Infertilitas pria - Diagnosis

Diagnosis infertilitas pria meliputi anamnesis dan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan rinci sistem reproduksi, sekaligus menilai sifat infertilitas (primer atau sekunder), durasinya, pemeriksaan dan pengobatan sebelumnya.

[ 1 ], [ 2 ]

Infertilitas Pria: Pemeriksaan Klinis

Fungsi seksual dan ejakulasi dinilai sebagai berikut. Frekuensi rata-rata hubungan intim vagina harus setidaknya 2-3 kali seminggu. Ereksi dianggap adekuat jika cukup untuk hubungan intim vagina. Ejakulasi dikatakan adekuat jika terjadi secara intravaginal. Anejakulasi, ejakulasi dini (sebelum intromisi), dan ejakulasi ekstravaginal dianggap tidak adekuat.

Saat menilai status somatik, perhatian diberikan pada perkembangan konstitusional dan seksual yang tepat waktu, penentuan tipe tubuh, dan rasio berat/tinggi badan. Karakteristik seksual sekunder dan ginekomastia diklasifikasikan berdasarkan tahapan, berat badan dan tinggi badan dinilai menggunakan nomogram.

Penilaian status urogenital meliputi inspeksi dan palpasi organ skrotum, yang menunjukkan posisi, konsistensi, dan ukuran testis, apendiks, dan vas deferens. Diperhitungkan bahwa ukuran normal testis adalah 15 cm3 atau lebih, yang ditentukan menggunakan orkidometer Prader.

Untuk mengetahui kondisi kelenjar seks aksesori, dilakukan pemeriksaan rektal digital pada prostat dan vesikula seminalis.

Infertilitas Pria: Pemeriksaan Klinis

• survei awal (pengumpulan anamnesis);
• pemeriksaan kesehatan umum;
• pemeriksaan sistem genitourinari;
• konsultasi dengan terapis, ahli genetika, seksolog (sesuai indikasi);
• penelitian genetik medis.

Diagnostik laboratorium infertilitas pria

Metode terpenting dalam menilai keadaan fungsional kelenjar seks dan kesuburan pria adalah analisis sperma.

Stabilitas parameter spermatogenesis yang relatif tinggi untuk setiap individu memungkinkan satu analisis air mani dilakukan, asalkan ada normozoospermia. Dalam kasus patozoospermia, analisis harus dilakukan dua kali, dengan interval 7-21 hari, dengan pantang seksual 3-7 hari. Jika hasil dari kedua penelitian berbeda tajam satu sama lain, analisis ketiga harus dilakukan. Sperma dikumpulkan dengan masturbasi ke dalam wadah plastik steril. sebelumnya diuji oleh produsen untuk toksisitas terhadap sperma. atau ke dalam kondom khusus. Penggunaan hubungan seksual yang terputus atau kondom lateks biasa untuk mendapatkan ejakulasi tidak dapat diterima. Sampel yang dikumpulkan secara tidak lengkap tidak dianalisis. Semua manipulasi dengan penyimpanan dan transportasi sperma dilakukan pada suhu tidak lebih rendah dari 20 C dan tidak lebih tinggi dari 36 C. Hasil terbaik dipilih dari dua spermogram. Diperhitungkan bahwa indikator diskriminatif tertinggi dari kesuburan sperma adalah motilitas sperma.

Nilai standar WHO berikut saat ini diterima untuk evaluasi sperma.

Tingkat kesuburan sperma normal

Ciri-ciri spermatozoa
Konsentrasi	>20x106 / ml
Mobilitas	>25% kategori "a" atau >50% kategori "a"+"b"
Morfologi	>30% bentuk normal
Kelangsungan hidup	>50% sperma hidup
Aglutinasi	Absen
Uji MAR	<50% spermatozoa motil dilapisi antigen
Volume	>2,0 ml
Perawat	7.2-7.8
Jenis dan viskositas	Normal
Pencairan	< 60 menit
Leukosit	<1,0x106 / ml
Tumbuhan	Tidak ada atau <10 3 CFU/ml

Motilitas sperma dinilai dalam empat kategori:

• a - gerakan progresif linier cepat;
• dalam - gerakan progresif linear dan nonlinier yang lambat;
• c - tidak ada gerakan progresif atau gerakan di tempat;
• d - spermatozoa tidak bisa bergerak.

