telur, peritoneum panggul, ligamen uterosakral); dugaan pembentukan ovarium seperti tumor; klarifikasi lokasi kontrasepsi intrauterin (jika diduga terletak di rongga perut); sindrom nyeri persisten dengan asal usul yang tidak diketahui; dugaan apoplexy ovarium; dugaan pecahnya kista ovarium; dugaan torsi pedikel tumor ovarium atau pedikel nodus miomatosa subserosa; dugaan pembentukan tuba-ovarium; penilaian keparahan dan tingkat kerusakan rahim selama perforasinya; ketidakmungkinanan untuk menyingkirkan patologi bedah akut.

Mempersiapkan pasien untuk laparoskopi

Persiapan pasien untuk laparoskopi sama dengan laparotomi.

Untuk menghilangkan rasa nyeri, metode pilihannya adalah anestesi endotrakeal, yang memungkinkan manipulasi diagnostik dan intervensi bedah.

Operasi laparoskopi dimulai dengan pemasangan pneumoperitoneum. Karbon dioksida atau nitrogen oksida digunakan untuk membuat pneumoperitoneum. Senyawa kimia ini mudah dan cepat diserap, tidak seperti oksigen dan udara, tidak menimbulkan rasa sakit atau ketidaknyamanan pada pasien (sebaliknya, nitrogen oksida memiliki efek analgesik) dan tidak membentuk emboli (dengan demikian, karbon dioksida, setelah menembus aliran darah, secara aktif bergabung dengan hemoglobin). Tempat optimal untuk insuflasi gas ke dalam rongga perut adalah titik yang terletak di area persimpangan garis tengah perut dengan tepi bawah cincin pusar (saat memilih titik untuk insuflasi gas, lokasi pembuluh epigastrik, aorta, vena cava inferior diperhitungkan; dalam hal ini, area di sekitar cincin pusar dalam radius 2 cm dianggap paling aman). Gas dipompa ke dalam rongga perut menggunakan jarum Veress. Desain jarum Veress memiliki mandrel pegas tumpul yang menonjol di luar jarum tanpa adanya hambatan eksternal. Desain ini melindungi organ perut dari kerusakan akibat ujung jarum. Gas disuntikkan ke rongga perut menggunakan laparoflator, yang mengendalikan tekanan dan laju aliran gas.

Pengenalan trokar pertama ("buta") merupakan tahap terpenting dalam teknik laparoskopi. Tingkat perkembangan teknologi laparoskopi saat ini memungkinkan penggunaan dua jenis trokar, yang menjamin keamanan pengenalan "buta":

• trokar dengan mekanisme pelindung - menyerupai desain jarum Veresh - jika tidak ada hambatan eksternal, ujung trokar diblokir oleh alat pengaman tumpul;
• Trokar "visual" - kemajuan trokar melalui semua lapisan dinding perut anterior dikontrol oleh teleskop.

Pemasangan trokar tambahan dilakukan secara ketat di bawah kendali visual.

Dalam semua kasus laparoskopi, anestesi endotrakeal atau anestesi kombinasi (epidural jangka panjang dalam kombinasi dengan anestesi endotrakeal) harus dilakukan, dan metode pilihan haruslah anestesi kombinasi, karena tidak hanya memberikan perlindungan anestesi yang memadai, tetapi juga efek terapeutik (meredakan paresis usus, peningkatan fungsi kardiovaskular dan ginjal, optimalisasi aliran darah otak), yang penting pada pasien dengan keracunan purulen.

