Konflik Rhesus dalam kehamilan - Pengobatan

Manajemen Ibu Hamil (Ketentuan Umum)

Penatalaksanaan ibu hamil yang belum diimunisasi

• Titer antibodi harus ditentukan setiap bulan.
• Jika antibodi Rhesus anti-D terdeteksi pada tahap kehamilan mana pun, wanita hamil tersebut harus diperlakukan sebagai wanita hamil dengan imunisasi Rhesus.
• Bila tidak dilakukan isoimunisasi, ibu hamil diberikan imunoglobulin anti-Rh 0 (D) pada minggu ke-28 kehamilan.
• Jika profilaksis imunoglobulin anti-D dilakukan pada minggu ke-28, maka penentuan antibodi dalam darah wanita hamil tidak memiliki signifikansi klinis.

Penatalaksanaan ibu hamil yang telah diimunisasi Rh (tersensitisasi)

Metode non-invasif untuk menilai tingkat keparahan kondisi janin

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnostik USG

Diagnosis paling akurat untuk bentuk edematous dari penyakit hemolitik pada janin dilakukan dengan USG. Jika tidak ada penyakit gembur-gembur, tidak ada kriteria yang dapat diandalkan untuk mendeteksi tanda-tanda anemia berat pada janin.

Pada kasus hidrops janin yang parah, hal-hal berikut perlu diperhatikan:

• hidroperikardium (salah satu tanda awal);
• asites dan hidrotoraks yang dikombinasikan dengan polihidramnion merupakan tanda prognosis yang sangat tidak baik;
• kardiomegali;
• pembengkakan pada kulit kepala (terutama yang terlihat) dan kulit pada ekstremitas;
• kontraktilitas yang buruk dan penebalan dinding ventrikel jantung;
• peningkatan ekogenisitas usus karena pembengkakan dindingnya;
• plasenta hipertrofi dan menebal karena edema, struktur plasenta homogen;
• posisi janin yang tidak biasa yang dikenal sebagai "pose Buddha," di mana tulang belakang dan anggota tubuh janin ditarik menjauh dari perut yang mengembang;
• penurunan umum dalam aktivitas motorik, yang merupakan hal umum pada janin yang menderita penyakit hemolitik berat.

Tanda-tanda USG berikut menunjukkan tingkat keparahan penyakit hemolitik pada janin:

• pelebaran vena umbilikalis (lebih dari 10 mm), termasuk peningkatan diameter bagian intrahepatiknya;
• peningkatan ukuran vertikal hati (dibandingkan dengan norma kehamilan);
• penebalan plasenta (0,5–1,0 cm atau lebih);
• peningkatan kecepatan aliran darah di bagian desenden aorta janin (perubahan kecepatan berbanding terbalik dengan tingkat hemoglobin janin);
• peningkatan kecepatan aliran darah sistolik maksimum pada arteri serebral tengah janin.

Pada anemia, terjadi peningkatan kecepatan aliran darah di arteri serebral tengah yang signifikan, yang berkorelasi dengan tingkat keparahan anemia, sensitivitas metode ini 100%, hasil positif palsu sebesar 12% dalam memprediksi anemia janin sedang dan berat. Kecepatan aliran darah sebesar 1,69 MoM menunjukkan anemia berat pada janin, 1,32 MoM - anemia sedang yang tidak memerlukan transfusi darah. Menurut peneliti lain, nilai diagnostik parameter ini memerlukan penelitian lebih lanjut.

Untuk mendeteksi tanda-tanda awal penyakit hemolitik pada janin, sebaiknya dilakukan pemeriksaan ultrasonografi mulai dari minggu ke-18 hingga ke-20. Sebelum periode ini, tanda-tanda ultrasonografi HDF biasanya tidak terdeteksi. Ultrasonografi ulang dilakukan pada minggu ke-24-26, minggu ke-30-32, minggu ke-34-36, dan segera sebelum melahirkan. Waktu pemeriksaan ulang ditentukan secara individual untuk setiap ibu hamil. Jika perlu, interval antara pemeriksaan dikurangi menjadi 1-2 minggu, dan pada bentuk HDF yang parah, ultrasonografi dilakukan setiap 1-3 hari.

Dalam beberapa situasi, metode USG merupakan satu-satunya cara yang memungkinkan untuk memantau kondisi janin; khususnya, ketika terjadi kebocoran cairan ketuban, tidak ada kemungkinan teknis untuk amniosentesis dan kordosentesis, ketika cairan ketuban terkontaminasi dengan darah atau mekonium, atau ketika pasien menolak prosedur invasif.

