Cedera tertutup dan trauma pada kandung kemih

Pada masa damai, cedera tertutup dan trauma pada kandung kemih merupakan 0,4% dari semua jenis cedera dan 15% di antara orang-orang dengan cedera pada organ genitourinari. Pada cedera panggul, cedera ini ditemukan pada 7,5%, pada trauma abdomen tertutup - 13,4% korban. Cedera ekstraperitoneal terisolasi ditemukan pada rata-rata 26% pengamatan, intraperitoneal - 12%.

Paling sering, kerusakan kandung kemih dikombinasikan dengan patah tulang panggul (40-42%), pecahnya usus (4-10%), organ dalam lainnya (8-10%) dengan kerusakan simultan pada tulang panggul (12-36%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Apa penyebab cedera dan trauma kandung kemih tertutup?

Ruptur spontan kandung kemih, kerusakannya selama pemeriksaan instrumental: cystolithotripsy, TUR dan distensi hidrolik untuk meningkatkan kapasitas dijelaskan.

Mekanisme ruptur bergantung pada sifat dan kekuatan benturan traumatis serta tingkat pengisian kandung kemih dengan urin. Peningkatan tekanan intravesikal yang tiba-tiba disalurkan dengan kekuatan yang sama ke semua dinding kandung kemih yang berisi urin. Dalam kasus ini, dinding lateralnya, yang dikelilingi oleh tulang, dan dasar kandung kemih yang berdekatan dengan diafragma pelvis, melawan peningkatan tekanan intravesikal, sementara bagian kandung kemih yang paling tidak terlindungi dan paling tipis, yang menghadap rongga perut, pecah. Ruptur intraperitoneal pada dinding kandung kemih yang terjadi melalui mekanisme ini menyebar dari dalam ke luar: pertama selaput lendir, kemudian lapisan submukosa dan otot, dan terakhir peritoneum.

Dalam sejumlah pengamatan, peritoneum tetap utuh, yang menyebabkan penyebaran isi kandung kemih ke subperitoneal. Ruptur hidrodinamik serupa dapat terjadi akibat kompresi kandung kemih yang terisi penuh oleh fragmen cincin panggul yang tumpang tindih selama frakturnya tanpa cedera langsung pada dinding kandung kemih oleh fragmen tulang.

Faktor lain yang memengaruhi adalah ketegangan ligamen pubovesika saat fragmen tulang pubis dan simfisis pubis menyimpang. Dalam kasus ini, bagian ekstraperitoneal kandung kemih paling sering mengalami ruptur. Terakhir, kerusakan kandung kemih di dekat lehernya disebabkan oleh fragmen tulang pubis dan iskia yang bergeser, meskipun fragmen tersebut jarang terdeteksi pada luka kandung kemih selama operasi.

Fakta ini menjelaskan elastisitas cincin panggul, akibatnya fragmen tulang, yang melukai kandung kemih pada saat cedera, selanjutnya dapat keluar dari saluran luka. Tidak semua fraktur tulang panggul, bahkan dengan pelanggaran kontinuitas cincin panggul, disertai dengan ruptur kandung kemih. Rupanya, untuk cederanya, diperlukan jumlah urin yang cukup di dalamnya, yang berkontribusi pada lokasi dinding yang dekat dengan tulang panggul dan lebih sedikit perpindahan kandung kemih pada saat cedera.

Terdapat perbedaan antara kontusi, ruptur dinding kandung kemih yang tidak lengkap (urin tidak tumpah melampaui batasnya) dan ruptur lengkap dengan kebocoran urin ke jaringan sekitar atau rongga perut. Ruptur yang tidak lengkap menjadi lengkap akibat perubahan inflamasi dan nekrotik pada luka, kandung kemih meluap dengan urin, dan peningkatan tekanan intravesikal saat buang air kecil. Mekanisme ini menyebabkan ruptur dua tahap.

Gejala cedera tertutup dan trauma pada kandung kemih

Cedera kandung kemih tertutup ditandai dengan kombinasi gejala kerusakan kandung kemih itu sendiri, tanda-tanda kerusakan organ lain dan tulang panggul, manifestasi komplikasi awal dan akhir dari cedera. Hematuria, gangguan buang air kecil, nyeri di perut bagian bawah atau daerah suprapubik selama pemeriksaan awal pasien dengan riwayat trauma memungkinkan kita untuk mencurigai adanya kerusakan pada kandung kemih.

Cedera yang terisolasi menyebabkan nyeri di daerah suprapubik, disfungsi urin, dan hematuria. Disfungsi urin yang terkait dengan cedera kandung kemih bervariasi. Sifat gangguan ini terkait dengan tingkat pengosongan kandung kemih melalui luka yang terbuka ke jaringan di sekitarnya atau ke rongga perut. Kontusio dan ruptur kandung kemih yang tidak tuntas menyebabkan buang air kecil yang sering dan nyeri, dan retensi urin akut mungkin terjadi.

