Histeroskopi untuk kelainan rahim

Gambaran histeroskopi patologi endometrium

Hiperplasia endometrium

Studi endoskopi dan histologis telah menunjukkan bahwa hiperplasia endometrium (fokal dan polipoid) lebih sering terjadi pada wanita usia reproduksi dan pada premenopause. Pada kelompok usia ini, hiperplasia endometrium menempati tempat utama dalam struktur proses patologis endometrium. Pada setiap pasien ketiga, hiperplasia endometrium dikombinasikan dengan adenomiosis. Manifestasi klinis hiperplasia endometrium dapat berupa menoragia dan metroragia. Keterlambatan menstruasi dan perdarahan berkepanjangan yang sering dapat terjadi sama-sama umum. Perdarahan hebat yang menyebabkan anemia dicatat pada pasien dengan hiperplasia endometrium bentuk polipoid.

Gambaran histeroskopi dapat berbeda-beda dan bergantung pada sifat hiperplasia (normal atau polipoid), prevalensinya (fokal atau difus), adanya perdarahan dan durasinya.

Pada hiperplasia normal dan tidak adanya sekret berdarah, endometrium menebal, membentuk lipatan-lipatan dengan tinggi yang bervariasi, berwarna merah muda pucat, edematous, dan sejumlah besar saluran kelenjar terlihat (titik-titik transparan). Ketika laju aliran cairan ke dalam rongga rahim berubah, gerakan endometrium seperti gelombang terlihat. Jika histeroskopi dilakukan dengan sekret berdarah yang berkepanjangan, potongan-potongan endometrium merah muda pucat yang berjumbai paling sering ditentukan di fundus rahim dan area mulut tuba falopi. Sisa endometrium tipis dan pucat. Gambaran histeroskopi yang dijelaskan sulit dibedakan dari endometrium pada fase proliferasi awal. Diagnosis akhir dibuat dengan pemeriksaan histologis dari kerokan selaput lendir rongga rahim.

Dalam bentuk hiperplasia polipoid, rongga rahim terisi dengan pertumbuhan polipoid endometrium berwarna merah muda pucat, terkadang dengan gelembung di permukaannya. Beberapa sinekia endometrium terdeteksi. Permukaan endometrium tampak tidak rata, membentuk lubang, kista, alur berbentuk polipoid. Ukurannya bervariasi dari 0,1x0,3 hingga 0,5x1,5 cm. Sebagai aturan, perubahan yang dijelaskan lebih jelas di bagian bawah rahim.

Hiperplasia polipoid endometrium, terutama saat melakukan histeroskopi pada malam menjelang menstruasi, sulit dibedakan dari endometrium pada fase sekresi akhir.

Seperti yang dapat dilihat, gambaran histeroskopi dalam berbagai bentuk hiperplasia endometrium dapat menyerupai selaput lendir normal dalam salah satu fase siklus menstruasi. Dalam kasus seperti itu, untuk menegakkan diagnosis, perlu membandingkan sifat gambaran histeroskopi dengan gambaran klinis penyakit dan hari siklus menstruasi.

Ketika membandingkan data histeroskopi dengan hasil pemeriksaan histologis kerokan, penulis buku menemukan bahwa, meskipun gambaran histeroskopi pada hiperplasia endometrium beragam, akurasi diagnostik untuk bentuk patologi ini adalah 97,1%.

Perubahan adenomatosa pada endometrium (hiperplasia atipikal dan adenomatosis fokal) terdeteksi pada semua kelompok usia wanita (lebih sering pada usia reproduksi, lebih jarang pada periode pascamenopause). Paling sering, patologi endometrium ini didiagnosis pada pasien dengan perubahan polikistik pada ovarium dan sindrom diensefalik. Selama pemeriksaan histologis ovarium pada wanita pada periode pra dan pascamenopause, yang dioperasi untuk perubahan adenomatosa pada endometrium, struktur yang aktif secara hormonal (tekoma, hiperplasia stroma, tekomatosis) sering ditemukan di jaringan ovarium.

Manifestasi klinis adenomatosis fokal dan hiperplasia atipikal biasanya meliputi metroragia dan perdarahan pascamenopause.

Hiperplasia endometrium atipikal dan adenomatosis fokal tidak memiliki kriteria endoskopi yang khas, dan gambaran histeroskopinya menyerupai hiperplasia kistik glandular biasa. Pada bentuk hiperplasia atipikal yang parah, pertumbuhan polipoid glandular kusam berwarna kekuningan atau keabu-abuan dapat terlihat. Lebih sering, mereka memiliki tampilan berbintik-bintik - abu-abu kekuningan dengan lapisan keputihan. Biasanya, diagnosis akhir dibuat setelah pemeriksaan histologis.

Polip endometrium merupakan patologi endometrium yang paling umum (53,6%) yang terdeteksi pada wanita selama periode pascamenopause. Pada 70% pasien, tercatat riwayat 2 hingga 7 kuretase diagnostik rongga rahim, dan pemeriksaan histologis bahan yang diperoleh selama kuretase menunjukkan polip atau fragmen endometrium yang atrofi. Data ini menunjukkan bahwa selama kuretase yang dilakukan tanpa histeroskopi, polip tidak diangkat sepenuhnya, dan terapi hormonal tidak efektif.