Istilah yang Digunakan dalam Mengevaluasi Analisis Semen

Normozoospermia	Jumlah sperma normal
Oligospermia	Konsentrasi sperma <20,0x106 / ml
Teratozoospermia	Bentuk sperma normal <30% dengan jumlah normal dan bentuk motil
Astenozoospermia	Motilitas sperma <25% kategori "a" atau <50% kategori "a"+"b"; dengan indikator kuantitas dan bentuk morfologi normal
Oligoasthenoteratozoospermia	Kombinasi tiga varian patozoospermia
Penyakit Azoospermia	Tidak ada sperma di dalam air mani
Aspermia	Tidak ada ejakulasi

Bila tidak ada sperma dan ada orgasme, dilakukan pemeriksaan endapan urin pascaorgasme setelah disentrifugasi (selama 15 menit dengan kecepatan 1000 putaran per 1 menit) untuk mendeteksi spermatozoa di dalamnya. Kehadiran spermatozoa menunjukkan ejakulasi retrograde.

Pemeriksaan biokimia sperma dilakukan untuk mempelajari sifat fisiologis cairan mani, yang penting dalam menilai gangguan spermatogenesis. Penentuan asam sitrat, fosfatase asam, ion seng, dan fruktosa dalam sperma telah memperoleh signifikansi praktis. Fungsi sekresi prostat dinilai berdasarkan kandungan asam sitrat, fosfatase asam, dan seng. Korelasi yang jelas telah dicatat antara parameter-parameter ini, dan hanya dua indikator yang dapat ditentukan: asam sitrat dan seng. Fungsi vesikula seminalis dinilai berdasarkan kandungan fruktosa. Studi ini sangat penting untuk dilakukan pada azoospermia, ketika kadar fruktosa, pH, dan asam sitrat yang rendah menunjukkan tidak adanya vesikula seminalis secara kongenital. Indikator standar yang ditentukan dalam ejakulasi:

• Seng (total) - lebih dari 2,4 mmol/l;
• Asam sitrat - lebih dari 10,0 mmol/l;
• Fruktosa - lebih dari 13,0 mmol/l.

Selain parameter pemeriksaan yang tercantum, metode lain yang tersedia dapat disertakan, misalnya, penentuan aktivitas ACE. Isoform enzim testis masih sedikit dipelajari. Pada saat yang sama, ditemukan bahwa aktivitas ACE dalam ejakulat likuidator kecelakaan PLTN Chernobyl 10 kali lebih tinggi daripada donor sperma dan 3 kali lebih tinggi daripada pasien dengan prostatitis kronis.

Dalam diagnosis gangguan fungsional sistem reproduksi berbagai etiologi, metode yang dikembangkan untuk menentukan protein dengan berbagai fungsi digunakan. Protein spesifik dan non-spesifik hadir dalam ejakulat: transferin, haptoglobin, laktoferin, mikroglobulin fertilitas, alfa-globulin sperma saliva, komponen komplemen C3 dan C4, dan sejumlah protein lainnya. Telah ditetapkan bahwa setiap gangguan spermatogenesis atau penyakit pada organ reproduksi menyebabkan perubahan konsentrasi protein. Tingkat fluktuasi mencerminkan karakteristik tahap tertentu dari proses patologis.

Untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi pada proses tersebut, dilakukan analisis sitologi terhadap sekret uretra, sekresi prostat dan vesikula seminalis, analisis bakteriologis terhadap sperma dan sekresi prostat. Diagnostik PCR terhadap klamidia, mikoplasma, ureaplasma, sitomegalovirus, virus herpes simpleks. Tanda tidak langsung yang mengindikasikan infeksi adalah perubahan volume sperma normal, peningkatan viskositas ejakulasi, gangguan motilitas dan penggumpalan spermatozoa, penyimpangan parameter biokimia sperma dan sekresi gonad.

