Cedera dan trauma kandung kemih

Cedera dan trauma kandung kemih dianggap sebagai trauma perut dan panggul yang parah dan memerlukan perhatian medis segera.

Kode ICD 10

S37.2. Cedera kandung kemih.

Epidemiologi trauma kandung kemih

Di antara cedera perut yang memerlukan perawatan bedah, cedera kandung kemih mencakup sekitar 2%: cedera tertutup (tumpul) - 67-88%. cedera terbuka (menembus) - 12-33%. Dalam 86-90% kasus, cedera kandung kemih tertutup disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas.

Pada cedera tertutup (tumpul), ruptur kandung kemih intraperitoneal terjadi pada 36-39%, ekstraperitoneal - 55-57%, gabungan cedera ekstra dan intraperitoneal - 6% kasus. Pada populasi umum, ruptur ekstraperitoneal terjadi pada 57,5-62%, intraperitoneal - 25-35,5%, gabungan cedera ekstra dan intraperitoneal - 7-12% kasus. Pada cedera tertutup (tumpul), kubah kandung kemih rusak pada 35%, pada cedera terbuka (menembus) - dinding lateral pada 42%.

Cedera gabungan sering terjadi - 62% kasus cedera terbuka (menembus) dan 93% kasus cedera tertutup atau tumpul. Fraktur tulang panggul ditemukan pada 70-97% pasien. Sebaliknya, dengan fraktur tulang panggul, kerusakan kandung kemih dengan derajat yang bervariasi ditemukan pada 5-30% kasus.

Cedera gabungan pada kandung kemih dan dinding posterior uretra ditemukan pada 29% kasus. Cedera gabungan yang parah terjadi pada 85% pasien dengan fraktur panggul, yang menyebabkan angka kematian tinggi - 22-44%.

Tingkat keparahan kondisi korban dan hasil perawatan ditentukan bukan hanya oleh kerusakan kandung kemih, tetapi juga oleh kombinasinya dengan kerusakan organ lain dan komplikasi berat yang timbul akibat kebocoran urin ke jaringan sekitar dan rongga perut. Penyebab umum kematian adalah kerusakan gabungan yang parah pada kandung kemih dan organ lain.

Dalam kasus cedera terisolasi pada kandung kemih pada periode kedua Perang Patriotik Raya, angka kematiannya adalah 4,4%, sedangkan dalam kasus cedera gabungan pada kandung kemih dan tulang panggul - 20,7%, dalam kasus cedera rektum - 40-50%. Hasil pengobatan cedera gabungan tertutup dan terbuka pada kandung kemih di masa damai tetap tidak memuaskan. Dibandingkan dengan data Perang Patriotik Raya dalam perang lokal modern dan konflik bersenjata, pangsa cedera ganda dan gabungan telah meningkat secara signifikan; pengiriman cepat yang terluka ke tahap evakuasi medis berkontribusi pada fakta bahwa beberapa yang terluka tidak punya waktu untuk mati di medan perang, tetapi dirawat dengan cedera yang sangat parah, kadang-kadang tidak sesuai dengan kehidupan, yang memungkinkan untuk memperluas kemungkinan memberi mereka perawatan bedah pada tahap lebih awal.

Luka tembak gabungan ditemukan pada 74,4% kasus, tingkat kematian akibat luka tembak gabungan pada organ panggul adalah 12-30%. Dan pemecatan dari tentara melebihi 60%. Metode diagnostik modern, urutan perawatan bedah dengan luka tembak gabungan memungkinkan 21,0% korban luka untuk kembali bertugas dan mengurangi tingkat kematian menjadi 4,8%.