Polip endometrium dapat disertai dengan keluarnya darah dari saluran genital. Pada kasus yang tidak bergejala, polip endometrium dapat dideteksi melalui USG. Menurut penulis, 35% pasien dengan polip serviks memiliki polip endometrium di rongga rahim. Pada pasien pascamenopause, polip yang berasal dari fundus rahim sering terdeteksi di saluran serviks. Oleh karena itu, pada kasus polip serviks, dianjurkan untuk melakukan polipektomi di bawah histeroskopi.

Berdasarkan struktur histologinya, polip endometrium dibedakan menjadi polip fibrosa, polip kistik glandular, polip fibrosa glandular dan polip adenomatosa.

Polip fibrosa endometrium ditentukan dalam histeroskopi sebagai formasi tunggal berwarna pucat, berbentuk bulat atau oval, seringkali berukuran kecil (dari 0,5x1 hingga 0,5x1,5 cm). Polip ini biasanya memiliki tangkai, struktur padat, permukaan halus, sedikit vaskularisasi. Kadang-kadang polip fibrosa endometrium mencapai ukuran besar, kemudian selama histeroskopi kesalahan diagnostik dapat dibuat: permukaan polip, yang berdekatan dengan dinding rahim, dapat disalahartikan sebagai selaput lendir atrofi rongga rahim. Mempertimbangkan hal ini, ketika memeriksa rongga rahim, perlu untuk secara konsisten memeriksa semua dinding rongga dan os internal bentuk, mencapai saluran serviks mulut tuba falopi dengan pelepasan teleskop secara bertahap ke os internal, melakukan pandangan panorama rongga rahim dan baru kemudian akhirnya melepaskan histeroskop.

Bila polip terdeteksi, perlu dilakukan pemeriksaan dari semua sisi, menilai ukuran, lokasi, tempat perlekatan, dan panjang tangkainya. Polip fibrosa menyerupai nodus mioma submukosa, dan sering kali sulit dibedakan.

Polip kelenjar-kistik endometrium, tidak seperti yang berserat, seringkali berukuran lebih besar (dari 0,5x1 hingga 5x6 cm). Polip ini didefinisikan sebagai formasi tunggal, tetapi beberapa polip dapat ditemukan secara bersamaan. Bentuk polip bisa lonjong, kerucut, tidak beraturan (dengan jembatan). Permukaannya halus, rata, dalam beberapa kasus formasi kistik dengan dinding tipis dan isi transparan menonjol di atasnya. Warna polip adalah merah muda pucat, kuning pucat, merah muda keabu-abuan. Seringkali bagian atas polip berwarna ungu tua atau ungu kebiruan. Pembuluh darah dalam bentuk jaringan kapiler terlihat di permukaan polip.

Polip adenomatosa endometrium paling sering terlokalisasi lebih dekat ke muara tuba falopi dan berukuran kecil (dari 0,5x1 hingga 0,5x1,5 cm). Polip ini tampak lebih kusam, berwarna abu-abu, dan longgar.

Perubahan adenomatosa juga dapat ditentukan dalam jaringan polip kistik glandular; dalam kasus ini, sifat polip tidak dapat ditentukan selama pemeriksaan endoskopi.

Ciri khas polip endometrium adalah bentuknya yang berubah-ubah saat laju pasokan cairan atau gas ke rongga rahim berubah. Polip menjadi pipih, diameternya bertambah, dan saat tekanan berkurang, polip akan meregang dan melakukan gerakan osilasi.

Hasil penelitian (lebih dari 3000 pasien) menunjukkan bahwa polip endometrium pada pascamenopause lebih sering tunggal, 2 dan sangat jarang - 3 polip terdeteksi. Polip endometrium pada pascamenopause selalu ditentukan dengan latar belakang selaput lendir yang atrofi. Pada usia reproduksi dan pramenopause, polip endometrium dapat divisualisasikan baik dengan latar belakang hiperplasia endometrium maupun dengan selaput lendir normal dalam berbagai fase siklus menstruasi.

Penulis buku tersebut mencatat hampir tidak ada perbedaan antara data histeroskopi dan hasil diagnosis histologis pada pasien dengan polip endometrium.

Istilah "poliposis endometrium" mencakup hiperplasia polipoid endometrium dan polip endometrium multipel. Gambaran histeroskopi sangat mirip. Diagnosis biasanya ditetapkan oleh ahli histologi.

