Hepatitis alkoholik akut: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Hepatitis alkoholik terdeteksi pada sekitar 35% pasien dengan alkoholisme kronis. Secara klinis, diusulkan untuk membedakan hepatitis alkoholik akut dan kronis.

Hepatitis alkoholik akut (AAH) merupakan penyakit hati degeneratif dan inflamasi akut yang disebabkan oleh keracunan alkohol, secara morfologi ditandai terutama oleh nekrosis sentripetal, reaksi inflamasi dengan infiltrasi bidang portal terutama oleh leukosit polinuklear dan deteksi hialin alkoholik (badan Mallory) dalam hepatosit.

Penyakit ini berkembang terutama pada pria yang menyalahgunakan alkohol selama minimal 5 tahun. Namun, ketika mengonsumsi alkohol dalam jumlah besar, hepatitis alkoholik akut dapat berkembang sangat cepat (dalam beberapa hari setelah minum berlebihan, terutama jika diulang beberapa kali). Hepatitis alkoholik akut cenderung disebabkan oleh nutrisi yang tidak memadai dan tidak sehat, serta kecenderungan genetik terhadap alkoholisme dan penyakit hati akibat alkohol.

Biasanya, hepatitis alkoholik dimulai secara akut setelah pesta minuman keras sebelumnya, nyeri di area hati, penyakit kuning, mual, dan muntah segera muncul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Manifestasi histologis

Hepatitis alkoholik akut ditandai dengan manifestasi histologis berikut:

• kerusakan hepatosit sentrilobular perivenular (distrofi balon hepatosit dalam bentuk pembengkakan dengan peningkatan ukuran, pembersihan sitoplasma dan kariopiknosis; nekrosis hepatosit terutama di bagian tengah lobulus hati);
• keberadaan hialin alkoholik (badan Mallory) dalam hepatosit. Diasumsikan bahwa hialin alkoholik disintesis oleh retikulum endoplasma granular dan dideteksi secara sentrilobular menggunakan pewarnaan tiga warna khusus menurut Mallory. Hialin alkoholik mencerminkan tingkat keparahan kerusakan hati dan memiliki sifat antigenik, mencakup mekanisme imun untuk perkembangan lebih lanjut penyakit hati alkoholik;
• seiring meredanya hepatitis alkoholik, hialin alkoholik semakin jarang terdeteksi;
• infiltrasi inflamasi oleh leukosit tersegmentasi dan, pada tingkat yang lebih rendah, limfosit lobulus hati (dalam fokus nekrosis dan di sekitar hepatosit yang mengandung inklusi hialin alkoholik) dan saluran portal;
• Fibrosis periseluler - perkembangan jaringan fibrosa di sepanjang sinusoid dan di sekitar hepatosit.

Gejala hepatitis alkoholik akut

Varian klinis hepatitis alkoholik akut berikut ini dibedakan: laten, ikterik, kolestatik, fulminan dan varian dengan hipertensi portal berat.

Varian laten

Varian laten hepatitis alkoholik akut tidak bergejala. Akan tetapi, banyak pasien mengeluhkan nafsu makan yang buruk, nyeri ringan di hati, pembesaran hati, peningkatan sedang dalam aktivitas aminotransferase dalam serum darah, dan kemungkinan timbulnya anemia dan leukositosis. Untuk diagnosis yang akurat dari varian laten hepatitis alkoholik akut, biopsi hati tusukan dan analisis histologis biopsi diperlukan.

