Intervensi bedah pada alat kelamin wanita

Intervensi bedah pada organ genital wanita dilakukan terutama dengan dua cara - transabdominal (dinding perut) atau transvaginal.

Metode pendekatan bedah dalam ginekologi

Transabdominal (dinding perut)		Transvaginal (melalui vagina)
Laparotomi	Laparoskopi
Median bawah Suprapubik transversal (menurut Pfannenstiel) Interiliaka transversal (menurut Cherny)	Laparoskopi Laparoskopi terbuka	Kolpotomi anterior Histeroskopi kolpotomi posterior

Terdapat akses ekstraperitoneal ke segmen bawah rahim, dilakukan selama operasi caesar dengan risiko tinggi komplikasi purulen-septik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Laparotomi inferomedian

Sayatan dibuat di sepanjang garis tengah dari pubis ke arah pusar. Dalam beberapa kasus, untuk memudahkan manipulasi dan revisi rongga perut, sayatan diperpanjang ke kiri, melewati pusar.

Setelah memotong kulit dan lemak subkutan, ahli bedah memasang klem pada pembuluh darah yang berdarah dan mengikat atau, lebih rasional, membekukannya. Setelah aponeurosis terbuka, aponeurosis dipotong dengan pisau bedah dalam arah memanjang sepanjang 1 cm, kemudian dipotong sepenuhnya di sepanjang potongan - dengan gunting. Otot rektus dibentangkan dengan jari di sepanjang potongan atau salah satu selubung otot rektus dipotong.

Kemudian fasia transversal dibuka dan jaringan preperitoneal ditarik kembali, memperlihatkan peritoneum parietal, yang dibuka di antara dua penjepit. Penting untuk tidak mencengkeram lengkung usus dan omentum yang berdekatan dengan penjepit. Setelah membedah peritoneum di sepanjang sayatan, rongga perut dibatasi.

Setelah rongga perut dibuka, organ panggul diperiksa dan dipisahkan dari lengkung usus dan omentum dengan memasukkan serbet (handuk) yang dibasahi larutan natrium klorida isotonik ke dalam rongga perut.

Setelah operasi selesai, dinding perut yang dibedah dijahit lapis demi lapis. Peritoneum dijahit dengan jahitan kontinu dari bahan jahitan yang dapat diserap, dimulai dari sudut atas.

Otot rektus kanan dan kiri disejajarkan menggunakan jahitan yang sama atau terpisah.

Penjahitan aponeurosis selama sayatan longitudinal sangat penting, karena penyembuhan dan kemungkinan hernia pascaoperasi bergantung pada ketelitiannya. Aponeurosis dipulihkan dengan jahitan terpisah menggunakan benang sintetis yang tidak dapat diserap. Lemak subkutan disatukan dengan jahitan terpisah menggunakan bahan jahitan yang dapat diserap. Jahitan sutra terpisah diterapkan pada kulit.

Laparotomi Pfannenstiel (laparotomi suprapubik transversal)

Dinding perut dibedah sepanjang lipatan kulit suprapubik. Setelah terbuka, aponeurosis dibedah di tengah dengan arah melintang dengan pisau bedah sehingga sayatan di kanan dan kiri garis tengah tidak melebihi 2 cm. Kemudian, aponeurosis dipisahkan secara tumpul terlebih dahulu ke kanan dan kemudian ke kiri dari otot rektus yang mendasarinya. Diseksi aponeurosis ke kanan dan kiri harus diperluas dengan sayatan berbentuk bulan sabit, yang arahnya harus curam, yang memungkinkan akses bedah maksimum ke organ panggul di masa mendatang. Aponeurosis harus dipotong sepanjang garis tengah hanya dengan metode yang tajam. Aponeurosis yang dipotong dengan cara ini harus berbentuk irisan dengan pangkal yang terletak 2–3 cm dari cincin pusar.

Otot rektus dipisahkan dengan diseksi tumpul atau tajam, kemudian fasia transversal dibuka dan peritoneum parietal diekspos. Rongga perut dibuka dan dibatasi dengan cara yang sama seperti pada laparotomi median bawah.

Saat melakukan sayatan Pfannenstiel, perlu diingat anatomi dan lokasi arteri epigastrika superfisial dan arteri iliaka sirkumfleks superfisial, yang terletak di area intervensi dan memerlukan hemostasis yang sangat hati-hati, sebaiknya dengan penjahitan dan ligasi.

Dinding perut anterior dipulihkan sebagai berikut. Peritoneum dijahit dengan cara yang sama seperti pada laparotomi median bawah, jahitan yang dipilin atau diikat terus-menerus diterapkan pada otot rektus, dan untuk menghindari cedera pada arteri epigastrik inferior, jarum tidak boleh dimasukkan jauh di bawah otot. Saat menjahit sayatan aponeurosis, keempat lembar fasia harus ditangkap. Otot rektus dan otot oblik yang terletak di bagian lateral luka. Jaringan lemak subkutan dihubungkan dengan jahitan terpisah menggunakan bahan jahitan yang dapat diserap. Kulit dipulihkan dengan menerapkan jahitan kontinu intradermal atau jahitan sutra terpisah.