Keadaan fungsional janin pada ibu hamil dengan sensitisasi Rh dinilai menggunakan kardiotokografi dan profil biofisik janin, yang sesuai untuk dilakukan di tempat rawat jalan, mulai dari usia kehamilan 30-32 minggu hingga persalinan. Jika terdapat tanda-tanda hipoksia kronis, pemantauan harus dilakukan setiap hari untuk tujuan deteksi dini penurunan kondisi janin.

CTG menunjukkan perubahan karakteristik hipoksia janin, yang tingkat keparahannya meningkat seiring dengan meningkatnya tingkat keparahan penyakit hemolitik pada janin. Tercatatnya kurva tipe "sinusoidal" selama CTG menunjukkan adanya bentuk penyakit hemolitik edematosa dan kondisi janin yang sangat parah.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Amniosentesis

Jika imunisasi terdeteksi dalam titer yang signifikan pada wanita hamil yang sebelumnya tidak diimunisasi, langkah diagnostik berikutnya adalah amniosentesis. Amniosentesis memungkinkan diagnosis tingkat keparahan anemia hemolitik pada janin, karena konsentrasi bilirubin dalam cairan ketuban mencerminkan intensitas hemolisis yang terjadi.

Indikasi amniosentesis

• riwayat obstetrik yang terbebani (kematian anak sebelum, selama, atau setelah lahir akibat hipertensi berat);
• adanya anak yang telah menjalani transfusi darah tukar (EBT) karena hipertensi;
• deteksi penanda ultrasonografi GBP;
• tingkat titer antibodi 1:16 atau lebih tinggi.

Mengingat penyakit hemolitik pada janin jarang berkembang sebelum minggu ke-22–24 kehamilan, melakukan amniosentesis sebelum waktu ini tidaklah tepat.

Metode yang dipilih adalah amniosentesis dengan panduan USG untuk mencegah trauma pada plasenta atau tali pusat. Trauma menyebabkan pendarahan pada janin dan ibu, yang meningkatkan derajat imunisasi.

Cairan ketuban yang dihasilkan (10–20 ml) segera dipindahkan ke dalam wadah gelap dan, setelah disentrifugasi dan disaring, dilakukan analisis spektrofotometri.

[ 9 ], [ 10 ]

Spektrofotometri

Suatu metode yang digunakan untuk identifikasi dan analisis kuantitatif zat. Metode ini didasarkan pada ketergantungan kerapatan optik (OD) larutan zat terhadap panjang gelombang cahaya yang melewatinya.

Biasanya, perubahan OP cairan ketuban tergantung pada panjang gelombang cahaya yang ditransmisikan adalah kurva halus dengan penyerapan maksimum pada panjang gelombang pendek. Jika kandungan bilirubin dalam cairan ketuban meningkat, nilai OP menunjukkan puncak penyerapan pada panjang gelombang 450 nm, dan ukuran puncak sebanding dengan kandungan pigmen. Nilai deviasi adalah delta OP (delta OP-450) - perbedaan antara nilai yang diperoleh dan nilai OP pada grafik penyerapan cairan ketuban normal pada panjang gelombang yang sama (450 nm). Delta OP-450 berbanding lurus dengan peningkatan konsentrasi turunan bilirubin dalam cairan ketuban.

Kotoran yang menyebabkan puncak rendah dan dapat merusak tampilan kurva: darah memberikan puncak tajam pada 415, 540 dan 580 nm, mekonium memberikan puncak penyerapan pada 412 nm.

Berbagai sistem untuk menilai spektrofotogram telah diusulkan dan digunakan – skala Lily, skala Fred, dll. Sistem-sistem tersebut memungkinkan penentuan tingkat keparahan penyakit pada janin dan pemilihan taktik yang tepat untuk menangani pasien – metode konservatif, persalinan dini, atau transfusi intrauterin. Akan tetapi, skala Lily dapat memprediksi tingkat keparahan penyakit hemolitik pada trimester ketiga kehamilan; pada trimester kedua, sensitivitasnya rendah. Selain itu, dimungkinkan untuk mendiagnosis lesi janin yang sangat parah atau tanda-tanda awal yang lemah.

Ada 3 zona prognostik (menurut skala Lily).

