Hipoaldosteronisme

Hipoaldosteronisme merupakan salah satu masalah endokrinologi klinis yang paling sedikit dipelajari. Informasi tentang penyakit ini tidak ada dalam buku panduan dan buku teks endokrinologi, meskipun hipoaldosteronisme terisolasi sebagai sindrom klinis independen telah dijelaskan lebih dari 30 tahun yang lalu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogenesis

Ada sejumlah hipotesis tentang sifat hipoaldosteronisme terisolasi, yang patogenesisnya mungkin terkait dengan cacat pada biosintesis aldosteron (hipoaldosteronisme terisolasi primer) atau dengan pelanggaran hubungan individual dalam regulasinya (hipoaldosteronisme terisolasi sekunder).

Hipoaldosteronisme primer terisolasi kemungkinan besar disebabkan oleh defisiensi dua sistem enzim yang mengendalikan sintesis aldosteron pada tahap akhir: 18-hidroksilase (menghambat konversi kortikosteron menjadi 18-hidroksikortikosteron, tipe I) dan/atau 18-dehidrogenase (menghambat konversi 18-hidroksikortikosteron menjadi aldosteron, tipe II). Gangguan biosintesis ini sering kali bersifat bawaan, bermanifestasi pada bayi atau anak usia dini. Gejalanya ditandai dengan berbagai tingkat kehilangan garam, terkadang gangguan pertumbuhan, dan tidak adanya disfungsi seksual. Kehilangan garam dan hipotensi vaskular meningkatkan produksi aldosteron-renin (hipoaldosteronisme hiperreninemik). Faktor perangsang (ortostasis, diuretik, dll.) sedikit meningkatkan produksi aldosteron. Seiring bertambahnya usia, bentuk ini cenderung mengalami remisi spontan.

Sindrom klinis serupa dengan defisiensi enzim umum atau parsial dapat diperoleh dan diamati pada masa remaja dan dewasa. Ada pengamatan di mana defisiensi 18-dehidrogenase yang diperoleh dengan manifestasi klinis hipoaldosteronisme terisolasi dikombinasikan dengan defisiensi autoimun poliendokrin, termasuk gondok Hashimoto, hipoparatiroidisme idiopatik.

Defek biosintesis aldosteron dapat disebabkan oleh sejumlah agen farmakologis dengan penggunaan jangka panjang: heparin, indometasin, sediaan licorice yang mengandung zat mirip DOC, beta-blocker, veroshpiron. Dalam kasus ini, aksi yang terakhir secara langsung pada zona glomerulus sebagai akibat dari peningkatan ekskresi natrium dapat tumpang tindih dengan efek renin-angiotensin yang merangsangnya. Adrenalektomi farmakologis dari spektrum yang luas disebabkan oleh elepten, chloditan, metopirone.

Selain hipoaldosteronisme primer yang terisolasi, hipoaldosteronisme sekunder juga diamati, yang dikaitkan dengan produksi renin yang tidak mencukupi oleh ginjal atau pelepasan renin yang tidak aktif (hipoaldosteronisme hiporeninemik). Dalam bentuk ini, produksi ARP dan aldosteron dirangsang secara lemah oleh beban ortostatik, pembatasan natrium dalam makanan, diuretik, dan bahkan ACTH.

Kelompok ini juga heterogen dalam patogenesis dan, bersama dengan varian klinis independen, hipoaldosteronisme hiporeninemik sering menyertai dan mempersulit perjalanan penyakit seperti diabetes melitus, nefritis kronis dengan asidosis tubulus ginjal dan disfungsi ginjal sedang, khususnya, penurunan klirens kreatinin. Lesi vaskular universal, termasuk yang terjadi pada ginjal, serta ketoasidosis pada pasien dengan diabetes melitus menciptakan sejumlah prasyarat untuk perkembangan hipoaldosteronisme. Yang terpenting di antaranya adalah: produksi renin tidak aktif, defisiensi insulin, yang secara tidak langsung memengaruhi sintesis aldosteron; penurunan aktivitas adrenergik dan prostaglandin E1 dan E2, yang menstimulasi ARP. Gangguan regulasi otonom dengan aktivitas adrenergik rendah mendasari hipoaldosteronisme hiporeninemik pada penyakit Parkinson dan sindrom hipotensi ortostatik.

Hipoaldosteronisme yang disebabkan oleh penurunan ARP yang berlangsung lama dapat berkembang setelah pengangkatan aldosteronoma dari salah satu kelenjar adrenal akibat atrofi zona glomerulosa kelenjar lainnya. Setelah muncul segera setelah operasi, serangan periodik hipoaldosteronisme yang khas secara bertahap melemah dan menghilang seiring peningkatan ARP dan pemulihan zona glomerulosa.

