Kanker pada tubuh rahim

Tumor ganas pada korpus uteri meliputi: kanker, sarkoma, tumor mesodermal, dan koriokarinoma. Kanker korpus uteri berarti kanker endometrium (selaput lendir rahim). Kanker endometrium merupakan tumor yang bergantung pada hormon, yaitu disebabkan oleh gangguan endokrin-metabolik, dan sering kali disertai mioma uteri, penyakit endometrioid, dan hiperplasia jaringan ovarium.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Kanker endometrium merupakan neoplasma ganas yang tersebar luas. Kanker ini menempati urutan kedua dalam struktur penyakit onkologi pada wanita. Kanker ini merupakan jenis kanker keempat yang paling umum, setelah kanker payudara, paru-paru, dan usus besar. Kanker korpus uteri sebagian besar ditemukan pada pasien pascamenopause yang mengalami pendarahan; kanker ini terdeteksi pada 10% kasus selama periode kehidupan ini. Kesalahan diagnosis pada wanita pada usia ini disebabkan oleh penilaian yang salah terhadap keluarnya darah, yang sering dijelaskan oleh disfungsi klimakterik.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Penyebab kanker rahim

Tempat khusus dalam perkembangan kanker endometrium ditempati oleh kondisi latar belakang (hiperplasia kelenjar, polip endometrium) dan prakanker (hiperplasia atipikal dan adenomatosis) endometrium.

[ 9 ]

Faktor risiko

Kelompok risiko meliputi wanita yang memiliki kemungkinan tinggi untuk mengembangkan tumor ganas jika terdapat penyakit dan kondisi tertentu (faktor risiko). Kelompok risiko untuk mengembangkan kanker rahim dapat meliputi:

1. Wanita pada masa menopause dengan keluarnya cairan berdarah dari saluran genital.
2. Wanita dengan fungsi menstruasi yang berlanjut setelah usia 50 tahun, terutama dengan fibroid uterus.
3. Wanita dari segala usia yang menderita proses hiperplastik endometrium (poliposis berulang, adenomatosis, hiperplasia kelenjar-kistik endometrium).
4. Wanita dengan gangguan metabolisme lemak dan karbohidrat (obesitas, diabetes) dan hipertensi.
5. Wanita dengan berbagai kelainan hormonal yang menyebabkan anovulasi dan hiperestrogenisme (sindrom Stein-Leventhal, penyakit neuroendokrin pascapersalinan, mioma, adenomiosis, infertilitas endokrin).

Faktor lain yang berkontribusi terhadap perkembangan kanker endometrium:

• Terapi penggantian estrogen.
• Sindrom ovarium polikistik.
• Tidak ada riwayat melahirkan.
• Menarche dimulai lebih awal, menopause terlambat.
• Penyalahgunaan alkohol.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gejala kanker rahim

1. Keputihan. Merupakan tanda awal kanker rahim. Keputihan encer dan berair. Darah sering menyertai keputihan ini, terutama setelah aktivitas fisik.
2. Gatal pada alat kelamin luar. Dapat terjadi pada pasien kanker endometrium akibat iritasi dari keputihan.
3. Pendarahan merupakan gejala lanjut yang terjadi akibat pembusukan tumor dan dapat bermanifestasi sebagai keluarnya cairan berupa “kotoran” mirip daging, bercak, atau darah murni.
4. Nyeri - kram di alam, menjalar ke tungkai bawah, terjadi ketika keluarnya cairan dari rahim tertunda. Nyeri tumpul, sakit di alam, terutama di malam hari, menunjukkan penyebaran proses di luar rahim dan dijelaskan oleh kompresi pleksus saraf di panggul kecil oleh infiltrat tumor.
5. Disfungsi organ-organ yang berdekatan akibat pertumbuhan tumor di kandung kemih atau rektum.
6. Pasien-pasien ini ditandai dengan obesitas (jarang mengalami penurunan berat badan), diabetes, dan hipertensi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tahapan

Saat ini, beberapa klasifikasi kanker rahim digunakan dalam praktik klinis: klasifikasi 1985, klasifikasi internasional FIGO dan TNM.