Diagnosis infertilitas imunologis dilakukan pada pasien dalam semua kasus patozoospermia dan deteksi aglutinasi sperma atau infertilitas yang tidak jelas genesisnya, yang tidak memiliki tanda-tanda disfungsi reproduksi. Untuk tujuan ini, imunodiagnostik dilakukan dengan deteksi antibodi antisperma kelas G, A, M dalam sperma dan dalam serum darah dengan metode aglutinasi sperma dan imobilisasi sperma. Namun, metode ini memiliki sejumlah kelemahan yang signifikan dan sangat padat karya.

Uji MAR (reaksi aglutinasi tergeser) saat ini merupakan metode diagnostik yang paling menjanjikan, yang mencakup penggunaan manik-manik lateks yang dilapisi dengan IgG manusia dan antiserum monospesifik terhadap fragmen Fc IgG manusia.

Satu tetes (5 μl) suspensi lateks dari sampel uji dan antiserum dioleskan ke slide kaca. Tetes lateks tersebut pertama-tama dicampur dengan sperma dan kemudian dengan antiserum. Penghitungan sperma dilakukan menggunakan mikroskop fase kontras pada perbesaran 400x. Uji dianggap positif jika 50% atau lebih sperma motil ditutupi dengan manik-manik lateks.

AR. Dalam 5-10% kasus, penyebab infertilitas yang tidak diketahui genesisnya adalah pelanggaran AR spontan dan/atau yang diinduksi. Dalam proses yang terjadi secara normal, pengikatan spermatozoa ke sel telur menyebabkan pelepasan kompleks enzim dari kepala spermatozoa, di antaranya akrosin memainkan peran utama, memastikan penghancuran membran sel telur dan penetrasi spermatozoa ke dalamnya. Nilai AR normal berikut diterima: spontan (<20 unit konvensional), diinduksi (>30 unit konvensional), induksibilitas (>20 dan <30 unit konvensional).

Evaluasi tingkat pembentukan radikal bebas dalam ejakulasi (tes FR). Tes FR merupakan salah satu indikator penting yang memungkinkan kita untuk mengkarakterisasi kesuburan sperma. Radikal bebas merupakan unsur kimia yang membawa elektron tidak berpasangan yang berinteraksi dengan radikal bebas dan molekul lain, berpartisipasi dalam reaksi oksidasi-reduksi. Pembentukan FR yang berlebihan dapat menyebabkan aktivasi peroksidasi lipid pada membran plasma spermatozoa dan kerusakan sel. Sumber FR pada saluran genital dapat berupa spermatozoa dan cairan mani. Diketahui bahwa pada pria dengan patozoospermia dan bahkan normozoospermia, tingkat radikal bebas yang tinggi dapat dideteksi. Indikasi untuk tes FR adalah infertilitas dengan latar belakang normo- dan patozoospermia, perkembangan seksual normal tanpa adanya penyakit sistemik dan hormonal, infeksi pada sistem reproduksi. Nilai tes FR normal sesuai dengan <0,2 mV.

Penentuan tingkat hormon seks yang mengatur spermatogenesis merupakan faktor penting dalam menilai kesuburan.

Tingkat hormon seks pada pria sehat

Hormon	Konsentrasi
FSH	1-7 IU/L
LG	1-8 IU/L
Testosteron	10-40nmol/liter
Prolaktin	60-380 mlIU/L
Estradiol	0-250 pmol/liter

Spermatogenesis diatur oleh sistem hipotalamus-hipofisis melalui sintesis LHRH dan gonadotropin, yang mengatur pembentukan hormon seks melalui reseptor sel target di gonad. Produksi hormon ini disediakan oleh sel-sel spesifik testis: sel Leydig dan sel Sertoli.

Fungsi sel Sertoli adalah untuk memastikan spermatogenesis normal. Sel ini mensintesis protein pengikat androgen yang mengangkut testosteron dari testis ke epididimis. Sel Leydig menghasilkan sebagian besar testosteron (hingga 95%) dan sejumlah kecil estrogen. Produksi hormon ini dikendalikan oleh LH secara umpan balik.

