Bagaimana penanganan gagal ginjal kronis?

Sebelum memulai pengobatan pasien dengan gagal ginjal kronis, perlu ditentukan penyakit yang menyebabkan perkembangan gagal ginjal, stadium, dan gejala klinis serta laboratorium utama disfungsi ginjal. Penafsiran yang jelas dari indikator-indikator penting ini dianggap penting untuk taktik penanganan, dan oleh karena itu penggunaan pendekatan terminologi dan diagnostik yang sama.

Pasien dengan gagal ginjal kronis memerlukan koreksi pola makan dan pengobatan sindrom.

Diet tinggi kalori dan rendah protein dianjurkan untuk membantu mencegah kekurangan energi protein.

Diet rendah protein. Produk metabolisme protein berperan penting dalam mekanisme imun dan non-imun dari perkembangan gagal ginjal kronis (peningkatan aliran plasma ginjal, yang menyebabkan gangguan hemodinamik). Mengikuti diet rendah protein pada tahap awal gagal ginjal membantu mengurangi konsentrasi fosfor berlebih dan memperlambat perkembangan hiperparatiroidisme sekunder dan osteodistrofi ginjal. Namun, tidak disarankan untuk mengurangi kandungan protein secara drastis dalam makanan anak-anak (tidak seperti orang dewasa). Pada anak-anak, tergantung pada usia, jenis kelamin, dan tingkat keparahan gagal ginjal kronis, asupan protein harus berkisar antara 0,6 hingga 1,7 g / kg berat badan per hari (70% - protein hewani).

Untuk mencegah kekurangan energi protein (KEP), yang risikonya lebih tinggi pada anak-anak dengan gagal ginjal kronis dibandingkan pada orang dewasa, dan ketika sejumlah produk terpaksa dikeluarkan dari diet, penggantian penuhnya dengan produk lain yang memiliki nilai gizi dan biologis yang sama diperlukan. Penggunaan ketoanalog asam amino dianjurkan, serta penyertaan produk kedelai dalam diet.

Diet hipofosfat. Diet hipofosfat harus diikuti dengan SCF kurang dari 50 ml/menit, sedangkan kandungan fosfor dalam makanan sehari-hari tidak boleh melebihi 800-1000 mg. Produk yang kaya akan fosfat meliputi susu dan produk olahan susu, kacang-kacangan, kedelai, buncis, kacang polong, lentil, produk protein (telur, domba, unggas, hati, salmon, sarden, keju), roti dan produk sereal (roti jagung, barley, dedak, wafer), cokelat, kacang-kacangan.

Karena sulit bagi anak-anak untuk mematuhi diet hipofosfat, mulai dari tahap awal gagal ginjal kronis, dengan kandungan harian lebih dari 1 g fosfat dalam makanan, zat yang mengikatnya diresepkan.

