Kanker prostat (kanker prostat) - Diagnosis

Saat ini, proses diagnostik yang optimal untuk diagnosis kanker prostat dini dan tepat waktu meliputi pemeriksaan colok dubur, penentuan aktivitas serum PSA dan turunannya.

Ultrasonografi prostat (transrektal, transabdominal) dan biopsi prostat multifokal transrektal. Stadium klinis yang akurat sangat penting untuk memilih strategi pengobatan yang optimal bagi pasien kanker prostat dan membantu menentukan kemungkinan hasilnya. Metode diagnostik yang membantu dalam mempelajari prevalensi penyakit. Pemeriksaan colok dubur, penentuan kadar PSA dan diferensiasi tumor, diagnostik radiasi kanker prostat (kanker prostat) dan limfadenektomi panggul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pemeriksaan rektal digital

Pemeriksaan colok dubur merupakan teknik diagnostik dasar untuk pemeriksaan awal pasien dengan adenoma prostat. Kemudahan penggunaannya dipadukan dengan akurasi yang cukup rendah dalam menentukan stadium prevalensi proses tumor. Pemeriksaan colok dubur membantu mengidentifikasi hingga 50,0% tumor dengan pertumbuhan ekstrakapsuler. Sekitar setengah dari kasus kanker prostat terlokalisasi, menurut pemeriksaan colok dubur, adalah stadium T3 dan bahkan T4 intraoperatif, yang mengurangi nilai teknik ini. Meskipun demikian, kesederhanaan dan biaya yang rendah membuat pemeriksaan colok dubur sangat diperlukan baik dalam diagnostik primer maupun dalam stadium selanjutnya, terutama dalam kombinasi dengan metode lain. Antigen spesifik prostat serum PSA adalah protease serin yang diproduksi hampir secara eksklusif oleh epitel prostat. Nilai normal maksimum PSA adalah 4,0 ng/ml. Studi terkini menunjukkan frekuensi deteksi kasus kanker prostat yang signifikan secara klinis cukup tinggi (hingga 26,9%) pada nilai PSA yang lebih rendah. Dalam hal ini, sebagian besar penulis asing merekomendasikan untuk melakukan biopsi prostat ketika kadar PSA meningkat di atas 2 ng/ml.

Tingkat PSA umumnya mencerminkan prevalensi dan berhubungan langsung dengan stadium patologis dan volume tumor. Banyak peneliti mencatat korelasi yang jelas antara kadar PSA serum pra operasi dan frekuensi perluasan ekstrakapsuler. Telah ditunjukkan bahwa risiko signifikan perluasan ekstrakapsuler ada pada pasien dengan kadar PSA melebihi 10,0 ng/ml. Dalam kategori pasien ini, kemungkinan penyebaran tumor ekstraprostat kira-kira 2 kali lebih tinggi dibandingkan dengan mereka yang kadar PSA kurang dari 10,0 ng/ml. Selain itu, 20% pria dengan kadar PSA lebih dari 20,0 ng/ml dan 75% dengan kadar lebih dari 50 ng/ml memiliki lesi pada kelenjar getah bening regional panggul. Kadar PSA yang melebihi 50 ng/ml dikaitkan dengan risiko tinggi proses diseminata, dan lebih dari 100 ng/ml selalu menunjukkan metastasis jauh.

Karena kadar PSA bergantung pada sejumlah penyakit penyerta kelenjar (prostatitis, adenoma) dan derajat diferensiasi tumor, kadar ini harus dinilai bersama dengan indikator lainnya.

Bahasa Indonesia: Untuk meningkatkan spesifisitas diagnostik kanker prostat ini (kanker kelenjar prostat), berbagai parameter PSA (turunan) diusulkan, yang berikut ini memiliki signifikansi klinis yang besar: rasio PSA bebas dan total (f/t-PSA), tingkat pertumbuhan PSA tahunan, nilai kepadatan PSA prostat dan zona transisi, norma usia dan periode penggandaan tingkat PSA. Yang paling signifikan secara klinis adalah penentuan koefisien rasio PSA bebas dan terikat (f/t-PSA). Jika rasio tersebut tidak melebihi 7-10%, kita berbicara terutama tentang kanker, sedangkan ketika koefisien mencapai 25%, kita dapat dengan yakin berbicara tentang adenoma prostat. Kepadatan PSA adalah rasio tingkat PSA serum terhadap volume prostat. Nilai dari nilai yang dihitung melebihi 0,15 ng / (ml x cm ² ) menunjukkan kanker prostat. Peningkatan tahunan dalam tingkat PSA dengan pengukuran berturut-turut lebih dari 0,75 ng / ml juga berarti proses ganas. Namun, spesifisitas indikator ini cukup rendah karena penggunaan sistem pengujian dengan ambang sensitivitas yang berbeda.