Kanker endometrium paling sering terdeteksi pada pasien pascamenopause dengan keluarnya cairan patologis dari saluran genital (berdarah, berair, bernanah). Pada usia ini, histeroskopi mendiagnosis kanker endometrium pada hampir 100% kasus. Dalam kasus ini, pertumbuhan papilomatosa berwarna keabu-abuan atau abu-abu kotor dengan berbagai bentuk dengan area perdarahan dan nekrosis ditentukan. Ketika laju pasokan cairan ke rongga rahim berubah, jaringan mudah hancur, ditolak, hancur, dan berdarah. Histeroskopi memungkinkan tidak hanya untuk mendiagnosis penyakit, tetapi juga untuk melakukan biopsi yang ditargetkan, menentukan lokalisasi dan prevalensi proses, dan dalam beberapa kasus, untuk mendeteksi perkecambahan ke dalam miometrium. Dinding biasanya terkorosi di lokasi lesi (kawah), jaringan otot terurai, serat terletak di arah yang berbeda. Dalam kasus seperti itu, kehati-hatian harus dilakukan, karena perforasi dinding tipis rahim dengan histeroskop kaku mungkin terjadi.

Kriteria histeroskopi yang menentukan prognosis dan taktik pengobatan meliputi ukuran uterus yang tepat, keterlibatan selaput lendir kanal serviks atau komponen stromanya, pertumbuhan ke dalam miometrium, ukuran tumor dan lokasinya. Dalam kasus kanker endometrium yang menyebar luas, tidaklah tepat untuk mencoba mengangkat tumor; cukup dengan mengambil jaringan untuk pemeriksaan histologis.

Gambaran histeroskopi mioma uteri, adenomiosis dan bentuk patologi intrauterin lainnya

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mioma uterus submukosa

Kelenjar mioma submukosa sering tunggal, lebih jarang - multipel. Kelenjar ini terdeteksi terutama pada pasien usia reproduksi dan premenopause. Kelenjar mioma submukosa jarang terdiagnosis pada periode pascamenopause dan pada anak perempuan di bawah usia 18 tahun. Keluhan utamanya adalah perdarahan uterus, biasanya berat dan nyeri, yang menyebabkan anemia. Mioma submukosa sering menyebabkan keguguran, infertilitas, kelahiran prematur.

Histeroskopi memungkinkan diagnosis nodus submukosa dengan akurasi tinggi, meskipun nodus tersebut berukuran kecil. Cacat pengisian di rongga rahim biasanya terdeteksi melalui USG atau metrografi, tetapi histeroskopi diperlukan untuk menentukan sifat cacat ini. Nodus submukosa sering kali berbentuk bulat, memiliki kontur yang jelas, berwarna keputihan, memiliki konsistensi padat (ditentukan dengan menyentuhnya menggunakan ujung histeroskop), dan merusak rongga rahim. Perdarahan titik kecil atau luas dapat terlihat di permukaan nodus, dan terkadang jaringan pembuluh darah yang meregang dan melebar yang ditutupi oleh endometrium yang menipis terlihat. Ketika laju suplai cairan ke rongga rahim berubah, nodus miomatosa submukosa tidak berubah bentuk dan ukuran, yang merupakan ciri pembeda utama dari polip endometrium.

Kelenjar mioma interstisial-submukosa terlihat selama histeroskopi sebagai tonjolan pada salah satu dinding rahim. Tingkat tonjolan tergantung pada ukuran dan sifat pertumbuhan kelenjar mioma. Endometrium di atas permukaan kelenjar tipis, pucat, kontur pembentukannya jelas.

Menurut penulis buku tersebut, pada setiap pasien ketiga, nodus submukosa disertai hiperplasia endometrium atau adenomiosis. Patologi ganda harus selalu mendapat perhatian karena kesulitan dalam menentukan taktik pengobatan.

Kelenjar mioma submukosa biasanya mudah diidentifikasi. Namun, jika terdapat kelenjar besar yang mengisi hampir seluruh rongga rahim, serta polip endometrium yang besar, kesalahan diagnosis dapat terjadi. Teleskop berada di antara dinding rahim dan kelenjar, dan rongga rahim tampak seperti celah.

Bila nodus submukosa terdeteksi, ukuran, lokasi, dan lebar dasarnya ditentukan. Penting untuk memeriksanya dari semua sisi untuk menentukan rasio ukuran komponen intramural dan submukosa. Semua indikator ini penting untuk memilih metode pengangkatan nodus dan menilai perlunya persiapan praoperasi hormonal.

Terdapat beberapa klasifikasi nodus submukosa. Berdasarkan data metrografi, Donnez et al. (1993) mengusulkan klasifikasi berikut:

1. Kelenjar submukosa, terutama terletak dalam rongga rahim.
2. Kelenjar submukosa, terutama terletak di dinding rahim.
3. Beberapa kelenjar submukosa (lebih dari 2).

Pada tahun 1995, Asosiasi Histeroskopi Eropa (EAH) mengadopsi klasifikasi histeroskopi kelenjar submukosa yang diusulkan oleh Wamsteker dan de Blok, yang menentukan jenis kelenjar tergantung pada komponen intramural:

• 0. Nodus submukosa pada tangkai tanpa komponen intramural.
• I. Nodus submukosa pada dasar yang luas dengan komponen intramural kurang dari 50%.
• II. Nodus mioma dengan komponen intramural 50% atau lebih.

Kedua klasifikasi ini memudahkan dalam memilih metode perawatan.

