Karsinoma hepatoseluler - Pengobatan

Lokasi tumor yang tepat perlu ditentukan, terutama saat merencanakan intervensi bedah. Metode pilihannya adalah CT, serta kombinasinya dengan angiografi. CT dapat dikombinasikan dengan kontras arteri hepatik dengan iodolipol, yang memungkinkan deteksi 96% tumor. Namun, metode ini mempersulit diagnostik dan tidak selalu diperlukan.

Satu-satunya metode radikal untuk mengobati karsinoma hepatoseluler adalah pembedahan, yang melibatkan reseksi atau transplantasi hati.

Reseksi hati

Setelah reseksi hati, sintesis DNA dalam sel hati meningkat, hepatosit yang tersisa bertambah besar (hipertrofi ), dan mitosis menjadi lebih sering (hiperplasia). Seseorang dapat bertahan hidup setelah pengangkatan 90% hati yang utuh.

Operabilitas karsinoma hepatoseluler rendah dan berkisar antara 3 hingga 30%. Keberhasilan reseksi bergantung pada ukuran tumor (diameter tidak lebih dari 5 cm), lokasinya, terutama dalam kaitannya dengan pembuluh darah besar, adanya invasi vaskular, keberadaan kapsul, nodus tumor lain, dan jumlahnya. Dengan banyaknya nodus tumor, tingkat kekambuhan yang tinggi dan kelangsungan hidup yang rendah diamati.

Sirosis bukan merupakan kontraindikasi mutlak untuk reseksi hati, tetapi menyebabkan mortalitas operasi yang lebih tinggi dan insiden komplikasi pascaoperasi yang lebih tinggi [45]. Mortalitas operasi pada sirosis mencapai 23% (pada sirosis yang tidak ada, angkanya kurang dari 3%). Operasi dikontraindikasikan untuk pasien dengan kelompok C Child dan penyakit kuning. Ketika mempertimbangkan indikasi untuk reseksi hati, usia dan kondisi umum pasien juga diperhitungkan.

Untuk mencari metastasis jauh, dilakukan rontgen dada, CT atau MRI kepala, dan skintigrafi tulang isotop.

Studi struktur segmental hati telah meningkatkan hasil reseksinya. Kontrol ultrasonografi selama operasi juga berkontribusi terhadap peningkatan efektivitasnya. Lobus kiri relatif mudah direseksi. Reseksi lobus kanan lebih sulit. Dalam kasus tumor kecil, segmentektomi mungkin cukup, sedangkan tumor yang lebih besar memerlukan pengangkatan tiga segmen atau seluruh lobus. Dalam kasus ini, penting bahwa fungsi hati memadai. Prognosis pascaoperasi lebih baik jika reseksi dilakukan dalam jaringan hati yang sehat, tidak ada trombus tumor di vena hepatik atau vena porta, dan tidak ada metastasis intrahepatik yang terlihat.

Hasil reseksi hati untuk karsinoma hepatoseluler

Negara	Pengarang	Jumlah pasien	Angka kematian akibat operasi atau perawatan di rumah sakit, %	Tingkat kelangsungan hidup satu tahun, %	Reseksi tumor, %
Afrika Inggris	Kew Dunk	46	-	-	5.0-6.5
Perancis	Bismut	270	15.0	66.0	12.9
AMERIKA SERIKAT*	Batas	86	36.0	22.7	22.0
Hongkong	Lee	935	20.0	45.0	17.6
Jepang	Okuda	Tahun 2411	27.5	33.5	11.9
Cina	Li	9	11.4	58.6	9
Indonesia	Ampas	9	6	84.0	9

* Orang Amerika Tionghoa.

Faktor-Faktor Penentu Keberhasilan Reseksi Hati pada Karsinoma Hepatoseluler

• Ukuran kurang dari 5 cm
• Kekalahan satu lobus
• Kehadiran kapsul
• Tidak ada invasi vaskular
• Tahap awal sirosis
• Usia yang relatif muda dan kondisi umum pasien baik.

Kemungkinan kambuhnya karsinoma hepatoseluler pada jaringan hati yang tersisa dalam waktu 2 tahun adalah 57%. Di Spanyol, angka harapan hidup pada karsinoma hepatoseluler meningkat dari 12,4 bulan pada kelompok kontrol yang tidak diobati menjadi 27,1 bulan setelah reseksi hati; pada kasus dengan ukuran tumor tidak melebihi 5 cm, angka harapan hidup bahkan lebih lama. Hasil penelitian terkini menunjukkan bahwa angka harapan hidup 1 tahun setelah reseksi hati adalah 55-80%, dan angka harapan hidup 5 tahun adalah 25-39%.

