Gonioskopi dalam diagnosis glaukoma

Gonioskopi merupakan metode pemeriksaan yang sangat penting untuk mendiagnosis dan memantau pengobatan pasien glaukoma. Tujuan utama gonioskopi adalah untuk memvisualisasikan konfigurasi sudut bilik mata depan.

Dalam kondisi normal, struktur sudut bilik mata depan tidak terlihat melalui kornea karena efek optik dari refleksi internal total. Inti dari fenomena optik-fisik ini adalah bahwa cahaya yang dipantulkan dari sudut bilik mata depan dibiaskan di dalam kornea pada batas kornea-udara. Lensa gonioskopi (atau lensa goniol) menghilangkan efek ini, karena memungkinkan struktur sudut bilik mata depan dipelajari dengan mengubah sudut batas lensa-udara.

Gonioskopi dapat langsung atau tidak langsung tergantung pada lensa yang digunakan, dengan pembesaran 15-20 kali.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gonioskopi langsung

Contoh instrumen untuk gonioskopi langsung adalah lensa Koeppe (Koerre). Untuk memeriksa dengan lensa ini, diperlukan alat pembesar (mikroskop) dan sumber cahaya tambahan. Pasien harus dalam posisi terlentang.

Keuntungan:

• Gonioskopi langsung diindikasikan untuk pasien dengan nistagmus dan perubahan kornea.
• Gonioskopi digunakan pada anak-anak di rumah sakit dengan anestesi lokal. Terapi sedasi standar dapat dilakukan jika diperlukan. Lensa Keppe memungkinkan pemeriksaan sudut bilik mata depan dan kutub posterior mata.
• Gonioskopi langsung memberikan penilaian sudut secara panoramik, memungkinkan perbandingan berbagai sektor, serta dua mata jika dua lensa dipasang secara bersamaan.
• Retroiluminasi dimungkinkan, yang sangat penting untuk menentukan sifat patologi sudut bawaan atau didapat.

Kekurangan:

• Gonioskopi langsung mengharuskan pasien berada dalam posisi terlentang.
• Prosedurnya secara teknis lebih rumit.
• Sumber cahaya tambahan dan peralatan pembesar (mikroskop) diperlukan, tetapi kualitas gambar optik lebih buruk dibandingkan dengan pemeriksaan lampu celah.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gonioskopi tidak langsung

Sudut tersebut divisualisasikan dengan lensa yang dikombinasikan dengan satu atau lebih cermin, yang memungkinkan strukturnya dinilai berlawanan dengan cermin yang dipasang. Untuk penilaian kuadran nasal, cermin ditempatkan secara temporal, tetapi orientasi gambar superior dan inferior dipertahankan. Gambar diperoleh dengan lampu celah. Sejak penemuan metode gonioskopi tak langsung Goldmann, yang menggunakan lensa gonio cermin tunggal, banyak jenis lensa telah dikembangkan. Lensa dengan dua cermin digunakan, yang memungkinkan pemeriksaan semua kuadran dengan memutar lensa 90°. Lensa lain dengan empat cermin memungkinkan penilaian seluruh sudut bilik mata depan tanpa rotasi. Lensa Goldmann dan lensa serupa memiliki permukaan kontak dengan radius kelengkungan dan diameter yang lebih besar daripada kornea, yang memerlukan penggunaan agen kopling viskos. Lensa Zeiss dan lensa serupa tidak memerlukan agen kopling, karena radius kelengkungannya sama dengan kornea. Lensa ini memiliki diameter permukaan kontak yang lebih kecil, dan ruang antara kornea dan lensa diisi dengan lapisan air mata.

Pemilihan jenis lensa gonio yang tepat sangat penting untuk keberhasilan gonioskopi. Beberapa hal perlu diperhatikan. Sebelum menggunakan lensa gonio, kedalaman bilik mata depan dapat diperkirakan menggunakan metode Van Herick-Schaffer. Jika sudut terbuka lebar diantisipasi, lensa apa pun dapat digunakan selama tidak ada yang menghalangi visualisasi sudut bilik mata depan.

