Iskemia mesenterika kronis

Iskemia mesenterika kronis ("angina perut")

Obstruksi arteri viseral yang berkembang perlahan dalam jangka waktu lama dapat menyebabkan perkembangan sirkulasi kolateral, tanpa disertai gangguan yang nyata dan tanpa menunjukkan gejala yang jelas. Hal ini dikonfirmasi oleh data patologis.

Ada dua kelompok faktor yang menyebabkan gangguan sirkulasi viseral kronis:

1. intravaskuler;
2. ekstravasal.

Di antara penyebab intravaskular, aterosklerosis obliterans dan aortoarteritis nonspesifik berada di urutan pertama. Yang kurang umum adalah hipoplasia aorta dan cabang-cabangnya, aneurisma pembuluh viseral yang tidak berpasangan, dan displasia fibromuskular.

Penyebab ekstravasal - kompresi cabang visceral yang tidak berpasangan oleh ligamentum falciform diafragma atau tungkai medialnya, jaringan neuroganglionik ulu hati, tumor ekor pankreas atau ruang retroperitoneal. Dalam kasus ini, batang seliaka paling sering mengalami kompresi.

Dari semua alasan yang disebutkan di atas, yang utama adalah aterosklerosis.

Merangkum berbagai penelitian dan pengamatannya sendiri, A. Marston (1989) memberikan pemahaman modern berikut tentang iskemia usus kronis:

1. Penyebab utamanya adalah aterosklerosis pada arteri viseral.

Insiden lesi meningkat seiring bertambahnya usia. Dalam kebanyakan kasus, lesi tersebut ringan dan "stenosis kritis" jarang terjadi, terjadi pada sekitar 6% kasus;

2. Frekuensi lesi pada trunkus celiac dan arteri mesenterika superior hampir sama, sedangkan lesi pada arteri mesenterika inferior lebih jarang ditemukan;
3. Penampakan makroskopis usus tidak bergantung pada adanya obstruksi arteri;
4. Tidak ditemukan hubungan antara derajat oklusi arteri yang terdeteksi saat otopsi dan gejala gastrointestinal yang diamati selama hidup.

Dengan demikian, stenosis dan oklusi arteri viseral pada kerusakan kronisnya merupakan temuan yang lebih sering pada pemeriksaan patologi anatomi daripada pemeriksaan klinis. Kesulitan deteksi dini iskemia usus kronis dapat dijelaskan oleh fakta bahwa, karena mekanisme kompensasi yang mendistribusikan kembali aliran darah di dinding usus, fungsi usus, termasuk penyerapan, tetap normal hampir sampai saat kerusakan menjadi ireversibel. Sirkulasi kolateral berkontribusi pada fakta bahwa bahkan dengan oklusi total arteri viseral, tidak ada gejala insufisiensi vaskular di usus. Namun, karena aliran arteri terus menurun, iskemia lapisan otot usus dan nyeri terkait terjadi, karena aliran darah menjadi tidak cukup untuk memastikan peningkatan peristaltik yang disebabkan oleh asupan makanan. Sirkulasi darah di selaput lendir tetap normal untuk beberapa waktu dan fungsi penyerapan dan ekskresi usus tidak terganggu. Saat proses berlangsung lebih lanjut, aliran darah menurun di bawah tingkat yang diperlukan untuk melindungi selaput lendir dari kerusakan bakteri, dan infark fokal atau masif berkembang.

Yang sangat penting secara praktis adalah klasifikasi iskemia mesenterika kronis oleh BV Petrovsky et al. (1985), yang membedakan tiga tahap:

• / stadium - kompensasi relatif. Pada stadium ini, disfungsi saluran gastrointestinal tidak signifikan dan penyakit terdeteksi secara tidak sengaja selama pemeriksaan pasien karena alasan lain;
• // tahap (subkompensasi) - ditandai dengan disfungsi usus yang parah, nyeri perut setelah makan;
• /// tahap (dekompensasi) - dimanifestasikan oleh disfungsi usus, nyeri perut terus-menerus, penurunan berat badan secara progresif.