Pengobatan medis gagal ginjal kronis

• Pengobatan konservatif gagal ginjal dimulai pada tahap awal perkembangannya dan ditentukan oleh tingkat keparahan penyakit yang mendasarinya dan gagal ginjal kronis, adanya komplikasi dari organ dan sistem lain.
• Anak-anak dengan penyakit ginjal jangka panjang dan penurunan klirens kreatinin endogen di bawah 70 ml/menit harus menjalani observasi rawat jalan oleh seorang nefrolog.
• Untuk sedikit mengurangi kandungan limbah nitrogen dalam serum darah, enterosorben dapat digunakan yang mengikat kreatinin, urea, dan produk toksik lainnya yang disekresikan dalam saluran pencernaan. Kontraindikasi absolut terhadap penggunaan sorben adalah proses ulseratif dan/atau pendarahan di saluran pencernaan.
• Pengobatan harus mencakup tindakan pencegahan osteodistrofi: pemantauan rutin konsentrasi hormon paratiroid Ca ², fosfat, aktivitas alkali fosfatase mulai dari tahap awal penyakit ginjal kronis pada anak-anak (dengan SCF <60 ml/menit), pemberian preparat kalsium dalam kombinasi dengan metabolit aktif vitamin D ₃.
• Tindakan utama untuk pencegahan dan pengobatan osteodistrofi pada pasien yang menerima terapi penggantian ginjal:
  • mempertahankan konsentrasi kalsium normal dalam darah;
  • memastikan kandungan kalsium yang cukup dalam cairan dialisis;
  • mengurangi asupan fosfat makanan;
  • penggunaan pengikat fosfat;
  • pemberian bentuk aktif _metabolit vitamin D3;
  • koreksi asidosis;
  • pemurnian lengkap air yang digunakan untuk menyiapkan larutan hemodialisis.
• Pemberian preparat vitamin D sebelum timbulnya tanda-tanda hiperparatiroidisme yang nyata (hipokalsemia, peningkatan konsentrasi hormon paratiroid, aktivitas alkali fosfatase dalam darah), yang membantu mencegah osteodistrofi dan memastikan perkembangan anak yang memuaskan. Untuk keberhasilan pengobatan dan pencegahan osteodistrofi ginjal, kadar hormon paratiroid harus berada dalam kisaran normal tahap pra-dialisis dan 150-250 pg/ml pada anak-anak yang menjalani dialisis.

• Penggunaan ACE inhibitor membantu mencegah perkembangan perubahan sklerotik pada ginjal akibat penurunan hiperperfusi ginjal dan penurunan tekanan arteri. Oleh karena itu, ACE inhibitor yang dikombinasikan dengan antagonis reseptor angiotensin, beta-blocker, dan penghambat saluran kalsium lambat dapat dikaitkan dengan terapi dasar hipertensi arteri. Misalnya, kaptopril secara oral pada 0,3-0,5 mg/kg dalam 2-3 dosis atau enalapril secara oral pada 0,1-0,5 mg/kg sekali sehari untuk waktu yang lama (di bawah kendali tekanan arteri).
• Koreksi dini anemia, yang memungkinkan penurunan indeks massa ventrikel kiri pada pasien dalam tahap pra-dialisis dan dialisis gagal ginjal kronis. Pengobatan dengan eritropoietin beta dimulai jika konsentrasi hemoglobin tidak melebihi 110 g/l selama pengujian berulang. Kurangnya efek atau respons yang tidak memadai terhadap pengobatan dengan eritropoietin beta biasanya disebabkan oleh defisiensi zat besi absolut atau fungsional. Sediaannya direkomendasikan untuk diresepkan kepada semua pasien dengan anemia.
• Untuk pasien dengan gagal ginjal kronis pada periode pra-dialisis dan dialisis dengan kadar hemoglobin kurang dari 110 g/l, rejimen pengobatan berikut dapat diresepkan: eritropoietin beta secara subkutan 2-3 kali seminggu dengan dosis mingguan 50-150 IU/kg di bawah kendali konsentrasi hemoglobin dan hematokrit, ditentukan setiap 2-4 minggu sekali. Jika perlu, dosis tunggal ditingkatkan setiap 4 minggu sekali sebesar 25 U/kg hingga konsentrasi hemoglobin optimal tercapai. Kemudian dosis pemeliharaan diresepkan: untuk anak-anak dengan berat kurang dari 10 kg - 75-150 U/kg (sekitar 100 U/kg); 10-30 kg - 60-150 U/kg (sekitar 75 U/kg); lebih dari 30 kg - 30-100 U/kg (sekitar 33 U/kg). Pada saat yang sama, preparat besi (trivalen) diresepkan.

Sasaran pengobatan adalah untuk meningkatkan konsentrasi hemoglobin sebesar 10-20 g/l per bulan. Jika setelah dimulainya pengobatan dengan eritropoietin beta atau setelah peningkatan dosis berikutnya kadar hemoglobin meningkat kurang dari 7 g/l dalam 2-4 minggu, dosis obat ditingkatkan sebesar 50%. Jika peningkatan absolut dalam konsentrasi hemoglobin setelah dimulainya pengobatan melebihi 25 g/l per bulan atau kadarnya melebihi target, dosis mingguan eritropoietin beta dikurangi sebesar 25-50%.