[ 18 ]

Klasifikasi Kanker Rahim Berdasarkan Stadium oleh FIGO

Luasnya lesi

• 0 - Karsinoma pra-endometrium (hiperplasia kelenjar atipikal pada endometrium)
• 1 - Tumor terbatas pada badan rahim, metastasis regional tidak terdeteksi
  • 1a - Tumor terbatas pada endometrium
  • 1b - Invasi ke miometrium hingga 1 cm
• 2 - Tumor menyerang badan dan serviks uterus, metastasis regional tidak terdeteksi
• 3 - Tumor meluas ke luar rahim tetapi tidak ke luar panggul
  • 3a - Tumor menginfiltrasi serosa uterus dan/atau terdapat metastasis di apendiks uterus dan/atau di kelenjar getah bening regional pelvis.
  • 3b - Tumor menyusup ke jaringan panggul dan/atau terdapat metastasis ke vagina
• 4 - Tumor telah meluas melewati pelvis dan/atau terdapat invasi ke kandung kemih dan/atau rektum
  • 4a - Tumor menginvasi kandung kemih dan/atau rektum
  • 4b - Tumor dengan tingkat penyebaran lokal dan regional apa pun dengan metastasis jauh yang dapat dideteksi

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Klasifikasi internasional kanker rahim menurut sistem TNM

• T0 - Tumor primer tidak terdeteksi
• Tis - Karsinoma preinvasif
• T1 - Tumor terbatas pada badan rahim
  • T1a - Rongga rahim panjangnya tidak lebih dari 8 cm
  • T1b - Rongga rahim lebih dari 8 cm panjangnya
• T2 - Tumor telah menyebar ke serviks tetapi belum keluar dari rahim
• T3 - Tumor telah menyebar ke luar rahim namun masih berada di dalam panggul
• T4 - Tumor meluas ke dalam lapisan kandung kemih, rektum, dan/atau meluas ke luar panggul

N - kelenjar getah bening regional

• Nx - Data tidak cukup untuk menilai status kelenjar getah bening regional
• N0 - Tidak ada bukti metastasis ke kelenjar getah bening regional
• N1 - Metastasis pada kelenjar getah bening regional

M - metastasis jauh

• Mx - Data tidak cukup untuk menentukan metastasis jauh
• M0 - Tidak ada tanda-tanda metastasis
• M1 - Ada metastasis jauh

G - diferensiasi histologis

• G1 - Tingkat diferensiasi tinggi
• G2 - Derajat diferensiasi rata-rata
• G3-4 - Tingkat diferensiasi rendah

Formulir

Terdapat bentuk kanker rahim yang terbatas dan menyebar. Pada bentuk terbatas, tumor tumbuh sebagai polip, yang dibatasi dengan jelas dari selaput lendir rahim yang tidak terpengaruh; pada bentuk menyebar, infiltrasi kanker menyebar ke seluruh endometrium. Tumor paling sering terjadi di area fundus dan sudut tuba rahim. Sekitar 80% pasien memiliki adenokarsinoma dengan berbagai tingkat diferensiasi, pada 8-12% - adenoakantoma (adenokarsinoma dengan diferensiasi sel skuamosa jinak), yang memiliki prognosis yang baik.

Tumor yang kurang umum dengan prognosis yang lebih buruk meliputi karsinoma sel skuamosa glandular, di mana komponen sel skuamosa mirip dengan karsinoma sel skuamosa, tetapi prognosisnya lebih buruk karena adanya komponen glandular yang tidak berdiferensiasi.

Karsinoma sel skuamosa, seperti karsinoma sel jernih, memiliki banyak kesamaan dengan tumor serviks yang serupa, terjadi pada wanita yang lebih tua dan ditandai dengan perjalanan penyakit yang agresif.

Kanker yang tidak berdiferensiasi lebih umum terjadi pada wanita berusia di atas 60 tahun dan terjadi dengan latar belakang atrofi endometrium. Prognosisnya juga tidak baik.

Salah satu varian morfologi kanker endometrium yang langka adalah kanker serosa-papiler. Secara morfologi, kanker ini memiliki banyak kesamaan dengan kanker ovarium serosa, yaitu ditandai dengan perjalanan penyakit yang sangat agresif dan potensi metastasis yang tinggi.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostik kanker rahim

Pemeriksaan ginekologi. Selama pemeriksaan dengan bantuan cermin, kondisi serviks dan sifat cairan dari saluran serviks diklarifikasi - cairan diambil untuk pemeriksaan sitologi. Selama pemeriksaan vagina (rektovaginal), perhatian diberikan pada ukuran rahim, kondisi pelengkap dan jaringan parauterin.

Biopsi aspirasi (sitologi aspirasi dari rongga rahim) dan pemeriksaan cairan aspirasi dari rongga rahim dan saluran serviks. Pemeriksaan ini dilakukan pada usia pascamenopause jika tidak ada kemungkinan biopsi aspirasi dan kuretase diagnostik.

Pemeriksaan sitologi dari apusan vagina yang diambil dari forniks posterior. Metode ini memberikan hasil positif pada 42% kasus.

Meskipun persentase hasil positifnya kecil, metode ini dapat digunakan secara luas di lingkungan rawat jalan, menghilangkan trauma, dan tidak merangsang proses tumor.

