Hepatitis C kronis: pengobatan

Pengobatan hepatitis C kronis memerlukan pengobatan jangka panjang dan kompleks. Namun, sayangnya, pengobatan tersebut belum dapat dikatakan memuaskan. Normalisasi aktivitas transaminase serum selama pengobatan terjadi pada 50% pasien; pada saat yang sama, 50% di antaranya kemudian mengalami eksaserbasi, sehingga efek yang stabil hanya dapat dicapai pada 25% pasien. Jika kadar HCV-RNA dalam serum digunakan untuk pemantauan, efektivitas pengobatan hepatitis C kronis akan lebih rendah.

Hasilnya dapat dinilai dengan menentukan aktivitas ALT secara dinamis. Sayangnya, indikator ini tidak secara akurat mencerminkan efek pengobatan hepatitis C kronis. Penentuan HCV-RNA secara dinamis sangat penting. Biopsi hati sebelum pengobatan memungkinkan untuk memverifikasi diagnosis. Pengobatan hepatitis C kronis tidak boleh dimulai pada pasien yang biopsi hatinya menunjukkan kerusakan minimal, dan HCV-RNA tidak ada dalam studi PCR. Pada pasien dengan sirosis hati, kemungkinan mencapai perbaikan dengan pengobatan sangat rendah.

Pemilihan pasien untuk pengobatan hepatitis C kronis sangat kompleks dan memerlukan pertimbangan banyak faktor. Faktor terkait pasien yang menguntungkan meliputi jenis kelamin perempuan, tidak adanya obesitas dan aktivitas GGT serum normal, durasi infeksi yang singkat dan tidak adanya tanda-tanda histologis sirosis. Faktor terkait virus yang menguntungkan meliputi viremia rendah, genotipe II atau III dan homogenitas populasi virus.

Hasil yang tidak memuaskan terkait dengan genotipe 1b disebabkan oleh mutasi pada gen N55A.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pengobatan Hepatitis C Kronis dengan Obat

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Interferon-a

Regimen pengobatan yang diterima untuk hepatitis C kronis dengan interferon-a melibatkan suntikan 3 juta IU 3 kali seminggu selama 6 bulan. Masih belum jelas apakah hasilnya dapat ditingkatkan dengan mengubah rejimen pengobatan, misalnya dengan meningkatkan dosis atau durasi pengobatan. Dalam sebuah studi terkontrol, pasien dengan hepatitis kronis non-A, non-B menerima kursus awal interferon pada 3 juta IU 3 kali seminggu selama 6 bulan. Mereka dibagi menjadi 3 kelompok: pada kelompok pertama, terapi dilanjutkan selama 6 bulan lagi, pada kelompok kedua obat digunakan pada dosis yang lebih rendah selama 12 bulan, dan pada kelompok ketiga, plasebo diresepkan. Observasi dilakukan selama 19-42 bulan. Sebagian besar pasien yang menerima 3 juta IU 3 kali seminggu selama 12 bulan menunjukkan normalisasi aktivitas ALT, serum menjadi negatif HCV RNA, dan gambaran histologis membaik.

Faktor-faktor yang berhubungan dengan manfaat pengobatan antivirus untuk hepatitis C kronis

Faktor Terkait Pasien

• Usia di bawah 45 tahun
• Jenis kelamin perempuan
• Tidak obesitas selama 5 tahun
• Infeksi ini telah berlangsung kurang dari
• Tidak ada koinfeksi HBV
• Tidak adanya imunosupresi
• Tidak adanya alkoholisme
• Peningkatan sedang dalam aktivitas ALT
• Aktivitas GGT normal
• Biopsi hati: aktivitas proses rendah
• Tidak adanya sirosis

Faktor-faktor yang berhubungan dengan virus

• Tingkat HCV-RNA serum rendah
• Genotipe II atau III
• Homogenitas populasi virus
• Rendahnya kadar zat besi di hati

Tiga regimen pengobatan hepatitis C kronis dengan IFN-a (dosis awal 3 juta IU 3 kali seminggu selama 6 bulan)

Taktik pengobatan	Normalisasi ALT, %	Peningkatan pemeriksaan histologis, %	Hilangnya HCV-RNA, %
Pengobatan tambahan selama 6 bulan dengan dosis awal	22.3	69	65
1 juta IU 3 kali seminggu selama 12 bulan	9.9	47	27
Penghentian pengobatan	9.1	38	31

Dalam studi lain, perpanjangan terapi dari 28 menjadi 52 minggu meningkatkan proporsi pasien dengan perbaikan persisten dari 33,3 menjadi 53,5%. Namun, 38% pasien resistan terhadap pengobatan hepatitis C kronis jangka panjang dengan interferon. Perpanjangan pengobatan hingga 60 minggu juga meningkatkan proporsi pasien dengan efek persisten. Pengobatan hepatitis C kronis jangka panjang diindikasikan untuk pasien dengan kadar viremia tinggi pada periode sebelum pengobatan.