Terkadang, dengan cedera ringan, buang air kecil tetap normal. Ruptur lengkap ditandai dengan tidak adanya buang air kecil spontan dengan keinginan yang sering dan menyakitkan, tetapi tidak seperti retensi urin, timpanitis ditentukan di atas pubis. Dengan kerusakan ekstraperitoneal, ia segera berubah menjadi semakin tumpul yang tidak memiliki batas yang jelas; dengan ruptur intraperitoneal, timpanitis dikombinasikan dengan adanya cairan bebas di rongga perut. Dengan ruptur kandung kemih dengan latar belakang keinginan buang air kecil yang sia-sia, keluarnya beberapa tetes darah, tidak buang air kecil dalam waktu lama, dan keinginan untuk buang air kecil terkadang mungkin terjadi.

Gejala penting trauma kandung kemih adalah hematuria, yang intensitasnya bergantung pada jenis cedera dan lokasinya. Dalam kasus memar, ruptur eksternal dan internal yang tidak lengkap, ruptur intraperitoneal, makrohematuria bersifat jangka pendek atau bahkan tidak ada, sedangkan dalam kasus ruptur signifikan di leher dan segitiga kandung kemih, hal itu sangat jelas. Namun, ruptur kandung kemih yang terisolasi sangat jarang disertai dengan kehilangan darah yang signifikan dan syok.

Pada kasus ruptur intraperitoneal kandung kemih, gejala peritoneum berkembang perlahan, meningkat secara bertahap (selama 2-3 hari), ringan dan tidak menetap, yang sering menjadi alasan keterlambatan diagnosis peritonitis urin.

Awalnya terlokalisasi di daerah suprapubik, nyeri menjadi menyebar, disertai paresis usus, perut kembung, retensi tinja dan gas, mual, dan muntah. Setelah enema pembersihan, tinja dan gas dilepaskan. Perut berpartisipasi dalam pernapasan, ketegangan otot dinding perut dan nyeri selama palpasi perut tidak signifikan atau cukup terasa, gejala peritoneum diekspresikan dengan lemah, peristaltik usus terdengar untuk waktu yang lama.

Setelah 24 jam, kondisi pasien memburuk, tanda-tanda keracunan bergabung, leukositosis dan azotemia berkembang. Urine yang terinfeksi memasuki rongga perut menyebabkan munculnya gambaran peritonitis difus lebih awal, tetapi dalam kasus ini, gambaran klinis obstruksi usus dinamis muncul ke permukaan, disertai dengan kembung usus yang tajam. Dengan tidak adanya informasi anamnestik tentang cedera, gambaran klinis seperti itu dianggap sebagai keracunan makanan.

Dalam kasus cedera ekstraperitoneal, setelah beberapa jam setelah cedera, intensitas hematuria menurun, tetapi frekuensi dan rasa sakit saat ingin buang air kecil meningkat. Di daerah suprapubik dan inguinal, pembengkakan kulit dan jaringan subkutan muncul dalam bentuk pembengkakan seperti adonan. Kondisi korban secara bertahap memburuk karena meningkatnya keracunan urin dan perkembangan phlegmon atau abses panggul, sebagaimana dibuktikan oleh suhu tubuh yang tinggi, leukositosis neutrofilik dengan pergeseran ke kiri, anemia hipokromik, peningkatan residu nitrogen, urea, dan kreatinin dalam serum darah dalam tes laboratorium.

Pada 50-80% kasus, pasien dengan cedera kandung kemih gabungan berada dalam kondisi kolaps dan syok, yang secara signifikan mengubah sifat manifestasi klinis dan mempersulit diagnosis. Fraktur tulang panggul terisolasi dengan hematoma perivesikal juga dapat bermanifestasi sebagai nyeri, disuria, ketegangan dan nyeri tekan selama palpasi dinding perut anterior, retensi gas, tinja dan urin. Gejala-gejala ini mungkin terkait dengan iritasi peritoneum parietal oleh hematoma, kompresi leher kandung kemih.

Dugaan kerusakan kandung kemih merupakan indikasi untuk pemeriksaan khusus yang memungkinkan kita memastikan fakta kerusakan kandung kemih, menentukan jenisnya, dan merencanakan taktik pengobatan.

Komplikasi cedera tertutup dan trauma kandung kemih

Komplikasi cedera kandung kemih paling sering timbul akibat keterlambatan diagnosis kerusakan atau pengobatan yang tidak tepat waktu.