Di sisi lain, jika sudut bilik mata depan diduga sempit, lensa Goldmann dengan satu atau dua cermin atau lensa Zeiss mungkin lebih disukai. Cermin pada lensa ini diposisikan lebih tinggi dan lebih di tengah, sehingga memungkinkan visualisasi struktur yang tidak terlihat karena pergeseran diafragma iris-lensa ke anterior.

Bayangkan seorang pengamat berdiri di titik A, mencoba melihat sebuah rumah di balik bukit. Bukit dalam contoh ini menyerupai tonjolan iris. Untuk memecahkan masalah ini, pengamat harus bergerak ke titik yang lebih tinggi - B, yang akan memungkinkannya untuk melihat rumah, atau bergerak lebih dekat ke pusat (ke puncak gunung) - ke titik A' atau ke titik B', yang bahkan lebih baik, karena akan membuka pandangan penuh ke rumah dan elemen-elemen di sekitarnya.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Metodologi gonioskopi

Anestesi disuntikkan ke setiap mata, dan pemeriksaan dengan lampu celah dilakukan. Bergantung pada jenis lensa yang digunakan, agen kontak kental mungkin diperlukan. Lensa goniol dipasang dengan hati-hati pada mata, dengan hati-hati agar tidak terjadi distorsi pada struktur intraokular. Untuk memperoleh gambaran sudut yang baik, sinar lampu celah harus tegak lurus dengan cermin lensa goniol.

Lampu celah perlu disesuaikan selama pemeriksaan.

Pasien diminta untuk melihat sumber cahaya untuk menilai sudut superior dan inferior.

Sumber cahaya dimiringkan ke depan dan goniolens sedikit dipindahkan ke bawah, pasien diminta untuk melihat ke arah yang akan diperiksa untuk menilai sudut nasal dan temporal.

Rincian teknis sederhana ini diperlukan untuk evaluasi sudut sempit dan identifikasi berbagai struktur sudut, khususnya cincin Schwalbe.

Elemen sudut bilik mata depan

Struktur sudut ruang anterior dapat dibagi menjadi dua kelompok.

• Bagian yang tetap terdiri dari cincin Schwalbe, anyaman trabekular, dan taji sklera.
• Bagian yang dapat digerakkan, meliputi permukaan anterior superior badan siliaris dan tempat melekatnya iris dengan lipatan terakhirnya.

Pemeriksa harus melakukan pemeriksaan umum untuk menilai aspek-aspek penting.

• Bidang iris - iris dapat datar (mil lebar) atau sangat cembung (mil sempit).
• Lipatan terakhir iris dan jaraknya dari cincin Schwalbe adalah dua elemen untuk menilai amplitudo sudut. Bagian atas sudut biasanya lebih sempit daripada semua bagian lainnya.
• Akar iris adalah titik tempat iris menempel pada badan siliaris. Bagian ini merupakan bagian tertipis dan paling mudah bergeser saat tekanan di bilik posterior meningkat. Pada miopia, iris lebih besar dan tipis, dengan sejumlah besar kripta, dan biasanya menempel di bagian posterior badan siliaris. Di sisi lain, pada hiperopia, iris lebih tebal, menempel di bagian anterior badan siliaris, yang menciptakan konfigurasi sudut yang lebih sempit.
• Nodul, kista, nevi dan benda asing pada iris.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Klasifikasi sudut

Gonioskopi menentukan amplitudo sudut, serta jenis glaukoma, sudut terbuka atau sudut tertutup, yang masing-masing memiliki epidemiologi, patofisiologi, pengobatan, dan pencegahannya sendiri. Klasifikasi Schaffer mengevaluasi amplitudo sudut antara lipatan terakhir iris dan anyaman trabekular-cincin Schwalbe.