Hasil studi acak yang dilakukan di Italia menunjukkan bahwa efek stabil lebih sering diamati pada pasien yang diobati dengan IFN, diberikan sebanyak 6 juta unit 3 kali seminggu selama 6 bulan dengan penyesuaian dosis berikutnya tergantung pada aktivitas ALT dan kelanjutan pengobatan hingga 12 bulan. Hampir setengah dari pasien menunjukkan normalisasi aktivitas ALT yang stabil, hilangnya HCV-RNA dari serum, dan perbaikan gambaran histologis hati. Namun, pasien tersebut dibedakan berdasarkan usia yang relatif muda, durasi infeksi HCV yang singkat, dan insiden sirosis yang rendah. Hasil baik yang diperoleh tidak dapat mencerminkan gambaran keseluruhan.

Dosis interferon yang paling efektif dan durasi pengobatan belum ditetapkan secara pasti. Sebuah meta-analisis dari 20 penelitian acak menunjukkan bahwa rasio efektivitas/risiko terbaik diperoleh dengan dosis 3 juta IU 3 kali seminggu dan durasi pengobatan minimal 12 bulan; efek pengobatan yang stabil dipertahankan selama 1 tahun. Jika tidak ada perbaikan dalam 2 bulan, pengobatan tidak boleh dilanjutkan. Hasil yang agak membaik dicapai dengan peningkatan dosis.

Pada anak-anak yang menerima 5 juta U/ ^m2 selama 12 bulan, normalisasi aktivitas ALT yang persisten dan hilangnya HCV-RNA dapat dicapai pada 43% kasus.

Dengan membaiknya fungsi hati pada hepatitis C kronis dan sirosis, kejadian karsinoma hepatoseluler menurun.

Adanya antibodi mikrosom tiroid sebelum dimulainya terapi interferon merupakan faktor risiko untuk perkembangan disfungsi tiroid selanjutnya. Jika tidak ada antibodi antitiroid, risiko terjadinya disfungsi tiroid jauh lebih rendah.

Pada pasien hepatitis C kronis yang positif anti-LKM, risiko timbulnya reaksi merugikan dari hati meningkat selama pengobatan hepatitis C kronis dengan interferon. Namun, risiko ini minimal dibandingkan dengan efek yang diharapkan. Namun, pemantauan fungsi hati yang cermat diperlukan pada pasien tersebut.

Pengobatan hepatitis C kronis pada pasien yang mengalami eksaserbasi atau tidak ada efek setelah pengobatan interferon tampaknya sulit. Pada beberapa pasien, perbaikan dapat dicapai dengan meningkatkan dosis interferon hingga 6 juta unit 3 kali seminggu. Pada pasien lain, terapi kombinasi dengan interferon dan ribavirin harus dipertimbangkan. Dalam banyak kasus, dukungan psikologis dan pemantauan rutin sudah cukup.

Kombinasi interferon dengan ribavirin

Ribavirin adalah analog guanosin dengan spektrum aktivitas yang luas terhadap virus yang mengandung RNA dan DNA, termasuk famili flavivirus. Pada pasien dengan infeksi HCV kronis, obat ini mengurangi aktivitas ALT untuk sementara, tetapi hanya memiliki sedikit efek pada kadar HCV-RNA, yang dapat meningkat.

Perubahan regimen pengobatan IFN lanjutan setelah 2 bulan sejak dimulainya (3 juta IU 3 kali seminggu) tergantung pada aktivitas ALT

Aktivitas ALT	Taktik pengobatan
Normal	Dilanjutkan dengan dosis 3 juta IU
Pengurangan sebagian	Meningkat menjadi 6 juta unit
Itu tidak berkurang	Penghentian pengobatan

Keuntungan ribavirin adalah pemberiannya secara oral; efek sampingnya minimal dan meliputi ketidaknyamanan perut ringan, hemolisis (kadar hemoglobin dan bilirubin serum harus dipantau selama pengobatan hepatitis C kronis), dan hiperurisemia. Hemolisis dapat menyebabkan peningkatan pengendapan zat besi di hati.