• Zona I (bawah). Janin biasanya tidak mengalami kerusakan dan lahir dengan kadar hemoglobin darah tali pusat di atas 120 g/l (normalnya 165 g/l). Situasi ini tidak memerlukan persalinan dini.
• Zona II (sedang). Persalinan dini tidak dilakukan hingga kadar bilirubin meningkat hingga batas zona berbahaya III atau janin mencapai usia kehamilan 32 minggu. Kadar hemoglobin dalam darah tali pusat biasanya 80-120 g/l. Persalinan dini diindikasikan pada kasus berikut:
  • paru-paru janin sudah matang;
  • kematian janin dalam kandungan sebelumnya terjadi dalam rentang waktu yang sama;
  • peningkatan tajam dalam delta OP-450 menjadi 0,15 dan lebih tinggi.
• Zona III (atas). Kematian janin sebelum lahir mungkin terjadi dalam 7-10 hari. Transfusi darah harus dilakukan, dan jika ini tidak memungkinkan, persalinan harus dilakukan. Kadar hemoglobin darah tali pusat biasanya di bawah 90 g/l. Kurva OP-450 nm yang menurun setelah pemeriksaan ke-2 atau ke-3 merupakan tanda prognosis yang baik. Jika nilai delta OP-450 nm jatuh ke zona I, tidak diperlukan intervensi lebih lanjut.

Nilai kerapatan optik bilirubin juga dapat ditentukan menggunakan fotoelektrokolorimeter (PEC). Menggunakan PE dengan panjang gelombang 450 nm, cairan ketuban dapat diperiksa mulai dari usia kehamilan 34-35 minggu. Tingkat kerapatan optik bilirubin kurang dari 0,1 unit relatif menunjukkan tidak adanya penyakit janin. Peningkatan kerapatan optik bilirubin terjadi dengan perkembangan hipertensi: nilai 0,1-0,15 menunjukkan tingkat penyakit yang ringan, 0,15-0,2 - sedang, PE lebih dari 0,2 dengan probabilitas tinggi menunjukkan adanya bentuk GBP yang parah, yang menunjukkan perlunya persalinan.

Konsentrasi bilirubin merupakan indikator tidak langsung adanya hemolisis dan anemia pada janin. Informasi yang lebih akurat dapat diperoleh dengan memeriksa darah janin secara langsung, yang diperoleh melalui kordosentesis.

Darah dikumpulkan dari tali pusat menggunakan jarum aspirasi yang dimasukkan secara transabdominal di bawah panduan USG.

Metode ini memungkinkan untuk menentukan indikator berikut pada janin:

• golongan darah dan faktor Rh;
• hemoglobin dan hematokrit;
• antibodi yang terkait dengan sel darah merah janin (reaksi Coombs langsung);
• bilirubin;
• jumlah retikulosit;
• tingkat protein whey;
• KOS.

Jika janin memiliki darah Rh-negatif, tidak ada pengujian lebih lanjut yang dilakukan selama kehamilan. Kordosentesis terutama penting pada wanita dengan imunisasi Rh sebelumnya, ketika kadar antibodi tidak dapat berfungsi sebagai kriteria untuk menilai tingkat keparahan penyakit hemolitik pada janin (dengan titer antibodi yang tinggi, janin mungkin tetap Rh-negatif).

Dalam kebanyakan kasus, diagnostik ultrasonografi, penilaian kecepatan aliran darah di arteri serebral tengah, hasil amniosentesis dan kordosentesis memungkinkan untuk mengembangkan taktik penanganan pasien yang tepat. Rencana penanganan bergantung pada usia kehamilan, kondisi janin, dan tingkat layanan perinatal di institusi tertentu (kemungkinan transfusi darah intrauterin dan perawatan bayi prematur).

Taktik manajemen kehamilan tergantung pada hasil pemeriksaan

• Jika pasien memiliki delta OP 450 nm di zona III atau kadar hematokrit janin di bawah 30%, atau jika ada tanda-tanda ultrasonografi hidrops janin, persalinan harus dilakukan setelah 34 minggu kehamilan.
• Pada masa kehamilan kurang dari 34 minggu dengan indikator serupa, diperlukan transfusi darah intrauterin atau persalinan.

Keputusan akhir harus dibuat berdasarkan penilaian kematangan paru janin, riwayat obstetrik, dan peningkatan kadar bilirubin dalam cairan ketuban, serta kemampuan layanan perinatal. Jika transfusi darah intrauterin tidak memungkinkan, sindrom gangguan pernapasan harus dicegah dengan kortikosteroid selama 48 jam. Persalinan dapat diupayakan 48 jam setelah dosis pertama kortikosteroid. Perlu diingat bahwa nilai delta 459 nm menurun setelah pemberian kortikosteroid, tetapi dokter tidak boleh menganggap ini sebagai tanda perbaikan dalam perjalanan penyakit.