Komplikasi cedera kandung kemih:

• peningkatan urohematoma:
• phlegmon panggul;
• abses lokal;
• peritonitis urin;
• obstruksi usus perekat;
• sepsis.

Jika leher kandung kemih, vagina, dan rektum rusak, tanpa tindakan eliminasi yang tepat waktu, akan terjadi inkontinensia urin, fistula urin, dan striktur. Selanjutnya, operasi plastik mungkin diperlukan.

Trauma luas pada sakrum, akar sakral, atau saraf panggul mengakibatkan denervasi kandung kemih dan disfungsi buang air kecil. Jika penyebab disfungsi kandung kemih adalah gangguan persarafan, kateterisasi mungkin diperlukan untuk beberapa waktu. Pada beberapa cedera parah pada pleksus sakral, disfungsi buang air kecil mungkin terus berlanjut karena penurunan tonus otot kandung kemih dan disfungsi neurogeniknya.

Komplikasi akibat memar dan ruptur kandung kemih yang tidak tuntas jarang terjadi: hematuria, infeksi saluran kemih, penurunan volume kandung kemih, dan yang lebih jarang terjadi, terbentuknya pseudodivertikula kandung kemih.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnosis cedera tertutup dan trauma kandung kemih

Diagnosis cedera kandung kemih tertutup didasarkan pada analisis keadaan dan mekanisme cedera, data pemeriksaan fisik, metode diagnostik laboratorium dan radiologi.

Pada tahap pra-rumah sakit, diagnosis cedera kandung kemih sulit: hanya 20-25% korban yang dikirim ke rumah sakit dengan diagnosis yang benar, di mana pengenalan ruptur ekstraperitoneal tidak menyebabkan kesulitan tertentu. Frekuensi tinggi kombinasi cedera kandung kemih dengan fraktur tulang panggul membuat dokter waspada, dan dengan adanya keluhan yang sesuai, gangguan buang air kecil, darah dalam urin, diperlukan pemeriksaan ultrasonografi dan radiografi tambahan, yang memungkinkan diagnosis dini yang benar dan perawatan bedah pada jam-jam pertama setelah rawat inap.

Situasinya sangat berbeda dengan diagnosis ruptur intraperitoneal. Gambaran khas kerusakan intraperitoneal terjadi pada sekitar 50% korban, itulah sebabnya observasi pasien tertunda. Tanda-tanda klinis cedera (kondisi umum yang serius; denyut nadi cepat, perut kembung, adanya cairan bebas di rongga perut, gejala iritasi peritoneum, gangguan saluran kemih, dan tanda-tanda lainnya) tidak ada atau diekspresikan dengan lemah dengan latar belakang syok dan kehilangan darah.

Abrasi, memar, dan tanda-tanda trauma lain di daerah perut dan panggul, klarifikasi mekanisme cedera, penilaian kondisi pasien, dan tingkat pengisian kandung kemih membantu mencurigai adanya cedera. Palpasi melalui rektum menentukan adanya cedera, hematoma, dan kebocoran urin akibat patah tulang, lipatan vesikorektal yang menjorok.

Saat memeriksa pasien, perlu diperhatikan adanya lecet dan hematoma subkutan pada dinding perut anterior, hematoma pada perineum dan paha bagian dalam. Perlu dilakukan penilaian warna urin secara visual.

Gejala cedera kandung kemih yang paling umum adalah makrohematuria (82%) dan nyeri tekan perut saat dipalpasi (62%). Gejala cedera kandung kemih lainnya adalah mikrohematuria, ketidakmampuan buang air kecil, hematoma di daerah suprapubik, ketegangan otot dinding perut anterior, hipotensi arteri, dan penurunan diuresis.

Jika pasien mabuk, gejala-gejala di atas tidak langsung muncul. Jika diafragma urogenital utuh, kebocoran urin terbatas pada area panggul. Jika fasia atas diafragma urogenital robek, urin menyusup ke skrotum, perineum, dan dinding perut. Jika fasia bawah diafragma panggul robek, urin menyusup ke penis dan/atau paha.

Metode yang paling sederhana dan paling mudah diakses untuk mendiagnosis kerusakan kandung kemih yang tidak memerlukan kualifikasi tinggi atau peralatan khusus adalah kateterisasi diagnostik, dilakukan dengan hati-hati, dengan kateter lunak, tanpa adanya tanda-tanda kerusakan pada uretra.

Tanda-tanda yang menunjukkan kerusakan kandung kemih:

• tidak adanya atau sedikitnya urine di kandung kemih pada pasien yang sudah lama tidak buang air kecil:
• jumlah urin yang besar, jauh melebihi kapasitas fisiologis kandung kemih;
• campuran darah dalam urin (perlu untuk menyingkirkan asal hematuria dari ginjal);
• perbedaan antara volume cairan yang dimasukkan dan dikeluarkan melalui kateter (gejala Zeldovich positif);
• Cairan yang dikeluarkan (campuran urin dan eksudat) mengandung hingga 70-80 g/l protein.