Terapi penggantian ginjal untuk gagal ginjal kronis

Masalah penggantian fungsi ginjal yang hilang pada anak-anak merupakan masalah yang kompleks dan belum terpecahkan di seluruh dunia. Hal ini disebabkan oleh kompleksitas teknis dalam melakukan transplantasi ginjal pada anak kecil dan menciptakan akses vaskular yang berfungsi jangka panjang untuk hemodialisis, serta kesulitan dalam penggantian obat untuk fungsi humoral ginjal yang hilang. Keputusan tentang terapi penggantian ginjal harus dibuat tepat waktu untuk mencegah konsekuensi uremia yang tidak dapat dipulihkan pada sistem muskuloskeletal, keterlambatan perkembangan pada anak, dan kerusakan pada organ dalam.

Indikasi untuk memulai terapi penggantian ginjal pada anak dengan gagal ginjal kronis:

• SCF kurang dari 10,5 ml/menit;
• terjadinya gejala uremia dan komplikasinya: perikarditis, mual, muntah, edema yang resistan terhadap pengobatan, asidosis berat, gangguan pembekuan darah, neuropati, BEN berat dengan SCF kurang dari 15-20 ml/menit.

Layanan nefrologi harus memiliki kemampuan untuk menggunakan ketiga metode terapi penggantian ginjal (dialisis peritoneal, hemodialisis, dan transplantasi ginjal), yang akan memungkinkan pemilihan metode optimal bagi pasien.

Untuk hemodialisis penuh, perlu dilakukan sesi yang berlangsung 4-5 jam 3 kali seminggu, dengan pemantauan proses yang cermat, terutama pada anak-anak dan pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil.

Tidak ada kontraindikasi mutlak untuk hemodialisis, tetapi mungkin ada kasus ketika sesi tidak dapat dilakukan karena alasan teknis.

Kontraindikasi hemodialisis:

• berat badan anak yang rendah dan ketidakmampuannya dalam membangun akses vaskular untuk memastikan aliran darah yang memadai;
• gagal kardiovaskular;
• sindrom hemoragik (risiko pendarahan hebat selama heparinisasi).

Dalam situasi ini, dialisis peritoneal diindikasikan. Akses peritoneal pada anak-anak mudah dilakukan. Komplikasi yang terkait dengan kateter biasanya tidak mengancam jiwa. Dialisis peritoneal rawat jalan berkelanjutan dilakukan di rumah oleh orang tua; prosedurnya tidak menimbulkan rasa sakit dan hanya membutuhkan sedikit waktu. Secara berkala (setiap 2 minggu), tes darah dilakukan, serta pemeriksaan pasien di klinik.

Manfaat dialisis peritoneal:

• lebih sedikit pembatasan pada pemilihan anak yang sakit dibandingkan dengan hemodialisis (terutama mengenai usia dan berat badan anak);
• Pasien yang menjalani dialisis peritoneal terbukti memiliki fungsi ginjal residual yang lebih baik dibandingkan pasien yang menjalani hemodialisis. Inilah sebabnya mengapa dialisis peritoneal lebih cocok untuk pasien dengan fungsi ginjal residual yang signifikan dan kemungkinan pemulihannya;
• Berdasarkan data literatur, hasil terbaik transplantasi ginjal diamati pada pasien yang menjalani dialisis peritoneal;
• Dialisis peritoneal memberikan kualitas hidup yang lebih tinggi: anak-anak dapat tinggal di rumah, bersekolah, dan menjalani gaya hidup aktif.

Dialisis peritoneal lebih disukai sebagai metode pengobatan awal, karena membantu menjaga fungsi ginjal sisa dan lebih bermanfaat bagi sistem kardiovaskular.

Kontraindikasi dialisis peritoneal:

• kebocoran rongga perut (adanya ileostomi, drainase, tahap awal setelah laparotomi);
• perlengketan dan pembentukan tumor dalam rongga perut, sehingga membatasi volumenya;
• infeksi purulen pada dinding perut atau peritonitis.