Penggunaan pencapaian terbaru dalam biologi molekuler memungkinkan kita untuk menemukan dan memperkenalkan penanda tumor baru ke dalam praktik klinis yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi dibandingkan dengan PSA. Di antara alternatif yang memungkinkan, kita dapat menyoroti penentuan hepsin, NMP 48 dan sejumlah lainnya. Salah satu biomarker yang paling menjanjikan dianggap sebagai PSA3 (DD3), yang dapat ditentukan dalam urin setelah pemeriksaan rektal digital prostat. Sensitivitas dan spesifisitas metode ini masing-masing adalah 74 dan 91%, yang sangat penting dalam kelompok pasien dengan PSA di bawah 4,0 ng/ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Biopsi prostat

Biopsi prostat merupakan tahap penting dan perlu dalam proses diagnostik kanker prostat. Biopsi tidak hanya memberikan verifikasi histologis diagnosis, tetapi juga memungkinkan untuk menilai prevalensi tumor dan ukurannya, tingkat diferensiasi, dan sifat pertumbuhannya. Data ini memiliki pengaruh yang menentukan dalam menentukan stadium klinis penyakit dan prognosis untuk pasien tertentu, serta pada pilihan metode pengobatan.

Metode yang diterima saat ini adalah biopsi multifokal transrektal di bawah kendali ultrasonografi menggunakan jarum tipis otomatis khusus. Biopsi aspirasi yang sebelumnya banyak digunakan, yang hanya memungkinkan konfirmasi keberadaan tumor, tetapi tidak memberikan informasi yang dapat diandalkan tentang struktur histologis, semakin jarang digunakan.

Dengan diperkenalkannya penentuan PSA serum ke dalam praktik klinis, indikasi untuk melakukan biopsi telah diperluas.

Indikasi standar:

• peningkatan kadar PSA di atas norma usia: nilai ambang batas dianggap 4 ng/ml. tetapi pada pasien di bawah 50 tahun batas ini dikurangi menjadi 2,5 ng/ml;
• benjolan yang terdeteksi di prostat selama pemeriksaan rektal digital;
• fokus hipoekoik yang terdeteksi oleh TRUS;
• kebutuhan untuk memperjelas stadium penyakit dan menentukan metode pengobatan untuk kanker prostat yang terkonfirmasi jika tidak ada data yang memadai (setelah TUR, adenomektomi terbuka), serta selama observasi setelah terapi radiasi jika ada kecurigaan kekambuhan penyakit.

Kontraindikasi untuk biopsi mungkin termasuk nodus hemoroid yang menonjol sehingga menyulitkan memasukkan alat USG ke dalam rektum, proktitis, kondisi umum pasien yang parah, eksaserbasi penyakit menular, demam, dan pasien mengonsumsi obat yang mengurangi pembekuan darah.

Prinsip teknis utamanya adalah pelaksanaan biopsi yang sistematis, yaitu kolom jaringan diambil tidak hanya dari area yang mencurigakan, tetapi juga secara seragam dari seluruh zona perifer. Saat ini, standarnya masih berupa skema biopsi enam bidang (sekstan), di mana tiga kolom jaringan diambil dari zona perifer setiap lobus prostat: dari bagian basal, tengah (antara pangkal dan puncak) dan apikal kelenjar. Kolom diperoleh dengan membagi dua sudut antara vertikal dan garis lurus yang melewati tepi prostat pada bidang pemindaian transversal. Kolom tambahan diambil dari fokus hipoekoik atau teraba.

Saat ini, teknik lateralisasi suntikan lebih menjanjikan. Kolom diambil sepanjang tepi kontur kelenjar, memastikan representasi maksimum jaringan zona perifer di kolom. Dalam beberapa tahun terakhir, skema dengan 8, 10, 12 atau lebih suntikan telah menjadi semakin luas, yang telah mengkonfirmasi keuntungan mereka, terutama dengan PSA kurang dari 10 ng/ml dan dengan volume prostat lebih dari 50 cm ². Untuk kelenjar dengan volume kurang dari 50 cm ², teknik biopsi kipas telah diusulkan, di mana keenam suntikan dilakukan dalam satu bidang yang melewati puncak kelenjar, yang memastikan penangkapan jaringan zona perifer yang lebih lengkap.