Dalam beberapa tahun terakhir, USG, laparoskopi, dan laparosentesis (tusukan diagnostik dinding perut anterior) telah banyak digunakan untuk mendeteksi darah dan urin bebas di rongga perut. Kateter yang dimasukkan ke dalam rongga perut diarahkan secara bergantian di bawah hipokondrium, ke daerah iliaka dan rongga panggul, mengeluarkan isi rongga perut dengan jarum suntik. Ketika darah, cairan dengan campuran empedu, isi usus atau urin diperoleh, kerusakan pada organ dalam didiagnosis dan laparotomi darurat dilakukan. Jika cairan tidak masuk ke rongga perut melalui kateter, 400-500 ml larutan natrium klorida fisiologis dimasukkan, kemudian disedot dan diperiksa untuk campuran darah, diastase, dan urin. Hasil laparosentesis negatif memungkinkan Anda untuk tidak melakukan laparotomi.

Untuk mendeteksi sejumlah kecil urin dalam cairan luka dan cairan intraperitoneal yang diperoleh selama laparosentesis atau pembedahan, keberadaan zat yang terkonsentrasi secara selektif dalam urin dan merupakan indikatornya ditentukan. Zat endogen yang paling cocok adalah amonia, yang konsentrasinya dalam urin ribuan kali lebih besar daripada dalam darah dan cairan biologis lainnya.

Metode untuk menentukan urin dalam cairan uji Tambahkan 5 ml larutan asam trikloroasetat 10% ke dalam 5 ml cairan uji (untuk mengendapkan protein), campur dan saring melalui saringan kertas. Tambahkan 3-5 ml larutan kalium hidroksida (KOH) 10% dan 0,5 ml reagen Nessler ke filtrat yang bening dan tidak berwarna untuk alkalisasi. Jika cairan uji mengandung lebih dari 0,5-1% urin, warnanya berubah menjadi jingga, menjadi keruh dan terbentuk endapan cokelat, yang dianggap sebagai kerusakan pada organ kemih. Jika tidak ada urin dalam cairan uji, warnanya tetap bening dan agak kuning.

Ultrasonografi, kateterisasi kandung kemih, dan tusukan perut merupakan metode yang paling dapat diterima untuk mendiagnosis cedera kandung kemih dalam praktik perawatan darurat.

Metode yang sama ini merupakan teknik diagnostik utama pada tahap penyediaan perawatan bedah yang memenuhi syarat, yang tidak mencakup peralatan sinar-X.

Nilai diagnostik sistoskopi jika terjadi ruptur kandung kemih dibatasi oleh kesulitan menempatkan pasien di kursi urologi (syok, fraktur tulang panggul), ketidakmungkinanan mengisi kandung kemih jika terjadi ruptur, hematuria hebat, yang menghalangi pemeriksaan karena visibilitas yang buruk. Dalam hal ini, tidak perlu mencoba melakukan sistoskopi jika ada kecurigaan kerusakan kandung kemih. Sistoskopi dapat digunakan pada tahap akhir jika data klinis dan radiologis tidak mengonfirmasi, tetapi tidak mengecualikan dengan keandalan yang memadai adanya kerusakan, dan kondisi pasien memungkinkan sistoskopi.

Pemeriksaan laboratorium darah wajib dilakukan untuk menilai tingkat keparahan kehilangan darah (kadar hemoglobin, hematokrit, dan sel darah merah) dan urine. Kadar elektrolit, kreatinin, dan urea yang tinggi dalam serum darah menimbulkan kecurigaan adanya ruptur kandung kemih intraperitoneal (urin masuk ke rongga perut, terjadi asites urin, dan diserap oleh peritoneum).

[ 9 ], [ 10 ]

Makrohematuria

Makrohematuria merupakan gejala konstan dan paling penting, tetapi tidak jelas yang menyertai semua jenis cedera kandung kemih. Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa makrohematuria pada fraktur panggul berkorelasi ketat dengan adanya ruptur kandung kemih. Selama ruptur kandung kemih, makrohematuria terjadi pada 97-100% kasus, dan fraktur panggul - 85-93%. Kehadiran kedua kondisi ini secara bersamaan merupakan indikasi ketat untuk sistografi.

Hematuria terisolasi tanpa informasi tentang trauma saluran kemih bagian bawah bukan merupakan indikasi untuk sistografi. Faktor tambahan yang memungkinkan seseorang mencurigai adanya cedera kandung kemih adalah hipotensi arteri, penurunan hematokrit, kondisi umum pasien yang parah, dan akumulasi cairan di rongga panggul. Jika trauma tulang panggul tidak disertai dengan makrohematuria, maka kemungkinan cedera kandung kemih yang serius berkurang.