Varian penyakit kuning

Varian ikterik merupakan varian hepatitis alkoholik akut yang paling umum. Varian ini ditandai dengan gejala klinis dan laboratorium berikut:

• pasien mengeluhkan kelemahan umum yang parah, kehilangan nafsu makan total, nyeri cukup hebat di hipokondrium kanan yang sifatnya konstan, mual, muntah, dan penurunan berat badan yang signifikan;
• muncul penyakit kuning parah, tidak disertai rasa gatal pada kulit;
• suhu tubuh meningkat, demam berlangsung setidaknya selama dua minggu;
• Pada beberapa pasien, terdeteksi splenomegali dan eritema palmaris, dan dalam beberapa kasus terjadi asites;
• pada kasus penyakit yang parah, gejala ensefalopati hepatik mungkin muncul;
• data laboratorium: leukositosis dengan peningkatan jumlah leukosit neutrofilik dan pergeseran pita, peningkatan ESR; hiperbilirubinemia dengan dominasi fraksi yang dikawal, peningkatan aktivitas aminotransferase (terutama aspartat), alkali fosfatase, y-glutamil transpeptidase dalam serum darah, penurunan kandungan albumin dan peningkatan y-globulin.

Varian ikterik dari hepatitis alkoholik akut harus dibedakan dari hepatitis virus akut.

Varian kolestatik

Varian hepatitis alkoholik akut ini ditandai dengan munculnya tanda-tanda klinis dan laboratorium kolestasis intrahepatik:

• gatal hebat pada kulit;
• penyakit kuning;
• urin berwarna gelap;
• tinja berwarna terang (acholia);
• Kandungan bilirubin darah meningkat secara signifikan, terutama disebabkan oleh fraksi terkonjugasi, kolesterol, trigliserida, alkali fosfatase, dan y-glutamil transpeptidase; namun, peningkatan aktivitas aminotransferase kecil.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Varian fulminan

Varian fulminan dari hepatitis alkoholik akut ditandai dengan perjalanan penyakit yang parah, cepat, dan progresif. Pasien khawatir tentang kelemahan umum yang parah, kehilangan nafsu makan total, nyeri hebat di hati dan epigastrium, suhu tubuh tinggi, penyakit kuning yang meningkat dengan cepat, timbulnya asites, ensefalopati hepatik, gagal ginjal, dan kemungkinan fenomena hemoragik. Data laboratorium mencerminkan sindrom sitolisis hepatosit yang parah (peningkatan aktivitas serum aminotransferase, fruktosa-1-fosfat albdolase, ornitin karbamoiltransferase), insufisiensi hepatoseluler (penurunan kadar albumin darah, waktu protrombin yang memanjang), peradangan (peningkatan LED yang signifikan, leukositosis dengan pergeseran ke kiri dalam rumus leukosit).

Varian hepatitis alkoholik akut yang fulminan dapat berakhir dengan kematian dalam waktu 2-3 minggu sejak timbulnya. Kematian terjadi akibat gagal hati atau gagal ginjal-hati.

Diagnosis hepatitis alkoholik akut

• Hitung darah lengkap: leukositosis (10-30x109/l) dengan peningkatan jumlah neutrofil, pergeseran pita, peningkatan ESR; beberapa pasien mengalami anemia;
• Tes darah biokimia: peningkatan kandungan bilirubin dalam darah hingga 150-300 μmol/l dengan dominasi fraksi terkonjugasi; peningkatan aktivitas aminotransferase dengan dominasi aspartat, y-glutamiltanseptidase; hipoalbuminemia; hipoprotrombinemia.

Aktivitas transaminase serum meningkat, tetapi jarang melebihi 300 IU/L. Aktivitas transaminase yang sangat tinggi mengindikasikan hepatitis yang dipersulit oleh asupan parasetamol. Rasio AST/ALT melebihi 2/1. Aktivitas alkali fosfatase biasanya meningkat.

Tingkat keparahan penyakit ini paling baik ditunjukkan oleh kadar bilirubin serum dan waktu protrombin (PT) yang ditentukan setelah pemberian vitamin K. Serum IgA meningkat tajam; Konsentrasi IgG dan IgM meningkat jauh lebih sedikit; IgG menurun seiring dengan perbaikan kondisi. Serum albumin menurun, meningkat seiring dengan perbaikan kondisi pasien, dan kolesterol biasanya meningkat.