Jika usia kehamilan kurang dari 34 minggu, paru-paru janin belum matang dan ada kemungkinan dilakukan transfusi darah intrauterin, maka mulai dilakukan.

Metode melakukan transfusi darah intrauterin

Ada dua metode untuk melakukan transfusi darah intrauterin: intraperitoneal - pemasukan massa sel darah merah langsung ke rongga perut janin (metode ini saat ini praktis tidak digunakan); intravaskular - pemasukan massa sel darah merah ke dalam vena umbilikalis.

Transfusi intravaskular merupakan metode pilihan karena risiko komplikasi yang lebih rendah dan kemampuan untuk memantau tingkat keparahan anemia serta efektivitas pengobatan. Selain itu, dengan transfusi intravaskular, interval yang lebih panjang antara transfusi dimungkinkan dan persalinan dapat ditunda hingga janin mencapai usia kehamilan yang lebih matang.

Transfusi darah intravaskular

Teknik. Di bawah kendali USG, posisi janin dan lokasi tusukan vena umbilikalis ditentukan. Dengan menggunakan jarum ukuran 20 atau 22, vena umbilikalis ditusuk secara transabdominal di bawah kendali USG di dekat tempat keluarnya dari plasenta. Untuk melumpuhkan janin, relaksan otot diberikan secara intravaskular (melalui vena umbilikalis) atau secara intramuskular ke janin.

Transfusi darah dilakukan dengan laju awal 1–2 ml/menit, kemudian secara bertahap ditingkatkan hingga 10 ml/menit. Sebelum dan setelah transfusi darah sel darah merah, hematokrit janin ditentukan. Hematokrit akhir menentukan kecukupan transfusi darah. Hematokrit akhir yang diinginkan (setelah transfusi) adalah 45%. Pada anemia janin berat dengan hematokrit di bawah 30%, transfusi memungkinkan mempertahankan hematokrit pada tingkat yang mendekati normal untuk usia kehamilan tertentu (45–50%).

Persyaratan untuk sel darah merah: golongan darah O, Rh negatif, diuji dan negatif untuk hepatitis B, C, cytomegalovirus dan HIV, cocok dengan ibu dan janin, dicuci dengan garam untuk meminimalkan risiko kontaminasi virus.

Interval antara transfusi bergantung pada hematokrit pasca transfusi dan rata-rata 2–3 minggu.

Transfusi darah intravaskular menyediakan:

• penekanan produksi sel darah merah janin (sebagai respons terhadap jumlah sel Rh-positif yang lebih sedikit, stimulasi sistem kekebalan ibu berkurang);
• memperpanjang kehamilan hingga usia gestasi janin yang lebih matang dan mencegah komplikasi yang terkait dengan prematuritas ekstrem.

Komplikasi:

• kematian janin (tanpa adanya hidrops janin pada 0–2% kasus, dengan hidrops janin pada 10–15% kasus);
• bradikardia janin pada 8% kasus;
• amnionitis pada 0,5% kasus;
• pendarahan dari lokasi tusukan pada 1% kasus;
• pecahnya ketuban prematur pada 0,5% kasus. Sulit untuk menilai komplikasi karena janin yang sakit parah sedang dirawat.

Perkembangan atau kemunduran hidrops fetalis dapat dipantau melalui USG, yang memungkinkan penentuan indikasi untuk transfusi ulang. Dalam 60–70% kasus, transfusi ulang diperlukan setelah 2–3 minggu. Amniosentesis tidak terlalu berguna setelah transfusi darah intrauterin, ketika cairan ketuban biasanya terkontaminasi darah. Dalam kasus ini, peningkatan kadar bilirubin yang salah dalam cairan ketuban mungkin terjadi.

Persalinan harus dilakukan hanya jika risiko kelahiran prematur lebih rendah daripada risiko transfusi intrauterin. Biasanya, hal ini terjadi pada usia kehamilan 34 minggu. Operasi caesar adalah metode persalinan yang optimal untuk hidrops dan anemia janin berat, ketika terdapat risiko tinggi gangguan selama persalinan. Tim neonatus dengan darah untuk transfusi tukar harus hadir selama persalinan.