Adenomiosis

Jenis patologi yang paling sulit didiagnosis, dengan sejumlah besar hasil positif palsu dan negatif palsu. Dalam struktur penyakit ginekologi, adenomiosis merupakan penyakit ketiga yang paling umum setelah penyakit radang pada alat kelamin dan mioma uterus. Manifestasi klinis adenomiosis bergantung pada tingkat keparahan proses dan lokasinya. Keluhan yang paling umum adalah menstruasi yang berat dan nyeri (dalam 1-2 hari pertama). Dengan bentuk adenomiosis serviks, mungkin ada keluarnya cairan berdarah kontak bersamaan dengan perdarahan menstruasi yang sangat deras.

Deteksi adenomiosis melalui histeroskopi memerlukan pengalaman yang luas. Terkadang data histeroskopi tidak cukup untuk diagnosis yang akurat; dalam kasus ini, data tersebut harus didukung oleh data ultrasonografi dan metrografi yang dinamis. Saat ini, metode yang paling informatif untuk mendiagnosis adenomiosis adalah pencitraan resonansi magnetik (MRI), tetapi karena biayanya yang tinggi dan ketersediaannya yang rendah, metode ini jarang digunakan.

Tanda-tanda histeroskopi adenomiosis bervariasi dan bergantung pada bentuk dan tingkat keparahannya. Waktu terbaik untuk mendeteksi patologi ini adalah hari ke-5-6 dari siklus menstruasi. Adenomiosis mungkin tampak seperti mata berwarna ungu tua atau hitam, berbintik-bintik atau berbentuk celah (darah mungkin keluar dari mata); perubahan pada dinding rahim dalam bentuk tonjolan atau noduler mungkin terjadi.

Menurut penulis buku tersebut, 30% pasien memiliki kombinasi adenomiosis dan hiperplasia endometrium. Dalam kasus ini, adenomiosis hanya dapat dideteksi melalui histeroskopi kontrol setelah pengangkatan endometrium yang hiperplastik.

Klasifikasi histeroskopi adenomiosis juga telah dikembangkan. Berdasarkan tingkat keparahannya, penulis buku ini membedakan tiga tahap adenomiosis.

• Stadium I. Relief dinding tidak berubah, saluran endometrioid terlihat dalam bentuk mata biru tua atau terbuka, berdarah (darah keluar dalam bentuk tetesan). Dinding rahim memiliki kepadatan normal selama kuretase.
• Stadium II. Relief dinding rahim (biasanya bagian posterior) tidak merata, tampak seperti tonjolan memanjang atau melintang atau serat otot yang terurai, saluran endometrioid terlihat. Dinding rahim kaku, rongga rahim tidak dapat diregangkan dengan baik. Saat dikerok, dinding rahim lebih padat dari biasanya.
• Stadium III. Pada permukaan bagian dalam rahim, tonjolan dengan berbagai ukuran tanpa kontur yang jelas terlihat. Pada permukaan tonjolan ini, saluran endometrioid, terbuka atau tertutup, terkadang terlihat. Saat dikerok, permukaan dinding yang tidak rata, bergaris-garis, dinding rahim yang padat terasa, terdengar suara berderit yang khas.

Penting untuk mengetahui tanda-tanda khas adenomiosis serviks - kelegaan dinding rahim yang tidak merata pada tingkat ostium uteri interna dan saluran endometrioid tempat darah mengalir deras (gejala "badai salju").

Klasifikasi ini membantu menentukan taktik pengobatan. Pada stadium I adenomiosis, penulis buku menganggap terapi hormon tepat. Pada stadium II, terapi hormon diindikasikan pada stadium pertama, tetapi kurangnya efek pengobatan dalam 3 bulan pertama menjadi indikasi untuk perawatan bedah. Stadium III adenomiosis pada deteksi pertama merupakan indikasi untuk pembedahan. Adenomiosis serviks merupakan indikasi untuk ekstirpasi uterus. B. Adhesi intrauterin. Adhesi intrauterin, atau sinekia, yang muncul setelah kuretase rongga uterus pertama kali dijelaskan oleh Fritsch pada tahun 1854, tetapi signifikansi klinisnya dibuktikan oleh Asherman pada tahun 1948 dengan menggunakan contoh pasien dengan amenore sekunder setelah melahirkan traumatis. Sejak saat itu, sindrom Asherman telah menjadi istilah yang diterima secara umum untuk adhesi intrauterin. Adhesi yang menyumbat sebagian atau seluruh rongga uterus menyebabkan gangguan siklus menstruasi hingga amenore, infertilitas atau keguguran tergantung pada prevalensi prosesnya. Telah terbukti bahwa wanita dengan perlengketan intrauterin lebih mungkin mengalami plasenta previa dan akreta.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Perlengketan intrauterin

Endometrium normal terdiri dari tiga lapisan: basal (berfungsi, 25% dari total ketebalan endometrium), tengah (25%) dan fungsional (50%). Selama menstruasi, dua lapisan terakhir ditolak.