Insisi Pfannenstiel yang dilakukan dengan benar memungkinkan akses yang cukup ke organ panggul untuk melakukan hampir semua volume intervensi dan memiliki keuntungan yang tidak diragukan lagi dibandingkan yang lain: memungkinkan manajemen aktif pasien dalam periode pascaoperasi, hernia pascaoperasi dan eventrasi usus tidak diamati. Saat ini, jenis laparotomi ini dalam ginekologi operatif lebih disukai dan dilakukan di hampir semua institusi medis.

Metode laparotomi ini tidak direkomendasikan pada kasus kanker genital dan proses inflamasi purulen dengan perubahan sikatrikial-adhesif yang jelas. Pada kasus laparotomi berulang, sayatan biasanya dibuat di sepanjang bekas luka lama.

Laparotomi Cherny (laparotomi interiliaka transversal)

Keuntungan sayatan ini dibandingkan sayatan Pfannenstiel adalah memungkinkan akses luas ke organ panggul bahkan dengan perkembangan lemak subkutan yang berlebihan.

Kulit dan lemak subkutan dibedah melintang 4-6 cm di atas pubis. Aponeurosis dibedah ke arah yang sama, dengan ujung-ujungnya membulat ke luar. Arteri epigastrik inferior disilangkan dan diikat di kedua sisi, kemudian kedua otot rektus disilangkan. Setelah membuka fasia transversal, peritoneum dibuka melintang. Sayatan dijahit sebagai berikut:

• peritoneum dipulihkan dengan penjahitan berkesinambungan menggunakan bahan jahitan yang dapat diserap dari kanan ke kiri;
• jahitan berbentuk U individual diterapkan pada otot rektus menggunakan bahan jahitan yang dapat diserap;
• Penjahitan aponeurosis, lemak subkutan dan kulit dilakukan dengan cara yang sama seperti sayatan Pfannenstiel.

Komplikasi laparotomi dan pencegahannya

Semua jenis laparotomi mengandung risiko cedera pada bagian apeks kandung kemih. Komplikasi ini dapat dicegah dengan drainase urin wajib sebelum operasi dan kontrol visual yang cermat selama pembedahan peritoneum parietal.

Komplikasi berbahaya yang dapat terjadi akibat sayatan suprapubik melintang adalah cedera pada pembuluh darah besar yang terletak di pangkal segitiga femoralis. Arteri dan vena femoralis beserta saraf lumboinguinal melewati lakuna vaskular yang terletak di sini. Pembuluh darah menempati dua pertiga bagian luar lakuna, sepertiga bagian dalam disebut cincin femoralis, yang terisi jaringan lemak dan pembuluh limfatik. Pencegahan komplikasi ini adalah sayatan yang selalu dibuat di atas ligamen inguinal.

Salah satu komplikasi dari sayatan melintang adalah pembentukan hematoma. Ligasi arteri epigastrik inferior yang tidak memadai atau cedera pada cabang-cabangnya sangat berbahaya, terutama dengan sayatan Cherny. Dalam kasus seperti itu, darah yang bocor dengan mudah menyebar di sepanjang jaringan preperitoneal, hampir tidak menemui hambatan. Dalam hal ini, volume hematoma bisa sangat signifikan. Hanya teknik pembedahan yang benar dan hemostasis pembuluh darah yang paling menyeluruh dengan penjahitan dan ligasinya yang memungkinkan kita untuk menghindari komplikasi ini.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Komplikasi yang timbul selama operasi ginekologi

Sifat komplikasi yang timbul selama perawatan bedah pasien ginekologi ditentukan oleh:

• jenis operasi;
• ukuran tumor, lokasinya;
• fitur suplai darah ke area anatomi di mana intervensi dilakukan.

Saat melakukan operasi perut untuk tumor rahim dan pelengkapnya, mungkin terjadi cedera pada ureter, yang bersilangan dengan arteri rahim di pangkal ligamen latum; kandung kemih, saat terpisah, terutama saat nodus miomatosa terletak di permukaan anterior rahim; hematoma parametria dengan hemostasis yang tidak memadai selama operasi.

Pada periode pascaoperasi, pendarahan internal dapat terjadi saat ligatur terlepas dari pembuluh darah besar pada periode awal pascaoperasi; fistula vesikovaginal, ureterovaginal saat organ-organ sistem urin di atas cedera atau saat organ-organ tersebut tersangkut dalam jahitan, terutama dengan jahitan sintetis yang tidak dapat diserap. Proses adhesi yang jelas di panggul kecil dan rongga perut dapat menjadi kondisi untuk menimbulkan luka pada usus saat memisahkan perlengketan dan adhesi.

Selama operasi vagina, terdapat risiko cedera pada kandung kemih dan dinding rektal, serta timbulnya hematoma pada dinding vagina dan/atau perineum pada periode pascaoperasi jika hemostasis dilakukan dengan buruk selama intervensi.

Teknologi medis baru yang muncul dalam beberapa tahun terakhir memungkinkan dilakukannya operasi ginekologi perut menggunakan teknologi endovideo. Tahapan pelaksanaan operasi laparoskopi dalam praktik ginekologi pada dasarnya sama dengan operasi yang dilakukan melalui akses laparotomi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]