Cedera iatrogenik pada kandung kemih selama operasi ginekologi terjadi pada 0,23-0,28% kasus (di antaranya operasi obstetrik - 85%. Ginekologi 15%). Menurut data literatur, cedera iatrogenik mencapai 30% dari semua kasus cedera kandung kemih. Pada saat yang sama, cedera ureter bersamaan terjadi pada 20% kasus. Diagnostik intraoperatif cedera kandung kemih, berbeda dengan cedera ureter, tinggi - sekitar 90%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Penyebab Cedera Kandung Kemih

Cedera kandung kemih dapat terjadi akibat trauma tumpul atau tembus. Dalam kedua kasus, kandung kemih dapat pecah; trauma tumpul dapat mengakibatkan kontusio sederhana (kerusakan pada dinding kandung kemih tanpa kebocoran urin). Ruptur kandung kemih dapat terjadi secara intraperitoneal, ekstraperitoneal, atau gabungan. Ruptur intraperitoneal biasanya terjadi di puncak kandung kemih, dan paling sering terjadi ketika kandung kemih terisi penuh pada saat cedera, yang terutama umum terjadi pada anak-anak, karena kandung kemih mereka terletak di rongga perut. Ruptur ekstraperitoneal lebih umum terjadi pada orang dewasa dan terjadi sebagai akibat dari fraktur panggul atau cedera tembus.

Cedera kandung kemih dapat diperumit oleh infeksi, inkontinensia urin, dan ketidakstabilan kandung kemih. Cedera terkait pada organ perut dan tulang panggul sering terjadi, karena diperlukan kekuatan traumatis yang signifikan untuk merusak kandung kemih yang terlindungi dengan baik secara anatomi.

[ 12 ], [ 13 ]

Mekanisme cedera kandung kemih

Sebagian besar cedera kandung kemih disebabkan oleh trauma. Kandung kemih adalah organ berotot berongga yang terletak jauh di rongga panggul, melindunginya dari pengaruh eksternal. Kandung kemih yang penuh dapat dengan mudah rusak dengan menerapkan kekuatan yang relatif kecil, sedangkan kandung kemih yang kosong memerlukan pukulan yang hebat atau cedera tembus untuk dapat rusak.

Biasanya, kerusakan kandung kemih terjadi akibat pukulan keras ke perut bagian bawah, dengan kandung kemih yang penuh dan otot-otot dinding perut anterior yang rileks, yang merupakan ciri khas orang yang sedang mabuk alkohol. Dalam situasi ini, sering terjadi ruptur kandung kemih intraperitoneal.

Bila terjadi fraktur tulang panggul, kemungkinan terjadi kerusakan langsung pada kandung kemih oleh pecahan tulang atau pecahnya dinding kandung kemih akibat tarikan ligamen saat pecahan tulang bergeser.

Ada juga berbagai penyebab iatrogenik (misalnya, kerusakan kandung kemih selama kateterisasi, sistoskopi, manipulasi endoskopi).

Penyebab paling umum dari cedera kandung kemih tertutup adalah:

• kecelakaan lalu lintas, terutama jika pejalan kaki lanjut usia yang terluka dalam keadaan mabuk dan kandung kemihnya penuh:
• jatuh dari ketinggian (katatrauma);
• cedera industri:
• cedera di jalan dan olahraga.

Risiko cedera kandung kemih meningkat akibat trauma parah pada organ panggul dan perut.

Perlu juga dicatat bahwa ruptur intraperitoneal kandung kemih pada 25% kasus tidak disertai fraktur talamus. Fakta ini menunjukkan bahwa ruptur intraperitoneal kandung kemih bersifat kompresif dan berkembang sebagai akibat dari peningkatan tekanan intravesikal, yang menyebabkan ruptur di tempat yang paling lentur, segmen kubah kandung kemih yang ditutupi oleh peritoneum.

Penyebab utama ruptur ekstraperitoneal adalah tekanan langsung dari tulang panggul atau fragmennya, itulah sebabnya lokasi fraktur panggul dan ruptur kandung kemih biasanya bertepatan.

Cedera kandung kemih berkorelasi dengan diastasis simfisis, diastasis semi-sakral, fraktur cabang-cabang tulang sakral, ilium, tulang pubis dan tidak terkait dengan fraktur fossa acetabulum.