Teknik melakukan laparoskopi

Teknik melakukan laparoskopi bervariasi pada pasien dengan riwayat operasi panggul dan pada pasien yang belum pernah menjalani operasi sebelumnya. Pada kasus yang umum, jarum Veress dimasukkan melalui belahan bawah pusar untuk membuat pneumoperitoneum. Dalam kasus melakukan laparoskopi setelah satu atau lebih laparotomi sebelumnya (terutama pada garis tengah bawah atau periode pascaoperasi yang rumit), serta dalam kasus proses adhesif yang jelas, yang hampir selalu terjadi pada peradangan purulen pada pelengkap uterus, lebih baik untuk memasukkan jarum Veress ke hipokondrium kiri atau mesogastrium. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa lengkung kosta membentuk lengkung alami, yang menciptakan ruang bebas antara peritoneum parietal dan organ intra-abdomen. Tempat penyisipan trokar optik tergantung pada jenis sayatan sebelumnya pada dinding perut anterior: dalam kasus laparotomi transversal, ini mungkin daerah pusar; dalam kasus sayatan garis tengah, ini mungkin titik 2-5 cm dari sudut atas bekas luka.

Sebelum memasukkan trokar optik, perlu dilakukan uji gas, yang tujuannya adalah untuk memastikan tidak adanya perlengketan. Untuk melakukan ini, jarum suntik yang setengah terisi larutan digunakan untuk menusuk dinding perut anterior di lokasi pemasangan trokar yang diusulkan. Jika gas diperoleh dari rongga perut, uji dapat dianggap negatif (tidak adanya perlengketan). Uji dilakukan berulang kali, mengubah arah tusukan jarum, setelah itu trokar optik dimasukkan.

Selanjutnya, dengan meja operasi dalam posisi horizontal, organ perut diperiksa dengan pemeriksaan wajib peritoneum parietal dan visceral, apendiks, hati, kantong empedu, daerah pankreas, lengkung usus untuk menyingkirkan patologi bedah akut organ-organ ini (apendisitis purulen, nekrosis pankreas, dll.), serta untuk mengidentifikasi abses interintestinal dan subdiafragma. Jika eksudat terdeteksi, eksudat tersebut disedot dengan pengumpulan bahan wajib untuk pemeriksaan bakteriologis.

Kemudian mereka mulai memeriksa organ genital bagian dalam. Untuk visualisasi yang lebih baik, rahim perlu "dikanulasi" (kecuali pada pasien kebidanan), yang memungkinkannya dipindahkan dan difiksasi pada posisi yang paling nyaman.

Dalam hampir semua kasus, perubahan inflamasi pada organ genital internal disertai dengan proses adhesif, hingga peritonitis pelvis adhesif. Oleh karena itu, langkah pertama operasi adalah adhesiolisis.

Diseksi adhesi dapat dilakukan dengan metode tajam dengan pembekuan pembuluh darah berikutnya atau dengan menggunakan pembekuan monopolar dalam mode "pemotongan", yang mengarah pada hemostasis preventif. Dalam hal ini, prosedur terakhir memerlukan pemantauan instrumen secara konstan, karena kontak apa pun, bahkan jangka pendek, dengan organ di sekitarnya (pembuluh darah besar, lengkung usus) dapat menyebabkan komplikasi (luka bakar, pendarahan).

Saat memisahkan perlengketan, rongga formasi tubo-ovarium dapat dibuka, oleh karena itu adhesiolisis harus disertai dengan pembilasan berulang rongga panggul dengan larutan garam hangat dengan penambahan antiseptik (dioksidin, klorheksidin).

Dalam kasus salpingitis purulen, volume intervensi yang memadai meliputi adhesiolisis, sanitasi dan drainase transvaginal (melalui lubang kolpotom) pada pelvis kecil.

Pada kasus salpingo-ooforitis purulen dan peritonitis pelvis dengan terbentuknya abses berkapsul di kantung rektouterina, penanganan yang adekuat adalah mobilisasi apendiks uterus, pengosongan abses, sanitasi dan drainase aspirasi aktif melalui lubang kolpotom.