Kuretase diagnostik terpisah pada rongga rahim dan saluran serviks, di bawah kendali histeroskopi. Sebaiknya kerokan diambil dari area yang paling sering terjadi proses prakanker: area os eksternal dan internal, serta sudut tuba.

Histeroskopi. Metode ini membantu mengidentifikasi proses kanker di tempat-tempat yang sulit diakses untuk kuretase, memungkinkan untuk mengidentifikasi lokasi dan prevalensi proses tumor, yang penting untuk memilih metode pengobatan dan untuk pemantauan selanjutnya terhadap efektivitas terapi radiasi.

Penanda tumor. Untuk menentukan aktivitas proliferatif sel karsinoma endometrium, dapat ditentukan antibodi monoklonal Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5.

Untuk mendeteksi metastasis jauh, dianjurkan untuk melakukan rontgen dada, USG, dan tomografi terkomputasi pada organ perut dan kelenjar getah bening retroperitoneal.

Pemeriksaan ultrasonografi. Keakuratan diagnostik ultrasonografi sekitar 70%. Dalam beberapa kasus, nodus kanker hampir tidak dapat dibedakan dari otot rahim dalam hal karakteristik akustik.

Computed tomography (CT). Dilakukan untuk menyingkirkan metastasis pada apendiks uterus dan tumor ovarium multipel primer.

Pencitraan resonansi magnetik (MRI). MRI pada kanker endometrium memungkinkan untuk menentukan lokasi pasti proses tersebut, membedakan stadium I dan II dari III dan IV, serta menentukan kedalaman invasi ke miometrium dan membedakan stadium I penyakit dari stadium lainnya. MRI merupakan metode yang lebih informatif dalam menentukan prevalensi proses di luar rahim.

[ 26 ], [ 27 ]

Pengobatan kanker rahim

Saat memilih metode pengobatan untuk pasien kanker rahim, tiga faktor utama harus dipertimbangkan:

• usia, kondisi umum pasien, tingkat keparahan gangguan metabolik dan endokrin;
• struktur histologis tumor, derajat diferensiasinya, ukuran, lokalisasi di rongga rahim, dan prevalensi proses tumor;
• institusi tempat perawatan akan dilakukan (yang penting bukan hanya pelatihan onkologi dan keterampilan bedah dokter, tetapi juga peralatan yang dimiliki institusi tersebut).

Hanya dengan mempertimbangkan faktor-faktor di atas, prosesnya dapat dilakukan secara tepat dan ditangani secara memadai.

Sekitar 90% pasien yang menderita kanker rahim menjalani perawatan bedah. Biasanya, dilakukan pengangkatan rahim beserta pelengkapnya. Setelah membuka rongga perut, dilakukan revisi organ panggul dan rongga perut, serta dilakukan pemeriksaan kelenjar getah bening retroperitoneal. Selain itu, dilakukan pengambilan sampel dari rongga Douglas untuk pemeriksaan sitologi.

Pengobatan bedah kanker rahim

Ruang lingkup perawatan bedah ditentukan oleh tahapan prosesnya.

Stadium 1a: jika hanya endometrium yang terkena, terlepas dari struktur histologis tumor dan tingkat diferensiasinya, pengangkatan rahim beserta pelengkapnya dilakukan tanpa terapi tambahan. Dengan munculnya metode bedah endoskopi, ablasi (diatermokoagulasi) endometrium menjadi mungkin pada stadium penyakit ini.

Stadium 1b: pada kasus invasi superfisial, lokalisasi tumor kecil, derajat diferensiasi tinggi di bagian atas-posterior rahim, dilakukan pengangkatan sederhana rahim dengan pelengkap.

Jika terjadi invasi hingga 1/2 miometrium, derajat diferensiasi G2 dan G3, ukuran tumor besar dan lokalisasi di bagian bawah rahim, ekstirpasi rahim beserta apendiks dan limfadenektomi diindikasikan. Jika tidak ada metastasis di kelenjar getah bening panggul kecil, iradiasi intracavitary endovaginal dilakukan setelah operasi. Jika limfadenektomi tidak memungkinkan setelah operasi, iradiasi eksternal panggul kecil harus dilakukan dengan dosis fokus total 45-50 Gy.

Pada stadium 1b-2a G2-G3; 2b G1, dilakukan ekstirpasi uterus beserta apendiks dan limfadenektomi. Jika tidak ada metastasis pada kelenjar getah bening dan sel ganas pada cairan peritoneum, dengan invasi dangkal, sebaiknya dilakukan iradiasi intracavitary endovaginal setelah operasi. Jika invasi dalam dan derajat diferensiasi tumor rendah, dilakukan terapi radiasi.