Saat ini, ada beberapa teori tentang perkembangan perlengketan intrauterin: infeksi, traumatis, neuroisceral. Namun, faktor utamanya dianggap sebagai trauma mekanis pada lapisan basal endometrium pada fase luka setelah melahirkan atau aborsi, infeksi merupakan faktor sekunder. 4 minggu pertama setelah melahirkan atau penghentian kehamilan dianggap paling berbahaya karena kemungkinan trauma pada mukosa uterus. Risiko terjadinya perlengketan intrauterin tinggi pada pasien dengan kehamilan "beku". Setelah kuretase rongga uterus, mereka lebih sering mengalami perlengketan intrauterin daripada pasien dengan aborsi tidak lengkap. Hal ini terkait dengan fakta bahwa sebagai respons terhadap jaringan plasenta yang tersisa, fibroblas diaktifkan dan kolagen terbentuk sebelum regenerasi endometrium. Terkadang perlengketan intrauterin berkembang setelah intervensi bedah pada uterus, seperti konisasi serviks, miomektomi, metroplasti, atau kuretase diagnostik rongga uterus. Setelah endometritis, terutama etiologi tuberkulosis, perlengketan intrauterin juga dapat muncul, disertai dengan amenore. Selain itu, salah satu faktor pemicu terjadinya perlengketan adalah kemungkinan adanya selaput ketuban intrauterin.

Namun, dengan cedera yang sama, beberapa wanita mengalami perlengketan, sementara yang lain tidak. Oleh karena itu, diyakini bahwa semuanya tergantung pada karakteristik tubuh masing-masing individu.

Bergantung pada tingkat penyatuan rongga rahim, gejala-gejala perlengketan intrauterin berikut dibedakan: sindrom hipomenstruasi atau amenore dan infertilitas. Jika terjadi penyatuan bagian bawah rongga rahim dengan endometrium yang berfungsi normal, hematometra dapat terbentuk di bagian atasnya. Penyatuan rongga rahim yang signifikan dan tidak adanya endometrium yang berfungsi normal menyebabkan kesulitan dalam implantasi sel telur yang telah dibuahi.

Bila kehamilan terjadi karena perlengketan intrauterin, 1/3 wanita mengalami keguguran spontan, 1/3 mengalami kelahiran prematur, dan 1/3 mengalami kelainan plasenta (plasenta akreta, plasenta previa). Dengan demikian, wanita yang hamil karena perlengketan intrauterin tergolong kelompok berisiko tinggi dengan kemungkinan komplikasi yang tinggi selama kehamilan, persalinan, dan setelahnya. Bila perlengketan intrauterin terdeteksi, diperlukan tindakan pembedahan.

Jika diduga terjadi perlengketan intrauterin, histeroskopi harus dilakukan terlebih dahulu. Histerosalpingografi dapat memberikan banyak hasil positif palsu karena adanya fragmen endometrium, lendir, dan kelengkungan rongga rahim. Setelah histeroskopi diagnostik, histerosalpingografi dapat dilakukan jika diperlukan. Ultrasonografi juga tidak memberikan informasi yang cukup dalam kasus perlengketan intrauterin. Hasil yang lebih akurat dapat diperoleh dengan ultrasonografi dengan kontras rongga rahim, tetapi tidak dapat menggantikan histeroskopi.

Telah ada upaya untuk menggunakan MRI guna meningkatkan akurasi diagnosis perlengketan intrauterin, tetapi belum ada keunggulan yang teridentifikasi dibandingkan metode lain.

Jadi, metode utama untuk mendiagnosis perlengketan intrauterin adalah histeroskopi. Selama histeroskopi, perlengketan ditentukan sebagai untaian avaskular keputihan dengan panjang, kepadatan, dan luas yang bervariasi, yang terletak di antara dinding rahim, sering kali mengurangi volume rongganya, dan terkadang menghilangkannya sepenuhnya.

Sinekia juga dapat ditemukan di kanal serviks, yang menyebabkan pertumbuhannya berlebihan. Sinekia yang halus tampak seperti untaian merah muda pucat (mirip jaring), terkadang pembuluh darah yang melewatinya terlihat.

Perlengketan yang lebih padat didefinisikan sebagai untaian keputihan, biasanya terletak di sepanjang dinding lateral dan jarang di tengah rongga rahim.

Pada sinekia transversal multipel, penutupan sebagian rongga rahim terjadi dengan pembentukan beberapa rongga dengan ukuran yang bervariasi dalam bentuk cekungan (bukaan). Kadang-kadang cekungan ini disalahartikan sebagai muara tuba falopi.