Pada kasus uretroragia, sebelum melakukan sistografi, perlu dilakukan uretrografi retrograde guna mengetahui kemungkinan kerusakan pada uretra.

Mikrohematuria

Kombinasi fraktur cincin panggul dan mikrohematuria mengindikasikan kerusakan pada saluran kemih, tetapi jika analisis urin umum menunjukkan kurang dari 25 sel darah merah per bidang pandang daya tinggi, kemungkinan ruptur kandung kemih rendah. Semua pasien dengan ruptur kandung kemih memiliki hematuria - lebih dari 50 sel darah merah per bidang pandang daya tinggi.

Sistografi disarankan jika, menurut analisis urin pada perbesaran tinggi, jumlah sel darah merah melebihi 35-50 dan bahkan 200 di bidang pandang.

Kehati-hatian harus dilakukan pada cedera di masa kanak-kanak, karena penelitian telah menunjukkan bahwa jika 20 sel darah merah terdeteksi dalam bidang pandang pembesaran tinggi, hingga 25% dari ruptur kandung kemih dapat terlewatkan tanpa sistografi.

Radiografi polos dapat mendeteksi patah tulang, cairan bebas dan gas dalam rongga perut.

Urografi ekskretoris dengan sistografi desenden pada sebagian besar cedera kandung kemih, terutama yang rumit karena syok, tidak informatif karena fakta bahwa konsentrasi zat kontras tidak cukup untuk mendeteksi kebocoran urin. Penggunaan urografi ekskretoris pada cedera kandung kemih dan uretra memberikan hasil negatif palsu pada 64-84% kasus, akibatnya penggunaannya untuk diagnostik tidak tepat. Fase sistografi biasa selama urografi ekskretoris standar tidak memungkinkan untuk menyingkirkan cedera kandung kemih.

Sistografi

Sistografi retrograde adalah "standar emas" untuk mendiagnosis cedera kandung kemih, yang memungkinkan untuk mendeteksi pelanggaran integritas kandung kemih, untuk melakukan diagnostik diferensial antara ruptur intra dan ekstraperitoneal, untuk menetapkan keberadaan dan lokasi kebocoran. Selain sangat informatif, metode ini aman, tidak memperburuk kondisi korban; tidak menyebabkan komplikasi dari penetrasi zat kontras ke dalam rongga perut atau jaringan perivesikal - jika ruptur terdeteksi, sistografi diikuti oleh intervensi bedah dengan drainase rongga perut atau drainase kebocoran. Sistografi retrograde harus dikombinasikan dengan uji Ya.B. Zeldovich.

Untuk memastikan kandungan informasi yang tinggi dari penelitian ini, sedikitnya 300 ml larutan 10-15% zat kontras yang larut dalam air dalam larutan novocaine 1-2% dengan antibiotik spektrum luas dimasukkan perlahan ke dalam kandung kemih melalui kateter. Serangkaian gambar sinar-X kandung kemih diambil dalam proyeksi frontal (anteroposterior) dan sagital (miring). Gambar harus diambil setelah mengosongkan kandung kemih untuk memperjelas lokasi dan sifat penyebaran kebocoran pada jaringan perivesikal dan retroperitoneal, yang meningkatkan efektivitas penelitian sebesar 13%.

Tanda radiografi utama kerusakan kandung kemih adalah adanya (kebocoran) zat kontras di luar batasnya, dan tanda tidak langsung adalah deformasi dan perpindahannya ke atas atau ke samping. Tanda tidak langsung lebih sering diamati dengan ruptur ekstraperitoneal dan hematoma perivesikal.

Tanda-tanda radiografi langsung yang khas dari ruptur intraperitoneal adalah batas lateral yang jelas, kontur atas kandung kemih yang cekung dan tidak rata karena tumpang tindihnya bayangan kandung kemih oleh kontras yang tumpah. Pada ruptur intraperitoneal, lengkung usus dikontraskan: reses rektovesika (rekto-uterus). Bayangan zat kontras yang tumpah ke dalam rongga perut digariskan dengan baik karena lokasinya di antara lengkung usus yang mengembang.

Tanda-tanda ruptur ekstraperitoneal: garis luar kandung kemih tidak jelas, kabur: kebocoran zat radiopak ke dalam jaringan perivesikal berupa garis-garis terpisah (lidah api, sinar divergen) dengan bayangan kecil seperti awan - sedang; penggelapan terus-menerus tanpa garis luar yang jelas - ruptur besar.

Semua kebocoran biasanya terletak di bawah tepi atas/ossa acetabulum.