Kadar kalium serum rendah, sebagian besar disebabkan oleh asupan protein makanan yang tidak memadai, diare, dan hiperaldosteronisme sekunder jika terjadi retensi cairan. Kadar seng yang terikat albumin serum berkurang, yang pada gilirannya disebabkan oleh konsentrasi seng hati yang rendah. Fitur ini tidak ditemukan pada pasien dengan penyakit hati nonalkohol. Kadar urea dan kreatinin darah meningkat, yang mencerminkan tingkat keparahan kondisi tersebut. Indikator-indikator ini merupakan prediktor perkembangan sindrom hepatorenal.

Menurut tingkat keparahan hepatitis alkoholik, peningkatan jumlah neutrofil diamati, biasanya mencapai 15–20•10 ⁹ /l.

Fungsi trombosit berkurang bahkan tanpa adanya trombositopenia atau alkohol dalam darah.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pengobatan hepatitis alkoholik akut

• Berhenti minum alkohol
• Identifikasi faktor-faktor yang memberatkan (infeksi, pendarahan, dll.)
• Pencegahan perkembangan sindrom penarikan alkohol akut
• Pemberian vitamin secara intramuskular
• Pengobatan asites dan ensefalopati
• Menambahkan kalium dan seng
• Pemeliharaan asupan zat yang mengandung nitrogen secara oral atau enteral
• Pertimbangan kortikosteroid pada penyakit berat dengan ensefalopati tetapi tanpa perdarahan gastrointestinal

Kehati-hatian harus dilakukan saat mengobati asites, karena ada risiko timbulnya gagal ginjal fungsional.

Hasil penggunaan kortikosteroid sangat kontradiktif. Dalam tujuh studi klinis yang melibatkan pasien dengan hepatitis alkoholik akut ringan hingga sedang, kortikosteroid tidak memengaruhi pemulihan klinis, parameter biokimia, atau perkembangan perubahan morfologis. Namun, hasil yang lebih baik diperoleh dalam studi multisenter acak. Studi ini melibatkan pasien dengan ensefalopati hepatik spontan dan dengan fungsi diskriminan lebih besar dari 32. Tujuh hari setelah masuk, pasien diberi metilprednisolon (30 mg/hari) atau plasebo; dosis ini digunakan selama 28 hari, dan kemudian dikurangi secara bertahap selama 2 minggu, setelah itu pemberian dihentikan. Mortalitas di antara 31 pasien yang menerima plasebo adalah 35%, dan di antara 35 pasien yang mengonsumsi prednisolon, adalah 6% (P = 0,006). Dengan demikian, prednisolon mengurangi mortalitas dini. Obat ini tampaknya sangat efektif pada pasien dengan ensefalopati hepatik. Pada kelompok yang diobati, penurunan bilirubin serum dan penurunan PT lebih besar. Uji coba acak dan meta-analisis dari semua uji coba telah mengonfirmasi efektivitas kortikosteroid dalam hal kelangsungan hidup dini. Hasil ini sulit untuk disesuaikan dengan hasil negatif dari 12 uji coba sebelumnya, yang banyak di antaranya hanya mencakup sejumlah kecil pasien. Mereka mungkin telah mengalami kesalahan tipe I (kelompok kontrol dan kortikosteroid tidak sebanding) atau tipe II (penyertaan terlalu banyak pasien yang tidak berisiko meninggal). Ada kemungkinan bahwa pasien dalam uji coba terakhir sakitnya tidak separah pasien dalam uji coba sebelumnya. Kortikosteroid tampaknya diindikasikan pada pasien dengan ensefalopati hepatik tetapi tanpa perdarahan, infeksi sistemik, atau gagal ginjal. Hanya sekitar 25% pasien rawat inap dengan hepatitis alkoholik yang memenuhi semua kriteria di atas untuk penggunaan kortikosteroid.