Spermatogenesis adalah serangkaian tahap dalam transformasi sel germinal primer menjadi spermatozoa. Di antara sel-sel yang aktif secara mitosis (spermatogonia), terdapat dua populasi, A dan B. Subpopulasi A melewati semua tahap perkembangan dan diferensiasi menjadi spermatozoa, sedangkan subpopulasi B tetap menjadi cadangan. Spermatogonia membelah menjadi spermatosit tingkat pertama, yang memasuki tahap meiosis, membentuk spermatosit tingkat kedua dengan satu set kromosom haploid. Spermatid matang dari sel-sel ini. Pada tahap ini, struktur intraseluler morfologis terbentuk, yang menciptakan hasil akhir diferensiasi - spermatozoa. Namun, spermatozoa ini tidak mampu membuahi sel telur. Mereka memperoleh sifat ini saat melewati epididimis selama 14 hari. Ditemukan bahwa spermatozoa yang diperoleh dari kepala epididimis tidak memiliki mobilitas yang diperlukan untuk menembus membran sel telur. Spermatozoa dari ekor epididimis adalah gamet dewasa dengan mobilitas yang cukup dan kemampuan untuk membuahi. Spermatozoa dewasa memiliki cadangan energi yang memungkinkannya bergerak di sepanjang saluran genital wanita dengan kecepatan 0,2-31 μm/s, mempertahankan kemampuan untuk bergerak dalam sistem reproduksi wanita dari beberapa jam hingga beberapa hari.

Spermatozoa sensitif terhadap berbagai oksidan, karena mengandung sedikit sitoplasma dan, oleh karena itu, konsentrasi antioksidannya rendah.

Kerusakan apa pun pada membran sperma akan menyebabkan terhambatnya pergerakannya dan terganggunya sifat fertilnya.

Infertilitas Pria: Penelitian Genetika Medis

Pengujian genetik medis mencakup studi kariotipe sel somatik, yang memungkinkan penentuan kelainan numerik dan struktural kromosom mitosis dalam limfosit darah tepi dan sel germinal dalam ejakulasi dan/atau biopsi testis. Kandungan informasi yang tinggi dari analisis narkologi dan sitologi kuantitatif sel germinal, sebagai suatu peraturan, mengungkapkan kelainan pada semua tahap spermatogenesis, yang sebagian besar menentukan taktik penanganan pasangan infertil dan mengurangi risiko memiliki anak dengan penyakit keturunan. Pada pria infertil, kelainan kromosom lebih umum terjadi daripada pada pria fertil. Kelainan kromosom struktural mengganggu jalannya spermatogenesis normal, yang menyebabkan blokade parsial spermatogenesis pada berbagai tahap. Perlu dicatat bahwa kelainan kromosom numerik terjadi pada azoospermia, dan oligozoospermia disertai dengan kelainan struktural.

Infertilitas Pria: Diagnosis Infeksi Menular Seksual

Saat ini, peran infeksi yang disebabkan oleh patogen seperti klamidia, mikoplasma, ureaplasma, dan sejumlah virus - sitomegalovirus, virus herpes simpleks, hepatitis, dan virus imunodefisiensi manusia, dalam gangguan kemampuan pembuahan spermatozoa banyak dibahas. Meskipun banyak penelitian tentang keberadaan patogen ini di saluran genital pria dan wanita, ada kesimpulan yang saling bertentangan mengenai peran yang mereka mainkan dalam terjadinya infertilitas. Pertama-tama, ini dijelaskan oleh fakta bahwa infeksi ini terdeteksi pada pasangan yang subur dan tidak subur.

Dampak konsekuensi imunologis IMS terhadap kesuburan merupakan bidang penelitian modern yang terpisah. Sekresi kelenjar seks aksesori mengandung zat antigenik yang mampu merangsang pembentukan antibodi. Dalam hal ini, antibodi terbentuk secara lokal di kelenjar ini atau masuk melalui darah, muncul dalam sekresi prostat atau vesikula seminalis. Di dalam saluran genital, antibodi dapat memengaruhi motilitas spermatozoa dan status fungsionalnya. Sebagian besar antigen yang diketahui saat ini merupakan substrat jaringan spesifik dari prostat dan vesikula seminalis.