Dialisis pada anak-anak dengan gagal ginjal kronis biasanya dimulai hanya untuk tujuan transplantasi ginjal berikutnya, karena masa tinggal anak dalam dialisis terbatas. Harus diingat bahwa dalam kombinasi dengan pengobatan obat, hal itu tidak mengembalikan fungsi humoral ginjal yang hilang. Itulah sebabnya diinginkan bahwa waktu tunggu untuk transplantasi tidak melebihi 1-2 tahun, dan dengan meningkatnya keterlambatan perkembangan fisik, peningkatan gejala osteodistrofi ginjal, itu harus berkurang secara signifikan.

Transplantasi ginjal merupakan metode optimal untuk mengoreksi stadium terminal gagal ginjal kronis pada anak. Tidak ada kontraindikasi absolut untuk transplantasi pada anak. Kontraindikasi relatif sementara yang memerlukan pengobatan dan dialisis meliputi neoplasma ganas dan beberapa penyakit yang disertai risiko tinggi kambuhnya transplantasi. Sumber utama organ untuk anak adalah donor dewasa. Ukuran ginjal orang dewasa memungkinkan transplantasi ke anak bahkan di usia muda. Indikator ambang batas untuk anak, setelah mencapai yang memungkinkan transplantasi ginjal dari donor dewasa, dianggap tinggi 70 cm dan berat 7 kg. Baik donor kadaver maupun donor hidup terkait digunakan untuk transplantasi ginjal. Mereka harus kompatibel dengan penerima berdasarkan golongan darah, memiliki uji limfositotoksik silang negatif (tidak adanya sitolisis saat menggabungkan limfosit donor dan serum penerima). Antigen yang cocok dari kompleks histokompatibilitas mayor (HLA) diinginkan.

Setelah transplantasi ginjal, anak harus menerima terapi imunosupresif selama seluruh periode fungsi transplantasi, yang ditujukan untuk mencegah penolakan. Prinsip utama dari regimen imunosupresi adalah kombinasi 2-3 obat dalam dosis kecil. Pilihannya tergantung pada keberadaan dan tingkat keparahan efek samping. Berdasarkan prinsip-prinsip ini, anak dipilih regimen imunosupresi yang tidak disertai dengan efek samping yang signifikan dan tidak memengaruhi kualitas hidup.

Evaluasi efektivitas pengobatan

Pengobatan gagal ginjal kronik yang efektif dibuktikan dengan tidak adanya peningkatan progresif konsentrasi kreatinin dan nitrogen urea dalam darah, anemia, osteodistrofi dan komplikasi gagal ginjal kronik lainnya, perkembangan normal dan kesejahteraan pasien yang memuaskan.

Prognosis gagal ginjal kronis

Setiap metode terapi penggantian ginjal memiliki jangka waktu bertahan hidup tertentu, dan transplantasi juga dianggap bukan tahap akhir pengobatan, tetapi hanya salah satu dari tahap-tahap tersebut. Setelah kehilangan fungsi transplantasi, adalah mungkin untuk kembali menjalani dialisis peritoneal atau, jika terjadi kehilangan fungsi peritoneal, menjalani hemodialisis dengan transplantasi ulang berikutnya. Tingkat perkembangan terapi penggantian ginjal saat ini memungkinkan kita untuk memprediksi beberapa dekade kehidupan yang aktif dan memuaskan. Meskipun demikian, gagal ginjal kronis dianggap sebagai penyakit progresif dan angka kematian di antara anak-anak yang menerima dialisis adalah 30-150 kali lebih tinggi daripada populasi umum. Pada tahap saat ini, harapan hidup yang diharapkan untuk seorang anak yang mulai menerima dialisis sebelum usia 14 tahun adalah sekitar 20 tahun (data AS). Itulah sebabnya pendekatan diagnostik dan terapeutik untuk gagal ginjal kronis harus ditujukan pada pencegahan primer, diagnosis dini, dan pengobatan aktif di semua tahap.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]