Nilai gizi dan energi minimum dari makanan sehari-hari pasien alkoholisme

Komposisi kimia dan nilai energi	Kuantitas	Catatan
Tupai	1 g per 1 kg berat badan	Telur, daging tanpa lemak, keju, ayam, hati
Kalori	2000 kkal	Berbagai macam makanan, buah-buahan dan sayur-sayuran
Vitamin dan mineral
A	Satu tablet multivitamin	Atau satu wortel
Grup B		Atau ragi
DENGAN		Atau satu jeruk
D		Sinar matahari
Folat		Diet lengkap dan bervariasi
K1		Diet lengkap dan bervariasi

Testosteron tidak efektif. Oxandrolone (steroid anabolik) bermanfaat bagi pasien dengan tingkat keparahan penyakit sedang, tetapi tidak efektif pada pasien yang kelelahan dan asupan kalori rendah.

Kekurangan protein yang parah menyebabkan menurunnya kekebalan tubuh dan perkembangan penyakit menular, memperburuk hipoalbuminemia dan asites. Dalam hal ini, pentingnya nutrisi yang cukup jelas terlihat, terutama pada beberapa hari pertama perawatan di rumah sakit. Sebagian besar pasien dapat memperoleh protein alami dalam jumlah yang cukup dari makanan. Perbaikan kondisi pasien dapat dipercepat dengan penggunaan nutrisi tambahan berupa kasein, yang diberikan melalui selang nasoduodenal (1,5 g protein per 1 kg berat badan). Namun, peningkatan angka kelangsungan hidup pasien tersebut hanya merupakan kecenderungan.

Studi terkontrol dengan suplementasi asam amino intravena telah menghasilkan hasil yang bertentangan. Dalam satu studi, pemberian 70–85 g asam amino setiap hari mengurangi mortalitas dan memperbaiki kadar bilirubin dan albumin serum; dalam studi lain, efeknya hanya berlangsung sebentar dan sedang. Dalam studi berikutnya, pasien yang menerima pengobatan ini mengalami peningkatan insiden sepsis dan retensi cairan, meskipun kadar bilirubin serum menurun. Suplementasi dengan asam amino rantai cabang belum terbukti memengaruhi mortalitas. Suplementasi asam amino oral atau intravena harus disediakan untuk sejumlah kecil pasien dengan penyakit kuning dan malnutrisi berat.

Kolkisin tidak meningkatkan kelangsungan hidup awal pada pasien dengan hepatitis alkoholik.

Propiltiourasil. Peningkatan metabolisme yang diinduksi alkohol meningkatkan potensi cedera hati hipoksia di zona 3. Propiltiourasil mengurangi cedera hati hipoksia pada hewan dengan kondisi hipermetabolisme; obat tersebut telah digunakan untuk mengobati pasien dengan penyakit hati alkoholik, terutama pada tahap sirosis. Sebuah studi terkontrol mengonfirmasi kemanjuran obat tersebut, terutama pada tahap lanjut, pada pasien yang terus minum alkohol dalam jumlah yang lebih sedikit. Namun, propiltiourasil belum pernah disetujui untuk pengobatan penyakit hati alkoholik.

Prognosis untuk hepatitis alkoholik akut

Prognosis untuk hepatitis alkoholik akut bergantung pada tingkat keparahannya, serta pada ketatnya pantangan alkohol. Bentuk hepatitis alkoholik akut yang parah dapat menyebabkan kematian (akibat fatal diamati pada 10-30% kasus). Kekambuhan hepatitis alkoholik akut dengan latar belakang sirosis hati yang terbentuk sebelumnya menyebabkan perkembangannya yang stabil, dekompensasi, dan perkembangan komplikasi yang parah (hipertensi portal yang parah, perdarahan gastrointestinal, gagal hati dan ginjal).

Hepatitis alkoholik akut ditandai dengan frekuensi tinggi transisinya ke sirosis hati (pada 38% pasien selama 5 tahun), pemulihan total dari hepatitis alkoholik akut hanya diamati pada 10% pasien, asalkan asupan alkohol dihentikan sepenuhnya, tetapi, sayangnya, pada beberapa pasien, pantang tidak mencegah perkembangan sirosis hati. Mungkin, dalam situasi ini, mekanisme perkembangan diri sirosis hati diaktifkan.

[ 16 ], [ 17 ]