Saat melakukan histeroskopi jika diduga terjadi perlengketan intrauterin, rongga rahim tidak boleh diperiksa. Lebih baik menggunakan histeroskopi dengan badan diagnostik. Sebelum melebarkan saluran serviks, perlu untuk memeriksa dengan cermat pintu masuk ke saluran serviks dan menentukan arahnya. Saluran serviks harus dilebarkan dengan hati-hati, tanpa paksaan, untuk menghindari terbentuknya saluran palsu atau perforasi rahim. Hal ini terutama penting dalam amenore sekunder dan dugaan penutupan lengkap rongga rahim. Histeroskopi dimasukkan melalui saluran serviks di bawah kendali visual dengan pasokan cairan konstan di bawah tekanan untuk melebarkan rongga rahim. Jika perlengketan terdeteksi di saluran serviks, perlengketan tersebut dihancurkan secara bertahap menggunakan diseksi hidrolik, gunting atau forsep. Selanjutnya, selama histeroskopi diagnostik, jenis dan luas perlengketan, tingkat obstruksi rongga rahim ditentukan, dan area lubang tuba falopi diperiksa. Jika sebagian besar rongga rahim ditempati oleh perlengketan, tidak mungkin untuk memeriksanya secara menyeluruh selama histeroskopi. Pada kasus semacam ini, histerosalpingografi diperlukan.

Ada beberapa klasifikasi perlengketan intrauterin.

Berdasarkan struktur histologisnya, Sugimoto (1978) membedakan tiga jenis perlengketan intrauterin:

1. Ringan - sinekia seperti film, biasanya terdiri dari endometrium basal; mudah dibedah dengan ujung histeroskop.
2. Yang di tengah bersifat fibromuskular, ditutupi endometrium, dan berdarah jika dipotong.
3. Parah - jaringan ikat, perlengketan padat, biasanya tidak berdarah saat dipotong, sulit dipotong.

Berdasarkan prevalensi dan derajat keterlibatan rongga rahim, March dan Izrael (1981) mengusulkan klasifikasi berikut:

• Derajat I. Kurang dari 1/4 rongga rahim terlibat, perlengketan tipis, dasar dan mulut tuba bebas.
• Derajat II. Melibatkan 1/4 hingga 3/4 rongga rahim, tidak ada perlengketan dinding, hanya perlengketan, bagian bawah dan mulut tuba tertutup sebagian.
• Derajat III. Lebih dari 3/4 rongga rahim terlibat.

Sejak tahun 1995, klasifikasi yang diadopsi oleh European Society of Gynecologists and Endoscopists (ESH), yang diusulkan oleh Wamsteker dan de Block (1993), telah digunakan di Eropa. Klasifikasi ini membedakan 5 derajat perlengketan intrauterin berdasarkan data histerografi dan histeroskopi tergantung pada kondisi dan luas perlengketan, oklusi lubang tuba fallopi, dan tingkat kerusakan endometrium.

• I. Perlengketan yang tipis dan halus mudah dihancurkan oleh badan histeroskop, area muara tuba falopi bebas.
• II. Perlengketan padat tunggal yang menghubungkan area-area terpisah yang terisolasi di rongga rahim, muara kedua tuba falopi biasanya terlihat, dan tidak dapat dihancurkan oleh badan histeroskop saja.
• IIa. Perlengketan hanya terjadi di area ostium uteri internum, bagian atas rongga uterus, adalah normal.
• III. Perlengketan padat multipel yang menghubungkan area-area terpisah yang terisolasi di rongga rahim, hilangnya sebagian area muara tuba falopi.
• IV. Perlengketan padat yang luas dengan penyumbatan sebagian rongga rahim, bukaan kedua tuba falopi tertutup sebagian.
• Va. Jaringan parut yang luas dan fibrosis endometrium dikombinasikan dengan derajat I atau II, disertai amenore atau hipomenore yang jelas.
• Vb. Jaringan parut dan fibrosis endometrium yang luas disertai amenore tingkat III atau IV.

Di Amerika Serikat, pada tahun 1988, klasifikasi American Infertility Association (AIA) diadopsi. Klasifikasi ini agak rumit, karena poin dihitung dalam tiga bagian: tingkat keterlibatan rongga rahim, jenis perlengketan, dan disfungsi menstruasi (tergantung pada tingkat keparahan indikator ini). Kemudian poin dihitung. Tiga tahap dibedakan: lemah (I), sedang (II), dan parah (III).

Klasifikasi perlengketan intrauterin AAB

Derajat keterlibatan rongga rahim	<1/3 - 1 poin	1/3 - 2/3 - 2 poin	2/3 - 4 poin
Jenis sinekia	Tender - 1 poin	Lembut dan padat - 2 poin	Padat - 4 poin
Ketidakteraturan menstruasi	Norma - 0 poin	Hipomenorea - 2 poin	Amenore - 4 poin

Penilaian dilakukan secara terpisah berdasarkan data histeroskopi dan histerosalpingografi.

• Tahap I - 1-4 poin.
• Tahap II - 5-8 poin.
• Tahap III - 9-12 poin.

Derajat I dan II menurut EAG berhubungan dengan stadium I menurut AAB, derajat III menurut EAG berhubungan dengan stadium II menurut AAB, derajat IV dan V menurut EAG berhubungan dengan stadium III menurut AAB.