Jika aturan di atas tidak diikuti, ada kemungkinan memperoleh hasil yang salah. Klasifikasi cedera kandung kemih menurut protokol Asosiasi Urologi Eropa (2006) didasarkan pada data sistografi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pemeriksaan USG

Penggunaan USG untuk diagnosis cedera kandung kemih tidak direkomendasikan sebagai metode pemeriksaan rutin karena perannya dalam mengidentifikasi cedera kandung kemih kecil.

Ultrasonografi dapat mendeteksi cairan bebas di rongga perut, pembentukan cairan (urohematoma) di jaringan panggul, bekuan darah di rongga kandung kemih, atau kurangnya visualisasi kandung kemih saat diisi melalui kateter. Penggunaan ultrasonografi saat ini terbatas karena pasien dengan banyak cedera lebih sering diberikan CT, metode diagnostik yang lebih informatif.

Tomografi komputer

Meskipun CT merupakan metode pilihan untuk pemeriksaan cedera tumpul dan tembus abdomen dan femoral, penggunaan rutinnya bahkan dengan kandung kemih penuh tidaklah tepat, karena tidak mungkin membedakan urin dari transudat. Karena alasan ini, CT dikombinasikan dengan kontras retrograde kandung kemih - CT cystography - digunakan untuk mendiagnosis cedera kandung kemih.

Sistografi CT memungkinkan diagnosis cedera kandung kemih dengan akurasi hingga 95% dan spesifisitas 100%. Dalam 82% kasus, data CT sepenuhnya sesuai dengan data yang diperoleh selama operasi. Dalam mendiagnosis cedera kandung kemih intraperitoneal, sistografi CT memiliki sensitivitas 78% dan spesifisitas 99%. Saat melakukan sistografi CT, melakukan pemindaian tambahan setelah mengosongkan kandung kemih tidak meningkatkan sensitivitas metode.

Dengan demikian, CT dengan kontras kandung kemih dan sistografi retrograde memiliki kandungan informasi yang sama dalam hal mendiagnosis cedera kandung kemih, tetapi penggunaan CT juga memberikan kesempatan untuk mendiagnosis cedera gabungan pada organ perut, yang tidak diragukan lagi meningkatkan nilai diagnostik metode penelitian ini.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Angiografi

Selama angiografi, sumber perdarahan tersembunyi diidentifikasi dan, pada saat yang sama, embolisasi pembuluh darah yang rusak dilakukan selama pemeriksaan.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Pencitraan resonansi magnetik

MRI dalam diagnosis cedera kandung kemih digunakan terutama untuk tujuan mendiagnosis cedera gabungan uretra.

Jika terdapat tanda-tanda klinis kerusakan organ perut, diagnosis akhir jenis kerusakan kandung kemih sering dilakukan selama revisi selama operasi. Setelah revisi semua organ perut, integritas kandung kemih diperiksa. Melalui luka kandung kemih, jika ukurannya cukup, semua dinding direvisi untuk menyingkirkan ruptur ekstraperitoneal juga.

Penanganan cedera tertutup dan trauma kandung kemih

Dugaan cedera kandung kemih merupakan indikasi untuk rawat inap darurat pasien.

Taktik penanganan bergantung pada sifat cedera kandung kemih dan cedera terkait pada organ lain. Jika terjadi syok, tindakan anti-syok dilakukan sebelum operasi. Jika terjadi kontusio dan ruptur kandung kemih yang tidak tuntas, penanganannya konservatif: istirahat di tempat tidur, obat hemostatik, analgesik, antibakteri, dan antiradang diresepkan.

Untuk mencegah ruptur dua tahap, kateter urin permanen dimasukkan ke dalam kandung kemih. Durasi drainase kandung kemih bersifat individual dan bergantung pada tingkat keparahan cedera, kondisi pasien, sifat cedera, durasi hematuria, durasi resorpsi hematoma panggul (rata-rata 7-10 hari). Sebelum melepaskan kateter uretra, perlu dilakukan sistografi dan memastikan tidak ada kebocoran zat kontras.

Penanganan cedera tertutup lengkap selalu dilakukan melalui pembedahan. Hasil terbaik terlihat pada tahap awal intervensi bedah. Sebelum intervensi bedah untuk cedera kandung kemih, tugas utama adalah menstabilkan kondisi umum pasien.

Pada banyak pasien dengan ruptur kandung kemih ekstraperitoneal tertutup, kateterisasi kandung kemih efektif, bahkan jika terjadi ekstravasasi urin di luar peritoneum atau ke area genital eksternal.

Menurut penelitian oleh Corriere dan Sandler, 39 pasien dengan ruptur kandung kemih disembuhkan hanya dengan drainase dan hasil yang baik dicatat dalam semua kasus. Cass, setelah menyembuhkan 18 pasien dengan ruptur kandung kemih ekstraperitoneal hanya dengan drainase, mengamati komplikasi hanya dalam 4 kasus.