Pada masa kanak-kanak, ruptur kandung kemih intraperitoneal paling sering terjadi karena fakta bahwa pada anak-anak, sebagian besar kandung kemih terletak di rongga perut dan, karena alasan ini, lebih rentan terhadap trauma eksternal.

Jika terjadi jatuh dari ketinggian atau cedera akibat ledakan ranjau, kandung kemih dapat terlepas dari uretra.

Kerusakan iatrogenik pada kandung kemih terjadi selama operasi ginekologi dan bedah pada organ panggul, herniotomi, dan intervensi transuretra.

Biasanya, perforasi dinding kandung kemih dilakukan dengan loop rektoskop selama reseksi dinding organ ketika kandung kemih terisi penuh atau ketika gerakan loop tidak sesuai dengan permukaan dinding kandung kemih. Stimulasi listrik saraf obturator selama reseksi kandung kemih untuk tumor yang terletak di dinding lateral bawah meningkatkan kemungkinan perforasi intra dan ekstraperitoneal.

Anatomi patologis trauma kandung kemih

Ada perbedaan antara kontusi (gegar otak) dan ruptur dinding kandung kemih. Ketika dinding mengalami kontusi, perdarahan submukosa atau intramural terbentuk, yang paling sering sembuh tanpa meninggalkan bekas.

Ruptur yang tidak tuntas dapat bersifat internal, ketika hanya selaput lendir dan lapisan submukosa yang rusak, atau eksternal, ketika lapisan luar (otot) dinding rusak (biasanya oleh fragmen tulang). Dalam kasus pertama, terjadi pendarahan ke dalam rongga kandung kemih, yang intensitasnya bergantung pada sifat pembuluh yang rusak: pendarahan vena berhenti dengan cepat, pendarahan arteri sering menyebabkan tamponade kandung kemih dengan bekuan darah. Dengan ruptur eksternal, darah mengalir ke ruang perivesikal, menyebabkan deformasi dan perpindahan dinding kandung kemih.

Jika terjadi ruptur total, integritas dinding kandung kemih terganggu sepanjang seluruh ketebalannya. Terdapat perbedaan antara ruptur intraperitoneal dan ekstraperitoneal. Ruptur intraperitoneal total terletak di dinding posterior atas atau atas sepanjang garis tengah atau di dekatnya; paling sering tunggal, halus, tetapi bisa juga multipel dan bentuknya tidak teratur; memiliki arah sagital. Perdarahan dari ruptur ini kecil karena tidak adanya pembuluh darah besar di area ini dan kontraksi pembuluh darah yang rusak bersamaan dengan pengosongan kandung kemih ke dalam rongga perut. Urine yang tumpah diserap sebagian (menyebabkan peningkatan awal konsentrasi urea dan produk metabolisme protein lainnya dalam darah), menyebabkan iritasi kimiawi pada peritoneum, diikuti oleh peritonitis aseptik dan kemudian purulen. Jika terjadi ruptur intraperitoneal terisolasi, gejala peritoneal meningkat perlahan, selama beberapa jam. Pada saat ini, sejumlah besar cairan terakumulasi di rongga perut karena urine dan eksudat.

Ruptur ekstraperitoneal, yang biasanya terjadi dengan fraktur panggul, biasanya terlokalisasi pada permukaan anterior atau anterolateral kandung kemih, berukuran kecil, memiliki bentuk yang teratur, dan sering kali soliter. Terkadang fragmen tulang melukai dinding yang berlawanan dari rongga kandung kemih atau secara bersamaan merusak dinding rektum. Sangat jarang, biasanya dengan fraktur tulang panggul yang disebabkan oleh jatuh dari ketinggian dan trauma ledakan ranjau, leher kandung kemih robek dari uretra. Dalam kasus ini, kandung kemih dipindahkan ke atas bersama dengan sfingter internal, yang menyebabkan retensi sebagian urin di kandung kemih dan pengosongan berkalanya ke rongga panggul menjadi mungkin. Ini selanjutnya memisahkan kandung kemih dan uretra.