Septum di rongga rahim

Selama embriogenesis, rahim terbentuk dari duktus Mullerian. Sebagai hasil dari kanalisasi dan penyerapan balik septum median (biasanya pada minggu ke-19-20 kehamilan), satu rongga rahim terbentuk. Di bawah pengaruh faktor-faktor yang tidak menguntungkan dalam periode ini, penyerapan septum median yang lengkap tidak terjadi, dan anomali rahim terbentuk. Malformasi rahim sering dikombinasikan dengan anomali saluran kemih.

Septum uterus ditemukan pada sekitar 2-3% wanita pada populasi umum.

Wanita dengan septum uterus biasanya mengalami keguguran, dan lebih jarang lagi, infertilitas. Kemungkinan mekanisme pengaruh septum terhadap jalannya kehamilan:

1. Volume rongga rahim tidak mencukupi; septum tidak dapat menampung peningkatan ukuran rahim selama kehamilan.
2. Insufisiensi istmik-serviks, sering dikombinasikan dengan septum uterus.
3. Implantasi embrio ke dalam septum tanpa pembuluh darah.

Panjang septum juga sangat penting. Lebih sering, patologi kehamilan terjadi dengan septum lengkap di rahim.

Dengan adanya septum di rahim, gejala yang sering muncul adalah dismenore dan pendarahan rahim abnormal.

Sebagai aturan, septum uterus terdeteksi baik selama pemeriksaan menyeluruh pada pasien yang mengalami keguguran (histerosalpingograf), atau secara tidak sengaja selama kuretase rongga uterus atau pemeriksaan manual setelah melahirkan (timbul kecurigaan adanya anomali perkembangan).

Pada tahap pertama, histerosalpingografi dilakukan. Metode ini memungkinkan untuk menentukan hanya kontur internal rongga rahim, sedangkan kontur eksternal tidak terlihat, oleh karena itu kesalahan dalam menentukan jenis cacat rahim mungkin terjadi. Dengan histerosalpingografi, sulit untuk membedakan septum rahim dari rahim bikornuata. Siegler (1967) mengusulkan kriteria diagnostik histerografi untuk berbagai malformasi rahim:

1. Pada rahim bikornuata dan ganda, bagian rongga memiliki dinding tengah melengkung (cembung) dan sudut di antara keduanya biasanya lebih dari 90°.
2. Dengan adanya septum di rongga rahim, dinding mediannya lurus dan sudut di antara keduanya biasanya kurang dari 90°.

Dalam praktiknya, bahkan dengan mempertimbangkan kriteria ini, kesalahan dalam diagnosis diferensial berbagai malformasi uterus mungkin terjadi. Hal terpenting dalam kasus ini adalah pemeriksaan permukaan uterus dari rongga perut. Karena alasan ini, histeroskopi tidak memungkinkan penentuan jenis malformasi uterus yang akurat.

Ultrasonografi juga digunakan untuk diagnostik, tetapi kandungan informasinya juga rendah.

Sifat cacat dapat ditentukan dengan akurasi maksimum menggunakan MRI, tetapi metode ini belum banyak digunakan karena biayanya yang mahal. Informasi paling lengkap tentang sifat malformasi uterus diberikan melalui histeroskopi, dilengkapi dengan laparoskopi. Selama histeroskopi, perlu untuk menentukan ketebalan dan panjang septum.

Septum mungkin lengkap, mencapai kanal serviks, atau tidak lengkap. Ketika histeroskop berada pada tingkat os internal, dua bukaan gelap yang dipisahkan oleh garis keputihan dapat terlihat di kanal serviks. Jika septum tebal, timbul kesulitan dalam membedakan patologi dengan uterus bikornuata. Jika histeroskop dengan septum lengkap segera memasuki salah satu rongga, diagnosisnya mungkin salah. Oleh karena itu, selalu perlu untuk mengingat landmark - mulut tuba falopi. Jika hanya satu mulut tuba yang terlihat, perlu untuk menyingkirkan malformasi uterus. Paling sering, septum memanjang dan memiliki panjang 1-6 cm, tetapi septa melintang juga terjadi. Septum longitudinal dapat ditentukan sebagai segitiga, yang alasnya menebal dan terletak di bagian bawah rahim. Septa di kanal serviks jarang terjadi. Dimungkinkan untuk menentukan jenis malformasi uterus secara lebih akurat, terutama dengan septum uterus yang tebal dan lengkap, dengan melengkapi histeroskopi dengan histerosalpingografi dan laparoskopi.

Bila ditemukan kelainan bentuk rahim, pemeriksaan urologi lengkap harus dilakukan karena kelainan ini sering kali disertai kelainan bentuk sistem kemih.

Benda asing di rongga rahim

Kontrasepsi intrauterin. Indikasi histeroskopi meliputi upaya yang gagal untuk mengeluarkan AKDR dengan metode lain, fragmen kontrasepsi yang tertinggal di rongga rahim setelah pelepasannya yang gagal, dan dugaan perforasi rahim oleh AKDR. Keberadaan kontrasepsi dalam jangka panjang di rongga rahim terkadang menyebabkan perlekatannya yang ketat dan bahkan pertumbuhan ke dalam ketebalan miometrium. Upaya untuk mengeluarkannya dalam situasi seperti itu tidak berhasil. Histeroskopi memungkinkan Anda untuk menentukan lokasi AKDR atau fragmennya dan mengeluarkannya secara spesifik.