Menurut beberapa penulis, drainase kandung kemih transuretra lebih baik, sehingga tingkat komplikasinya lebih rendah. Kateter uretra, yang dibiarkan selama 10 hari hingga 3 minggu, dilepas setelah sistografi.

Dalam kasus cedera kandung kemih ekstraperitoneal kecil yang terjadi selama operasi endourologi, pengobatan konservatif dapat dilakukan dengan latar belakang drainase kandung kemih selama 10 hari. Pada saat ini, dalam 85% kasus, cedera kandung kemih akan sembuh dengan sendirinya.

Indikasi untuk perawatan bedah trauma tumpul ekstraperitoneal:

• kerusakan pada leher kandung kemih;
• fragmen tulang pada ketebalan kandung kemih dan pelanggaran dinding kandung kemih di antara fragmen tulang;
• ketidakmampuan untuk menguras kandung kemih secara memadai dengan kateter uretra (pembentukan bekuan darah, pendarahan berkelanjutan);
• cedera terkait pada vagina atau rektum.

Pengalaman menunjukkan bahwa semakin dini intervensi bedah dilakukan untuk cedera kandung kemih intra dan ekstraperitoneal, semakin baik hasilnya.

Tujuan operasi adalah merevisi kandung kemih, menjahit defeknya dengan jahitan satu baris menggunakan bahan jahitan yang dapat diserap, mengalihkan urin dengan menempatkan epikistostomi, dan mengeringkan kebocoran urin paravesikal dan urohematoma pada jaringan panggul.

Jika terjadi kerusakan intraperitoneal, laparotomi median dilakukan. Rongga perut dikeringkan secara menyeluruh. Luka kandung kemih dijahit dengan jahitan baris tunggal atau ganda yang terbuat dari benang catgut atau benang sintetis yang dapat diserap. Setelah menjahit cacat dinding kandung kemih, kekencangan jahitan diperiksa. Drainase polivinil klorida tipis dibiarkan di rongga perut.

Untuk pemberian antibiotik, rongga perut dijahit ke lokasi pemasangan drainase. Jika terdapat kesulitan dalam mendeteksi defek dinding kandung kemih selama operasi dan untuk memeriksa kekencangan jahitan pada akhir operasi kandung kemih, larutan metilen biru 1% atau larutan indigo karmin 0,4% disuntikkan ke dalam kandung kemih melalui kateter, dengan memantau lokasi pewarna yang masuk ke rongga perut. Jika penjahitan luka kandung kemih sulit dilakukan, dilakukan ekstraperitonisasi.

Ruptur kandung kemih ekstraperitoneal yang mudah diakses dijahit dengan bahan yang dapat diserap menggunakan jahitan dua atau satu baris. Saat melokalisasi kerusakan di area dasar dan leher kandung kemih, karena tidak dapat diaksesnya, jahitan imersi dapat diterapkan dari sisi rongganya. Drainase dibawa ke lubang luka dari luar, yang dibawa keluar, tergantung pada lokasi luka, melalui pendekatan suprapubik: namun, lebih disukai melalui perineum menurut Kupriyanov atau lubang obturator menurut Buyalsky-McWarger. Kemudian kateter dipasang ke paha dengan ketegangan selama 24 jam dan dilepas tidak lebih awal dari 7 hari kemudian.

Bila leher kandung kemih robek dari uretra, menjahit bagian yang terpisah secara praktis tidak mungkin dilakukan karena kesulitan teknis menjahit di area ini dan infiltrasi urin yang telah berkembang pada saat operasi. Untuk mengembalikan patensi uretra dan mencegah pembentukan striktur panjang setelah evakuasi urohematoma, kateter dimasukkan ke dalam kandung kemih melalui uretra.

Kemudian, mundur 0,5-1,5 cm dari tepi luka leher kandung kemih, 1-2 ligatur catgut dipasang di kanan dan kiri, sementara detrusor kandung kemih dan kapsul prostat dijahit di dekat lubang uretra. Ligatur diikat secara bertahap, kandung kemih disatukan dan diastasis antara leher kandung kemih dan ujung proksimal uretra dihilangkan. Kandung kemih difiksasi di dasar anatomisnya. Kandung kemih dan ruang perivesikal dikeringkan dengan tabung silikon (vinil klorida).