Bila pyosalpinx telah terbentuk, tuba fallopi atau tuba fallopi perlu diangkat, karena kemungkinan untuk mengembalikan fungsinya di masa mendatang tidak mungkin, dan risiko perkembangan atau kekambuhan proses purulen, serta kehamilan ektopik, tinggi. Lebih baik mengangkat fokus peradangan purulen dan mengarahkan pasien ke pengobatan dengan fertilisasi in vitro daripada kemudian melakukan upaya jangka panjang untuk merehabilitasi organ yang telah kehilangan fungsinya.

Jika piovara kecil (berdiameter hingga 6-8 cm) dan terdapat jaringan ovarium utuh, disarankan untuk melakukan enukleasi formasi purulen dan membentuk tunggul ovarium dengan jahitan catgut atau (lebih baik) vicryl. Jika terjadi abses ovarium, tunggul tersebut diangkat.

Indikasi untuk pengangkatan apendiks uterus adalah perubahan purulen-nekrotik yang ireversibel di dalamnya. Jika terdapat pembentukan tubo-ovarium purulen yang terbentuk (abses tubo-ovarium), pengangkatan dilakukan dengan koagulasi bipolar ligamen dan pembuluh darah dengan persimpangan berikutnya (ligamen infundibular-pelvis, ligamen ovarium yang tepat, bagian uterus dari tuba dan pembuluh darah mesovarium dan mesosalping). Koagulasi bipolar memberikan hemostasis yang andal dan aman digunakan, tidak membentuk keropeng, tetapi hanya menguapkan jaringan, yang menyebabkan denaturasi protein dan obliterasi vaskular.

Metode optimal untuk mengeluarkan organ dan jaringan yang diangkat (tuba, ovarium, apendiks) adalah kolpotomi posterior, yang kemudian digunakan untuk drainase rongga panggul yang memadai. Prasyarat anatomi untuk drainase transvaginal:

• kantong rektouterina merupakan formasi anatomi peritoneum yang terletak paling bawah, tempat eksudat terakumulasi karena gaya gravitasi;
• tidak ada ruang seluler dan organ besar yang berdekatan dengan luka.

Sayatan lebih aman dibuat dari rongga perut dengan menggunakan klem yang dimasukkan ke forniks posterior secara transvaginal. Klem penjepit dimasukkan ke dalam rongga Douglas di bawah kendali laparoskop, jaringan yang akan diangkat ditempatkan di antara cabang-cabang dan dikeluarkan melalui vagina. Jika formasinya besar, perlu untuk memperlebar sayatan dinding vagina ke dimensi yang dibutuhkan.

Kesulitan mungkin timbul saat mengangkat jaringan nekrotik, karena menjepitnya dengan klem menyebabkan fragmentasinya. Dalam kasus ini, penggunaan kantong plastik yang dimasukkan melalui luka kolpotom ke dalam rongga panggul diindikasikan. Jaringan yang akan diangkat ditempatkan di dalam kantong, "lehernya" dijepit dengan klem, dan kantong beserta isinya dikeluarkan. Jika kantong tidak tersedia, dapat diganti dengan sarung tangan karet medis.

Semua operasi harus diselesaikan dengan pencucian rongga pelvis secara menyeluruh dan berulang serta revisi ruang suprahepatik untuk mencegah nanah dan darah mengalir ke sana serta pelepasan satu atau dua tabung drainase melalui luka kolpotom.

Drainase aspirasi-pencucian diindikasikan dalam hampir semua kasus, oleh karena itu disarankan untuk menggunakan tabung drainase silikon lumen ganda dengan sambungan berikutnya ke sistem aspirasi-pencucian.