Studi menunjukkan bahwa penggunaan ribavirin dalam kombinasi dengan interferon meningkatkan efek antivirus, terutama pada pasien yang gagal mencapai efek stabil dengan interferon saja. Ribavirin diresepkan dengan dosis 1000-1200 mg/hari dalam 2 dosis. Dosis interferon adalah 3 juta IU 3 kali seminggu. Kedua obat tersebut diresepkan selama 24 minggu. Pengobatan hepatitis C kronis disertai dengan penurunan aktivitas ALT, hilangnya HCV-RNA secara terus-menerus pada 40% pasien, dan penurunan aktivitas proses inflamasi dan nekrotik menurut data biopsi hati. Kombinasi obat-obatan ini juga terbukti efektif dalam mengatasi kekambuhan setelah pengobatan interferon pada pasien tanpa sirosis. Perbandingan hasil pengobatan dengan interferon saja, ribavirin saja, dan kombinasinya menunjukkan bahwa ribavirin menghasilkan efek sementara, sedangkan ketika kombinasi obat diresepkan, efek penuh dan tahan lama dapat dicapai lebih sering daripada dengan interferon saja. Dalam penelitian lain, pengobatan hepatitis C kronis selama 6 bulan dengan interferon dan ribavirin menghasilkan normalisasi aktivitas transaminase serum pada 78% pasien, yang bertahan selama 5 bulan setelah pengobatan. Ketika diobati dengan interferon saja, normalisasi aktivitas transaminase dicapai pada 33%, sedangkan aktivitas transaminase tidak normal dengan monoterapi ribavirin.

Studi yang disebutkan dilakukan pada sejumlah kecil pasien. Studi multisenter saat ini sedang diselenggarakan untuk mencakup pasien yang menerima interferon untuk pertama kalinya, pasien yang interferonnya tidak efektif, dan pasien yang mengalami eksaserbasi setelah menjalani pengobatan interferon. Masih harus dilihat apakah kombinasi interferon dan ribavirin yang mahal efektif dalam pengobatan hepatitis C kronis dan apakah lebih unggul daripada agen yang tersedia saat ini.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Asam ursodeoksikolat

Asam ursodeoksikolat dapat meningkatkan fungsi hati pada pasien dengan hepatitis kronis. Efeknya terutama menguntungkan sehubungan dengan komponen "empedu": terjadi penurunan aktivitas transaminase serum dan GGT, tingkat metaplasia duktular, kerusakan saluran empedu, dan perubahan sitoskeletal.

Penambahan asam ursodeoksikolat pada terapi interferon secara signifikan meningkatkan periode saat aktivitas ALT tetap dalam batas normal. Namun, hal itu tidak menyebabkan hilangnya HCV-RNA dari darah dan tidak memperbaiki gambaran histologis di hati.

Penghapusan zat besi dari hati

Hepatitis C kronis, yang pengobatannya terbukti efektif dengan penggunaan interferon, memiliki konsentrasi zat besi di hati yang lebih rendah dibandingkan pada pasien yang tidak merespons pengobatan ini. Peningkatan kandungan zat besi dapat memengaruhi keadaan proses oksidatif dan membuat sel menjadi rentan. Pertumpahan darah untuk menghilangkan zat besi yang dikombinasikan dengan pemberian interferon dapat meningkatkan efektivitas pengobatan (seperti yang dapat dinilai dari aktivitas ALT dan tingkat HCV-RNA dalam serum) dan mengurangi kemungkinan eksaserbasi.

Agen antivirus baru

Pengembangan agen antivirus dan vaksin baru terhambat oleh kegagalan memperoleh kultur sel yang sesuai untuk HCV. Namun, pengetahuan tentang biologi molekuler HCV telah menghasilkan identifikasi fungsi-fungsi spesifik yang terkait dengan beberapa daerah virus. Fungsi-fungsi ini meliputi tempat masuknya ribosom di daerah noncoding 5', tempat aktivitas protease dan helicase di daerah NS3, dan RNA polimerase yang bergantung pada RNA yang terkait dengan NS5. Seiring dengan tersedianya teknik untuk menyelidiki fungsi-fungsi ini, akan memungkinkan untuk menyelidiki aktivitas penghambatan spesifik senyawa-senyawa baru.