Kateter uretra disimpan selama 4-6 hari. Jika tidak mungkin untuk menerapkan ligatur konvergen dan fiksasi, kateter Foley digunakan, balonnya diisi dengan cairan dan leher kandung kemih didekatkan ke prostat dengan ketegangan pada kateter, jahitan ditempatkan di antara keduanya di tempat yang mudah diakses dan kateter dipasang ke paha dengan ketegangan. Dalam kasus kondisi pasien yang serius dan intervensi yang berlarut-larut, pencocokan leher kandung kemih dengan uretra ditunda hingga tanggal kemudian, dan operasi diselesaikan dengan sistostomi dan drainase ruang perivesikal.

Kandung kemih dikeringkan jika terjadi ruptur, terutama menggunakan epikistostomi, dan lebih baik memasang tabung drainase sedekat mungkin dengan bagian atas kandung kemih.

Tabung dipasang pada dinding kandung kemih dengan catgut, setelah menjahit luka kandung kemih di bawah tabung, area stroma dijahit ke aponeurosis otot rektus. Posisi tabung drainase yang tinggi mencegah perkembangan osteomielitis tulang kemaluan. Hanya dalam kasus terisolasi, dengan kerusakan kecil terisolasi pada kandung kemih pada wanita, tidak adanya peritonitis dan kebocoran urin, dan kekencangan jahitan luka kandung kemih, drainase dengan kateter permanen selama 7-10 hari diperbolehkan.

Pada periode pascaoperasi, disarankan untuk mengeluarkan urin secara aktif menggunakan drainase sifon, alat drainase UDR-500, vibroaspirator. Alat penghisap vakum stasioner. Jika perlu, lavage aliran-melalui kandung kemih dengan larutan antibakteri dilakukan, disuplai melalui irigasi intradrainase drainase lumen ganda atau tabung kapiler tambahan yang dipasang melalui pendekatan suprapubik. Peningkatan hasil cedera kandung kemih tertutup ditentukan oleh diagnosis dini dan intervensi bedah tepat waktu. Mortalitas di sejumlah institusi berkurang menjadi 3-14%. Penyebab kematian korban adalah
Beberapa cedera parah, syok, kehilangan darah, peritonitis difus, dan urosepsis.

Dalam kasus yang sangat parah, dilakukan sistostomi dan jaringan perivesikal dikeringkan. Operasi rekonstruksi dilakukan setelah kondisi pasien stabil.

Pada pasien dengan fraktur panggul, operasi rekonstruksi kandung kemih harus dilakukan sebelum fiksasi intramedulla pada fragmen.

Pada periode pascaoperasi, antibiotik spektrum luas, obat hemostatik, dan analgesik diresepkan. Dalam sebagian besar kasus, saat menggunakan metode perawatan kerusakan ini, penyembuhan total terjadi dalam jangka waktu tidak lebih dari 3 minggu.

Ruptur kandung kemih intraperitoneal merupakan indikasi mutlak untuk operasi darurat; satu-satunya kontraindikasi adalah kondisi pasien yang agonal. Jika diduga terjadi kerusakan gabungan pada organ perut, disarankan untuk mengikutsertakan ahli bedah perut dalam tim operasi.

Akses bedah adalah laparotomi garis tengah bawah. Setelah membuka rongga perut, dilakukan revisi menyeluruh pada organ-organ untuk menyingkirkan cedera gabungan. Jika cedera tersebut ada, tahap operasi perut dilakukan terlebih dahulu.

Ruptur kandung kemih biasanya terjadi di area lipatan transisional peritoneum. Jika sulit mendeteksi lokasi ruptur kandung kemih, disarankan untuk menggunakan pemberian intravena 0,4% indigo carmine atau 1% metilen biru, yang mewarnai urin menjadi biru dan dengan demikian memudahkan deteksi kerusakan pada kandung kemih.

Setelah mendeteksi kerusakan pada dinding kandung kemih, dilakukan episistostomi, dan ruptur dijahit dengan jahitan dua baris menggunakan bahan yang dapat diserap. Kadang-kadang kandung kemih juga dikeringkan dengan kateter uretra, dan pembilasan kandung kemih secara konstan dengan larutan antiseptik dilakukan selama 1-2 hari.

Jika tidak ada kerusakan gabungan pada organ perut, operasi diselesaikan dengan sanitasi dan drainase. Tabung drainase dipasang melalui sayatan bukaan berlawanan ke dalam rongga panggul dan sepanjang kanal lateral kanan dan kiri rongga perut. Jika terjadi peritonitis difus, intubasi nasogastrointestinal pada usus dilakukan.

Pada periode pasca operasi, terapi antibakteri, hemostatik, antiinflamasi, infus, stimulasi usus dan koreksi gangguan homeostasis dilakukan.

Durasi drainase rongga perut dan kandung kemih ditentukan secara individual tergantung pada karakteristik periode pascaoperasi. Dalam hal ini, durasinya dipandu oleh indikator keracunan, durasi hematuria, dan adanya komplikasi infeksi dan inflamasi.