Transplantasi hati

Hasil transplantasi hati biasanya tidak memuaskan. Jika pasien selamat setelah operasi, sering terjadi kekambuhan dan metastasis, yang difasilitasi oleh terapi imunosupresif yang diberikan untuk mencegah penolakan cangkok. Transplantasi dilakukan dalam kasus-kasus di mana reseksi tidak mungkin dilakukan: pada sirosis berat, banyak nodus tumor besar dengan kerusakan pada kedua lobus hati dan tumor yang terletak di bagian tengah. Tidak mengherankan bahwa kondisi pasien setelah transplantasi hati lebih buruk daripada setelah reseksi; transplantasi hati tidak boleh dilakukan setelah reseksi. Transplantasi efektif untuk tumor tunggal kecil (tidak lebih dari 5 cm diameter) yang tidak dapat direseksi dan keberadaan tidak lebih dari tiga nodus tumor (tidak lebih dari 3 cm diameter). Tingkat kelangsungan hidup 4 tahun secara keseluruhan adalah 75%, dan tingkat kelangsungan hidup pasien tanpa kekambuhan adalah 83%. Hasil transplantasi secara signifikan lebih buruk pada pasien HBsAg-positif. Pada sirosis hati, prognosisnya buruk.

Hasil terbaik dicapai pada pasien yang terdeteksi karsinoma hepatoseluler selama pemeriksaan pencegahan atau setelah transplantasi yang dilakukan untuk indikasi lain. Sejak tahun 1963, transplantasi hati untuk karsinoma hepatoseluler telah dilakukan pada lebih dari 300 pasien. Tingkat kelangsungan hidup 1 tahun dan 5 tahun masing-masing adalah 42-71% dan 20-45%. Tingkat kekambuhan cukup tinggi dan mencapai 65%. Hal ini tergantung pada ukuran tumor. Untuk tumor dengan diameter kurang dari 5 cm, harapan hidup adalah 55±8 bulan, sedangkan untuk tumor yang lebih besar adalah 24±6 bulan.

Kemoterapi sistemik

Obat pilihannya adalah mitoxantrone, yang diberikan secara intravena setiap 3 minggu. Namun, hasil positif hanya ditemukan pada 27,3% pasien.

Embolisasi arteri

Kateterisasi arteri hepatik melalui arteri femoralis dan trunkus seliaka memungkinkan embolisasi pembuluh darah yang memberi makan tumor, dan pemasukan obat kemoterapi melalui kateter menciptakan konsentrasi tinggi obat tersebut di dalam tumor. Akan tetapi, metode embolisasi tidak cukup efektif karena terbentuknya kolateral arteri.

Embolisasi digunakan untuk tumor yang tidak dapat direseksi, tumor kambuh, dan dalam beberapa kasus sebagai tahap awal sebelum melakukan reseksi. Metode ini dapat digunakan sebagai tindakan darurat untuk pendarahan intra-abdomen yang disebabkan oleh ruptur tumor.

Prosedur embolisasi dilakukan dengan anestesi lokal atau umum dan di bawah "penutup" terapi antibakteri. Vena porta harus paten. Cabang arteri hepatik yang memberi makan tumor diembolisasi dengan busa gelatin. Terkadang obat tambahan diberikan, seperti doksorubisin, mitomisin atau cisplatin. Tumor mengalami nekrosis lengkap atau sebagian. Embolisasi dengan kubus gelatin yang dikombinasikan dengan pengenalan kumparan baja sedikit meningkatkan tingkat kelangsungan hidup, tetapi studi terkontrol prospektif diperlukan untuk penilaian akhir metode ini.

Efek samping dari embolisasi arteri hepatik meliputi nyeri (yang mungkin parah), demam, mual, ensefalopati, asites, dan peningkatan signifikan kadar transaminase serum. Komplikasi lain meliputi pembentukan abses dan embolisasi arteri yang memasok jaringan sehat.

Pengenalan mikrokapsul mitomisin C ke dalam arteri tumor memungkinkan tercapainya hasil positif pada 43% kasus.

Mikrosfer kaca Yttrium-90 dapat digunakan sebagai sumber radiasi tumor internal yang kuat jika pengalihan darah vena ekstrahepatik tidak terjadi.

Karsinoma hepatoseluler tidak sensitif terhadap terapi radiasi.