Gambaran endoskopi tergantung pada jenis IUD dan waktu pemeriksaan. Jika IUD berada di rongga rahim dalam waktu lama, sebagian ditutupi oleh perlengketan dan flap endometrium. Jika histeroskopi dilakukan karena adanya dugaan sisa fragmen IUD, pemeriksaan harus dilakukan pada fase awal proliferasi, dengan memeriksa semua dinding rahim secara cermat. Jika perforasi rahim akibat IUD didiagnosis, histeroskopi dilengkapi dengan laparoskopi.

Sisa-sisa fragmen tulang biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada wanita dengan ketidakteraturan menstruasi, endometritis jangka panjang, atau infertilitas sekunder. Pengumpulan anamnesis yang cermat mengungkap adanya terminasi kehamilan lanjut sebelumnya (13-14 minggu atau lebih), yang biasanya dipersulit oleh perdarahan yang berkepanjangan. Gambaran histeroskopi bergantung pada durasi keberadaan fragmen tulang di rongga rahim. Jika periodenya relatif pendek, formasi pipih keputihan yang padat terlihat, tertanam di dinding rahim dan memiliki tepi yang tajam. Ketika mencoba mengeluarkannya, dinding rahim mulai berdarah.

Jika fragmen tulang telah berada di rongga rahim dalam waktu yang lama (lebih dari 5 tahun), fragmen tersebut memiliki struktur kristal yang khas (bentuk seperti karang) dan ketika mencoba mengeluarkannya dengan forcep, fragmen tersebut hancur seperti pasir. Paling sering, fragmen tulang terletak di area muara tuba falopi dan bagian bawah rahim.

Ligatur, biasanya sutra atau lavsan, terdeteksi pada pasien dengan endometritis kronis dan pyometra, yang memiliki riwayat operasi caesar atau miomektomi konservatif. Wanita-wanita ini mengeluhkan keluarnya cairan bernanah terus-menerus dari saluran genital, yang tidak dapat menerima terapi antibakteri besar-besaran, dan infertilitas sekunder. Selama histeroskopi, dengan latar belakang hiperemia umum mukosa uterus di sepertiga bawahnya di sepanjang dinding anterior (setelah operasi caesar) atau di berbagai area dinding uterus (setelah miomektomi konservatif), ligatur keputihan terdeteksi, sebagian keluar ke dalam rongga uterus.

Sisa sel telur atau plasenta yang telah dibuahi ditentukan sebagai jaringan tak berbentuk berwarna ungu tua atau putih kekuningan dengan perdarahan dengan berbagai ukuran, paling sering terletak di bagian bawah rahim. Sering kali, gumpalan darah dan lendir ditemukan di rongga rahim, yang mudah dihilangkan dengan cairan pembersih. Pengetahuan yang tepat tentang lokasi jaringan patologis memungkinkan pembuangannya secara tepat sasaran tanpa merusak endometrium di sekitarnya.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Endometritis kronis

Selama histeroskopi, ada tanda-tanda spesifik, yang ditentukan pada fase awal proliferasi (sebaiknya pada hari pertama). Permukaan dinding rahim hiperemis, merah cerah, dinding mudah terluka, berdarah jika disentuh sedikit saja, dinding rahim lembek. Pulau-pulau keputihan atau kekuningan dapat ditentukan - area selaput lendir rahim yang mengalami hipertrofi dan edema.

Selama makrohisteroskopi, dengan latar belakang hiperemia umum, saluran kelenjar keputihan (“ladang stroberi”) terlihat.

Endometritis kronis hanya dapat didiagnosis melalui histeroskopi; pemeriksaan histologis diperlukan.

Kehamilan uterus dini. Gambaran histeroskopi ditandai dengan adanya selaput lendir berair berwarna merah muda pucat, di salah satu area terlihat penebalan putih. Ketika tingkat pengisian rongga uterus dengan cairan yang dimasukkan berubah, fluktuasi vili korionik dapat dideteksi. Dengan pemeriksaan terperinci, adalah mungkin untuk mengidentifikasi selaput kandung kemih janin dengan pola vaskular.

Tentu saja, histeroskopi tidak dilakukan untuk mendeteksi kehamilan intrauterin. Data mengenai gambaran histeroskopi diperoleh selama diagnosis diferensial antara kehamilan ektopik dan intrauterin. Kehamilan yang diinginkan merupakan kontraindikasi untuk histeroskopi karena risiko penghentiannya yang tinggi.

Dengan demikian, histeroskopi saat ini merupakan metode yang aman dan sangat informatif untuk mendiagnosis proses patologis endometrium dan patologi intrauterin. Metode ini memungkinkan untuk menentukan tidak hanya sifat patologi, tetapi juga lokasi pastinya, prevalensinya, dan juga untuk memilih metode pengobatan yang tepat. Dalam beberapa kasus, histeroskopi diagnostik dapat diubah menjadi pembedahan.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]