Ruptur ekstraperitoneal biasanya disertai dengan perdarahan signifikan ke dalam jaringan paravesikal dari pleksus vena dan fraktur tulang panggul, ke dalam rongga kandung kemih dari jaringan pembuluh darah leher dan segitiga vesikal. Bersamaan dengan perdarahan, urin memasuki jaringan paravesikal, yang menyebabkan infiltrasinya.

Akibatnya, terbentuklah urohematoma, yang merusak dan menggeser kandung kemih. Penetrasi jaringan panggul dengan urin, perubahan purulen-nekrotik pada dinding kandung kemih dan jaringan di sekitarnya, penyerapan urin dan produk pembusukan menyebabkan peningkatan keracunan tubuh, melemahnya mekanisme perlindungan lokal dan umum. Batang granulasi biasanya tidak terbentuk

Infeksi yang bergabung mengakibatkan pencairan cepat partisi fasia: dekomposisi alkali urin dimulai, garam-garam jatuh dan menjadi berkerak dengannya, jaringan infiltrasi dan nekrotik, phlegmon urin pada pelvis, dan kemudian jaringan retroperitoneal berkembang.

Proses peradangan dari area luka kandung kemih menyebar ke seluruh dindingnya, sistitis purulen-nekrotik dan osteomielitis berkembang dengan fraktur gabungan tulang panggul. Pembuluh darah panggul segera atau setelah beberapa hari terlibat dalam proses peradangan, trombo- dan periphlebitis berkembang. Pelepasan trombus terkadang menyebabkan emboli paru dengan perkembangan infark paru dan pneumonia infark. Jika perawatan bedah tidak tepat waktu, prosesnya menjadi karakter septik: nefritis toksik, pielonefritis purulen berkembang, gagal hati dan ginjal muncul dan meningkat dengan cepat. Hanya dengan ruptur terbatas dan masuknya sebagian kecil urin ke jaringan sekitarnya, perkembangan komplikasi inflamasi purulen terjadi kemudian. Dalam kasus ini, abses individu terbentuk di jaringan panggul.

Selain ruptur kandung kemih, ada yang disebut gegar otak kandung kemih, yang tidak disertai dengan penyimpangan patologis selama diagnostik radiologis. Gegar otak kandung kemih adalah akibat kerusakan pada selaput lendir atau otot kandung kemih tanpa mengganggu integritas dinding kandung kemih, ditandai dengan pembentukan hematoma pada lapisan mukosa dan submukosa dinding.

Cedera semacam itu tidak memiliki signifikansi klinis yang serius dan dapat berlalu tanpa intervensi apa pun. Seringkali, dengan latar belakang cedera lain, cedera semacam itu diabaikan dan dalam banyak penelitian bahkan tidak disebutkan.

Menurut Cass, prevalensi sebenarnya gegar otak kandung kemih dari jumlah total semua cedera adalah 67%. Jenis cedera kandung kemih lainnya adalah cedera tidak lengkap atau cedera interstisial: selama pemeriksaan kontras, hanya penyebaran zat kontras submukosa yang ditentukan, tanpa ekstravasasi. Menurut beberapa penulis, cedera semacam itu terjadi pada 2% kasus.

Gejala dan diagnosis cedera kandung kemih

Gejalanya dapat berupa nyeri suprapubik dan kesulitan buang air kecil, dengan tanda-tanda meliputi nyeri suprapubik, distensi abdomen, dan, dalam kasus ruptur intraperitoneal, tanda-tanda peritoneal dan tidak adanya suara peristaltik. Diagnosis didasarkan pada riwayat, pemeriksaan klinis, dan adanya hematuria dalam analisis urin umum.