Hasil embolisasi masih ambigu. Pada beberapa pasien, embolisasi tidak memberikan efek yang signifikan, sementara pada pasien lain, embolisasi memperpanjang hidup. Prognosis bergantung pada bentuk tumor, ukurannya, invasi ke vena porta, adanya asites dan penyakit kuning. Tumor yang tidak memiliki kapsul resisten terhadap embolisasi. Metode pengobatan ini paling efektif untuk tumor hati karsinoid, yang memungkinkan untuk mencapai perbaikan klinis yang signifikan dan pengurangan ukurannya.

minyak beryodium

Iodolipol, yang merupakan minyak biji poppy beryodium, tetap berada di dalam tumor selama 7 hari atau lebih setelah dimasukkan ke dalam arteri hepatik, tetapi tidak bertahan di jaringan sehat. Iodolipol digunakan untuk mendiagnosis tumor yang sangat kecil. Tingkat kontras tumor dan durasinya merupakan faktor prognosis yang penting. Iodolipol digunakan untuk pengiriman selektif sitostatik lipofilik ke tumor - epirubisin, cisplatin atau ¹³¹ I-iodolipol. Obat-obatan ini meningkatkan harapan hidup pasien, sementara tidak ada perbedaan signifikan dalam efektivitas di antara mereka. Obat-obatan dapat diberikan kembali setelah 3-6 bulan. Terapi semacam itu efektif untuk tumor kecil.

Embolisasi arteri dengan iodolipol yang dikombinasikan dengan obat kemoterapi dapat berfungsi sebagai terapi tambahan setelah reseksi hati. Meskipun kondisi pasien membaik, metode ini tidak mengurangi frekuensi kekambuhan dan memperpanjang hidup pasien.

Sayangnya, sel-sel tumor yang masih hidup sering kali masih berada di dalam tumor dan jaringan di sekitarnya, sehingga penyembuhan total mustahil dilakukan.

Injeksi etil alkohol perkutan

Nodus tumor kecil (tidak lebih dari 5 cm diameternya), jika jumlahnya tidak lebih dari tiga, dapat diobati dengan pemberian alkohol murni perkutan di bawah kendali visual dengan USG atau CT. Perawatan semacam itu dapat dilakukan secara rawat jalan. Obat diberikan 2 kali seminggu, masing-masing 2-12 ml. Kursus perawatan mencakup 3 hingga 15 prosedur. Untuk tumor besar, pemberian tunggal 57 ml alkohol di bawah anestesi umum dimungkinkan. Namun, perawatan tersebut tidak direkomendasikan untuk sirosis hati lanjut. Alkohol menyebabkan trombosis arteri yang memberi makan tumor, iskemianya, dan nekrosis koagulasi jaringan tumor. Metode ini hanya digunakan untuk tumor yang terbungkus. Dalam kasus yang jarang terjadi, nekrosis tumor lengkap diamati. Efektivitas pengobatan dipantau menggunakan MRI.

Etanol dapat diberikan sebelum operasi reseksi hati berikutnya, dan jika tumor kambuh, pemberian dapat diulang. Alkoholisasi digunakan jika terdapat beberapa fokus tumor, serta untuk menghentikan pendarahan jika tumor pecah.

Injeksi etanol perkutan pada karsinoma hepatoseluler

• Tumor dengan diameter tidak lebih dari 5 cm
• Tidak lebih dari tiga fokus tumor
• Anestesi lokal
• Kontrol visual menggunakan USG atau CT
• Pengenalan 2-12 ml etanol murni

Efek sampingnya mirip dengan yang diamati setelah embolisasi. Kelangsungan hidup tiga tahun pada pasien dengan sirosis hati golongan A Child adalah 71%, pada pasien golongan B - 41%.

Penggunaan antibodi berlabel

Radioisotop yang dikaitkan dengan antibodi monoklonal terhadap antigen pada permukaan sel tumor diberikan secara intravena atau ke dalam arteri hepatik. Dengan menggabungkan antibodi ini, agen antitumor, seperti ¹³¹ I-ferritin, dapat secara selektif disalurkan ke jaringan tumor. Saat ini belum ada bukti yang meyakinkan mengenai efektivitas pengobatan ini.

Imunoterapi

Pertumbuhan tumor mungkin disebabkan oleh ketidakmampuan inang untuk meningkatkan respons imun yang cukup untuk melisiskan sejumlah besar sel tumor. Stimulasi respons imun dengan sel pembunuh yang diaktifkan oleh limfokin autologus yang dikombinasikan dengan interleukin-2 menyebabkan lisis tumor. Perawatan ini ditoleransi dengan baik, tetapi efektivitasnya belum terbukti.

Penggunaan obat hormonal

Studi eksperimental telah menunjukkan bahwa hormon seks pria dan wanita memengaruhi karsinoma yang diinduksi secara kimia. Pasien dengan karsinoma hepatoseluler memiliki reseptor estrogen dan androgen pada permukaan sel tumor. Ada laporan bahwa tamoxifen (10 mg dua kali sehari) secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup pasien dengan karsinoma hepatoseluler, tetapi studi lebih lanjut belum mengonfirmasi hal ini.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]