A. Marston mengidentifikasi tahap-tahap perkembangan iskemia usus berikut:

• 0 - kondisi normal;
• I - lesi arteri kompensasi, di mana tidak ada gangguan aliran darah saat istirahat dan setelah makan dan tidak ada gejala;
• II - kerusakan arteri berkembang sedemikian rupa sehingga aliran darah saat istirahat tetap normal, tetapi hiperemia reaktif tidak ada. Hal ini dibuktikan dengan rasa sakit setelah makan;
• III - suplai darah tidak mencukupi dengan aliran darah menurun saat istirahat. Kondisi yang mirip dengan nyeri saat istirahat pada iskemia ekstremitas;
• IV - infark usus.

Gejala iskemia usus:

Manifestasi klinis pertama iskemia mesenterika kronis muncul pada stadium II menurut klasifikasi BV Petrovsky.

Gejala klinis utamanya adalah sebagai berikut:

1. Nyeri perut. Nyeri pada iskemia mesenterika kronis sering disebut sebagai "abdominal toad", "abdominal intermittent claudicatio". Ciri-ciri utamanya adalah:

• jelas berhubungan dengan asupan makanan, terjadi 20-40 menit setelah makan;
• tidak memiliki lokalisasi yang jelas (dapat dirasakan di epigastrium, sekitar pusar, dalam proyeksi usus besar);
• bersifat kram dan spastik;
• diredakan dengan nitrat dan antispasmodik pada periode awal;
• meningkat secara signifikan seiring perkembangan proses patologis pada arteri mesenterika.

2. Disfungsi usus. Iskemia usus kronis menyebabkan disfungsi usus, yang dimanifestasikan oleh perut kembung dan keroncongan di perut setelah makan, sembelit; dengan perjalanan penyakit yang panjang, diare muncul.
3. Tanda-tanda auskultasi iskemia abdomen. Tanda-tanda khas iskemia mesenterika terdeteksi selama auskultasi abdomen:

• murmur sistolik pada titik yang terletak di tengah antara prosesus xiphoid dan pusar (proyeksi arteri mesenterika superior);
• peningkatan suara peristaltik usus setelah makan.

4. Penurunan berat badan pasien secara progresif. Dalam kasus iskemia mesenterika yang parah, terjadi penurunan berat badan.
   Hal ini disebabkan oleh penolakan pasien untuk makan (karena makan menyebabkan nyeri perut yang hebat) dan pelanggaran kapasitas penyerapan usus.
5. Data aortoangiografi. Aortoangiografi memungkinkan untuk memverifikasi diagnosis iskemia mesenterika (penyempitan dan pelebaran prestenotik, deformasi arteri mesenterika superior atau inferior terdeteksi).

Auskultasi abdomen sering kali mengungkap gejala-gejala khas iskemia kronis: murmur sistolik, yang ditentukan pada suatu titik yang terletak di tengah-tengah antara prosesus xiphoid dan umbilikus, yang sesuai dengan lokasi arteri mesenterika superior, dan peningkatan bising usus setelah makan.

Temuan aortoangiografi dalam patologi ini dapat mencakup stenosis dan dilatasi prestenotik, oklusi dan deformasi arteri viseral.

Tidak ada pengobatan konservatif yang efektif yang dapat menghentikan perkembangan penyakit. Akibatnya, ada ancaman konstan gangguan aliran darah viseral akut. Dengan mempertimbangkan hal ini, ahli bedah yang menangani masalah iskemia kronis di negara kita merekomendasikan perawatan bedah pada stadium II (subkompensasi) dan III (dekompensasi). Sedangkan untuk stadium I (kompensasi), dianjurkan untuk melakukan korelasi aliran darah di cabang viseral hanya dalam kasus di mana pasien dioperasi karena kerusakan pada aorta perut atau cabang lainnya, karena dalam kasus ini kondisi hemodinamik di cabang viseral dapat memburuk. Dalam kasus aliran darah kolateral yang berkembang dengan baik dengan latar belakang kerusakan yang terdeteksi secara angiografi pada arteri viseral, disarankan untuk menunda operasi.

Intervensi bedah hanya dilakukan pada kasus di mana pasien terus mengalami nyeri meski sudah terjadi penyumbatan arteri, dan juga ketika pemeriksaan klinis lengkap menyingkirkan kemungkinan penyebab gejala lainnya.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]