• Kelas IV - 45°.
• Kelas III - 30°.
• Kelas II - 20°, sudut penutupan memungkinkan.
• Kelas I - 10°, kemungkinan sudut tertutup.
• Celah - sudut kurang dari 10°, lebih cenderung menutup sudut.
• Tertutup - iris melekat erat pada kornea.

Klasifikasi Spaeth juga memperhitungkan rincian mengenai pinggiran iris, serta efek lekukan pada konfigurasi sudut.

Uveitis. Pada uveitis, area dengan endapan pigmen yang tidak merata dapat terlihat, sehingga tampak seperti sudut yang "kotor".

Glaukoma sudut tertutup. Pada glaukoma sudut tertutup, area bercak endapan pigmen dapat terlihat pada setiap elemen sudut bilik mata depan, keberadaannya menunjukkan bahwa iris melekat pada area ini, tetapi tidak ada perlekatan permanen. Bercak pigmen dan sudut yang menyempit dapat menjadi bukti episode glaukoma sudut tertutup akut sebelumnya.

Sudut tersebut biasanya tidak memiliki vaskularitas. Kadang-kadang, cabang-cabang kecil dari lingkaran arteri badan siliaris dapat terlihat. Cabang-cabang ini biasanya ditutupi oleh anyaman uveal, membentuk struktur melingkar yang berkelok-kelok atau dapat menyatu secara radial ke arah sfingter iris. Pada glaukoma neovaskular, pembuluh darah abnormal melintasi badan siliaris dan bercabang di anyaman trabekular. Kontraksi miofibril fibroblas yang menyertai pembuluh darah abnormal menyebabkan pembentukan sinekia anterior perifer dan penutupan sudut tersebut.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Penggunaan gonioskopi pada trauma

Kontusi. Saat kornea terkena pukulan, gelombang cairan terbentuk secara tiba-tiba. Gelombang ini bergerak ke sudut, karena diafragma iris-lensa berfungsi sebagai katup, mencegah cairan bergerak mundur. Pergerakan cairan ini dapat merusak struktur sudut, tingkat keparahan kerusakan tergantung pada kekuatan pukulan. Lepasnya iris dari taji sklera di tempat perlekatan - iridodialisis.

Resesi sudut. Resesi sudut terjadi ketika badan siliaris pecah, sehingga dinding luarnya tertutup oleh bagian longitudinal otot siliaris.

Siklodilisis. Siklodilisis adalah pemisahan lengkap badan siliaris dari sklera, yang menghasilkan komunikasi dengan ruang suprakoroid. Siklodilisis sering kali disertai dengan hifema.

Iridodialisis. Iridodialisis terjadi ketika iris terkoyak pada titik tempat ia menempel pada taji sklera.

Penyebab kesalahan dalam gonioskopi

Saat melakukan gonioskopi, peneliti harus ingat bahwa beberapa tindakan dapat mendistorsi hasil penelitian. Lensa gonioskopi meningkatkan amplitudo sudut (memperdalamnya), terlalu banyak tekanan pada sklera menyebabkan cairan bergerak ke sudut.

Gonioskopi kompresi sangat berguna dalam evaluasi glaukoma sudut tertutup, khususnya dalam membedakan tumpang tindih iris dari sinekia sejati. Goniolenses Zeiss direkomendasikan untuk jenis gonioskopi ini. Gonioskopi kompresi secara mekanis memberikan tekanan pada humor akuos, yang menyebabkan lekukan kornea, sehingga memungkinkan pemeriksa untuk mengubah posisi relatif iris secara dinamis. Prosedur ini membantu membedakan sudut sempit dari sudut tertutup, serta menentukan risiko penutupan sudut. Tekanan yang berlebihan menyebabkan lipatan pada membran Descemet, sehingga menyulitkan pemeriksaan sudut.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]