Diagnosis dipastikan dengan sistografi retrograde, radiografi standar, atau CT; radiografi cukup akurat, tetapi CT dapat mengidentifikasi cedera terkait (misalnya, fraktur panggul).

Klasifikasi trauma kandung kemih

Seperti dapat dilihat di atas, kerusakan pada kandung kemih dapat sangat beragam baik dalam mekanisme terjadinya maupun tingkat kerusakannya.

Klasifikasi cedera kandung kemih sangat penting untuk menentukan signifikansi klinis cedera kandung kemih.

Saat ini, klasifikasi cedera kandung kemih menurut IP Shevtsov (1972) cukup luas.

• Penyebab Kerusakan Kandung Kemih
  • Cedera.
  • Cedera tertutup.
• Lokalisasi kerusakan kandung kemih
  • Bagian atas.
  • Badan (depan, belakang, dinding samping).
  • Dasar.
  • Leher.
• Jenis cedera kandung kemih
  • Kerusakan tertutup:
    • cedera;
    • istirahat tidak lengkap:
    • pecahnya total;
    • pemisahan kandung kemih dari uretra.
  • Cedera terbuka:
    • cedera;
    • cederanya tidak lengkap;
    • luka lengkap (tembus dan tembus, buta);
    • pemisahan kandung kemih dari uretra.
• Cedera kandung kemih dalam kaitannya dengan rongga perut
  • Ekstraperitoneal.
  • Intraperitoneal.

Klasifikasi cedera kandung kemih yang diusulkan oleh Akademisi NA Lopatkin dan diterbitkan dalam “Handbook of Urology” (1998) telah menerima aplikasi praktis yang luas.

Jenis kerusakan

• Tertutup (dengan kulit utuh):
  • cedera;
  • pecahnya jaringan tidak lengkap (eksternal dan internal);
  • pecahnya total;
  • Ruptur kandung kemih dua tahap:
  • pemisahan kandung kemih dari uretra.
• Terbuka (luka):
  • cedera;
  • luka tidak lengkap (tangensial):
  • luka lengkap (tembus dan tembus, buta);
  • pemisahan kandung kemih dari uretra.

Jenis proyektil yang menyebabkan luka pada trauma kandung kemih

• Senjata api (peluru, fragmentasi).
• Non-senjata api (ditusuk, dipotong, dan sebagainya).
• Akibat cedera akibat ledakan ranjau.

Trauma pada rongga perut

• Intra-abdominal.
• Ekstraperitoneal.
• Campur aduk.

Berdasarkan lokalisasi

• Dinding depan dan samping.
• Bagian atas.
• Dasar.
• Leher.
• Segitiga urinarius.

Dengan adanya kerusakan pada organ lainnya

• Terpencil.
• Gabungan:
  • kerusakan tulang panggul;
  • kerusakan pada organ perut (berongga, parenkim);
  • kerusakan pada organ ekstraperitoneal perut dan panggul;
  • kerusakan pada organ dan area tubuh lainnya.

Dengan adanya komplikasi

• Tidak rumit.
• Rumit:
  • terkejut;
  • kehilangan darah;
  • radang selaput perut,
  • infiltrasi urin;
  • phlegmon urin;
  • osteomielitis.
  • penyakit urosepsis;
  • penyakit lainnya.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pengobatan cedera kandung kemih

Semua luka tembus dan ruptur intraperitoneal akibat trauma tumpul memerlukan penanganan bedah. Penanganan bedah tidak diindikasikan untuk kontusio kandung kemih, tetapi kateterisasi kandung kemih diperlukan jika terjadi retensi urin akibat perdarahan hebat atau pergeseran leher kandung kemih akibat hematoma intrapelvik. Penanganan ruptur ekstraperitoneal dapat berupa kateterisasi kandung kemih saja jika urin mengalir bebas dan leher kandung kemih utuh; jika tidak, diperlukan tindakan bedah.

Angka kematiannya sekitar 20% dan biasanya dikaitkan dengan cedera serius.