Biopsi dari vesikula seminalis diambil jika kadar PSA di atas 20 ng/ml, tumor terlokalisasi di bagian basal kelenjar, dan ada tanda-tanda invasi pada USG.

Dalam mengevaluasi bahan biopsi yang diperoleh, perlu diperhatikan tidak hanya keberadaan adenokarsinoma prostat, tetapi juga luasnya lesi (satu atau kedua lobus kelenjar, jumlah kolom dengan tumor dan lokalisasinya dalam lobus, frekuensi deteksi jaringan tumor atau luasnya di setiap kolom), derajat diferensiasi tumor menurut skala Gleason, keterlibatan kapsul kelenjar, invasi vaskular dan perineural (sebagai tanda prognostik yang tidak menguntungkan), serta neoplasia intraepitel prostat, terutama tingkat tinggi, yang dianggap sebagai kondisi prakanker.

Karena tidak adanya sel kanker dalam sampel jaringan yang diperoleh selama biopsi tidak menjamin tidak adanya tumor ganas, pertanyaan tentang perlunya biopsi ulang muncul secara alami. Indikasi untuk biopsi ulang:

• neoplasia intraepitel prostat tingkat tinggi yang terdeteksi selama biopsi awal;
• kecenderungan peningkatan jumlah PSA pada pasien dengan biopsi negatif primer, peningkatan tahunan PSA melebihi 0,75 ng/ml;
• deteksi perubahan palpasi dan/atau ultrasonografi yang sebelumnya tidak terdeteksi pada pasien dengan biopsi negatif primer;
• kecurigaan tentang sifat non-radikal dari terapi radiasi selama observasi pasien;
• kurangnya informasi yang memadai tentang tumor setelah biopsi aspirasi awal.

Teknik biopsi prostat multifokal transrektal berulang berbeda dari biopsi primer karena perlunya mengambil kolom jaringan tidak hanya dari zona perifer kelenjar, tetapi juga dari zona transisi, karena kemungkinan mendeteksi kanker di sana dengan biopsi negatif primer dari zona perifer meningkat secara signifikan. Dengan demikian, jumlah biopsi selama prosedur berulang meningkat dibandingkan dengan biopsi pertama. Prosedur berulang dilakukan 3-6 bulan setelah yang pertama.

Komplikasi yang paling umum dari biopsi prostat transrektal adalah makrohematuria, hemospermia, perdarahan rektal, reaksi vegetatif-vaskular, demam, retensi urin akut, kerusakan pada kandung kemih dan uretra. Ada juga risiko mengembangkan abses prostat, epididimitis. Penyebaran sel tumor di sepanjang jarum ke jaringan prostat belum terbukti signifikansi klinisnya hingga saat ini, serta kemungkinan penyebaran tumor secara hematogen sebagai akibat dari biopsi.

Tingkat diferensiasi kanker prostat (kanker prostat)

Tingkat diferensiasi adenokarsinoma juga memengaruhi frekuensi perluasan ekstrakapsuler. Probabilitas mendeteksi perluasan ekstrakapsuler pada bahan bedah dengan jumlah Gleason kurang dari 7 adalah 3,7-16,0%, dan dengan jumlah 7 atau lebih, 32-56%. Keakuratan prediksi perluasan tumor ekstraprostat berdasarkan kadar PSA dan jumlah Gleason (terutama pada pasien dengan PSA lebih dari 10 ng/ml dan jumlah Gleason lebih dari 7) secara signifikan melebihi hasil MRI dan masing-masing sebesar 89,7% dan 63,3%.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostik radiasi kanker prostat (kanker prostat)

TRUS, CT, MRI digunakan dalam diagnostik dan penentuan stadium pra operasi kanker prostat untuk tiga tujuan: menentukan tingkat penyebaran lokal proses (fokus hipoekoik, perluasan ekstrakapsuler dan invasi ke vesikula seminalis), keadaan kelenjar getah bening regional dan keberadaan metastasis jauh. Banyak penelitian telah menunjukkan tidak ada perbedaan dalam akurasi penentuan tingkat penyebaran lokal kanker prostat antara MRI dan TRUS. Telah ditunjukkan bahwa sensitivitas TRUS dalam mempelajari keberadaan dan lokalisasi perluasan ekstrakapsuler hanya 66,0%, dan spesifisitas dalam mendiagnosis kanker prostat adalah 46,0%.