Hipoaldosteronisme yang dikombinasikan dengan produksi kortisol yang tidak mencukupi diamati pada penyakit Addison, setelah adrenalektomi bilateral, dan pada kelainan bawaan biosintesis kortikosteroid pada pasien dengan sindrom adrenogenital.

Defisiensi aldosteron meningkatkan reabsorpsi, penurunan sekresi dan ekskresi kalium dalam tubulus ginjal. Retensi kalium, yang biasanya lebih banyak daripada kehilangan natrium, menyebabkan hiperkalemia universal. Asidosis tubulus ginjal hiperkalemia hiperkloremik mengurangi produksi dan ekskresi amonium dan meningkatkan kecenderungan azotemia, terutama pada kerusakan ginjal primer pada pasien diabetes melitus. Tingkat keparahan gangguan metabolik menentukan gejala klinis hiperaldosteronisme primer dan tingkat keparahannya.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gejala hipoaldosteronisme

Hipoaldosteronisme hiporeninemik terisolasi sebagai sindrom klinis independen pertama kali dijelaskan oleh RV Hudson et al. Ini adalah penyakit langka yang diamati terutama pada pria. Penyakit ini ditandai dengan kelemahan umum dan otot, hipotensi, pusing, kecenderungan pingsan, bradikardia, kadang-kadang mencapai tingkat blok atrioventrikular, gangguan irama pernapasan, hingga serangan Adams-Stokes dengan kesadaran kabur dan kejang. Perjalanan penyakitnya kronis dan seperti gelombang. Periode eksaserbasi dengan kolaps sirkulasi bergantian dengan remisi spontan. Diasumsikan bahwa kemungkinan perbaikan yang tidak terduga dan perjalanan "terhapus" jangka panjang, yang hanya dibedakan oleh kecenderungan hipotensi ortostatik, ditentukan oleh peningkatan kompensasi dalam produksi glukokortikoid dan katekolamin, yang sebagian dan sementara mengisi kembali defisiensi aldosteron.

Pada kasus insufisiensi adrenal kronik ( penyakit Addison, kondisi setelah adrenalektomi bilateral), gangguan elektrolit lebih terasa (hiperkalemia, kejang, parestesia, penurunan filtrasi ginjal), seseorang harus memikirkan dominasi defisiensi mineralokortikoid dibandingkan defisiensi glukokortikoid.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Formulir

Kekurangan aldosteron dalam tubuh dapat berupa:

• terpencil;
• dikombinasikan dengan kekurangan kortikosteroid lainnya;
• disebabkan oleh penurunan sensitivitas reseptor organ efektor terhadap aksi aldosteron, yang sintesisnya tidak terganggu (pseudohypoaldosteronisme).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostik hipoaldosteronisme

Diagnostik laboratorium didasarkan pada kadar aldosteron rendah, hiperkalemia (6-8 mEq/L), terkadang hiponatremia, peningkatan rasio natrium/kalium dalam urin dan air liur, kadar kortisol, 17-hidroksikortikosteroid, dan katekolamin normal atau meningkat dalam darah dan urin. ARP bergantung pada bentuk penyakitnya; pseudohipoaldosteronisme ditandai dengan kadar aldosteron dan ARP yang tinggi. EKG menunjukkan tanda-tanda hiperkalemia: perpanjangan interval PQ, bradikardia, berbagai tingkat blok transversal, dan gelombang puncak tinggi pada sadapan dada. Perlu ditekankan bahwa sindrom hiperkalemia dengan kompleks gangguan kardiovaskular dan hipotensi ortostatik yang tidak diketahui penyebabnya memerlukan perhatian ketat dari terapis dan ahli endokrinologi.

[ 16 ]

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding hipoaldosteronisme terisolasi sebagai sindrom klinis independen dilakukan dengan hipoaldosteronisme yang berkembang dengan latar belakang diabetes melitus dan nefritis kronis, hiperplasia kongenital korteks adrenal dengan cacat 11-hidroksilase; dengan sindrom hipotensi ortostatik berdasarkan kerusakan pada sistem saraf otonom; dengan hipoaldosteronisme pada sindrom penarikan setelah penggunaan mineralokortikoid jangka panjang; dengan hiperkalemia karena hemolisis.

Pengobatan hipoaldosteronisme

Peningkatan asupan natrium klorida dan cairan, obat mineralokortikoid (injeksi DOXA 0,5% 1 ml 2-3 kali sehari, trimetil asetat 1 ml setiap 2 minggu, florinef 0,5-2 mg/hari, kortinef 0,1 mg, tablet DOXA 0,005 - 1-3 kali sehari). Glukokortikoid tidak efektif bahkan dalam dosis yang sangat tinggi, terutama selama periode eksaserbasi.

Pengobatan pseudohypoaldosteronism hanya melibatkan pemberian natrium klorida, karena ginjal “terhindar” dari pengaruh mineralokortikoid obat yang bersangkutan.