Aspirasi aktif harus dilakukan dengan menggunakan alat OP-1 untuk menciptakan kondisi yang baik bagi perbaikan dan evakuasi eksudat secara aktif. Untuk tujuan ini, satu atau dua tabung karet silikon lumen ganda dengan diameter 11 mm dimasukkan ke dalam rongga panggul dengan ujung berlubang dan dikeluarkan melalui lubang kolpotomi (atau, jika tidak ada kondisi untuk kolpotomi, melalui lubang tandingan tambahan di bagian hipogastrik). Alat penghisap bedah (OP - 01) dihubungkan. Drainase pencucian aspirasi (AWD) dilakukan dengan memasukkan larutan furacilin (1:5000) melalui lumen tabung yang sempit dengan kecepatan 20 tetes per menit dan aspirasi di bawah tekanan kolom air setinggi 30 cm selama 2-3 hari (tergantung pada tingkat keparahan proses) dengan pencucian berkala tabung dengan jet jika ada "sumbat" purulen.

Metode pengobatan ini dianggap sebagai metode terapi patogenetik, yang memengaruhi fokus utama. Dalam hal ini:

1. dilakukan pencucian aktif dan pembuangan mekanis isi rongga perut yang terinfeksi dan beracun;
2. efek hipotermia dari furacilin yang didinginkan menghentikan pertumbuhan invasi mikroba lebih lanjut, membantu meredakan pembengkakan pada organ yang terkena dan jaringan di sekitarnya, mencegah masuknya racun dan mikroorganisme ke dalam sistem peredaran darah dan limfatik;
3. Aliran keluar cairan pencuci yang andal di bawah tekanan negatif menghilangkan kemungkinan terkumpulnya larutan dalam rongga perut, memungkinkan pembersihan peritoneum dari fibrin, sisa-sisa nekrotik, serta mengurangi pembengkakan dan infiltrasi jaringan.

Dalam kasus perubahan purulen-nekrotik yang jelas pada organ genital internal dan proses adhesi yang jelas setelah pemisahan adhesi, permukaan luka yang besar terbentuk, yang di satu sisi menyebabkan produksi sekresi luka dalam jumlah yang signifikan, dan di sisi lain, mendorong pembentukan perubahan sikatrik kasar pada jaringan. Pada periode pascaoperasi awal (terutama tanpa drainase aspirasi-cuci), pembentukan rongga serosa atau purulen dengan aktivasi proses selanjutnya dimungkinkan, yang menyebabkan perjalanan penyakit yang berlarut-larut, kambuh dan keputusasaan total untuk memulihkan fungsi reproduksi.

Pada kasus seperti ini, dilakukan laparoskopi (dinamis) berulang yang bertujuan untuk memisahkan perlengketan yang baru terbentuk, membersihkan pelvis kecil secara menyeluruh, dan menciptakan hidroperitoneum sebagai salah satu cara pencegahan terbentuknya perlengketan.

Laparoskopi ulang dilakukan pada hari ke-3, ke-5, ke-7 setelah operasi pertama. Di bawah anestesi intravena, trokar optik dan manipulasi dimasukkan secara "tumpul" melalui tusukan yang sama, semua tahap operasi dilakukan secara berurutan. Operasi terakhir diakhiri dengan pembuatan hidroperitoneum (poliglusin 400 ml, hidrokortison 125 mg).

Laparoskopi: kontraindikasi

Kontraindikasi laparoskopi adalah:

1. penyakit kardiovaskular dalam tahap dekompensasi;
2. insufisiensi paru-paru;
3. gagal hati dan ginjal akut;
4. diabetes melitus pada tahap dekompensasi;
5. diatesis hemoragik;
6. penyakit infeksi akut;
7. perlengketan yang luas dalam rongga perut.

Komplikasi laparoskopi

Komplikasi yang timbul saat melakukan laparoskopi adalah akibat dari manipulasi yang dilakukan secara “buta” dan terjadi baik pada tahap pemasangan pneumoperitoneum maupun pada tahap pemasangan trokar pertama.

Saat memasukkan jarum Veress, komplikasi yang paling umum adalah cedera pada usus, omentum, pembuluh darah utama, dan emfisema subkutan.

Komplikasi dari pengenalan trocar “buta” pertama mungkin termasuk cedera luas pada organ parenkim, usus, dan pembuluh darah besar.