Pengenalan MRI dengan kumparan endorektal ke dalam praktik klinis telah meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas metode dalam mendiagnosis perluasan ekstrakapsuler. Kriteria pemilihan untuk kelompok tersebut:

• lebih dari 50,0% kolom positif diperoleh pada biopsi prostat dengan tingkat PSA kurang dari 4 ng/mL dan skor Gleason 7:
• Tingkat PSA 4-10 ng/ml dengan skor Gleason 5-7:
• Tingkat PSA 10-20 ng/ml dengan skor Gleason 2-7

Efisiensi metode radiasi yang relatif rendah dalam mendiagnosis keterlibatan kelenjar getah bening regional membatasi penggunaannya. Sebagian besar penulis menganggap tepat untuk melakukan CT dan MRI untuk menentukan keterlibatan kelenjar getah bening regional pada pasien dengan perubahan fokal dalam pemeriksaan colok dubur dalam bentuk nodus "kepadatan tulang rawan" (kemungkinan besar perluasan ekstrakapsuler) dan hasil biopsi prostat yang tidak menguntungkan (jumlah Gleason lebih dari 7, invasi perineural).

Kehadiran dan prevalensi metastasis tulang dengan jelas mencerminkan prognosis, dan deteksi dini mereka memperingatkan dokter tentang kemungkinan komplikasi. Metode yang paling sensitif untuk mendeteksi metastasis tulang adalah skintigrafi. Dalam sensitivitasnya, ia lebih unggul daripada pemeriksaan fisik, penentuan aktivitas alkali fosfatase dalam serum darah (dalam 70% kasus, metastasis tulang disertai dengan peningkatan aktivitas isoform tulang alkali fosfatase), dan radiografi. Probabilitas mendeteksi metastasis tulang dengan kadar PSA rendah rendah, dan dengan tidak adanya keluhan dengan PSA kurang dari 20 ng / ml, tumor berdiferensiasi tinggi dan sedang, skintigrafi dapat dihindari. Pada saat yang sama, dengan tumor berdiferensiasi rendah dan invasi kapsul, osteoskintigrafi diindikasikan terlepas dari tingkat PSA.

Limfadenektomi panggul

Limfadenektomi pelvis (terbuka atau laparoskopi) merupakan "standar emas" untuk menentukan luasnya proses tumor pada kelenjar getah bening regional karena sensitivitas dan spesifisitas metode klinis dan radiologis yang rendah. Dengan demikian, menurut nomogram (tabel Partin), kemungkinan keterlibatan kelenjar getah bening regional dengan jumlah Gleason 8-10 adalah 8-34%, sedangkan pemeriksaan histologis kelenjar getah bening yang diangkat selama diseksi kelenjar getah bening pada kelompok pasien ini menunjukkan adanya proses tumor sebesar 55-87%. Diseksi kelenjar getah bening sering dilakukan sebelum berbagai metode pengobatan pasien dengan kanker prostat (retropubik, prostatektomi perineal, terapi radiasi). Kriteria untuk melakukan limfadenektomi laparoskopi pelvis sebelum pilihan pengobatan akhir belum ditentukan secara pasti. Paling sering, hal ini dilakukan pada pasien dengan jumlah Gleason lebih dari 8, kemungkinan besar perluasan ekstrakapsuler, menurut pemeriksaan colok dubur. PSA lebih dari 20 ng/ml atau adanya pembesaran kelenjar getah bening menurut diagnostik radiologi kanker prostat (kanker prostat).

Perlu dicatat bahwa nilai prediktif dari indikator-indikator di atas meningkat seiring dengan penilaian totalnya. Kontribusi utama dalam bidang ini dibuat oleh AV Partin dkk., yang setelah menganalisis hasil pelaksanaan RP pada beberapa ribu pasien, membuat nomogram (tabel Partin) yang memungkinkan prediksi kemungkinan kanker prostat terlokalisasi, perluasan ekstrakapsuler, lesi kelenjar getah bening dan vesikula seminalis pada pasien. Tabel-tabel ini dikembangkan berdasarkan perbandingan nilai PSA praoperasi, jumlah Gleason, data biopsi prostat, dan kesimpulan patomorfologi dari persiapan makro setelah operasi.