Diagnostik laboratorium infertilitas pria:

• analisis sperma (spermogram);
• penentuan antibodi antisperma;
• penilaian reaksi akrosom (AR);
• penentuan tingkat pembentukan radikal bebas:
• pemeriksaan sitologi sekresi kelenjar prostat dan vesikula seminalis;
• pengujian untuk klamidia, ureaplasmosis, mikoplasmosis, sitomegalovirus, virus herpes simpleks;
• analisis bakteriologis sperma;
• pemeriksaan hormonal (FSH, LH, testosteron, prolaktin, estradiol, hormon perangsang tiroid, triiodotironin, tiroksin, antibodi terhadap tirosit peroksidase dan tiroglobulin).

Diagnostik instrumental infertilitas pria

Diagnostik instrumental meliputi termografi dan ekografi. Analisis termografi pada organ skrotum memungkinkan untuk mendeteksi stadium subklinis varikokel dan mengontrol efektivitas perawatan bedah. Hal ini dilakukan dengan menggunakan pelat termografi khusus atau pencitra termal jarak jauh. Pada pasien dengan varikokel, termografi mengungkapkan asimetri termal pada bagian kanan dan kiri skrotum dalam kisaran 0,5 °C hingga 3,0 °C pada sisi varises. Metode ini juga memungkinkan untuk menetapkan rasio suhu pada hidrokel, hernia inguinalis, penyakit radang pada organ skrotum. Ultrasonografi dilakukan untuk menilai keadaan anatomi dan fungsional prostat dan vesikula seminalis, sebaiknya menggunakan sensor transrektal. Perangkat dengan ekografi tiga dimensi (3D) harus digunakan. Dopplerometri dan pemetaan Doppler warna dapat digunakan baik sebagai metode independen maupun sebagai metode tambahan untuk diagnostik yang lebih akurat.

Ultrasonografi kelenjar tiroid dan penentuan fungsinya (berdasarkan kandungan hormon triiodotironin, tiroksin, hormon perangsang tiroid dalam darah) dilakukan pada pasien yang diduga menderita gondok toksik nodular atau pembesaran difusnya, serta penyakit lainnya.

Pemeriksaan sinar-X. Untuk menyingkirkan gangguan primer pada hipotalamus dan/atau kelenjar pituitari pada hiperprolaktinemia atau insufisiensi hipotalamus-pituitari, dilakukan pemeriksaan sinar-X: sinar-X tengkorak, MRI atau CT.

CT menjadi semakin penting dalam diagnosis perubahan patologis di daerah hipotalamus-hipofisis dan menjadi metode pilihan saat memeriksa pasien karena keunggulannya yang jelas dibandingkan radiografi konvensional.

Biopsi testis merupakan metode terakhir, dilakukan pada azoospermia idiopatik, ketika terdapat volume testis normal dan konsentrasi FSH normal dalam plasma darah. Biopsi tertutup (tusukan, transkutan) dan terbuka digunakan. Biopsi terbuka dianggap lebih informatif karena memperoleh jumlah material yang lebih banyak, sehingga lebih sering dilakukan. Data histologis diklasifikasikan sebagai berikut:

• normospermatogenesis - keberadaan satu set lengkap sel spermatogenesis di tubulus seminiferus;
• hipospermatogenesis - adanya kumpulan sel germinal yang tidak lengkap dalam tubulus seminiferus;
• aspermatogenesis - tidak adanya sel germinal dalam tubulus seminiferus.

Perlu dicatat bahwa dalam beberapa kasus, untuk membuat keputusan akhir tentang pilihan taktik perawatan atau penggunaan metode injeksi sperma intrasitoplasma, biopsi testis dilakukan bahkan dengan konsentrasi hormon darah yang tidak memadai dan hipogonadisme.