Saat memasuki rongga perut, usus dapat terluka, terutama saat trokar (optik) pertama dimasukkan. Dalam kasus ini, biasanya, usus halus yang menyatu terluka. Cedera pada bagian distal usus mungkin terjadi saat memisahkan kapsul formasi tubo-ovarium purulen dari bagian usus yang berdekatan pada pasien dengan bentuk proses purulen yang rumit.

Pengenalan segera (inspeksi, munculnya cairan usus, dalam kasus yang meragukan - memasukkan larutan biru metilen ke dalam rektum) berfungsi sebagai tindakan pencegahan terhadap komplikasi yang paling parah. Dengan pengalaman dokter yang cukup, cacat dapat dihilangkan dengan laparoskopi sesuai dengan semua aturan pembedahan (tergantung pada tingkat kerusakan usus, jahitan mukomuskular dan/atau serosa-otot yang terbuat dari vicryl diterapkan). Jika ada keraguan tentang kemungkinan melakukan operasi semacam itu dengan metode laparoskopi, serta jika terjadi cedera usus pada awal operasi, perlu segera melakukan laparotomi.

Cedera kandung kemih dengan trokar mungkin terjadi karena ketidakpatuhan terhadap teknik pembedahan pada pasien dengan kandung kemih yang tidak dikosongkan atau karena tergelincirnya instrumen. Biasanya, bagian bawah atau dinding belakang organ tersebut cedera. Luka kandung kemih harus segera dijahit dengan dua baris jahitan catgut muko-muskular dan muskular-muskular yang terpisah (atau satu baris jahitan catgut dan satu baris jahitan vicryl diterapkan). Kateter Foley kemudian dimasukkan ke dalam kandung kemih.

Cedera ureter dapat terjadi ketika ligamen infundibulopelvik tersilang, terutama ketika ligamen tersebut mengalami infiltrasi inflamasi. Lokasi cedera ureter lainnya mungkin adalah parametrium ketika jaringan parametrium terinfiltrasi pada pasien dengan bentuk peradangan purulen yang rumit. Dalam kasus ini, ureter dapat bergeser dan terfiksasi oleh infiltrasi inflamasi.

Kemungkinan cedera pada ureter harus selalu diingat, oleh karena itu kontrol visual dan, jika perlu, isolasi ureter dari infiltrat inflamasi harus menjadi aturan yang ketat.

Bila diduga terjadi cedera ureter, dilakukan pemberian metilen biru secara intravena; bila diagnosis sudah pasti, dilakukan laparotomi segera, penjahitan dinding ureter bila terjadi cedera parietal, atau pemasangan ureterocystoanastomosis bila terjadi perpotongan dengan kateter atau stent ureter.

Pada periode pascaoperasi, terapi antibakteri, infus, dan resorpsi dilanjutkan, diikuti dengan rehabilitasi selama 6 bulan.

Hasil perawatan dinilai dengan mempertimbangkan kesejahteraan pasien, reaksi suhu, parameter darah, dan data laparoskopi dinamis. Dengan proses peradangan yang baik, sebagai hasil perawatan bedah konservatif, kondisi pasien dan parameter klinis dan laboratorium (suhu, jumlah leukosit) dinormalisasi dalam 7-10 hari. Dengan rehabilitasi yang dilakukan dengan benar, hasil salpingitis purulen adalah pemulihan klinis, yang, bagaimanapun, tidak mengecualikan masalah reproduksi pada pasien.

Konsekuensi peradangan akut tetap serius: perkembangan penyakit diamati pada 20% wanita, kekambuhannya - pada 20-43%, infertilitas - pada 18-40%, sindrom nyeri panggul kronis - pada 24%, dan kasus kehamilan ektopik juga telah dicatat.

Oleh karena itu, pasien dengan salpingitis purulen, setelah peradangan akut teratasi, memerlukan rehabilitasi jangka panjang yang bertujuan mencegah kekambuhan penyakit dan memulihkan kesuburan.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]