Stadium 3: volume operasi yang optimal harus dipertimbangkan, yaitu ekstirpasi uterus beserta apendiks dengan limfadenektomi. Jika metastasis terdeteksi di ovarium, maka perlu dilakukan reseksi omentum mayor. Kemudian, dilakukan penyinaran eksternal pada pelvis minor. Jika metastasis terdeteksi di kelenjar getah bening para-aorta, maka disarankan untuk mengangkatnya. Jika tidak memungkinkan untuk mengangkat kelenjar getah bening yang mengalami metastasis, maka perlu dilakukan penyinaran eksternal pada area tersebut. Pada stadium IV, pengobatan dilakukan sesuai dengan rencana individual dengan menggunakan, jika memungkinkan, pengobatan bedah, penyinaran, dan terapi kemohormonal.

Kemoterapi

Jenis pengobatan ini dilakukan terutama dalam kasus proses yang meluas, tumor otonom (tidak tergantung hormon), serta bila kekambuhan penyakit dan metastasis terdeteksi.

Saat ini, kemoterapi untuk kanker rahim masih bersifat paliatif, karena meskipun beberapa obat cukup efektif, durasi kerjanya biasanya pendek - hingga 8-9 bulan.

Kombinasi obat-obatan seperti turunan platinum generasi pertama (cisplatin) atau generasi kedua (carboplatin), adriamisin, siklofosfamid, metotreksat, fluorourasil, fosfamid, dll. digunakan.

Di antara obat-obatan yang paling efektif, yang memberikan efek lengkap dan parsial dalam lebih dari 20% kasus, adalah doksorubisin (adriamisin, rastocin, dll.), farmarubisin, obat platinum generasi pertama dan kedua (platidiam, cisplatin, platimite, platinol, carboplatin).

Efek terbesar - hingga 60% - dicapai dengan kombinasi adriamisin (50 mg/m2 ⁾ dengan cisplatin (50-60 mg/m2 ⁾.

Pada kanker rahim yang menyebar luas, kekambuhan dan metastasisnya, baik dalam monokemoterapi maupun dalam kombinasi dengan obat lain, taxol dapat digunakan. Dalam monoterapi, taxol digunakan pada dosis 175 mg/m2 ^sebagai infus selama 3 jam setiap 3 minggu. Dengan kombinasi taxol (175 mg/m2 ⁾, cisplatin (50 mg/m2 ⁾, dan epirubicin (70 mg/m2 ⁾, efektivitas terapi meningkat secara signifikan.

[ 28 ], [ 29 ]

Terapi hormon

Jika pada saat operasi tumor telah menyebar ke luar rahim, maka pembedahan regional lokal atau perawatan radiasi tidak menyelesaikan masalah utama pengobatan. Diperlukan penggunaan terapi kemoterapi dan hormon.

Untuk pengobatan hormonal, progestogen paling sering digunakan: 17-OPC, depo-provera, provera, farlugal, depostat, megace dalam kombinasi dengan atau tanpa tamoxifen.

Jika terjadi proses metastasis, jika terapi progestin tidak efektif, disarankan untuk meresepkan Zoladec

Setiap perawatan pengawetan organ hanya dapat dilakukan di institusi khusus dengan kondisi diagnostik mendalam baik sebelum maupun selama perawatan. Diperlukan tidak hanya peralatan diagnostik, tetapi juga personel yang berkualifikasi tinggi, termasuk ahli morfologi. Semua ini diperlukan untuk deteksi tepat waktu terhadap ketidakefisienan perawatan dan operasi berikutnya. Selain itu, pemantauan dinamis yang konstan diperlukan. Kemungkinan perawatan hormonal pengawetan organ untuk kanker endometrium minimal pada wanita muda menggunakan progestogen: 17-OPK atau depo-provera dalam kombinasi dengan tamoxifen. Dengan tingkat diferensiasi sedang, kombinasi terapi hormon dan kemoterapi digunakan (siklofosfamid, adriamisin, fluorourasil atau siklofosfamid, metotreksat, fluorourasil).

Terapi hormonal dianjurkan untuk diresepkan kepada pasien dengan derajat diferensiasi tumor tinggi atau sedang. Dengan derajat diferensiasi tumor tinggi, invasi tumor superfisial ke miometrium, lokalisasi tumor di fundus atau 2/3 bagian atas rahim. Pasien di bawah usia 50 tahun, tidak ada metastasis - terapi hormon diberikan selama 2-3 bulan. Jika tidak ada efek, perlu beralih ke kemoterapi.

Pencegahan

Pencegahan kanker rahim dilakukan dengan mengidentifikasi kelompok berisiko tinggi. Kelompok orang ini harus menjalani pemeriksaan ginekologis secara teratur dengan pemeriksaan sitologi endometrium. Jika seorang wanita didiagnosis dengan penyakit prakanker dan pengobatan konservatif tidak efektif, ia harus menjalani perawatan bedah.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]