Diagnostik instrumental infertilitas pria:

• Ultrasonografi organ panggul;
• USG tiroid;
• termografi organ skrotum (jarak jauh atau kontak);
• Metode sinar X (pemeriksaan tengkorak, flebografi ginjal, CT);
• biopsi testis.

Infertilitas pria imunologis

Saat ini diketahui bahwa frekuensi infertilitas imunologis pada berbagai populasi adalah 5-10%, dan gangguan imunologis pada proses pembuahan sperma dan embriogenesis awal dikaitkan dengan adanya antibodi spesifik terhadap gamet, khususnya terhadap spermatozoa.

Perubahan dalam regulasi imunologi dalam tubuh karena auto-, iso- dan alloimunisasi menyebabkan pembentukan antibodi antisperma (imunoglobulin kelas G, A dan M). Antibodi antisperma dapat hadir di salah satu pasangan seksual, atau di keduanya dalam serum darah, berbagai sekresi sistem reproduksi (lendir serviks, ejakulasi, dll.). Di antara antibodi antisperma, antibodi imobilisasi sperma, spermaglutinasi dan spermolisis dibedakan. Ada beberapa alasan munculnya antibodi antisperma pada pria dan wanita. Dalam sistem reproduksi pria, spermatozoa muncul setelah toleransi imun terhadap jaringan tubuh sendiri terbentuk. Oleh karena itu, ada penghalang hematotestikular di testis, yang terbentuk pada tingkat membran basal tubulus kontortus dan sel Sertoli dan mencegah interaksi spermatozoa dengan sel imunokompeten. Berbagai faktor yang merusak penghalang ini menyebabkan reaksi imun. Ini termasuk penyakit radang pada testis dan kelenjar seks aksesori (orkitis, epididimitis, prostatitis, vesikulitis), trauma dan intervensi bedah (herniotomi, orkiopeksi, vasektomi), gangguan sirkulasi darah pada alat kelamin (varikokel), paparan organ skrotum terhadap suhu tinggi dan rendah, perubahan anatomi (obstruksi vas deferens, agenesis v. deferens, hernia inguinalis). Perlu dicatat bahwa kemungkinan kehamilan tidak dapat dikesampingkan bahkan jika salah satu atau kedua pasangan memiliki antibodi antisperma.

Terdapat beberapa metode imunodiagnostik infertilitas pria:

Studi kekebalan umum

• Metode diagnostik laboratorium.
  • Penentuan status kekebalan.
  • Penentuan antibodi antisperma dalam serum darah pria dan wanita

Studi kekebalan lokal

• Metode diagnostik laboratorium.
  • Mikrosperoagglutinasi.
  • Makrospermoaglutinasi.
  • Imobilisasi sperma.
  • Fluoresensi tidak langsung.
  • Flow cytometry: penilaian antibodi antisperma dan penilaian reaksi akrosom.
• Metode biologis. Uji kompatibilitas dan kemampuan penetrasi spermatozoa.
  • Uji Shuvarsky-Guner (uji pascakoitus). Menentukan motilitas spermatozoa dalam lendir serviks yang diperiksa.
  • Tes Kremer. Pengukuran kemampuan penetrasi sperma ke dalam tabung kapiler.
  • Uji Kurzrok-Miller. Mengevaluasi kemampuan penetrasi spermatozoa ke dalam lendir serviks.
  • Uji Buvo dan Palmer. Uji penetrasi silang menggunakan sperma donor dan lendir serviks.
  • Uji MAR.
  • Uji penetrasi ventrikel zona pelusida sel telur hamster emas oleh spermatozoa. Dipercayai bahwa kemampuan spermatozoa untuk mengikat membran oosit hamster tanpa membran dicirikan oleh reaksi akrosom dan kemampuan untuk menembus.
  • Analisis Hamzona adalah salah satu metode untuk menilai reaksi akrosom.
  • Fertilisasi oosit secara in vitro. Uji fertilisasi silang menggunakan sperma donor dan sel telur matang.
• Studi tentang biokimia lendir vagina tergantung pada fase siklus menstruasi (penentuan pH, kadar glukosa, berbagai ion, dll.)